Nursing evidence-based practice guidelines for blood glucose level in ICU - Systematic Literature Review.  

Prática de enfermagem baseada em evidência sobre nível de glicemia em UTI - Revisão Sistematizada da Literatura.  

Vanessa da Conceição Magalhães Silva. Enfermeira. Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos /Universidade Federal Fluminense (UFF). va.magalhaes@yahoo.com.br.

Profª. Dra. Isabel Cruz. Titular da UFF. isabelcruz@id.uff.br

 

Abstract

Objective: The aim of this study was to review evidence-based nursing guidelines that will assist the intensive care nurse in identifying nursing care diagnoses and prescriptions for achieving glycemic control in intensive care units. Methods: This is an integrative literature review study through the online database search, from 2011 to 2019, in which a survey of the scientific production related to nursing practices based on evidence-based nursing level was conducted. glycemia in intensive care units, using descriptors according to the PICOT strategy. Results: The results reveal 10 publications identified and analyzed using the thematic analysis technique, in which two categories of analysis emerged: Glycemic Control of the Critical Patient and ICU Glycemic Control Nursing Care. Conclusion: It is concluded that the participation of nurses not only to control glycemic oscillations, but also to provide safe care and assist decision making in order to increase patient survival and ensure effective and quality care.

 

Key-words: Disorders of glucose metabolism; Hyperglycaemia; Diabetes mellitus;  Intensive therapy.

Resumo

Objetivo: O objetivo desse estudo foi revisar as diretrizes de enfermagem com base em evidência que ajudarão à enfermeira intensivista na identificação de diagnósticos e prescrições de cuidados de enfermagem para o alcance do controle glicêmico em unidades de terapia intensiva em, no máximo, 7 dias de internação. Métodos: Trata-se de um estudo de revisão integrativa da literatura por meio da busca em base de dados online, no período de 2011 a 2019, no qual foi realizado um levantamento da produção científica relacionada à práticas de enfermagem baseada em evidência sobre nível de glicemia nas unidades de terapia intensiva, utilizando descritores segundo a estratégia do PICOT. Resultados: Os resultados revelam 10 publicações identificadas e analisadas pela técnica da análise temática, na qual surgiram duas categorias de análise:  Controle Glicêmico do Paciente Crítico e Assistência de Enfermagem no Controle Glicêmico em UTI. Conclusão: Conclui-se que a participação do enfermeiro não apenas para controlar as oscilações glicêmicas, mas também para proporcionar um cuidado seguro e auxiliar a tomada de decisão, a fim de aumentar a sobrevida do paciente e garantir uma assistência eficaz e de qualidade.

 

Palavras-chave: Glicemia; Transtornos do Metabolismo da Glicose; Cuidados de Enfermagem; Diabetes Mellitus.

 

INTRODUÇÃO

Os pacientes de UTI apresentam diferentes condições clínicas, com prognósticos variados, mesmo quando têm diagnóstico semelhante. Sabe-se que elevados níveis glicêmicos estão relacionados ao aumento da morbimortalidade após queimaduras, cirurgias, acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio e traumatismo craniano.1

O controle da glicemia em valores fisiológicos (70 a 110 mg) parece ser vantajoso para pacientes críticos, mas aumenta o risco de hipoglicemia grave (<40mg/dl). A manutenção da glicemia no intervalo de 140 a 150mg/dl parece manter grave parte das vantagens observadas pelo controle em valores fisiológicos, com menor risco de complicações associadas a hipoglicemia. Concentrações acima de 180mg/dl estão associadas com aumento da mortalidade e pior prognóstico em pacientes internados, mesmo aqueles que não tenham tido diabetes.2 Ou seja, a manutenção da glicemia em UTI exige atenção porque um controle rígido da glicemia pode suscitar episódios de hipoglicemia, que também pode levar a piores desfechos.  

 

Na prática clínica, devem ser levados em consideração diversos aspectos para o controle desses pacientes, inclusive os alvos de glicemia, o histórico de diabetes mellitus, a via de nutrição (enteral ou parenteral) e o equipamento de monitoramento disponível.

 O diabetes mellitus é uma doença crônica com deterioração progressiva do controle glicêmico que exige avaliações frequentes com o objetivo de ajustar a conduta terapêutica para promover melhor sustentabilidade dos parâmetros glicêmicos às necessidades individuais de cada paciente.3 O tratamento da diabetes na UTI é geralmente considerada secundária em importância.

 O controle glicêmico na unidade de terapia intensiva acrescenta mais uma faceta ao cuidado rotineiro de um complexo perfil de paciente. Os dispositivos de monitoramento contínuo de glicose permitem que a dinâmica glicêmica seja capturada com muito mais frequência (a cada 2-5 minutos) do que as medidas tradicionais de glicose no sangue e começaram a ser usados em pacientes críticos para ajudar a monitorar a glicemia.4

Situação- problema: A escassez de informação sobre a prática com base evidências científicas e suas diretrizes para o alcance do resultado de enfermagem do nível de glicemia para o(a) paciente de alta complexidade sob cuidados intensivos em, no máximo, 7 dias de internação.

 

Objetivo: Revisar as diretrizes de enfermagem com base em evidência que ajudarão à enfermeira intensivista na identificação de diagnósticos e prescrições de cuidados de enfermagem para o alcance do controle glicêmico, no tempo de 7 dias.

 

Questão prática: Com base em evidência, como otimizar o cuidado da (o) enfermeira para que o(a) paciente de alta complexidade alcance o resultado do controle glicêmico em, no máximo, 7 dias de internação?

 

Acrômio

Descrição

Componente da questão prática

P

Paciente de alta complexidade & adulto/idoso com o diagnóstico ou condição médica em nível de glicemia.

 

Paciente adulto e idoso internados em uma Unidade de Terapia Intensiva.

 

I

Diagnósticos e prescrições/ Protocolo de enfermagem      (NANDA-NIC).

Risco de glicemia instável;  Avaliar sinais de hiperglicemia no paciente crítico; Monitorar sinais de hipoglicemia em paciente com infusão de insulina; Verificar nível glicêmico de uma em uma hora, se necessário em menos tempo; Instalar a insulinoterapia, conforme o protocolo.

C

 

Controle ou comparação

Linha de cuidado e/ou diretrizes e/ou protocolos Interprofissionais

O

 

Resultados

Atingir o controle glicêmico.

T

Tempo

Máximo de 7 dias de internação em Unidades de Terapia Intensiva.

 

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão integrativa (RI) da literatura científica, que inclui a análise de pesquisas relevantes que dão suporte para a tomada de decisão e a melhoria da prática clínica, possibilitando a síntese do estado do conhecimento de um determinado assunto, além de apontar lacunas do conhecimento que precisam ser preenchidas com a realização de novos estudos. Este método de pesquisa permite a síntese de múltiplos estudos publicados e possibilita conclusões gerais a respeito de uma particular área de estudo, neste caso o nível de glicemia em UTI.

 

A busca dos artigos deu-se em todo mês de julho e agosto do presente ano e foi realizada na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e no SciELO, combinando os descritores DeCS/MeSH “Glicemia”, “Transtornos do Metabolismo da Glicose”, “Cuidados de Enfermagem”, “Diabetes Mellitus” através do Portal de Pesquisa da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), utilizando os seguintes critérios de inclusão: texto completo; idiomas português, ano de publicação de 2011 a 2018. Como critério de exclusão foram às publicações indisponíveis para acesso ou link inacessível por erro e estudos que não tratassem do tema e/ou do público selecionado, mesmo estando no resultado das buscas.

 

A seleção de estudos alcançou 10 artigos. Todos foram lidos na íntegra e organizados quanto aos seguintes elementos (Tabela 02): Autor (es), Ano e País; Objetivo da Pesquisa; População/amostra; Força da Evidência; Tipo de Estudo e Principais Achados.

 

Autor (res), Ano, País.

Objetivo da Pesquisa

População/ Amostra

Força da Evidência

Tipo de Estudo

Principais Achados

 

 

 

 

 

 

 

 Silva WO. 2013, Brasil.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Orientar os intensivistas a respeito do nível de controle glicêmico ideal nestes pacientes.

 

 

 

 

 

 

Pacientes críticos internados na unidade de terapia intensiva.

 

 

 

 

 

 

 

 

2A

 

 

 

 

 

 

 

Estudo transversal e descritivo.

 

O controle estrito da glicemia a níveis de 80-110 mg/dl parece não beneficiar pacientes críticos e até mesmo pode estar associado a aumento da mortalidade. A hipoglicemia parece ser muito mais frequente nesse grupo e pode contribuir significativamente na mortalidade.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Viana MV. 2014, Brasil.

 

 

 

 

 

 

 

Analisar os

diversos aspectos relacionados com o controle glicêmico no paciente grave e definir o melhor controle da hiperglicemia nesses pacientes.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pacientes críticos internados na unidade de terapia intensiva.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Estudo  descritivo.

 

A hiperglicemia pode ser um determinante independente do prognóstico de pacientes graves, ou apenas um marcador da gravidade da doença. Os mecanismos por trás do desenvolvimento da hiperglicemia na enfermidade grave incluem a liberação de hormônios de estresse contrarregulatórios e mediadores pró-inflamatórios, administração de corticosteroides exógenos, vasopressores e soluções parenterais com dextrose.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Blasco PG. 2009, Brasil.

 

 

Verificar os estudos disponíveis sobre

resultados orientados para o paciente com o controle rigoroso da glicemia de adultos em situação crítica no contexto de uma unidade de terapia intensiva

 

 

 

 

 

 

Pacientes adultos internados em unidades de terapia intensiva (idades médias entre 46 e 75 anos).

 

 

 

 

 

 

 

1A

 

 

 

 

 

 

Revisão sistemática de ensaios controlados aleatórios com metanálise.

 

O controle rigoroso da glicemia foi associado a um risco significativamente aumentado de hipoglicemia (13,7% versus 2,5%; NNH = 9). Os autores apontam que esse nível de hipoglicemia pode causar resultados neurológicos adversos de potencial relevância clínica.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

GOMES PM. 2014, Brasil.

 

 

 

 

 

 

 

 

Padronizar a conduta terapêutica na hiper e hipoglicemias nos pacientes internados em ambiente hospitalar, de forma a reduzir tempo de internação e mortalidade.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pacientes críticos e não críticos na unidade hospitalar.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Estudo descritivo.

 

Recomenda-se um protocolo validado para cada instituição, de fácil entendimento e execução, associado a treinamento sistemático assistencial da enfermagem, promovendo a compreensão da farmacocinética das insulinas, local de aplicação e taxas de absorção dos diferentes tipos de insulina, além de sinais clínicos de hipoglicemia, uma vez que esse parâmetro é um indicador de segurança hospitalar.

 

 

 

 

 

 

Batista BA. 2018, Brasil.

 

 

 

Descrever as repercussões das variações glicêmicas e pressóricas de pacientes hipertensos e diabéticos.

 

 

 

 

 

14 pacientes internados na unidade de terapia intensiva.

 

 

 

 

 

 

 

2A

 

 

 

 

Estudo quantitativo, descritivo e exploratório

A inexistência de um controle seguro e eficaz da glicemia conduziu os pacientes ao pior desfecho/óbito. Destaca-se a participação do enfermeiro não apenas para controlar as oscilações glicêmicas, mas também proporcionar um cuidado seguro e auxiliar a tomada de decisão.

 

 

 

 

 

Brinati LM. 2018.

 

 

 

Analisar o problema risco de glicemia instável em pacientes adultos internados em uma Unidade de Terapia Intensiva.

 

 

 

 

Pacientes adultos internados em uma unidade de terapia intensiva.

 

 

 

 

 

2A

 

 

 

 

Estudo descritivo.

 

Sugere-se a utilização de protocolos validados de controle estrito da glicemia, bem como a capacitação de toda equipe envolvida nos cuidados e monitorização de pacientes críticos.

 

 

 

 

 

 

 

 

Souza TL. 2018, Brasil.

 

 

 

 

 

.

 

 

 

Conhecer a percepção da equipe de enfermagem quanto ao manejo do protocolo de controle glicêmico intensivo

 

 

 

 

 

30 profissionais de enfermagem da Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital Universitário

 

 

 

 

 

 

 

2A

 

 

 

 

 

 

 

Estudo qualitativo.

 

Medições precisas de glicose e protocolos de administração de insulina devem ser padronizados para evitar a heterogeneidade nos resultados. Os autores descrevem as dificuldades na utilização dos protocolos, afirmando que a maioria são complexos, confusos e propensos a erros.

 

 

 

 

 

 

 

 

 Correa TD. 2012, Brasil.

 

 

 

 

Avaliar a percepção de enfermeiros a respeito de três protocolos para controle glicêmico em pacientes críticos

 

 

 

 

 

 

 

 

Enfermeiros.

 

 

 

 

 

 

 

 

2A

 

 

 

 

Estudo randomizado e controlado.

 

Embora os enfermeiros concordem com a necessidade de controle glicêmico e acreditem que tal intervenção seja benéfica para o cuidado do paciente, eles também reconhecem o aumento de esforço de trabalho associado à manutenção de um controle glicêmico rigorosos.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nepomuceno RM. 2015. Brasil.

 

 

 

 

 

 

 

Analisar os fatores que influenciam a acurácia das mensurações glicêmicas em pacientes críticos que utilizam insulina intravenosa

 

 

 

 

 

 

 

 

Pacientes críticos com insulinoterapia intravenosa.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Estudo descritivo.

É competência da enfermagem o preparo e administração da ICI, ficando a monitoração da ação insulínica sob vigilância dos enfermeiros a fim de evitar a hipoglicemia grave. Esta vigilância está centrada na mensuração da glicemia pela enfermagem, de tal forma que o controle do fluxo de infusão da insulina ocorre a partir dos valores glicêmicos encontrados e o ajuste guiado por protocolos.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Teixeira AM. 2017, Brasil.

 

 

 

 

Identificar evidências na literatura acerca de possíveis fatores de risco do diagnóstico risco de glicemia instável para pessoas com diabetes mellitus tipo 2 e compará-los com os fatores de risco descritos pela NANDA International.

 

 

 

 

 

 

 

 

Pacientes portadores de Diabetes Mellitus tipo 2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2A

 

 

 

 

 

 

 

 

Estudo descritivo.

 

A variação nos níveis glicêmicos pode aumentar a taxa de complicações e de mortalidade, comprometer a estrutura e a função renal e levar à disfunção endotelial. Essas consequências podem impactar negativamente na produtividade, na qualidade de vida e na sobrevida, além de envolver altos custos relativos ao tratamento. Desse modo, o reconhecimento dos fatores de risco de glicemia instável e a instituição de medidas de prevenção podem contribuir para resultados positivos.

 

 

 

DISCUSSÃO

 

Os resultados revelam 10 publicações identificadas e analisadas pela técnica da análise temática, na qual surgiram duas categorias de análise:  Controle Glicêmico do Paciente Crítico; Assistência de Enfermagem no Controle Glicêmico em UTI.

 

CONTROLE GLICÊMICO DO PACIENTE CRÍTICO

 

O controle glicêmico na unidade de terapia intensiva acrescenta mais uma faceta ao cuidado rotineiro de um complexo perfil de paciente. Vários fatores contribuem para uma variabilidade significativa dos níveis glicêmicos, tais como: nutrição parenteral e enteral, administração de vasopressores e corticosteroides, excesso de hormônios e outros.

 

A hiperglicemia é um problema frequentemente encontrado em pacientes graves em ambiente de terapia intensiva.4 Isso se deve provavelmente a um excesso de hormônios contra-regulatórios (glicocorticóides, catecolaminas, hormônio do crescimento e glucagon) e citocinas secretados em situações de estresse metabólico, bem como a resistência insulínica e diabetes pré-existentes.5 Quando presente em pacientes críticos internados pode levar a maior morbi-mortalidade, comprometendo o tratamento da doença de base.6

 

Vários mecanismos foram propostos para explicar como a hiperglicemia pode causar danos. Entre eles, o aumento na susceptibilidade a infecções, favorecendo estados sépticos em pacientes críticos; os distúrbios hidroeletrolíticos decorrentes do shift osmótico celular e da diurese osmótica; a disfunção endotelial, pela intensificação do quadro inflamatório e os fenômenos trombóticos, secundários à geração de radicais superóxidos e de citocinas inflamatórias.7

 

Todas estas condições citadas inibem a liberação e a ação da insulina, e, portanto, aumentam a neoglicogênese e a glicogenólise, além de dificultar a captação periférica de glicose. As soluções intravenosas de glicose também colaboram para a hiperglicemia, assim como os elevados níveis circulantes de ácidos graxos livres, que competem com a glicose como substrato energético para a célula e inibem a ativação do receptor de insulina.6

 

A hiperglicemia em UTI se mostrou mais associada a desfechos adversos nos pacientes sem diagnóstico prévio de diabetes, quando comparados àqueles sabidamente diabéticos. Apesar dos avanços no controle dos pacientes com diabetes mellitus (DM), essa população ainda tem um prognóstico pior após eventos isquêmicos, em comparação aos pacientes não diabéticos.4

 

O monitoramento contínuo da glicemia em tempo real é uma nova tecnologia que pode proporcionar informações adicionais sobre as tendências e as flutuações do controle glicêmico. Esse método pode prever a progressão para hipoglicemia e hiperglicemia, ajudando, assim, a determinação clara dos ajustes insulínicos, além de reduzir a variabilidade da glicemia - fator que se associou independentemente com mortalidade em pacientes graves.4

 

Este método permite medir continuamente a glicose no líquido intersticial, o que pode identificar tendências do perfil glicêmico que não tenham sido identificadas pela AMGC. O sistema funciona mediante a implantação de um sensor no tecido subcutâneo, que transmite informações a um aparelho monitor, as quais podem ser transferidas para um computador. Apesar de o SMCG ser bastante útil em diversas situações clínicas, nem sempre está disponível no nosso meio, especialmente no Sistema Único de Saúde (SUS).8

 

É fundamental para a implementação do controle estrito da glicemia a utilização de um protocolo de insulinoterapia que permita manter a glicemia dentro da faixa selecionada e que evite ou reduza a ocorrência de hipoglicemia. Na literatura existem vários protocolos descritos com diferentes estratégias e recomendações. Um protocolo de manuseio adequado deve incluir determinações frequentes de glicemia, recomendações específicas para alterar as taxas de infusão e exigir administração imediata de glicose hipertônica na vigência de um evento hipoglicêmico.9

 

Um protocolo de controle glicêmico estrito é de difícil execução pela complexidade e necessidade do envolvimento de toda a equipe multidisciplinar. Variabilidades como a forma de coleta de sangue da glicemia, a fonte da coleta, a frequência da coleta, o tempo necessário para obter o controle glicêmico e a variação dos níveis glicêmicos podem influenciar no resultado do protocolo.10

 

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO CONTROLE GLICÊMICO EM UTI

Devido a suscetibilidade de variabilidade glicêmica dos pacientes críticos internados em unidades de terapia intensiva fica evidente a necessidade de condutas de enfermagem para a realização do controle glicêmico e vigilância do paciente, no que se refere a sinais e sintomas dos transtornos do metabolismo da glicose. Podemos citar como diagnóstico de enfermagem o “Risco de Glicemia Instável”, proposto por NANDA International, com a definição de “vulnerabilidade à variação dos níveis de glicose/ açúcar no sangue em relação a variação normal, que pode comprometer a saúde”

 

De acordo com a Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC), são intervenções de enfermagem para o DE risco de glicemia instável a monitorização dos níveis de glicose sanguínea, a monitorização do aparecimento de sinais e sintomas de hiperglicemia e hipoglicemia e a identificação do paciente com risco de desenvolver a glicemia instável. Constata-se a importância do desenvolvimento de treinamentos para a equipe de enfermagem sobre os fatores de risco e o protocolo de controle estrito da glicemia como estratégia a ser utilizada na prevenção da glicemia instável.11

 

Quanto ao exame físico do paciente deve-se avaliar a presença e permeabilidade de acesso vascular, que deve ser preferencialmente central. Deve-se avaliar sinais de hipoglicemia, como sudorese, tremores, palidez, taquicardia, palpitações, nervosismo, cefaleia, confusão mental, fala enrolada. Avaliar sinais de hiperglicemia, como poliúria, desidratação, fadiga, astenia, náuseas, vômitos, hipotermia, crises convulsivas, torpor, coma, fraqueza muscular. Avaliar o nível de consciência, grau de hidratação: turgor, ressecamento das mucosas. Observar sinais de hipocalemia e avaliar condições de pele devido ás glicemias capilares frequentes.

 

Em pacientes em uso de insulinoterapia venosa é essencial atentar para a velocidade correta da bomba de infusão, via da infusão, preparo e administração, validade do sistema, horários e registros das glicemias capilares. E avaliar a adequação da oferta de glicose, avaliando a continuidade da dieta enteral.

 

É competência da enfermagem o preparo e administração da insulinoterapia venosa de infusão contínua, ficando a monitoração da ação insulínica sob vigilância dos enfermeiros a fim de evitar a hipoglicemia grave. Esta vigilância está centrada na mensuração da glicemia pela enfermagem, de tal forma que o controle do fluxo de infusão da insulina ocorre a partir dos valores glicêmicos encontrados e o ajuste guiado por protocolos no intuito de manter os níveis glicêmicos dentro da faixa-alvo estabelecida, minimizando o risco de hipoglicemia.12

 

As principais intervenções de enfermagem relacionados ao nível de glicemia em unidades de terapia intensiva são: Realização de balanço hídrico, monitorizando a hidratação; Posicionamento correto do paciente, cabeceira a 30-45°; Acompanhar resultados de exames laboratoriais, especialmente glicemia, potássio e sódio; Programar e executar as glicemias capilares; Verificar se o paciente obedece os critérios de inclusão no protocolo; Programar a velocidade inicial de reposição insulínica, realizar suplementação e ajustes conforme protocolo da unidade; Observar o paciente com ênfase em sinais e sintomas de desidratação, hiperglicemia, hipoglicemia e desequilíbrio eletrolítico; Garantir rodízio de punção capilar para realização das glicemias.

 

Para que os alvos glicêmicos sejam atingidos, muito esforço é requerido da equipe de enfermagem, incluindo o frequente monitoramento da glicemia capilar e a implementação de uma variedade de protocolos de infusão de insulina, com diferentes graus de complexidade. Ou seja, há um aumento de esforço de trabalho associado á manutenção de um controle glicêmico rigoroso.13

O controle glicêmico em pacientes de terapia intensiva deve ser uma tarefa gerenciada pela enfermagem, pois possuem os melhores resultados em termos de controle glicêmico e segurança. Por isto é essencial que o enfermeiro possua conhecimento amplo sobre os algoritmos para ajuste de insulina.13

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As atuais evidências mostram que não existe um alvo de glicemia ideal para todos os pacientes graves, e que o alvo deve ser determinado caso a caso. O uso e a padronização de novos métodos de monitoramento glicêmico podem ajudar os pacientes a atingir os níveis glicêmicos desejados - talvez com mais segurança.

 

Destaca-se a participação do enfermeiro não apenas para controlar as oscilações glicêmicas, mas também para proporcionar um cuidado seguro e auxiliar a tomada de decisão, a fim de aumentar a sobrevida do paciente e garantir uma assistência eficaz e de qualidade. Além disso, destaca-se a importância de treinamentos com toda equipe multiprofissional, promovendo a compreensão da importância do controle da glicemia, o manejo dos protocolos e a monitorização dos pacientes quanto aos fatores de risco de glicemia instável.

 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

  1. Marques LO. Resistência à insulina em crianças queimadas: revisão sistemática. Revista Brasileira de Queimaduras, São Paulo, v. 4, n. 12, p.245-52, 2013.

  2. Nunes ALB. Terapia nutricional no paciente grave. Projeto Diretrizes, 2011.

  3. Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes: 2015-2016. São Paulo: 2015.

  4. Viana MV. Avaliação e tratamento da hiperglicemia em pacientes graves. Rev Bras Ter Intensiva, Porto Alegre, v. 1, n. 26, p.71-76, fev. 2014.

  5. Vasconcelos CP. Como fazer o controle glicêmico em UTI? Rev Assoc Med Bras, São Paulo, v. 2, n. 51, p.61-74, nov. 2005.

  6. Gomes PM; Foss MC; Foss MCF. Controle hiperglicemia intra-hospitalar em pacientes críticos e não-críticos. Ribeirão Preto, v. 2, n. 47, p.194-200, fev. 2014.

  7. Kavanagh BP; McCowen KC. Controle Glicemia em UTI. Med. 2010; 363:2540-6.

  8. Diretrizes-SBD. Métodos para avaliação do controle glicêmico. Sociedade Brasileira de Diabetes, 2015, p. 110-117.

  9. Diener JRC. Avaliação da Efetividade e Segurança do Protocolo de Infusão de Insulina de Yale para o Controle Glicêmico Intensivo. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, Florianopolis, v. 18, p.268-274, jul. 2006.

  10. Silva WO. Controle glicêmico em pacientes críticos na UTI. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, v. 12, n. 3, p.47-56, 30 set. 2013.

  11. Brinati LM. Fatores de Risco Associados à Glicemia Instável em Pacientes Críticos. Universidade Federal de Viçosa, Minas Gerais, v. 1, n. 5, p.4-18, jun. 2018.

  12. Nepomuceno RM; Paixão CT; Silva LD. Recomendações para a mensuração glicêmica do paciente crítico com insulinoterapia intravenosa: revisão integrativa. Revista de Enfermagem Ufpe, Recife, v. 4, n. 9, p.7458-67, maio, 2015.

  13. Correa TD. Avaliação da percepção de enfermeiros sobre três protocolos para controle glicêmico em pacientes críticos. Hospital Israelita Albert Einstein – Hiae, São Paulo, v. 3, n. 10, p.347-53, jul. 2012.



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