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Home > Vol 12, No 1 (2020) > Bachie

Nursing evidence-based practice guidelines for tissue perfusion: peripheral in ICU - Systematic Literature Review

 

Prática de enfermagem baseada em evidência sobre perfusão tissular: periférica em UTI - Revisão Sistematizada da Literatura

 

Karyne Monteiro Bachie. Enfermeira. Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos/Universidade Federal Fluminense (UFF). karyne_mb@hotmail.com

Profa. Dra. Isabel Cruz. Titular da UFF. isabelcruz@id.uff.br

 

Abstract: Ineffective peripheral tissue perfusion is a nursing diagnosis of NANDA; whose definition means a reduction in blood circulation to the periphery that may compromise health. Such diagnosis is associated with diabetes mellitus and hypertension. Peripheral arterial obstructive disease (PAD) is characterized by the stiffening of the artery wall and the narrowing of its light, commonly occurring in the lower limbs, causing a chronic atherosclerotic process. Based on the literature, there is a strong association between the clinical manifestation of PAD and a picture of diabetes mellitus (DM) and systemic arterial hypertension (SAH), given the systemic characteristics of both. In this way, the present study aimed to review the nursing guidelines based on evidence that will help the intensive care nurse in the identification of nursing care diagnoses and prescriptions to achieve the tissue perfusion: peripheral result. The descriptive research was carried out through a systematic literature review and based on secondary works published from 2011 to 2018.

Key words: Peripheral arterial disease; nursing care; intensive care unit

 

Resumo: A perfusão tissular periférica ineficaz é um diagnóstico de enfermagem da NANDA, cuja definição significa redução na circulação sanguínea para a periferia que pode comprometer a saúde. Tal diagnóstico tem como condições associadas o diabetes mellitus e a hipertensão arterial. A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) é caracterizada pelo enrijecimento da parede das artérias e o estreitamento de sua luz, ocorrendo comumente nos membros inferiores, causando um processo aterosclerótico crônico. Baseado na literatura, evidencia-se uma forte associação entre a manifestação clínica da DAOP e um quadro de diabetes mellitus (DM) e de hipertensão arterial sistêmica (HAS), dado às características sistêmicas de ambas. Desta maneira, o presente estudo objetivou revisar as diretrizes de enfermagem com base em evidência que ajudarão o enfermeiro intensivista na identificação de diagnósticos e prescrições de cuidados de enfermagem para o alcance do resultado perfusão tissular: periférica. A pesquisa de natureza descritiva foi realizada por meio de revisão sistematizada da literatura e baseada em obras secundárias publicadas no período de 2011 a 2018.

 

Palavras-chave: Doença arterial periférica; cuidados de enfermagem; unidade de terapia intensiva

 

Introdução

 

O cuidado de enfermagem em terapia intensiva é complexo e desafiador, pois os profissionais estão expostos a situações clínicas difíceis, que requerem atenção e controle maiores, além de necessitar que inovações tecnológicas estejam integradas de forma consistente, correta, segura e humanizada ao sistema de cuidado à beira do leito (1). Em sua prática assistencial, os enfermeiros apresentam um trabalho gerencial e assistencial de forma interligada. A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), é uma ferramenta essencial para o desempenho de intervenções e de gerenciamento desse cuidado (2).

O diagnóstico de enfermagem é um julgamento clínico que compõe a base para a elaboração do planejamento de enfermagem, que é um plano de ação e direciona os cuidados ao paciente. A execução dos cuidados é chamada de implementação, e a avaliação são os registros dos achados onde engloba as intervenções prescritas de acordo com cada caso (3). A perfusão tissular periférica ineficaz é um diagnóstico de enfermagem da NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), cuja definição significa redução na circulação sanguínea para a periferia que pode comprometer a saúde. Tal diagnóstico tem como condições associadas o diabetes mellitus e a hipertensão arterial (4).

Baseado na literatura, evidencia-se uma forte associação entre a manifestação clínica da doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) e um quadro de diabetes mellitus (DM) e de hipertensão arterial sistêmica (HAS), dado às características sistêmicas de ambas (5). Pacientes com diabetes mellitus tipo 2 apresentam dislipidemia, que é a elevação das taxas de lipídios e de lipoproteínas na corrente sanguínea, ocasionando posteriormente as doenças cardiovasculares. Geralmente a dislipidemia está presente no momento do diagnóstico da hiperglicemia nas pessoas com diabetes (6).

A DAOP é caracterizada pelo enrijecimento da parede das artérias e o estreitamento de sua luz, ocorrendo comumente nos membros inferiores, causando um processo aterosclerótico crônico (7). Sendo um de seus sintomas mais frequentes a claudicação intermitente, a qual resulta da redução do aporte de fluxo sanguíneo para os membros inferiores durante o exercício. A claudicação é caracterizada por dor ou desconforto durante a caminhada e que desaparece após repouso (8).

 

As Pessoas com Diabetes e DAOP têm risco elevado para complicações como úlceras isquêmicas, gangrena e amputação. O Índice Tornozelo-Braquial (ITB) constitui um método simples e não invasivo para detecção precoce da DAOP (9). O ITB calculado pela divisão da maior pressão sistólica nas artérias do tornozelo pela pressão sistólica da artéria braquial, aferido com o indivíduo em decúbito dorsal, com uso de esfigmomanômetro e um aparelho portátil de ultrassom de ondas contínuas (8).

 

Situação Problema

 

A escassez de informação sobre a prática com base evidências científicas e suas diretrizes para o alcance do resultado de enfermagem perfusão tissular: periférica para o(a) paciente de alta complexidade sob cuidados intensivos em, no máximo, 7 dias de internação.

 

 

 

 

 

 

Quadro 1: Descrição dos componentes da estratégia PICOT, Niterói, 2019.

Acrônimo	Descrição	Componente da Questão Prática
P	Paciente	Paciente adulto ou idoso com risco de perfusão tissular: periférica, ineficaz
I	Intervenção	Cuidados circulatórios: insuficiência arterial/venosa
C	Controle ou comparação	Monitoração das extremidades inferiores; Equipamentos de suporte circulatório mecânico
O	Resultado de enfermagem (NOC)	Perfusão tissular periférica: Adequação do fluxo de sangue através dos pequenos vasos das extremidades para manter as funções dos tecidos
T	Máximo 7 dias de internação em UTI ou Unidade de Alta Complexidade	Percurso crítico: 7 dias

 

 

Objetivo

 

Revisar as diretrizes de enfermagem com base em evidência que ajudarão à (ao) enfermeira(o) intensivista na identificação de diagnósticos e prescrições de cuidados de enfermagem para o alcance do resultado perfusão tissular: periférica, no tempo de 7 dias.

 

Questão Prática

 

Com base em evidência, como otimizar o cuidado da (o) enfermeira para que o (a) paciente de alta complexidade alcance o resultado perfusão tissular: periférica em, no máximo, 7 dias de internação?

 

Material e método

 

A pesquisa de natureza descritiva foi realizada por meio de revisão sistematizada da literatura e baseada em obras secundárias publicadas no período de 2011 a 2018. Sendo realizada no intervalo dos meses de maio a outubro de 2019. O levantamento foi realizado em ambiente virtual na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), nas bases eletrônicas: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Scientific Electronic Library Online (SCIELO) e Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciência da Saúde (LILACS). Os artigos identificados na busca deveriam atender os critérios de inclusão: idiomas português e inglês e ter sido publicado no período de 2011 a 2019. Foram excluídos artigos repetidos, com texto incompleto e que fugissem da temática proposta. Os descritores foram escolhidos segundo a estratégia PICOT, sendo utilizados: peripheral arterial disease AND nursing care AND intensive care unit. Foram selecionados 10 artigos como resultados para posterior discussão, os quais preenchiam todos os critérios de inclusão.

 

Resultados

 

Quadro 2: Classificação dos artigos selecionados pelo Oxford (10)

Autores, ano e país	Objetivo da pesquisa	População/Amostra	Tipo do Estudo	Principais recomendações	Nível de evidência
Tamires Gomes dos Santos, Fernanda Silva Santos, Márcia Tasso Dal Poggetto, Fernanda Bonato Zuffi, 2016, Brasil (11)	Relatar o caso a partir da assistência prestada a uma usuária diabética com DAOP, bem como demonstrar diagnósticos de enfermagem e as intervenções elencada para esse caso	1 paciente diabética com Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP)	Relato de experiência	Necessidade de um cuidado sistematizado da enfermagem, que não deve ser feita de forma empírica, mas pautada em evidências e cientificidade, formando uma atenção integral e de qualidade para o paciente	4
Luan Barbosa Furtado, Artur Acelino Francisco Luz Nunes Queiroz, Álvaro Francisco Lopes de Sousa, Giovanna de Oliveira Libório Dourado, Moisés Lopes Carvalho, 2015, Brasil (12)	Apresentar um relato de caso da assistência de enfermagem um paciente com o diagnóstico médico de doença arterial obstrutiva periférica	1 paciente com DAOP	Relato de caso	Reforça-se a necessidade da aproximação da enfermagem e o paciente	4
Cristiane Baldessar Mendez1 Nádia Chiodelli Salum2 Cintia Junkes, Lucia Nazareth Amante Carlos Mauricio Lopes Mendez, 2019, Brasil (13)	Descrever o desenvolvimento do aplicativo móvel educativo de follow up de enfermagem para pessoas com diagnóstico de doença arterial periférica visando modificar fatores de risco comportamentais, como a alimentação inadequada, o sedentarismo, o tabagismo, o excesso de peso e não cumprimento da prescrição medicamentosa	Desenvolvimento de aplicativo móvel educativo	Produção tecnológica do tipo prototipagem	Necessidade de mensuração do impacto do aplicativo de follow up para doença arterial periférica na saúde dos brasileiros, bem como a comparação dos custos na utilização da tecnologia móvel no acompanhamento e forma tradicional de consultas	2B
Daniela Luisa Maggi, Leyla Regina Dal Piva de Quadros, Karina Oliveira Azzolin, Silvia Goldmeier, 2014, Brasil (14)	Demonstrar que o índice tornozelo-braquial (ITB) e o Questionário de Claudicação de Edimburgo são ferramentas que podem ser utilizadas pelos enfermeiros na prevenção de doença cardiovascular (DCV)	115 pacientes	Transversal	Estimulação da utilização do Índice Tornozelo-Braquial associado ao resul­tado do Questionário de Claudicação de Edimburgo pelo enfermeiro, dado seu baixo custo e potencial para prevenção de eventos cardiovasculares	1C
José Aderval Aragão, et al., 2018, Brasil (15)	Avaliar a qualidade de vida em pacientes com doença arterial periférica internados no serviço de cirurgia vascular em um hospital terciário beneficente	127 pacientes	Estudo exploratório transversal	É necessário que os indivíduos portadores da doença arterial periférica, os profissionais de saúde e as organizações sociais e familiares cooperem para o enfrentamento dos fatores que influenciam negativamente a qualidade de vida dessas pessoas	1C
Caroline Shihara de Assis, Letícia de Carvalho Batista, Nelson Woloske, Antonio Eduardo Zerati, Rita de Cassia Gengo e Silva, 2015, Brasil (16)	Avaliar a independência funcional de pacientes com claudicação intermitente e verificar a associação da independência funcional com variáveis sociodemográficas e clínicas, com a capacidade de locomoção e com o nível de atividade física	50 pacientes	Descritivo, exploratório, transversal, com aborda­gem quantitativa	Suge­re-se que outros estudos sejam realizados para confirmar nossos resultados	1C
David Brito, Henrique Correia, Ana Vaz Ferreira, Susana Jorge, Hernâni Caniço, 2017, Brasil (17)	Determinar a prevalência das manifestações de doença arterial periférica em doentes com diabetes nos cuidados de saúde primários	418 pacientes	Observacional, analítico e transversal	A complementaridade de métodos de diagnóstico poderá contribuir para maior detecção de casos de doença arterial periférica, conforme seria expectável, dadas as limitações na sensibilidade dos métodos utilizados (IPTB, claudicação e pulsos)	1C
Luz Marina Alfonso Dutra, Maria Rita Carvalho Garbi Novaes, Manuela Costa Melo, Danyelle Lorrane Carneiro Veloso, Dayane Leticia Faustino, Leila Maria Sales Sousa. 2017, Brasil (18)	Identificar os fatores de risco para ulceração do pé mediante o rastreamento de neuropatia diabética periférica e doença arterial periférica em indivíduos diabéticos tipo I e II	117 pacientes	Transversal e analítico	A implantação de protocolo garante a assistência integral de qualidade ao indivíduo, que deverá ser fortalecida por meio de ações sistematizadas que envolvem condutas direcionadas no processo de enfermagem	1C
Tatiana Martins, Nádia Chiodelli Salum, Melissa Orlandi Honório Lock, Lucia Nazareth Amante, Juliana Balbinot Reis Girondi, Luciara Fabiane Sebold, 2019, Brasil (19)	Identificar o conhecimento do paciente hospitalizado acerca da doença arterial obstrutiva periférica e suas necessidades de cuidado no domicílio	13 pacientes	Descritivo exploratório com abordagem qualitativa	Necessidade da realização de um melhor planejamento para alta hospitalar de pacientes com doença arterial obstrutiva periférica, de modo que o processo de educação em saúde perpasse por todas as etapas da internação hospitalar, tendo seu início no acolhimento do paciente e sua finitude através da contrarreferência	1C
Anne Caroline Santos Ramos, Maria Lucila Hernández-Macedo, Jorge A. López, 2016, Brasil (20)	Esclarecer o que é o diabetes, sua fisiopatologia, além dos mecanismos causadores da doença arterial periférica de membros inferiores	18 obras secundárias	Revisão de literatura	Manutenção da homeostasia em indivíduos diabéticos através de medidas simples, como alimentação balanceada, administração de medicamentos, prática de atividades físicas, eliminação de fatores de riscos e visitas periódicas ao endocrinologista e ao nutricionista	2C

 

 

 

 

Discussão

A função do sistema circulatório é transportar o sangue através do organismo para suprir as necessidades de nutrientes, de oxigênio e diversas outras substâncias, além da remoção de metabólitos para serem secretados pelas vias urinárias, visando manter homeostasia corpórea. Um dos metabólitos transportados pelo sangue é a glicose, que representa a principal fonte energética do corpo humano. O Diabetes Mellitus é uma doença endocrinológica e/ou uma desordem metabólica crônica que se caracteriza por índices hiperglicêmicos (20). A hiperglicemia, a longo prazo, provoca lesões orgânicas, tais como neuropatias, retinopatias, nefropatias e doenças cardiovasculares (21).

Em relação às doenças cardiovasculares, estas podem ser micro ou macrovasculares, acometendo vasos sanguíneos de pequeno ou de maior calibre, respectivamente. Isto se apresenta sob a forma de aterosclerose, aumentando a incidência de acidente vascular cerebral (AVC), infartos e necrose de extremidades (22).

A doença arterial periférica é causada por alterações macrovasculares decorrentes de aterosclerose avançada, acentuada pela dislipidemia, a qual diminui o suprimento sanguíneo às extremidades inferiores do corpo durante o exercício e atividades rotineiras, devido à redução do lúmen do vaso sanguíneo pelos ateromas (23). A prevalência da doença arterial periférica na população diabética é superior à da população em geral e tende a aumentar com a idade e com fatores de risco adicionais. Estima-se que seja superior a 20% em doentes com diabetes e cerca de 50% destes com úlcera dos membros inferiores, estando associada a morbimortalidade cardiovascular (17).

Pesquisa relacionada a avaliação do risco de ulceração em pacientes diabéticos, ressalta a importância do rastreamento precoce da doença arterial periférica como uma complicação prevalente nos indivíduos diabéticos, pois permite ao enfermeiro identificar a necessidade de encaminhamento ao profissional especializado para o diagnóstico, acompanhamento e tratamento e, assim, reduzir o risco de ulceração (18). Desta maneira, faz-se necessário a adoção de medidas diagnósticas e de intervenção cada vez mais precoces e eficazes para minimizar a ele­vação da morbidade e da mortalidade cardiovascular (24).

Uma medida de grande significância para a avaliação no déficit cardiovascular é o Índice Tornozelo-Braquial (ITB), um importante sinalizador da doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) em sua fase assintomática. Pacientes com DAOP apresentam chance cinco a sete vezes maior de sofrer Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e Acidente Vascular Cerebral (AVC), quando comparados a uma pes­soa que não sofre de Doença Cardiovascular (DCV) (25).

A utilização o ITB associado ao Questionário de Claudicação de Edimburgo, o qual realiza análise da sensibilidade e da especifici­dade para a claudicação intermitente (CI), demonstrou que ambos são ferramentas que forne­cem informações importantes sobre o risco para doença cardiovascular, auxiliando na detecção precoce de casos assintomáticos. Além disso, são ferramentas de fácil utilização na avalia­ção clínica. Outro aspecto importante neste estudo, foi a relação do ITB associado ao Questionário de Claudicação de Edimburgo com os fatores de risco investigados (sedentarismo, tabagismo, dislipidemia, diabetes e hipertensão), o que o qualifica como um instrumento de grande importância para a prática clínica. Informações a respeito de doença aterosclerótica subclínica, previsora de eventos cardiovas­culares, devem ser ponderadas para sua utilização. Trata-se de um método não invasivo, de fácil utilização pelo en­fermeiro, que deve ser estimulado, dado seu baixo custo e potencial para prevenção de eventos cardiovasculares (14).

A qualidade de vida é uma medida que tem se tornado cada vez mais importante para a avaliação de comprometimento da vida diária resultante de intervenções e doenças vasculares como a DAOP, ou seja, de uma variedade de condições que podem afetar a vida do indivíduo (26). Um estudo realizou a avaliação da qualidade de vida de pacientes diagnosticados com DAOP e constatou que várias condições podem afetar a vida desses indivíduos, tais como o isolamento social, constrangimento, sentimento de discriminação pela sociedade e pela família (15). O paciente que convive com doenças crônicas não transmissíveis encara diversas limitações em seu estilo de vida e interação com o ambiente, por vezes privando-o de atividades prazerosas e negligenciando seu autocuidado (11-12). Desta maneira, é necessário que os indivíduos portadores dessa classe de doença, os profissionais de saúde e as organizações sociais e familiares cooperem para o enfrentamento dos fatores que influenciam negativamente a qualidade de vida dessas pessoas. Outra questão abordada é em relação à escolaridade, onde o maior nível de compreensão das informações possibilita um melhor conhecimento da doença e, consequentemente, uma maior adesão ao tratamento (15).

As recomendações encontradas, sugerem que os pa­cientes com claudicação intermitente devem ser estimulados a ter nível de ativi­dade física recomendado como forma de manter sua inde­pendência funcional para a realização de funções motoras e cognitivas da vida diária. A independência funcional está associada ao maior nível de atividade física e à maior capa­cidade de locomoção (16).

A doença arterial periférica, em estágios avançados, pode levar a mutilações e a morte, porém, se diagnosticada precocemente, pode ser tratada clinicamente sem a necessidade de intervenções cirúrgicas. Para tal, é necessário que o paciente seja orientado acerca de sua problemática, visando esclarecê-lo sobre a doença, a sua evolução e a terapêutica proposta. O processo de educação em saúde no âmbito hospitalar tem como um de seus objetivos principais, preparar o paciente para o retorno ao domicílio, de modo a torná-lo o principal responsável por sua recuperação e manutenção de seu bem-estar, uma vez que, a educação em saúde objetiva ampliar a autonomia e a capacidade de intervenção das pessoas sobre suas próprias vidas Para isso, é necessário que a equipe multiprofissional perceba a alta hospitalar como um momento delicado, no qual existe uma complexa transição do cuidado profissional para o cuidado domiciliar (19).

O desenvolvimento de um aplicativo móvel educativo e de follow up para pacientes com doença arterial periférica foi uma das formas de educação em saúde encontradas capazes de promover um maior conhecimento sobre e doença e consequente aumento na adesão ao tratamento. A estratégia de follow up possibilita, por meio da monitorização da evolução do processo cicatricial das lesões e possíveis complicações, esclarecer dúvidas e estimular a continuidade do tratamento. É uma estratégia que tem o potencial de contribuir de forma importante para melhorar o acesso a serviços de qualidade e, ao mesmo tempo, reduzir custos (13).

 

Conclusão

 

O tratamento da doença arterial periférica e consequente perfusão tissular periférica ineficaz se faz necessário com base no cuidado sistematizado da enfermagem, pautado em evidências científicas formando uma atenção integral e de qualidade para o paciente. A utilização da sistematização da assistência de enfermagem (SAE) na UTI é indispensável, pois a mesma organiza, planeja as ações que são executadas pela equipe de enfermagem de acordo com as necessidades do cuidado para proporcionar uma assistência qualificada ao cliente. Neste ambiente, compete ao enfermeiro prestar a assistência de enfermagem especializada, com planejamento e organização dos cuidados ao paciente crítico, associando seus conhecimentos técnico-científicos à patologia, necessidades de dispositivos e equipamentos, e as necessidades humanas básicas voltadas ao paciente e familiar.

A viabilização de uma assistência de enfermagem integral e qualificada é necessária para que essa profissão ganhe cada vez mais cientificidades e respaldo profissional, produzindo conhecimento baseado em evidências.

Em relação a doença arterial obstrutiva periférica, ainda que seja uma patologia comum, exige uma atenção e sensibilidade do profissional de saúde, pois o paciente que convive com doenças crônicas não transmissíveis encara diversas limitações em seu estilo de vida e interação com o ambiente.

 

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