REVIEW ARTICLES

Nursing evidence-based inteprofissional practice guidelines on palliative care and ICU-related death anxiety - systematic literature review

Diretrizes da prática interprofissional baseada em evidências de enfermagem sobre cuidados paliativos e ansiedade relacionada a morte na UTI - revisão sistemática da literatura

Marlene Ramos Euzébio¹, Isabel Cristina Fonseca da Cruz¹

¹Universidade Federal Fluminense

ABSTRACT

Progressive growth of chronic degenerative disease patients is observed in Intensive Care Units (ICUs). Some of these patients may face the loss of life, in the face of the exhaustion of the possibilities of healing. Palliative care emerges as an assertive alternative because it supports family members who help patients cope with feelings of anxiety related death. Objective: Reviewing evidence-based interprofessional guidelines that will assist intensive care nurses in the identification of nursing care related to palliative care as an approach to ICU death related anxiety. Methodology: Integrative review, in the VHL portal and the SCielo database, between 2011 and 2017, using the terminology in health: intensive care, palliative care and and death. At the end, a sample of 12 articles was obtained. Results: The increase of chronic degenerative diseases of slow evolution favors death in ICU. The process of caring for a patient without possibilities of cure is permeated by negative, conflicting feelings. Conclusion: It allowed us to reflect on palliative care as a therapeutic resource that provides the relief of suffering and enables the humanization of dying. It confirms the need to discuss palliative care in order to train professionals capable of dealing with the demands of death and mourning.

Key-words: Intensive care; Palliative care; Death

RESUMO

Percebe-se um crescimento progressivo de portadores de doenças crônico-degenerativas nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Parte desses pacientes podem enfrentar à perda da vida, diante do esgotamento das possibilidades de cura. Os cuidados paliativos surge como uma alternativa assertiva, pois, oferece suporte os familiares auxiliam pacientes a lidarem com sentimentos de ansiedade relacionado morte. Objetivo: Revisar as diretrizes interprofissionais com base em evidência que ajudarão o enfermeiro intensivista na identificação da conduta de enfermagem relacionados aos cuidados paliativos como abordagem na ansiedade relacionada a morte na UTI. Metodologia: Revisão integrativa, no portal BVS e na base SCielo, entre 2011 e 2017, utilizando a terminologia em saúde: cuidados intensivos, cuidados paliativos and e morte. Ao final, obteve-se uma amostra de 12 artigos. Resultados: O aumento de doenças crônico-degenerativas de evolução lenta favorece a morte em UTI. O processo de cuidar de um paciente sem possibilidades de cura é permeado por sentimentos negativos, conflitantes. Conclusão: Permitiu refletir sobre o cuidado paliativo como recurso terapêutico que proporciona o alívio do sofrimento e possibilitam a humanização do morrer. Confirma a necessidade de discutir sobre o cuidado paliativo, afim de formar profissionais capazes de lidar com as demandas da morte e luto.

Descritores: Cuidados intensivos; Cuidados paliativos; Morte.

INTRODUÇÃO

Apresentação da situação problema e sua relevância. Nas últimas décadas, perceberam-se que a um envelhecimento progressivo da população e o aumento da prevalência do câncer, de doenças como síndromes demências e potenciais sequelas neurológicas nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI).⁽¹⁾Logo, a importância em implantar medidas concretas com a intenção de buscar melhoria na assistência ao cuidado à paciente portador de doença crônico-degenerativa que está fora de possibilidades terapêuticas, uma vez que o prolongamento do tempo de vida não tem implicado – necessariamente – melhoria da qualidade de vida na velhice.⁽²⁾

Parte dos pacientes admitidos em uma UTI podem enfrentar condições de doença terminal que comumente levam à perda da vida - a morte é preponderantemente um fato inevitável para todos - partindo do princípio que essa fase faz parte da vida e diante do esgotamento das possibilidades de cura, existe a necessidade do cuidado.⁽³⁾ Neste sentido, os cuidados paliativos surgiram como uma alternativa para preencher esta lacuna nos cuidados ativos aos pacientes além de dar suporte os familiares , pois possibilitam a humanização do morrer.⁽¹⁾

Os cuidados paliativos são definidos pela Organização Mundial da Saúde3 como uma abordagem de cuidados que buscam melhor qualidade de vida à pessoa e sua família, em face aos problemas decorrentes da doença e do risco de vida, por meio da prevenção, minimização e alívio do sofrimento. Isso pode ser alcançado pela identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e de outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual.⁽⁴⁾

Diante disso, a importância e relevância do conhecimento da equipe multidisciplinar sobre cuidados paliativos, uma vez que reavaliam continuamente a evolução clínica de seus pacientes, atuam redefinindo os objetivos do tratamento que auxiliam pacientes e familiares a lidarem com sentimentos de ansiedade gerados pelo medo humano da morte, além da inquietação alimentada pelo desconhecimento sobre o que acontecerá após a morte, sentimentos similares são identificados também no paciente em fase terminal, que muitas vezes experimenta ansiedade, depressão, estresse, impotência, angústia, tristeza, dentre outros.⁽⁵⁾

De acordo com a literatura, a definição do diagnóstico de enfermagem ansiedade relacionada à morte é a sensação desagradável e vaga de desconforto ou receio gerado por percepções de uma ameaça real ou imaginária à própria existência, e dentro de uma unidade de terapia intensiva, tal diagnóstico de enfermagem é um dos mais frequentes, uma vez que são portadores de doença crônico-degenerativa que ameaçam a continuidade da vida e consequentemente provocam sentimentos de impotência, medo da dor relacionada ao morrer, medo de capacidades mentais quando estiver morrendo, medo de sofrimento ao morrer, medo de um processo de morte prolongado e todos outros pensamentos negativos relacionados à da ansiedade relacionada a morte e ao morrer.^(1,6)

Dentro deste contexto, os Cuidados Paliativos se inserem como uma medida imprescindível, com a abordagem de promover a qualidade de vida, de prevenir e aliviar o sofrimento de indivíduos e de seus familiares diante de doenças que ameaçam a continuidade da existência.⁽¹⁾ Entretanto, ainda pouco se educa em nosso país sobre estes cuidados e muitos profissionais de saúde desconhecem técnicas de paliação⁽⁷⁾, são escassas as publicações dirigidas para a prática interprofissional com base em evidências científicas e suas diretrizes para o diagnóstico e prescrição de enfermagem para o paciente de alta complexidade com diagnóstico de ansiedade relacionada a morte sob cuidados intensivos, tornando-se importante ampliar as pesquisas acerca do tema.

Sua relevância cientifica se dá pelo aprimoramento dos profissionais de saúde acerca dos Cuidados Paliativos, visto que se trata de uma terapêutica que preconizam humanizar a relação equipe de saúde-paciente-família, e proporcionar uma resposta razoável para as pessoas portadoras de doenças que ameaçam a continuidade da vida, desde o diagnóstico dessa doença até seus momentos finais.

OBJETIVO

Revisar as diretrizes interprofissionais com base em evidência que ajudarão à(ao) enfermeira(o) intensivista na identificação e tratamento da conduta de enfermagem relacionados aos cuidados paliativos como abordagem na ansiedade relacionada a morte na UTI, no contexto da equipe interprofissional.

QUESTÃO PRÁTICA

Como otimizar o cuidado interprofissional do(a) paciente de alta complexidade com ansiedade relacionado ao medo da morte em UTI, aplicando na área da atenção os Cuidados Paliativos por meio da prática de enfermagem baseada em evidência?

Quadro 01 - Estratégia PICO. Rio de Janeiro, 2018.

METODOLOGIA

Revisão integrativa da literatura por meio da busca em base de dados online, computadorizada a fim de produzir uma revisão de literatura. O levantamento de dados foi realizado de abril a agosto de 2018, buscando investigar publicações científicas de enfermagem, no período de 2011 a 2017, no portal BVS (Biblioteca Virtual de Saúde) contendo as bases LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e BDENF (Base de Dados de Enfermagem), ena base SCIELO ( Scientific Electronic Library Online ).⁽⁸⁾

Utilizou-se a terminologia em saúde consultada nos Descritores em Ciência da Saúde (DeCS): (keywords/descritores) foram: cuidados intensivos, cuidados paliativos e morte. A busca avançada reuniu simultaneamente os dois e três descritores utilizando o operador booleano and.

Para a seleção adequada dos artigos, tomaram-se como referência os seguintes critérios de inclusão: artigos de periódicos nacionais dos últimos 5 anos, disponíveis on-line e em texto completo, na língua portuguesa. Como critérios de exclusão, optou-se por artigos duplicados e sem aderência à temática.

RESULTADOS

Inicialmente foram detectados 1069 artigos na BVS, usando simultaneamente os descritores “cuidados intensivos” and “Cuidados paliativos” deste, obteve-se uma amostra de 57 artigos após a filtragem “Texto Completo”, “Idioma Português”, “Publicado nos últimos 5 anos”, “Tipo Artigo”, dos quais 8 foram selecionados pela pertinência aos critérios de inclusão e exclusão, na base Scielo, 8 artigos foram encontrados usando simultaneamente os descritores “morte” and “Cuidados paliativos” and “conforto”, sendo 2 artigos foram relevantes ao estudo . Após leitura dos títulos e resumo, foram selecionados 10 artigos.

Síntese das evidências científicas, utilizando a escala de avaliação dos artigos quanto à relevância clínica.

Utilizou-se um formulário para o registro da coleta de dados a fim de agrupar as informações consideradas relevantes para atender aos objetivos desta pesquisa, assim, a amostra foi organizada por ordem de citação. Síntese das evidências científicas, utilizando a escala de avaliação dos artigos quanto à relevância clínica: 2 dos Artigos foram de forma direta e altamente relevante para a situação problema (informação útil, muitos profissionais de minha área provavelmente desconhecem estes achados a menos que tenham lido este artigo); 6 estudos são relevantes (informação útil, muitos profissionais de minha área provavelmente desconhecem estes achados); 2 dos estudos tem relevância indireta ou periférica (informação útil, muitos profissionais de minha área provavelmente já conhecem estes achados)

Obedecendo aos critérios expostos na metodologia, obteve 10 artigos publicados no idioma português, na área da enfermagem e que abordavam a questão pratica para a resolução do cliente com diagnóstico de ansiedade relacionado à morte promovendo os cuidados paliativos como ferramenta mais assertiva para promover o cuidado a esse cliente. Tais resultados, estão apresentados em um quadro onde os artigos foram organizados conforme o sobrenome e nome dos autores, ano de publicação e país, entre os anos de 2011 a 2017, com o objetivo do artigo, População/amostra, Tipo de estudo, Principais achados e nível de evidência, como podemos observar no quadro 02 a seguir:

Quadro 02: Análise e classificação do nível de evidência científica dos estudos - Oxford Centre for Evidence-based Medicine. Rio de Janeiro, 2018.

Fonte: Oxford Centre Evidence-Based Medicine⁽⁹⁾

DISCUSSÃO

Os avanços técnicos e científicos das últimas décadas tem contribuído para o aumento do prolongamento da vida, porém, essa longevidade nem sempre acontece com qualidade de vida, logo, percebe-se o aumento considerável de pacientes internados em UTI com doenças crônico-degenerativas de evolução lenta, parte desses pacientes podem enfrentar à perda da vida e diante do esgotamento das possibilidades de cura os cuidados paliativos surge como uma alternativa assertiva, pois, auxiliam pacientes e aos familiares a lidarem com sentimentos de ansiedade relacionado morte.⁽¹⁰⁾

Embora todos tenham ciência de sua inevitabilidade, o conceito morte é um assunto geralmente evitado, por ser vista muitas das vezes como uma tarefa de difícil discussão –muitos se sentem frustrados pois desejam ver a melhora clínica e a evolução do paciente – a morte é vista como uma derrota profissional – e a terminalidade promovam sentimentos de medo, impotência, tristeza, preocupação, fracasso e ansiedade, tal processo pode ocasionar, ainda, um distanciamento do paciente, como uma forma de defesa e proteção dos profissionais por não saberem enfrentar tal situação.^(10,11)

Neste sentido, é necessário uma abordagem direcionada para o ser humano em sua integralidade e a necessidade de intervenção em sintomas de natureza física, social, emocional e espiritual transformam a prática dos Cuidados Paliativos em um trabalho de caráter interprofissional, que remete à melhoria da qualidade de vida das pessoas e suas famílias que enfrentam condições ameaçadoras da vida, por meio do diagnóstico precoce e tratamento de sintomas físicos, psicossociais e espirituais, que permite superar o predomínio da prática mecanizada e resgatar o valor da existência humana.^(1,2,4)

A problemática acerca do fim da vida, o despreparo dos profissionais de saúde, evidenciado pelas dificuldades pessoais em lidar com os sentimentos dúbios acerca do processo de morrer apartam o direito do paciente e da família de expressar nesse momento pensamentos, sentimentos, preferências, pendências que, por sua vez, estão diretamente relacionados com o processo de luto, objetivando melhorar a qualidade de vida do paciente e de sua família perante doenças que ameacem a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento e identificação e tratamento precoce da dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais.^(10,11,13)

O cuidado paliativo propõe, ao profissional de saúde, o desafio de cuidar com competência científica sem, no entanto, esquecer-se da valorização do ser humano cuidando mesmo quando a cura não é mais uma possibilidade,14 tal abordagem implica em qualidade de vida, norteando a enfermeira especialista quanto ao cuidado ao paciente critico com diagnostico de ansiedade relacionada a morte.

A partir da compreensão do sentido do ser humano, é possível desenvolver melhores práticas de cuidados, com o objetivo de garantir um modelo de cuidado humanizado e holístico que contemple o bem-estar das múltiplas dimensões do ser humano, promovendo assim o alivio da dor física, social e emocional, dor espiritual, a qual se refere à falta de sentido na vida e na morte, ao medo do pós-morte.⁽¹⁵⁾

Cuidar do ser humano no processo de morte é um desafio para os enfermeiros que atuam na UTI – cuidar é essência da enfermagem – e cuidar do paciente terminal exige ainda mais do enfermeiro conhecimentos específicos sobre controle da dor, administração de analgésicos, comunicação com o paciente, além da reflexão sobre o processo de terminalidade da vida, antecipando-se aos problemas previsíveis, deve-se priorizar o controle de sintomas; conversar com a família buscando favorecer o enfrentamento do paciente e da família; uma vez que, tais situações dilemáticas enfrentadas pela família dos pacientes e profissionais de saúde são geradas pela falta de esclarecimento das condutas e tratamento, logo, torna-se importante documentar cuidadosamente o manejo dos sintomas e evolução.⁽¹⁶⁾

Dentre as principais repercussões que acometem o paciente sem possibilidade de cura, aparecem são: não aceitar o prognóstico, não conhecer medidas que podem ajudar a melhorar a qualidade de vida podendo apresentar sintomas como, por exemplo: tristeza, negação, podendo desenvolver depressão, aspectos emocionais: medo, angústia, desamparo, conflitos familiares, preocupações com pendências, medo do processo de morrer; negação da proximidade do fim, medo da morte, ansiedade por uma terapia que possibilite esperança de cura, com isso, faz-se necessário conhecer as concepções relacionadas à implementação dos cuidados paliativos, assim como o processo de finitude, possibilitaria aos enfermeiros uma melhor compreensão dos seus valores e crenças diante desse processo, sentindo-se preparados no momento em que atuassem, lidando com pacientes e familiares que estariam nessa situação.^(16,17,18)

Os princípios dos cuidados paliativos, reforça seu grau de recomendação como abordagem no atendimento aos pacientes com doenças fora das possibilidades de cura, consequentemente com diagnostico de ansiedade relacionado a morte, por, promover o alívio da dor e de outros sintomas desagradáveis - Sintoma total - Medicalização / Não medicalização - Aspectos Psicossociais e espirituais; afirmar a vida e considerar a morte um processo normal da vida - Resgate a possibilidade de morte como evento natural - Ênfase a vida; não acelerar nem adiar a morte – “Cuidado Paliativo nada tem a ver com eutanásia, o que na nossa legislação é crime ”;Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente.^(1,2,19)

Um grupo de estudo britânico sobre o envelhecimento, identificou doze características da boa morte, neste estudo foram elencados os principais e serão relacionadas a condutas de enfermagem: Promover dignidade e privacidade garantidas (manter a integridade física do paciente, preservando sua imagem corporal e a ausência dos odores ruins); possibilitar o acesso a qualquer suporte espiritual ou emocional (apoio emocional e social do paciente, e o desconforto emocional da família); Propiciar o acesso aos cuidados paliativos em qualquer lugar, não somente em hospitais ( acolhimento, conforto, e o suporte emocional; Assegurar o controle sobre quem está presente e com quem irá compartilhar o fim de sua vida, ou seja, garantir uma morte digna àquele paciente é assegurar a manutenção dos mínimos cuidados.^(5,20)

Diante disso, a importância e relevância do conhecimento da equipe multidisciplinar sobre cuidados paliativos, uma vez que reavaliam continuamente a evolução clínica de seus pacientes, atuam redefinindo os objetivos do tratamento que auxiliam pacientes e familiares a lidarem com sentimentos de ansiedade gerados pelo medo humano da morte, cuidando do sofrimento que essa doença está causando e proporcionar a melhor qualidade de vida possível para pacientes e familiares.^(1,21)

As prescrição de enfermagem se inserem como uma medida imprescindível, com o intuito de garantir alivio adequado aos sintomas físicos, neste contexto, o enfermeiro como profissional mais próximo do paciente deve ser refletir sobre as possibilidades de cuidado e ser capaz de identificar alternativas para proporcionar a melhor qualidade de vida possível para os pacientes terminais, proporcionando bem estar do mesmo e o equilíbrio físico, mental e emocional,11 discutir a pratica da humanização com a equipe multiprofissional – quem está morrendo não tem tempo; avaliar a família quanto as suas necessidades; assegurar o controle sobre quem está presente e com quem irá compartilhar o fim de sua vida, ou seja, garantir uma morte digna àquele paciente é assegurar a manutenção dos mínimos cuidados.^(2,3,22)

Assim, no intuito melhorar a prática de enfermagem e o plano interprofissional de cuidados, a fim de individualizar os cuidados prestados – “AS DOENÇAS SE REPETEM NAS PESSOAS, O SOFRIMENTO NÃO” – e organizar a assistência em ambientes de alta complexidade, e partindo da necessidade de estabelecer critérios para nortear a assistência de enfermagem durante o processo de morte e morrer, sugere-se a criação de protocolos assistências e reconhece a relevância do protocolo assistencial de enfermagem para atender pacientes em cuidados paliativos.⁽¹¹

CONCLUSÃO

O presente estudo, confirma a necessidade de discutir sobre questões que envolvem o cuidado paliativo nas UTI, com o propósito de buscar o aperfeiçoamento da assistência prestada ao paciente portador de doença fora de possibilidades terapêuticas, reconhece a importância das abordagens paliativas, visto que preconiza atenção individualizada ao doente e à sua família, e busca da excelência no controle de todos os sintomas e prevenção do sofrimento.

Por ter sua formação fundamentada na cura, grande parte dos profissionais apresentam dificuldade em promover uma assistência eficaz, uma vez que a proximidade da morte destes pacientes podem muitas das vezes gerar sentimento de impotência e culpa no profissional envolvido no cuidado, tais dificuldades não se restringe apenas ao manejo do paciente, mas também aparece no relacionamento com os familiares, porem, deve-se pensar no processo de morte-morrer como uma fase integrante do ciclo vital e não como ruptura, tornando-se necessário refletir sobre o tema.

O enfermeiro por seu contato intenso e prolongado com o paciente que vivencia a terminalidade, dentro da equipe multidisciplinar é um dos profissionais que mais se desgastam emocionalmente devido à constante interação com os pacientes, estando ele presente em praticamente todos os momentos, não apenas no processo de prestação de cuidados diretos como: garantir o alivio da dor e outros sintomas angustiantes; na execução de procedimentos.

O presente estudo permitiu refletir sobre à importância de o cuidado ser algo a ser compartilhado, o cuidado paliativo é a arte do cuidar aliado ao conhecimento científico, tal arte proporciona o alívio do sofrimento relacionado com a doença e que por ser parte fundamental da prática clínica, pode ocorrer de forma paralela às terapias destinadas à cura e ao prolongamento da vida.

Com base nos dados da pesquisa, sugere-se a criação de um protocolo na UTI e de um momento de discussão de casos clínicos, incentivando a atualização da equipe, afim de assegurar que as necessidades físicas, emocionais, espirituais e práticas do paciente sejam atendidas, os profissional de saúde deve reservar um tempo para se familiarizar com seus valores e desejos de final de vida – ter empatia frente ao sofrimento do próximo; reconhecer que o sofrimento é uma urgência.

Espera-se, com este artigo, promover a reflexão dos profissionais sobre o tema e, assim, subsidiar a assistência aos pacientes em cuidados paliativos, além de refletir sobre a importância do enfermeiro no cuidado – o cuidado não cessa nem após a morte – Cessa-se o tratamento, as possibilidades de cura, mas o cuidado não cessa nem após a morte, com morte, inicia-se os cuidado pós morte.

Esta pesquisa visa ampliar a discussão dos cuidados paliativos nas UTI,s, e fornecer subsídios a futuros estudos que tratarão da temática.

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