Nursing evidence-based practice guidelines for heart pump effectiveness in ICU - Systematic Literature Review

Prática de enfermagem baseada em evidência sobre eficácia da bomba cardíaca em UTI -  Revisão Sistematizada da Literatura

João Paulo Santana Santos. Enfermeiro. Aluno do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos Adulto e Idoso / Universidade Federal Fluminense (UFF). tannaso@hotmail.com

Profa. Dra. Isabel Cruz. Titular da UFF. isabelcruz@id.uff.br

Abstract: The Brazilian Society of Cardiology (SBC) defines Heart Failure (HF) as a complex and clinical syndrome, where the heart has a reduced ability to pump blood and, consequently, meet the demands of the body. The cause of this syndrome can be structural or functional. Typical signs and symptoms of HF are due to low cardiac output. Objective: To review evidence-based nursing guidelines that will assist the intensive care nurse in identifying nursing care diagnoses and prescriptions to achieve heart pump effectiveness within 7 days. This is a systematic review of the literature, which is a method that aims to answer a specific question or question about a health problem. It is used to evaluate the effectiveness of an intervention. Decreased cardiac output is the main nursing diagnosis in patients with HF, and the PICOT strategy was instrumental in identifying nursing diagnoses, nursing outcomes, interventions.

Key-words: nursing care, heart failure and nursing.

Resumo: A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) define Insuficiência cardíaca (IC) como uma síndrome clínica e complexa, onde o coração apresenta uma redução da capacidade de bombear o sangue e, consequentemente, atender as demandas do organismo. A causa dessa síndrome pode ser estrutural ou funcional. Os sinais e sintomas típicos da IC são decorrentes do baixo débito cardíaco. Objetivo: Revisar as diretrizes de enfermagem com base em evidência que ajudarão à (ao) enfermeira (o) intensivista na identificação de diagnósticos e prescrições de cuidados de enfermagem para o alcance do resultado eficácia da bomba cardíaca, no tempo de 7 dias. Trata-se de uma revisão sistematizada da literatura, na qual constitui num método que visa responder uma pergunta ou questão específica sobre um problema de saúde. É utilizada para avaliar a eficácia de uma intervenção. O débito cardíaco diminuído é o principal diagnóstico de enfermagem em pacientes com IC e a estratégia PICOT foi fundamental para identificar os diagnósticos de enfermagem, resultados de enfermagem, intervenções.

Palavras-chave: processos de enfermagem, insuficiência cardíaca e enfermagem.

Introdução

A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) define Insuficiência cardíaca (IC) como uma síndrome clínica e complexa, onde o coração apresenta uma redução da capacidade de bombear o sangue e, consequentemente, atender as demandas do organismo . A causa dessa síndrome pode ser estrutural ou funcional. Os sinais e sintomas típicos da IC são decorrentes do baixo débito cardíaco 1.

Dados da American Heart Association (AHA) apontam prevelância de 5, 1 milhões de paciente com IC, apenas nos Estados Unidos. Pesquisas apontam que esse número aumentará para 8 milhões em 2030. No Brasil, o DATA-SUS indica que em 2012, houveram 26.694 óbitos por IC e aproximadamente 240 mil internações 2.

Os pacientes que apresentam IC necessitam de cuidados especializados, desse modo, a Sistematização da Assistência (SAE) contribui para garantir a qualidade da assistência para os pacientes e uniformidade para a enfermagem. A SAE apresenta cinco etapas: histórico/investigação; diagnósticos de enfermagem; planejamento dos resultados; implementação da assistência/prescrição de enfermagem e avaliação da assistência3.

Situação– problema: escassez de informação sobre a prática com base evidências científicas e suas diretrizes para o alcance do resultado de enfermagem eficácia da bomba cardíaca para o (a) paciente de alta complexidade sob cuidados intensivos em, no máximo, 7 dias de internação.

Objetivo: Revisar as diretrizes de enfermagem com base em evidência que ajudarão à (ao) enfermeira (o) intensivista na identificação de diagnósticos e prescrições de cuidados de enfermagem para o alcance do resultado eficácia da bomba cardíaca, no tempo de 7 dias

 

QUESTÃO PRÁTICA:

 Com base em evidência, como otimizar o cuidado da (o) enfermeira para que o (a) paciente de alta complexidade alcance o resultado eficácia da bomba cardíaca em, no máximo 7 dias de internação?

 

Quadro1 - Descrição dos componentes da estratégia PICOT.

Acrônimo

Descrição

Componente da Questão Prática

P

Paciente de alta complexidade & adulto/ idoso com o diagnóstico ou condição médico insuficiência cardíaca.

Pacientes adultos e idosos internados em Unidade de alta complexidade com insuficiência cardíaca

I

Diagnóstico (s) e Prescrição (ções)/

Protocolo de enfermagem “X” (NANDA -NIC)

Débito cardíaco diminuído / monitorar os sinais vitais, equilíbrio hídrico

C

Controle ou comparação ou INTEGRAÇÃO com o tratamento do (a) médico (a), fisioterapeuta, fonoaudiólogo (a), assistente social, etc.

Linha de cuidado e/ou diretrizes

e/ou protocolos interprofissionais

O

(desfecho/outcomes)

Resultado de enfermagem (NOC) Eficácia da bomba cardíaca

Melhora da eficácia da bomba cardíaca

T (tempo)

Máximo de 7 dias de internação em UTI ou Unidade de Alta Complexidade

Percurso crítico: 7 dias

 

Metodologia

Trata-se de uma revisão sistematizada da literatura, na qual constitui num método que visa responder uma pergunta ou questão específica sobre um problema de saúde. É utilizada para avaliar a eficácia de um intervenção 4.

A busca bibliográfica foi realizada atráves do Portal  Bibliotleca Virtual em Saúde (BVS) direto nas bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online ( MEDLINE) , Literatura Latino Americana e do Caribe das Ciências da Saúde (LILACS) e Banco de Dados em Enfermagem (BDENF).

Foram selecionadas as publicações de enfermagem  entre os anos de 2011 a 2018, utilizando os Descritores em Ciências  da Saúde (DeCs): “ processos de enfermagem”, “ insuficiência cardíaca “ e “ enfermagem “ ( nursing care and heart failure and nursing), sendo utilizado o operador boleano AND. Os descritores foram escolhidos de acordo com a estratégia PICOT -  (P) pacientes de alta complexidade adulto e/ou idoso , (I) diagnósticos e prescrições, (C) cuidados interprofissionais, (O) eficácia da bomba cardíaca e (T) 07 dias de internação.

 Os critérios de inclusão foram: texto completo e disponível, publicados entre 2011 a 2018, apenas artigos e pacientes adultos e os critérios de exclusão foram artigos que não abordavam a temática e artigos  duplicados.

Foram selecionados dez artigos, no Quadro 2 no qual são relatados: autores, data, país, objetivo da pesquisa, população/amostra, tipo de estudo, principais recomendações e nível de evidência de acordo com a classificação do nível de evidência foi utilizada como referência a escala de Oxford Centre for Evidence-based Medicine.

Resultados

Foram selecionados 10 artigos, dos quais 04 (40%) encontrados na BDENF, 03 (30%) na LILACS e 03 (30%) na MEDLINE, sendo 09 (90%) na língua portuguesa e 01 (10%) na língua inglesa. Os artigos elencaram os seguintes diagnósticos de enfermagem: Débito cardíaco diminuído, volume de liquídos excessivos, risco de perfusão renal ineficaz, ventilação espontânea prejudicada, mobilidade física prejudicada e ansiedade.

Em relação ao tipo de estudo, 03 (30%) eram do tipo transversal, 02 (20%) eram revisão integrativa, 02 (20%) estudo de caso, 01 (10%) longitudinal, 01 (10%) exploratório e 01 (10%) ensaio clínico randomizado.

Quadro 2 – Análise e classificação do nível de evidência científica dos estudos. Rio de Janeiro, 2019.

Autor (es), Data & País

Objetivo da Pesquisa

População/amostra

Tipo do estudo

Principais recomendações

NE

Pedrão TGG, Brunori HFR, Santos ES et al.

2018/ Brasil.

Identificar os principais diagnósticos e intervenções de Enfermagem nos pacientes cardíacos críticos

População composta por 23 pacientes cardíacos, com indicação de cuidados críticos, internados na UTI Clínica de uma instituição pública especializada em Cardiologia

Estudo quantitativo, transversal, retrospectivo e descritivo.

O controle e a monitorização de eletrólitos, o controle hídrico, da função renal e o decúbito de 45º, a monitorização respiratória, a avaliação do nível de consciência, a monitorização de gases sanguíneos e a atenção para os sinais de cianose de extremidades.

2b

Neto AOP, Soares TAM, Ribeiro AL, Cunha CM, Pedrosa LAK, Lima ADS

2017/ Brasil.

Revisar na literatura os principais DE em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida

Foram encontrados 621 artigos. Após aplicação de filtros a amostra final constitui-se de 04 artigos.

Revisão integrativa

Elencou os principais DE associados a IC com fração reduzida, dentro os quais, destacam-se: débito cardíaco reduzido, volume excessivo de líquidos, dispneia, fadiga e intolerância à atividade física.

1ª

Pereira JMV, Flores PVP, Figueiredo LS, Arruda CS, Cassiano KM, Vieira GCA, et al

2016/ Brasil

Identificar os diagnósticos

de enfermagem fadiga, intolerância à atividade e débito

cardíaco diminuído em pacientes com insuficiência cardíaca

hospitalizados e verificar a associação entre as características

definidoras e a presença dos referidos diagnósticos

de enfermagem.

A amostra foi constituída por 72 pacientes acompanhados por três semanas de internação a

partir do momento da admissão hospitalar.

Estudo observacional, longitudinal e prospectivo

realizado em pacientes hospitalizados com insuficiência

cardíaca

O DE débito cardíaco diminuído e suas características mais frequentes (edema, distensão de veia

jugular e dispneia). Esse achado pode traduzir uma resposta

positiva dos pacientes às intervenções terapêuticas e o seu

acompanhamento no decorrer da hospitalização permite

monitorar o impacto do cuidado oferecido ao paciente.

1b

Galvão PCC, Gomes ET, Figueirêdo TR, Bezzera SMM..

2016/Brasil

Identificar os diagnósticos de enfermagem prioritários para pacientes com insuficiência cardíaca descompensada.

A amostra do estudo foi composta de 62 pacientes admitidos por insuficiência cardíaca descompensada, internados de emergência e de qualquer classe funcional

Estudo exploratório descritivo

A educação em saúde para esses pacientes tem se concentrado em informações sobre a doença, monitoramento de sinais e sintomas de descompensação, uso de medicamentos e adesão a medidas não farmacológicas . Esses tópicos devem ser abordados durante a hospitalização, após a alta hospitalar e durante o acompanhamento ambulatorial.

 

 

2b

 Boisvert S,

 Proulx-Belhumeur A, Gonçalvez N, Doré M, Francouer J, Gallani MC.

2015/ Brasil.

Analisar e sintetizar o conhecimento relacionado aos componentes críticos das intervenções implementadas por enfermeiros

 

 

 

Amostra composta por 42 estudos

Revisão Integrativa

Uso de informação verbal, informações escritas, tecnologia da informação ( CD, DVD) e uso de telessaúde.

1a

Riegel B, Moser DK.

2015/ EUA

Analisar estratégias de autocuidado em pacientes com IC

Amostra composta por sete estudos

Ensaio clínico randomizado

Pacientes que receberam treinamento melhoram o seu autocuidado em relação aos pacientes que só receberam orientações

1b

Goncalves  LWP, Pompeo DA

2016/Brasil

Identificar, por

meio do modelo de raciocínio clínico OPT, os diagnósticos, resultados

e intervenções de enfermagem centrais para um paciente

com insuficiência cardíaca congestiva.

Amostra composta por 01 paciente internado numa unidade coronariana

Estudo de caso clínico

 O modelo OPT favoreceu a identificação

das prioridades do plano de cuidados, com base nas principais necessidades da paciente e auxiliou, ainda, na escolha

de resultados e intervenções direcionadas

4

Lins SMSB, Santo FHE, Fuly PSC, Fialho LFG

2013/ Brasil

Identificar os diagnósticos de

enfermagem mais prevalentes nos pacientes com

IC internados na unidade coronariana

Amostra composta por 15 pacientes

Estudo transversal e descritivo

Elencou os DE: baixo débito cardíaco, troca gasosa prejudicada, volume de liquido aumento, ventilação prejudicada

2b

Pereira JMV, Cavalcanti ACD, Santana RF, Cassiano KM, Queluci GC, Guimaraes TCF

2011/ Brasil

Identificar a frequência dos diagnósticos de enfermagem e características definidoras de pacientes com doenças cardiovasculares e caracterizá-los quanto às variáveis sociodemográ-ficas e clínicas

População composta por 30 pacientes

Estudo descritivo transversal

DE encontrados ansiedade, dor Aguda , débito cardíaco diminuído, percepção Sensorial Perturbada – Visual,  insônia, Intolerância à Atividade, disfunção sexual  e eliminação urinária prejudicada .

2b

Silva FVF, Silva LF, Rabello ACS.

2015/ Brasil

Descrever uma prática de enfermagem com a implementação do Processo de Enfermagem, elaborado de acordo

com as necessidades de conforto do paciente com insuficiência cardíaca .

Amostra com 01 paciente

Estudo de caso clínico

A aplicação da Teoria do Conforto, com vistas à fundamentação

do desenvolvimento do PE, possibilita, ao enfermeiro, neste

caso aquele que trabalha no campo da saúde em cardiologia, uma

melhor compreensão das reais necessidades do ser com IC, além

de direcionar o olhar do enfermeiro para o cuidado humanístico.

4

 

Discussão

O diagnóstico de enfermagem débito cardíaco diminuído é definido pela Nursing Diagnosis Association (NANDA-I) pela “ Quantidade insuficiente de sangue bombeado pelo coração para atender às demandas metabólicas corporais”5. Um estudo avaliou 303 pacientes com IC, observou que todos os participantes possuíam o DE débito cardíaco diminuído6. Observa-se que esse fato é semelhante ao encontrado no presente estudo, onde sete dos 10 artigos elencaram o débito cardíaco com o principal DE 7-10,13-15.

As principais características definidoras encontradas para o DE débito cardíaco foram: edema, distensão da veia jugular, dispneia, mudança da coloração da pele e fadiga e fração de ejeção diminuída. Dentre as intervenções de enfermagem destacamos: avaliação do nível de consciência, monitorização dos sinais vitais, avaliação da circulação periférica, atentar a mudanças de padrão respiratório10.

Em relação ao DE “Intolerância à Atividade", pode-se constatar que capacidade limitada para desempenhar as atividades físicas está associada a redução da força muscular em virtude de uma fração de ejeção reduzida. O coração ejeta pouco sangue para o tecido musculoesquelético ocorrendo os sintomas da IC, desencadeado dispneia, cansaço e fadiga, principalmente quando submetidos à testes de caminhada. As principais intervenções foram: repouso, mudança de decúbito de duas em duas horas, cuidados com a pele (hidratação e ausência de umidade, proteção de proeminências ósseas7-8.

No que tange ao DE “ Volume de líquidos excessivos “ é caracterizado por edema, dispneia, mudanças nos padrões respiratórios em função da falha da bomba cardíaca. Tendo como intervenções de enfermagem: controle e monitorização dos eletrólitos, controle hídrico, controle da função renal e manter a cabeceira eleva a 45 graus 7-10.

O ecocardiograma transtorácico é um exame complementar utilizado para o diagnóstico de pacientes com suspeita de IC. Através dele é possível avalia a função ventricular sistólica esquerda e direta, função diastólica, espessura da parede muscular, diâmetro das cavidades e valva. Fornece inúmeros dados hemodinâmicas e tem a vantagem de não ser invasivo. Outros exames utilizados são: ressonância magnéticas e a tomografia computadorizada, quando o ecocardiograma for inconclusivo18.

O quadro três elenca o tratamento farmacológico e não farmacológico de acordo com os quatro estágios da AHA para a IC. Enumera medidas preventivas até o transplante cardíaco.

 

 

 

Quadro 3. Tratamento farmacológico e não farmacológico da IC 18.

Estágio de acordo com a AHA

Descrição

Abordagem possível

A

Risco de desenvolver IC. Sem doença estrutural ou sintomas de IC.

Controle dos fatores de risco: tabagismo, hipertensão, diabetes, obesidade, etc.

B

Doença estrutural presente. Sem sintomas de ICC

Uso de betabloqueadores, mineralocorticoides.

C

Doença estrutural presente. Sintomas presentes

Tratamento cirúrgico, cardiodesfibrilador implantável.

D

IC refratária ao tratamento clinico

Todas medidas acimas e considerar o transplante cardíaco

Adaptado de Diretriz Brasileira de Insuficiência cardíaca crônica e aguda.

Uma das etapas do PE envolve a Nursing Intervention Classification (NIC), onde o enfermeiro irá identificar as intervenções de enfermagem e através das ações alcançara os resultados esperados. Cada intervenção contempla diversas atividades para atender as demandas dos pacientes. Listamos algumas atividades centradas nos cuidados aos clientes cardíacos em alta complexidade13.

  • Realizar avaliação da circulação periférica (pulsos, edema, enchimento capilar, cor e temperatura das extremidades;

  • Monitorar frequência cardíaca, ritmo cardíaco, ausculta cardíaca.

  • Monitorar os sinais vitais com frequência;

  • Administração de medicamentos;

  • Pesar diariamente;

  • Redução da ansiedade

  • Observar sinais de piora do débito cardíaco;

  • Monitorar o padrão respiratório;

  • Monitorar o equilíbrio hídrico;

  • Avaliar alterações pressóricas;

  • Orientar o paciente e a família quanto as modalidades de tratamento, restrições de atividades físicas;

  • Estabelece apoio para o paciente e família;

  • Posicionamento do leito em Fowler alta para otimizar a troca gasosa

  • Dieta com emoliente para evitar a manobra de valsava durante a evacuação;

  • Encaminhar para um programa interdisciplinar para IC

Adaptado de Gonçalves LWP e Pompeo DA13.

Listamos os resultados esperados do indicador eficácia da bomba cardíaca em alta complexidade em sete dias de internação. Foi estabelecido score inicial 02 e score final 04. Um score 05 seria irreal em função da gravidade do paciente13-18.

Indicadores

Estado Atual

Estado desejado (após 07 dias de internação

Intolerância à atividade

2

4

Estase jugular

2

4

Edema periférico

2

4

Dispneia aos mínimos esforços

2

4

Fadiga

2

2

1 Grave; 2 Substancial ;3 Moderado; 4 leve; 5 nenhuma

Adaptado de Gonçalves LWP e Pompeo DA13.

 

Conclusão

O débito cardíaco diminuído é o principal diagnóstico de enfermagem em pacientes com IC e a estratégia PICOT foi fundamental para identificar os diagnósticos de enfermagem, resultados de enfermagem, intervenções.

A estratégia PICOT orienta na formulação de uma pergunta de pesquisa e busca bibliográfica, desse modo, auxilia ao profissional ter uma dúvida e/ou um questionamento sanado, de forma rápida, satisfatória e com uma excelente informação baseado em evidencia cientifica.

O profissional de enfermagem, no dia a dia do seu trabalho, principalmente numa unidade coronariana, tem que tomar decisões a partir do quadro clínico do paciente. Para tal utiliza o PE através dos diagnósticos de enfermagem, planejando e implementação das suas intervenções. Por isso, é fundamental esses profissionais estejam envolvidos em cada etapa do PE. Este estudo visa contribuir para a melhora da prática baseada em evidência, sobretudo, em clientes cardíacos em alta complexidade, facilitando o processo da tomada de decisão

Referências

 

1- Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz Brasileira de Insuficência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539. Disponível em: < http://publicacoes.cardiol.br/portal/abc/portugues/2018/v11103/pdf/11103021.pdf > Acessado em : 08/10/2019.

2- Albuquerque DC et al. 1 Registro Brasileiro de Insuficiência Cardíaca – Aspectos Clínicos , Qualidade Assistencial e Desfechos Hospitalares. Arq Bras Cardiol. 2014. Disponível em : < http://www.scielo.br/pdf/abc/2015nahead/pt_0066-782X-abc-20150031.pdf >. Acessado em : 08/10/2019.

3- Conselho Federal de Enfermagem. Resolução Nº 358 do Conselho Federal de Enfermagem, de 15 de outubro de 2009. Disponível em: < http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009_4384.html >. Acessado em: 15/10/2019.

4– Ercole FF, Melo LS, Alcoforado CLGC. Revisão Integrativa versus revisão sistemática Revista Mineira de Enfermagem. 2016; 18 (1) 12-14 Disponível em: < https://www.reme.org.br/artigo/detalhes/904 >. Acessado em: 15/10/2019

5- Herdman TH, Kamitsuru SE. Nanda International. Nursing Diagnoses 2015-17: Definitions and Classification. Oxford: Wiley Blackwell; 2014.

6- Scherb CA, Head BJ, Maas ML, Swanson EA, Moorhead S, Reed D, et al. Most frequent nursing diagnoses, nursing interventions, and nursing-sensitive patient outcomes of hospitalized older adults with heart failure: part 1. Int J Nurs Terminol Classif. 2011;22(1):13-

22.

7- Pedrão TGG, Brunori EHFR, Santos ES. Diagnósticos de Intervenções de Enfermagem para Pacientes cardiológicos. Rev enferm UFPE on line., Recife, 12(11):3038-45, nov., 2018 Disponível em: < https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-997810 > acessado em: 15/10/2019.

8-  Neto AOP, Soares TAM, Ribeiro AL, Cunha CM, Pedrosa LAK, Lima ADS. Diagnóstico de enfermagem de pacientes com fração de ejeção reduzida Revista Médica de Minas Gerais, vol. 27. Disponível em: < http://www.rmmg.org/artigo/detalhes/2256 >. Acessado em: 15/10/2019

9- Pereira JMV, Flores PVP, Figueiredo LS, Arruda CS, Cassiano KM, Vieira GCA, et al. Nursing Diagnoses of hospitalized patients with heart failure: a longitudinal study. Rev Esc Enferm USP. 2016;50(6):929-936. Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v50n6/0080-6234-reeusp-50-06-00929.pdf > Acessado em : 20/10/2019.

10– Galvão PCC, Gomes ET, Figueirêdo TR, Bezerra SMMS. Diagnósticos de enfermagem aplicados a pacientes com insuficiência cardíaca descompensada. Cogitare Enferm. 2016 Apr/jun; 21(2): 01-08. < https://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/44646 > Acessado em 20/10/2019.

11– Boisvert S, Gonçalvez N, Doré M, Francoeur J, Gallani MC. Revisão integrativa sobre intervenções de enfermagem voltadas para a promoção do auto-cuidado entre pacientes portadores de insuficiência cardíaca. Rev. Latino-Am. Enfermagem jul.-ago. 2015;23(4):753-68. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0104-11692015000400753&lng=en&nrm=iso&tlng=p >t. Acessado em : 20/10/2019..

12– Riegel B, Moser DK. Clinical SpotlightVHeart Failure Interventions for Adults With Heart Failure. Journal of Cardiovascular Nursing. Vol. 30, No. 4S, pp S1YS2, July/August 2015.

13– Gonçalves LWD, Pompeo DA. Aplicação do modelo Outcome Presente State test em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva. REME – Rev Min Enferm. 2016; Disponível em : < https://www.reme.org.br/artigo/detalhes/1113 >. Acessado em : 25/10/2019.

14– Lins SMSB, Santo FHS, Fuly PSC, Fialho LFG. Diagnósticos de enfermagem para pacientes com insuficiência cardíaca em uma unidade coronariana.  Cienc Cuid Saude 2013 Abr/Jun; 12(2):219-225. Disponível em: < http://periodicos.uem.br/ojs/index.php/CiencCuidSaude/article/view/18657 >. Acessado em : 20/10/2019..

15- Pereira JMV, Cavalcanti ACD, Santana RF, Cassiano KM, Queluci GC, Guimarães TCF. Diagnósticos de enfermagem de pacientes hospitalizados com doenças cardiovasculares. Esc Anna Nery (impr.)2011 out-dez; 15 (4):737-745.

Disponível em : < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1414-81452011000400012&script=sci_abstract&tlng=pt > . Acessado em : 25/10/2019.

16- Park H. Identifying Core NANDA-I Nursing Diagnoses, NIC Interventions, NOC Outcomes, and NNNLinkages for Heart Failure. International Journal of Nursing Knowledge Volume 25, No. 1, February 2014

17- Souza V, Zeitoun SS, Lopes CT, Oliveira AP, Lopes JL, Barros AL. Clinical usefulness of the definitions for defining characteristics of activity intolerance, excess fluid volume and decreased cardiac output in decompensated heart failure: a descriptive exploratory study. J Clin Nurs. 2015;24(17-18):2478-87.

18- Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539. Disponível em :  < http://publicacoes.cardiol.br/portal/abc/portugues/2018/v11103/pdf/11103021.pdf > Acessado em : 25/10/2019.



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