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Home > Vol 12, No 1 (2020) > Freitas

Nursing evidence-based practice guidelines for self-care: oral hygiene in ICU - Systematic Literature Review

 

Prática de enfermagem baseada em evidência sobre autocuidado: higiene oral em UTI - Revisão Sistematizada da Literatura

 

Luiz Maurício Almeida Freitas. Enfermeiro. Aluno do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos/Universidade Federal Fluminense (UFF). mauricioalmeidaf20@gmail.com

Profa. Dra. Isabel Cruz. Titular da UFF. isabelcruz@id.uff.br

 

Abstract: The present study aims to review evidence-based nursing guidelines that will help intensive care nurses in identifying nursing care diagnoses and prescriptions to achieve self-care outcomes: oral hygiene within 7 days. Descriptive method was performed through a systematic literature review and based on secondary works published from 2011 to 2018. The survey was conducted in a virtual environment at the Virtual Health Library (VHL), in the electronic databases: Medline, Bdenf, Scielo and Lilacs. The articles identified in the search should meet the inclusion criteria: Portuguese and English, have been published from 2011 to 2018 and have as their main theme oral hygiene in the Intensive Care Unit (ICU). We selected 10 articles that collaborated with the problem solving and research. Finally, it was concluded that oral hygiene has great relevance in the context of basic nursing care and that its practice should be inserted in the daily context of nursing care to all patients. Because there was a significant reduction in the incidence of VAP in patients who maintained regular oral hygiene with brushing associated with 0,12% chlorhexidine.

Key words: Intensive care units; selfcare; oral hygiene

 

Resumo: O presente estudo tem como objetivo revisar as diretrizes de enfermagem com base em evidência que ajudarão o enfermeiro intensivista na identificação de diagnósticos e prescrições de cuidados de enfermagem para o alcance do resultado autocuidado: higiene oral, no tempo de 7 dias. Método utilizado de natureza descritiva foi realizada por meio de revisão sistematizada da literatura e baseada em obras secundárias publicadas no período de 2011 a 2018. O levantamento foi realizado em ambiente virtual na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), nas bases eletrônicas: Medline, Bdenf, Scielo e Lilacs. Os artigos identificados na busca deveriam atender os critérios de inclusão: idiomas português e inglês, ter sido publicado no período de 2011 a 2018 e ter como principal temática higiene oral em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Foram selecionados 10 artigos que colaborassem com a resolução do problema e pesquisa. Por fim, concluiu-se que higiene bucal possui uma grande relevância no contexto dos cuidados básicos de enfermagem e que sua prática deve ser inserida no contexto diário dos cuidados de enfermagem a todos os pacientes. Pois constatou-se uma significativa redução da incidência de PAVM nos pacientes que mantinham uma higiene bucal regular com a escovação associada a clorexidina a 0,12%.

Palavras-chave: Unidade de terapia intensiva; autocuidado; higiene bucal

 

Introdução

 

A higiene oral é compreendida como o cuidado para manter uma boa saúde bucal, que pode ser executado pelo próprio indivíduo ou um cuidador no caso de pessoas incapacitadas ou deficientes (1).  No contexto hospitalar a responsabilidade de auxiliar a pessoa com dependência recai sobre a equipe de Enfermagem (2).

Entende-se por dependente a pessoa que requer auxilio de outras pessoas ou de equipamentos especiais para realização de atividades da vida diária (3). Dentre os cuidados destinados ao indivíduo com dependência, a higiene oral é considerada de menor complexidade mesmo em pacientes que não conseguem realizá-lo sozinho (2).

A realização da higiene oral de pacientes internados é imprescindível, considerando a condição debilitada do paciente e os riscos que a não desinfecção ou uma higiene deficiente da cavidade oral possam causar nesses pacientes (4).

A deficiência de higiene oral em pacientes dependentes hospitalizados colabora para a proliferação de bactérias e fungos criando na boca um reservatório ideal para uma vasta microbiota que, além de prejudicar a saúde bucal e o bem-estar do paciente, pode propiciar variadas infecções e doenças sistêmicas (5).

Existe uma relação importante entre o estado de saúde bucal e da saúde geral e a literatura já estabelece relação entre a presença de determinadas doenças bucais com o aparecimento e/ou a piora de condições sistêmicas. Em pacientes hospitalizados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), essa relação assume importância ainda maior, pois o indivíduo encontra-se fragilizado pela doença que o levou à internação, normalmente faz uso de diversos medicamentos, está submetido à ventilação mecânica, está ingerindo dieta modificada e muitas vezes não consegue fazer sua própria higiene oral (6).

Geralmente o paciente internado em UTI apresenta algum déficit de autocuidado. Desta maneira, a higiene bucal deficiente é comum em pacientes internados, o que propicia a colonização do biofilme bucal por microrganismos patogênicos, especialmente por patógenos respiratórios (7).

A teoria geral do déficit de autocuidado foi desenvolvida por Dorothea Orem, em 1985. Essa teoria é composta por outras três teorias que estão inter-relacionadas: a teoria do autocuidado; a teoria do déficit de autocuidado e a teoria dos sistemas de enfermagem. Sendo esta última, baseada nas necessidades de autocuidado e na capacidade do paciente em desempenhá-las (8).

Ainda no contexto da UTI, o paciente submetido à ventilação mecânica invasiva necessita de uma higienização adequada da cavidade oral, uma vez que, nesses casos há diminuição da produção salivar e impossibilidade de mastigação, favorecendo aparecimento de biofilme dental, que pode ser um importante reservatório para patógenos e que, se broncoaspirados, podem causar a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) (9).

A PAVM encontra-se como um dos efeitos adversos mais temíveis no ambiente da terapia intensiva (10). Em função dos riscos, necessita-se que toda equipe realize intervenções para tentar diminuir tais complicações. E a higiene do paciente, que, tradicionalmente, se constitui como um dos principais cuidados de enfermagem, deve estar instituída na prescrição de enfermagem de todos os pacientes. Segundo Nogueira e Jesus (2017),  as práticas recomendadas para os cuidados com a boca dos pacientes internados em UTI são: avaliação da boca, aspiração das secreções das regiões orofaríngea e subglótica, uso de antissépticos para a descontaminação das cavidades bucal e orofaríngea, lubrificação dos lábios e mucosas bucais, limpeza dos dentes com uma escova dental com cerdas macias ou pediátrica (11).

A higiene oral inadequada é descrita na literatura da NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) como um fator relacionado ao diagnóstico de enfermagem integridade da membrana mucosa oral prejudicada e fator de risco do diagnóstico de enfermagem risco de integridade da membrana mucosa oral prejudicada. Tais diagnósticos são definidos pela presença de lesão em lábios, tecidos moles, cavidade oral e/ou orofaringe, ou ainda pela suscetibilidade do surgimento dessas lesões, as quais pode comprometer a saúde (12).

No entanto, a condição de déficit no autocuidado para o banho/higiene, é o diagnóstico da NANDA que reflete diretamente a dificuldade do paciente hospitalizado em unidade de terapia intensiva manter a própria higiene oral de forma independente, com ou sem dispositivos auxiliares (12).

 

Situação Problema

 

A escassez de informação sobre a prática com base evidências científicas e suas diretrizes para o alcance do resultado de enfermagem autocuidado: higiene oral para o(a) paciente de alta complexidade sob cuidados intensivos em, no máximo, 7 dias de internação.

 

Quadro 1: Descrição dos componentes da estratégia PICOT, Niterói, 2019.

Acrônimo	Descrição	Componente da Questão Prática
P	Paciente	Paciente adulto ou idoso com déficit no autocuidado: banho/higiene
I	Intervenção	Manutenção, promoção e restauração da saúde oral
C	Controle ou comparação	Monitorar lábios, mucosa oral e dentes regularmente
O	Desfecho (outcomes)	Autocuidado: Higiene: Capacidade de manter o próprio asseio e a aparência organizada, de forma independente, com ou sem dispositivos auxiliares
T	Máximo 7 dias de internação em UTI ou Unidade de Alta Complexidade	Percurso crítico: 7 dias

 

 

Objetivo

 

Revisar as diretrizes de enfermagem com base em evidência que ajudarão à (ao) enfermeira(o) intensivista na identificação de diagnósticos e prescrições de cuidados de enfermagem para o alcance do resultado autocuidado: higiene oral, no tempo de 7 dias.

 

 

 

 

Questão Prática

 

Com base em evidência, como otimizar o cuidado da (o) enfermeira para que o (a) paciente de alta complexidade alcance o resultado autocuidado: higiene oral em, no máximo 7 dias de internação?

 

Material e método

 

A pesquisa de natureza descritiva foi realizada por meio de revisão sistematizada da literatura e baseada em obras secundárias publicadas no período de 2011 a 2018. Sendo realizada no intervalo dos meses de junho a novembro de 2019.

O levantamento foi realizado em ambiente virtual na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), nas bases eletrônicas: Medline, Bdenf, Scielo e Lilacs. Os artigos identificados na busca deveriam atender os critérios de inclusão: idiomas português e inglês, ter sido publicado no período de 2011 a 2018 e ter como principal temática higiene oral em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Foram excluídos artigos repetidos e que fugissem da temática proposta. Os descritores foram escolhidos segundo a estratégia PICOT, sendo utilizados: selfcare AND oral hygiene AND intensive care units. Foram selecionados 10 artigos como resultados para posterior discussão, os quais preenchiam todos os critérios de inclusão.

 

Resultados

 

Quadro 2: Classificação dos artigos selecionados pelo Oxford (23)

Autores, ano e país	Objetivo da pesquisa	População/Amostra	Tipo do Estudo	Principais recomendações	Nível de evidência
Alessandra Figueiredo de Souza, Aneliza Ceccon Guimarães, Efigênia Ferreira e Ferreira, 2013, Brasil (13)	Avaliar os procedimentos de higiene bucal na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM)	Dados secundários da comissão de controle de infecção hospitalar entre 2008 e 2011, apresentados por frequência de ocorrência, bem como a percepção dos profissionais de saúde na UTI sobre a implantação do protocolo de higiene bucal	Transversal	Incorporação do cirurgião-dentista nas equipes multidisciplinares nos CTI’s	1C
Claudia Fernanda de Lacerda Vidal, Aurora Karla de Lacerda Vidal, José Gildo de Moura Monteiro Jr., Aracele Cavalcanti, Ana Paula da Costa Henriques, Márcia Oliveira, Michele Godoy, Mirella Coutinho, Pollyanna Dutra Sobral, Claudia Ângela Vilela, Bárbara Gomes, Marta Amorim Leandro, Ulisses Montarroyos, Ricardo de Alencar Ximenes, Heloísa Ramos Lacerda, 2017, Brasil (14)	Verificar se a higiene bucal através da escovação de dentes mais clorexidina em gel a 0,12% reduz a incidência de pneumonia associada à ventilação, a duração de ventilação mecânica, tempo de internação e mortalidade em UTI, quando comparada à higiene bucal somente com clorexidina, solução de 0,12%, sem escovação de dentes, em indivíduos adultos sob ventilação mecânica	213 pacientes, dos quais 108 foram submetidos à higiene oral com clorexidina solução oral a 0,12% (grupo controle) e 105 à higiene oral através da escovação dental com clorexidina em gel a 0,12% (grupo intervenção)	Estudo prospectivo e randomizado	Implementação de protocolos de higiene oral padronizados, à luz da vasta literatura existente, a fim de minimizar os riscos advindos de uma precária higiene oral praticada habitualmente nas unidades	2B
Maristela Kapitski da Cruz, Teresa Márcia Nascimento de Morais, Deny Munari Trevisani, 2014, Brasil (15)	Descrever a condição bu­cal de pacientes hospitalizados em uma unidade de terapia intensiva	5 pacientes em dois momentos (até 48 horas após a internação e em 72 horas após a primeira avaliação)	Estudo de natureza observacional	Utilização de meios mecânicos e químicos, sendo os mecânicos, a escovação, utilização de fio dental, escovas interpro­ximais e raspadores de língua e para o paciente com incapa­cidade para executar o controle mecânico do biofilme, está indicado o meio químico de controle	2C
Mahmoud A. Alja’afreh Sultan M. Mosleh Sakhaa S. Habashneh, 2018, Jordânia(16)	Explorar a percepção e atitudes de enfermeiros de unidade de terapia intensiva (UTI) em relação a prática de cuidados bucais para pacientes em ventilação mecânica	96 enfermeiros de UTI preencheram um questionário sobre suas percepções e atitudes em relação à higiene bucal	Transversal descritivo	Treinamento hospitalar referente ao protocolo de higiene bucal pode melhorar a percepção e as atitudes dos enfermeiros	1C
Luan Cartaxo Félix, 2016, Brasil (17)	Avaliar os efeitos da higiene bucal com gaze versus a com escova dental manual, ambas embebidas em clorexidina 0,12%, na prevenção de pneumonia associada a ventilação (PAV), em pacientes em estado crítico, recebendo ventilação mecânica	58 pacientes, sendo 30 pacientes pertencentes ao grupo escova e 28 ao grupo gaze	Ensaio clínico prospectivo e randomizado	As duas técnicas apresentaram baixa incidência de PAV, e não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois métodos de higiene oral na prevenção desta infecção	1B
Jane Walkiria da Silva Nogueira, Cristine Alves Costa de Jesus, 2017, Brasil (18)	Identificar as contribuições das pesquisas produzidas por enfermeiros sobre os cuidados bucais aos pacientes internados em unidade de terapia intensiva	17 artigos publicados	Revisão integrativa	Prática de escovação para o controle mecânico do biofilme dental; Inclusão de protocolos baseados nas atuais evidencias associado a uma atuação interdisciplinar entre enfermagem e odontologia para que o paciente tenha suas reais necessidades supridas	2C
Larissa Silva Oliveira; Ítalo de Macedo Bernardino; Jéssica Antoniana Lira e Silva; Rilva Suely Cardoso Castro Lucas; Sérgio d´Avila, 2015, Brasil (19)	Avaliar o conhecimento e as práticas do controle de higiene bucal (HB) em pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI)	41 profissionais de saúde atuantes em UTI	Transversal	Integração do cirurgião-dentista à equipe profissional das instituições em estudo, a fim de ampliar as práticas de prevenção e assistência em saúde bucal, contribuindo para uma recuperação mais rápida e melhor qualidade de vida destes pacientes	1C
Danielle Francesca Dantas Rocha; Valéria Cristina Leão de Souza, 2018, Brasil (20)	Verificar a efetividade da higiene bucal como forma de redução da microbiota patogênica causadora da pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) em pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) cardíaca	16 pacientes submetidos a higiene oral com clorexidina a 0,12%	Comparativo	Implantação de protocolos de saúde bucal como essenciais para o sucesso das manobras preventivas da PAVM, assim como o engajamento da equipe profissional	2C
Diana Muniz; Wiliane Silva; Jandra Cibele Rodrigues Abrantes Leite, 2016, Brasil (21)	Investigar os cuidados de enfermagem relacionado à saúde bucal de pacientes diagnosticados com pneumonia na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)	8 obras publicadas	Revisão integrativa	Uso de clorexidina a 0,12% de três a quatro vezes ao dia; atender as recomendações já estabelecidos é essencial o desenvolvimento de um bom trabalho da equipe de enfermagem	2C
Isadora Soto Tonelli, 2019, Brasil (22)	Avaliar a efetividade do programa educativo no conhecimento de profissionais de enfermagem sobre a higiene bucal em pacientes críticos intubados	79 profissionais de enfermagem	Estudo quase-experimental	Utilização de metodologias ativas, baseadas na problematização com o uso de tecnologias como vídeos e simulação como estratégias para o processo de educação nos serviços de saúde por meio do qual, o conhecimento dos profissionais é aprimorado	1C

 

 

 

 

Discussão

 

A importância dos cuidados bucais em pacientes sob terapia intensiva tem sido alvo de inúmeras investigações e os resultados alertam para a necessidade de se implementar diretrizes adequadas e seguras (24). A cavidade bucal serve como reservatório de microrganismos em potencial e a aspiração de conteúdo da boca seria um dos fatores para ocorrência de infecções pulmonares, cuja maior frequência é na UTI, devido ao alterado nível de consciência dos pacientes, que os torna mais suscetíveis à aspiração de patógenos respiratórios (15). Estudos realizados demonstraram que há, praticamente, uma ausência de fluxo salivar no paciente sedado e internado em UTI, isto pode ser explicado por diversas circunstâncias, como a falta de consumo oral normal, a permanência da boca aberta, distúrbios no equilibro de líquidos e o extenso uso de medicamentos, como opioides, anticolinérgicos e diuréticos (17).

A colonização da orofaringe por microrganismos gram negativos, em pacientes sob ventilação mecânica, tende a ocorrer nas primeiras 48 a 72 horas após a admissão na UTI (24). Um estudo avaliou clinicamente a cavidade bucal dos pacientes internados em UTI. Essa avaliação se deu em dois momentos, o primeiro até 48 horas após a internação e o segundo em 72 horas após a primeira avaliação. Observou-se que o acúmulo de biofilme aumentou com o tempo de internação, resultando em pacientes com intenso acúmulo de placa bacteriana e sa­burra lingual, com aumento após 72 horas da primeira avaliação (15).

A melhor forma de promover a saúde bucal do paciente de UTI é controlar o biofilme dental e a saburra lingual, por meio do uso de meios mecânicos (escovação, utilizando fio dental, escovas interproximais e raspadores de língua) e químicos (clorexidina) (21). Um estudo demonstrou a redução da microbiota patogênica potencialmente causadora da PAVM através da higiene oral com associação dos métodos químico (clorexidina a 0,12%) e mecânico (esponja acoplada a ponta de aspiração) (20). Um ensaio clínico prospectivo e randomizado avaliou os efeitos da higiene bucal com gaze versus a com escova dental manual, ambas embebidas em clorexidina 0,12%, na prevenção de PAVM. Em termos percentuais, os pacientes que fizeram uso da escova dental apresentaram melhores resultados, porém as duas técnicas apresentaram baixa incidência de PAVM, não havendo diferença estatisticamente significante entre os dois métodos de higiene bucal utilizados (17). Outro estudo prospectivo e randomizado corroborou com os achados, demonstrando um melhor cenário para os pacientes submetidos a escovação dental com clorexidina a 0,12%, resultando em uma menor incidência de PAVM (14). A prática de escovação associada ao uso da clorexidina 0,12% tem liderado com unanimidade, como método de higiene bucal para o controle do biofilme dental dentre os trabalhos selecionados para análise que fazem a avaliação dos procedimentos de higiene bucal utilizados. Vários tipos de escovas dental têm sido utilizadas pelos enfermeiros, como: modelos pediátricos, elétricos ou manuais. Porém, a escova de dentes com cerdas macias ou pediátrica foi a mais recomendada por facilitar a higiene bucal em pacientes intubados e reduzir os riscos de trauma e sangramento (18).

Em relação a periodicidade, o uso de clorexidina a 0,12% de três a quatro vezes ao dia é o mais recomendando, pois diminui a colonização da cavidade bucal, podendo reduzir a incidência ou agravamento de doenças pulmonares (21).

Sabendo-se do risco de aspiração de biofilme colonizado por patógenos relacionados à PAVM, é incontestável que o cuidado com a higiene oral seja uma prática adotada pelos serviços de terapia intensiva, embasada em protocolos e que a equipe multiprofissional de assistência ao paciente compartilhe da sua importância, especialmente a equipe de enfermagem, que executa o procedimento na maioria das UTIs (20).

Estudos demonstram que muitos profissionais consideram a higiene bucal importante para recuperação do paciente que, geralmente, é atribuída à equipe de enfermagem, destinando-se a ela a responsabilidade de garantir o cuidado diário de higiene, inclusive a higiene bucal. No entanto, a falta de protocolos padronizados faz com que a higiene bucal dos pacientes seja realizada com menor frequência e os enfermeiros a realizem de acordo com as suas preferências particulares. Neste sentido, destacou-se a necessidade de protocolos padronizados de higiene oral (19).

A implantação de um novo protocolo de higiene bucal incorporado às medidas preconizadas pelo bundle de prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica, liderada pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI), visando melhorar a qualidade da assistência à saúde, demonstrou um impacto importante e direto na redução dos índices de PAVM, além da incorporação do cirurgião-dentista nas equipes multidisciplinares das UTIs, uma vez que, a eficácia das medidas implantadas no protocolo de higiene bucal estão diretamente relacionadas com a integração de toda equipe assistencial responsável pelo cuidado do paciente gravemente enfermo (13). A interdisciplinaridade no cuidado ao paciente crítico é fundamental para o estabelecimento de condutas padronizadas (18).

O treinamento da equipe multiprofissional que presta assistência aos pacientes em ventilação mecânica é fundamental e tem impacto direto nas taxas de PAV. As estratégias devem ser de preferência, multimodais, ou seja, envolvendo metodologias variadas: treinamento por meio de aula presencial, e-learning, aula prática e com simulações, discussão da prática à beira do leito, feedback de indicadores com discussão de medidas preventivas e outros (24). Os resultados do estudo conduzido por Alja’afreh e colaboradores (18) com 96 enfermeiros, mostram que para a maioria desses profissionais a higiene bucal é uma prioridade (82%), mesmo a limpeza da cavidade oral sendo uma tarefa desagradável (68%) e difícil de realizar (50%). Embora 71% dos enfermeiros do estudo afirmassem que receberam treinamento adequado para prestar cuidados orais, 78% gostariam de aprender mais, participando de oficinas de educação e 80% indicaram que precisavam de procedimentos padronizados, baseados em evidências (18). Determinado estudo avaliou o efeito de um programa educativo que utilizou estratégias de metodologias ativas sobre higiene bucal em pacientes críticos intubados no conhecimento dos profissionais de enfermagem de uma determinada instituição em uma capital brasileira. O estudo resultou em um aumento notório da autoconfiança do profissional no fornecimento de cuidados orais após a conclusão de tal programa educativo (22).

 

Conclusão

 

A temática da higiene bucal apresenta-se com grande relevância no contexto dos cuidados básicos de enfermagem porque, além de garantir conforto ao paciente, é um importante item dos bundles de prevenção da PAV. Assim, a capacitação dos profissionais de enfermagem acerca dessa temática sugere uma melhor qualidade da assistência e consequentemente, a diminuição dos indicadores de infecção.

O presente estudo recomendou além da identificação do diagnóstico de déficit do autocuidado, a criação de práticas educativas para estimular o autocuidado dos pacientes internados em UTIs. Apesar da questão da autonomia desses pacientes, na maioria das vezes, ser limitada ou nula, existem os casos em que os paciente se encontram lúcidos e capazes de realizar sua higiene bucal, ainda que com ou sem auxílio da equipe de enfermagem. Além da realização de orientações para esses pacientes sobre a importância na preservação de uma higiene bucal regular e satisfatória para a prevenção de diversas afecções e manutenção do seu bem-estar.

A cavidade bucal deve ser inspecionada por todos os profissionais de saúde como parte integrante do corpo e que não deve ser deixada de lado no cuidado do paciente hospitalizado. Ela deve ser tão bem assistida quanto qualquer parte do corpo. O presente estudo percebeu uma preocupação de atualização sobre os protocolos e os cuidados de enfermagem relacionado à saúde bucal de pacientes diagnosticados com pneumonia na Unidade de Terapia Intensiva. Atender as recomendações já estabelecidos é essencial o desenvolvimento de um bom trabalho da equipe de enfermagem.

 

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