Nursing Evidence-based practice guidelines for mechanical ventilation weaning response in ICU - Systematic literature review.

 

Prática de enfermagem baseada em evidência sobre Resposta ao desmame da ventilação mecânica em UTI – Revisão sistematizada da literatura.

 

Wagner Cesar Costa de Souza. Enfermeiro. Aluno do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos. Universidade Federal Fluminense (UFF). Wagnercesar.souza@gmail.com

Profa.Dra. Isabel Cruz. Titular da UFF. isabelcruz@id.uff.br

 

 

ABASTRACT

 


Invasive Mechanical Ventilation (MV) is used in critically ill patients with respiratory failure. Weaning is the preparation for MV withdrawal, returning the patient to spontaneous breathing, and it begins after the resolution of the cause of respiratory failure together with the assessment of the patient's metabolic and physiological status. Objective: To review evidence-based nursing guidelines that will assist the intensive care nurse in identifying diagnoses and prescribing nursing care to achieve mechanical ventilation weaning response: adult, at time of 7 days. Methods: This is a bibliographic review, performed through computerized research, using the databases: Virtual Health Library (VHL) and LILACS and BDENF. Inclusion criteria: Nursing articles published from 2011 to 2018, available online, focusing on the adult / elderly. Result: The research resulted in 10 articles describing the use of invasive mechanical ventilation in critically ill patients admitted to the Intensive Care Unit, as well as the validation of instruments.

 

Keywords: Intensive Care; Extubation; Respirator Weaning.

 

 

RESUMO

 

 

A Ventilação Mecânica Invasiva (VM) é utilizada em paciente graves que apresentam insuficiência respiratória. O desmame é o preparo para a retirada da VM retornando o paciente para respiração espontânea, e se inicia após a resolução da causa da insuficiência respiratória juntamente com a avaliação do estado metabólico e fisiológico do paciente. Objetivo: revisar as diretrizes de enfermagem com base em evidência que ajudarão à(ao) enfermeira(o) intensivista na identificação de diagnósticos e prescrição de cuidados de enfermagem para ao alcance do resultado a resposta ao desmame da ventilação mecânica: adulto, no tempo de 7 dias. Métodos: Trata-se de uma revisão bibliográfica, realizada através de pesquisa computadorizada, utilizando as bases de dados: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e LILACS e BDENF. Critério de inclusão: artigos de enfermagem publicados entre 2011 a 2018, disponível online, focando no adulto/idoso. Resultado: A pesquisa teve como resultado 10 artigos que descrevem sobre a utilização da ventilação mecânica invasiva em pacientes críticos internados na Unidade de Terapia Intensiva, assim como a validação de instrumentos.

 

Palavras-chave: Terapia Intensiva; Extubação; Desmame do Respirador.

 

 

INTRODUÇÃO

 

 

A Ventilação Mecânica Invasiva (VM) consiste em um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada. Tem por objetivo além da manutenção das trocas gasosas, amenizar o trabalho da musculatura respiratória, reverter ou evitar a fadiga, reduzir o desconforto respiratório e possibilitar a aplicação de terapêuticas específicas.¹

O paciente quando conectado a prótese ventilatória, ou seja, o tubo orotraqueal, deve ser monitorizado e avaliado a fim de identificar o momento propicio para o desmame da VM.²

O processo de desmame da VM realizado de maneira precoce auxilia na melhora do estado do paciente, diminuído a ocorrência de pneumonia associada a VM e a realização de traqueostomia. Quando ocorre sucesso no processo de desmame, os pacientes toleram satisfatoriamente os testes de respiração espontânea, é indicado a retirada da prótese ventilatória, a extubação do tubo orotraqueal. O sucesso no desmame é alcançado após o paciente permanecer 48h em respiração espontânea, sem que seja necessário retorno a VM. ³­

Devido a escassez de informação sobre a prática com base e evidências científicas e suas diretrizes para o alcance do resultado de enfermagem ao desmame da ventilação mecânica; adulto, de alta complexidade sob cuidados intensivos em no máximo 7 dias de internação, este estudo teve como objetivo revisar as diretrizes de enfermagem com base em evidências que ajudarão à(ao) enfermeira(a) intensivista na identificação de diagnóstico e prescrição de enfermagem par o alcance do resultado.

 

 

QUESTÃO PRÁTICA

 

 

Com base em evidências, como otimizar o cuidado da(o) enfermeira(o) para que o(a) paciente de alta complexidade alcance o resultado da resposta ao desmame da ventilação mecânica; adulto em, no máximo 7 dias de internação.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

QUADRO 1: Descrição dos componentes da estratégia PICOT (Niterói, 2019).

 

Acrônimo

Descrição

 Componente da questão prática

P

Paciente de alta complexidade

Adulto/idoso com diagnóstico ou condição médica de resposta ao desmame da ventilação mecânica

I

Intervenção de enfermagem (NIC)

Monitorar o padrão respiratório

Controle das vias aéreas

Redução da ansiedade

C

Controle ou comparação

Não se aplica

O

Resultado de enfermagem(NOC)

Estado respiratório: torça de gases

Autocontrole da ansiedade

T

Máximo de 7 dias de internação em UTI ou unidade de alta complexidade

Percurso crítico: 7 dias

 

 

METODOLOGIA

 

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura por meio da busca em bases digitais online, computadorizada e/ou manual, baseada em obras secundárias com abordagem no tema em questão, que utilizou as seguintes bases de dados: LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e BDENF (Banco de Dados em Enfermagem) através de buscas na BVS (Biblioteca Virtual em Saúde). A coleta de dados foi realizada no período de junho a novembro de 2019, foram selecionados inicialmente 21 artigos e destes apenas 10 artigos foram utilizados para realização deste estudo. Inicialmente os artigos foram selecionados através da leitura do título e resumo disponível online, posteriormente foram escolhidos e armazenados os estudos referentes ao tema. Em seguida foi efetuada a leitura completa, que analisou a relação entre o título, resumo e conteúdo, para saber se eram concernentes ao objetivo desse estudo.

 

 

RESULTADOS

 

 

QUADRO 2: Descrição dos 10 artigos retirados das bases de dados (BVS, LILACS e BDENF) para serem utilizados na realização desta seção. (Niterói, 2019).

 

Autor(es), data e país

Objetivo(s) da pesquisa

População/Amostra ou material

Tipo do estudo

Principal(is) recomendação(ões)

Nível de evidencia

Vargas, MHM.

identificar os principais critérios relacionados ao sucesso e insucesso do desmame da ventilação mecânica invasiva.

Artigo científico.

Revisão literária.

Atualização através de novos estudos, a fim de padronizar protocolos específicos para o desmame minimizando os riscos de intercorrências e diminuindo o tempo de VM.

2B

Teixeira, C. Et al.

Identificar as falhas na extubaçãoe caracterizar as consequências para o paciente.

Artigos científicos.

Revisão da literatura.

Observar os preditores de extubação, avaliando desde o inicio do desmame ventilatório os parâmetro respiratórios.

3B

Lopes, JSC. Jesus, PNLG. Machado, TO.

Identificar os preditores de falha de extubação em pacientes submetidos à ventilação mecânica (VM).

Revisão sistemática.

Revisão de literatura.

Observar que a extubação está inserida no processo de desmame da VM, que é complexo e passível de insucesso, pois depende de vários fatores clínicos e fisiológicos que podem indicar a possibilidade da falha ou não da extubação.

3 A

Nemer, SN. Barbas, CSV.

Revisar a utilidade dos parâmetros preditivos para o desmame em adultos

Artigos científicos.

Revisão literária baseado em estudo de coorte.

Os índices de DVM são úteis para a possível identificação de causas reversíveis de falha no DVM, servindo como um foco na abordagem de uma nova tentativa.

2B

Adam, CT. Vieira, CT. Aguiar, SC. Budencen, D. Vieira, DSR.

realizar revisão sistemática de estudos que investigaram protocolos de desmame da ventilação não invasiva (VNI) em indivíduos adultos ou idosos hospitalizados.

Idosos com insuficiências respiratórias

ensaios clínicos randomizados

Devido à heterogeneidade e à baixa qualidade metodológica dos estudos, não foi possível fazer recomendação sobre a implementação dos protocolos de desmame nessa população.

3B

Freitas, EE. Saddy, F. Amado, V. Okamoto, V.

Recomendar ações quanto aos métodos de desmame utilizados, ao uso de protocolos e a identificação dos pacientes através do teste de ventilação espontânea.

Não informado

Observação de resultados terapêuticos.

Devem-se estabelecer estratégias para identificar sistematicamente os pacientes elegíveis para o teste de respiração espontânea.

2C

Nascimento, ALS. Silava, JCA. Silva, LN. Roca, LPB. Mendonça, ACS. Matos, DFA.

Avaliar o uso da VNI no processo de desmame da VMI em pacientes adultos.

Artigos.

Revisão literária.

A VNI reduzis os riscos de reintubação em pacientes com diversidade diagnóstica que apresentaram insuficiência respiratória aguda após a extubação. Porém, esse resultado não foi unanimidade, o que dificulta sua recomendação.

2C

Barbas, CSV. Et al.

Oferecer aos associados um documento orientador das melhores práticas da ventilação mecânica na beira do leito, baseado nas evidências existentes.

Artigos.

Resultado terapêutico de sensibilidade e especialidade.

O suporte ventilatório mecânico, tanto não invasivo como invasivo, deve ser realizado de forma adequada e segura para evitarmos a lesão induzida pela ventilação mecânica.

1C

Pacheco, AM. Amim, RST.

Demonstrar os parâmetros para avaliação, etapas, técnicas e falhas no método do desmame, assim como a extubação.

Artigos.

Revisão sistemática.

É essencial para o sucesso do, desmame é a presença física ininterrupta do médico, fisioterapeuta ou enfermeiro ao lado do paciente.

3ª

Silva, OM. Breier, LR. Ascari, RA. Frigo, J. Ascari TM

Conhecer os fatores que contribuem para o insucesso do desmame ventilatório em pacientes críticos.

Artigos.

Revisão integrativa.

Pacientes em ventilação mecânica internados em UTI necessitam de cuidados especiais e imediatos quando se trata de desmame da ventilação mecânica

3B

 

 

DISCUSSÃO

 

 

O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24h.4

 

Muitas são as consequências que podem ocorrer durante o procedimento de desmame ventilatório em pacientes críticos, dessa forma, é necessário ter pessoal treinado e capacitado para atender estes pacientes caso haja necessidade de agir imediatamente para evitar maiores agravos à saúde do paciente.5

 

O desmame da ventilação mecânica (DVM) é geralmente bem sucedido para a maioria dos pacientes, embora, para 20% desses, haja falhas na primeira tentativa. Define-se como VM prolongada a necessidade de VM por mais de 21 dias e por mais de 6 h/ dia.4

 

Alguns pacientes desenvolvem insuficiência respiratória após a extubação, aumentando os índices de morbimortalidade, prolongando o tempo de permanência na UTI, em alguns casos necessitando de reintubação.5

 

Pacientes sob ventilação mecânica recebendo sedativos, particularmente em infusão contínua, devem ter a sedação guiada por protocolos e metas que incluam interrupção diária da infusão. A administração contínua de sedativos é um preditor independente de maior duração da ventilação mecânica, maior permanência na UTI e no hospital.6

 

A otimização do tempo de DVM é uma maneira de reduzir a mortalidade nas UTI, não prolongando o tempo de permanência na VM, no entanto, uma extubação precoce, quando o paciente não apresenta condições adequadas para ser extubado, é inapropriada e prejudicial. A reintubação ou fracasso da extubação é a necessidade de reinstituir a via área artificial.7

 

As classificações do desmame consideram o número de testes de respiração espontânea (TRE) sem sucesso, bem como o tempo de permanência em VM, e podem ser classificados em: Desmame simples quando há Sucesso no primeiro TER; Desmame difícil Caso o paciente falhe no primeiro TRE e necessite de até três TRE ou de até sete dias de desmame após a realização do primeiro TER; Desmame prolongado que são Situações em que o paciente apresente falha em mais de três TRE consecutivos ou necessite de período maior que sete dias de desmame após o primeiro TRE. 8

 

Alguns critérios e condições devem estar presentes no momento de iniciar o desmame, tais como: resolução ou melhora da causa da falência respiratória; suspensão ou diminuição de drogas sedativas e bloqueadores neuromusculares; estado normal de consciência, ausência de sepse ou estado gerador de hipertemia; estabilidade hemodinâmica; desordem metabólicas/eletrolíticas corrigidas com suporte nutricional adequado e controle sérico com reposição eletrolítica sempre que necessário; boa gasometria; bons e estáveis resultados dos exames clínicos e complementares.9

A utilização de critérios preditivos para o desmame, influenciam no sucesso ou insucesso, auxiliando na avaliação e na seleção dos pacientes aptos em sustentar a ventilação espontânea imediata e daqueles que necessitam da transição gradual deste suporte. Diversas estratégias adotadas durante o desmame são recomendadas e têm nível de evidência máximo, porém, nem todos os parâmetros apresentam eficácia preditiva adequada de sucesso na extubação traqueal. Assim, é imprescindível que o método de avaliação seja simples e compreensível. 10

 

 

CONCLUSÃO

 

 

Diante das circunstâncias, pode-se concluir que o processo de desmame é complexo, porém o enfermeiro ainda não possui autonomia para a execução do mesmo. Através deste estudo ficou esclarecido que é preciso avaliar o paciente de uma forma integral e que quanto mais cedo proceder com o desmame melhor será a resposta do paciente.

Os estudos demonstraram que protocolos delineados com evidências científicas e que seguiram um método padronizado para identificação sistemática de pacientes em condições de interrupção da VM, pode apresentar diversas vantagens em relação ao desmame realizado de forma empírica.

 

 

REFERÊNCIAS

 

 

  1. Vargas, MHM. Principais critérios ao sucesso e insucesso do desmame da ventilação invasiva. Revista saúde integrada, v. 12, n. 23, p. 162-177 (2019).

  2. Teixeira C, et al. Impacto de um protocolo de desmame de Ventilação mecânica na taxa de falha de extubação. J Bras Pneumol. 2012;32(3):364-371.

  3. Lopes, JSC. Jesus, PNLG. Machado, TO. Preditores de falha de extubação em unidade de terapia intensiva. Revista Pesquisa em Fisioterapia. 2016 Maio;6(2):179-188.

  4. Nemer SN, Barbas CSV. Parâmetros preditivos para o desmame da ventilação mecânica. J Bras Pneumol. 2011;37(5):669-679

  5. Adam, CT. Vieira, CT. Aguiar, SC. Bundcen, D. Vieira, DSR. Protocolos para desmame da ventilação mecânica não invasiva: uma revisão sistemática. Fisioter Pesqui. 2017;24(4):453-460.

  6. Freitas, EE. Saddy, F. Amado, V. Okamoto, V. Desmame e interrupção da vantilação mecânica. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol. 2011;33(Supl 2):S 128-S 136.

  7. Nascimento, ALS. Silva, JCA. Silva, LN. Roca, LPB. Mendonça, ACS. Matos, DFA. Avaliação do uso de ventilação não-invasiva no desmame da ventilação mecânica em pacientes adultos. Rev. Pesqui. Fisioter., Salvador, 2019 Fevereiro;9(1):139-149

  8. Barbas, CSV. Et al. Associação de Medicina Intensiva Brasileira e Comissão de Terapia Intensiva da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Recomendações Brasileiras de Ventilação Mecânica. Parte 2. J. bras. pneumol., São Paulo, v. 40, n. 5, p. 458-486, 2013.

  9. Pacheco, AM. Amim, RST. Desmame da ventilação mecânica. Fisioterapia Brasil - volume 4 - numero 4 - julho/agosto 2013.

  10. Silva, OM. Breier, LR. Ascari, RA. Frigo, J. Ascari TM. Fatores que contribuem para o insucesso do desmame ventilatório em pacientes críticos. UNINGÁ Review. 2013 Abr. N° 14(1). P 99-106.



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