Journal of Specialized Nursing Care
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Nursing evidence-based practice guidelines for impaired airway clearance in ICU - systematic literature review
Prática de enfermagem baseada em evidência sobre desobstrução ineficaz de vias aéreas em UTI - revisão sistematizada da literatura
Mariana Magalhães Chagas1. Profa. Dra. Isabel Cruz2
1Enfermeira. Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos. Universidade Federal Fluminense (UFF). mariana.mgch@hotmail.com
2 Titular da UFF. isabelcruz@id.uff.br
ABSTRACT
Introduction: The Nursing Care Systematization (SAE) is a tool that helps nurses in decision making, being relevant mainly in the context of intensive care. Ineffective Airway Clearance (DIVA) is a nursing diagnosis commonly present in adult/elderly patients in the intensive care unit (ICU). The nurse needs to be attentive to this diagnosis’s indicators and the interventions to achieve airway permeability in this population. Objective: To review the nursing guidelines based on evidence that will help the intensive care nurse to identificate and treat DIVA within 7 days. Methodology: Integrative literature review, which searched for articles about nursing interventions to resolve the DIVA diagnosis, published between 2012 and 2019 on the virtual portals of PubMed, VHL and SciELO databases. 761 articles were found, and after two analyzes regarding the inclusion criteria, 10 articles were selected. Results and Discussion: Cross-sectional and descriptive studies represented the majority, with a low level of evidence. The population studied in the articles was the adult/elderly patient, mainly under high complexity care and using mechanical ventilation. Lung auscultation helps to detect adventitious sounds, which are defining characteristics of DIVA. Airway aspiration reduces obstruction, the risk of VAP and improves the permeability of the respiratory system. Permanent education actions are necessary to reduce the discrepancy between the aspiration performed by the nursing team and the evidence for this procedure. There are controversies in the literature about the effects of saline instillation before aspiration. Conclusion: The defining characteristics and interventions addressed can be directly attributed to the resolution of the DIVA diagnosis, facilitating decision making, optimizing the practice of the nursing team and contributing to patient’s treatment.
Key-words: Nursing Care; Airway Obstruction; Suction; Artificial Respiration
RESUMO
Introdução: A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é uma ferramenta que auxilia o enfermeiro na tomada de decisão, sendo relevante principalmente no âmbito da terapia intensiva. A Desobstrução Ineficaz de Vias aéreas (DIVA) é um diagnóstico de enfermagem comumente presente em pacientes adultos/idosos sob cuidados intensivos. O enfermeiro precisa estar atento aos indicadores desse diagnóstico e as intervenções para alcançar a permeabilidade das vias aéreas nessa população. Objetivo: Revisar as diretrizes de enfermagem com base em evidência que ajudarão o enfermeiro intensivista na identificação e tratamento do diagnóstico DIVA, no período de 7 dias. Metodologia: Revisão integrativa da literatura, que buscou artigos que versavam sobre intervenções de enfermagem para resolução do diagnóstico DIVA, publicados entre 2012 e 2019 nos portais virtuais de bases de dados PubMed, BVS e SciELO. Foram encontrados 761 artigos, e após duas análises quanto aos critérios de inclusão, foram selecionados 10 artigos. Resultados e Discussão: Os estudos transversais e descritivos representaram a maioria, com um baixo nível de evidência. A população estudada nos artigos foi o paciente adulto/idoso, principalmente sob cuidados de alta complexidade e em uso de ventilação mecânica. A ausculta pulmonar auxilia na detecção dos ruídos adventícios, que são características definidoras de DIVA. A aspiração das vias aéreas diminui a obstrução, o risco de PAV e melhora a permeabilidade do sistema respiratório. São necessárias ações de educação permanente para diminuir a discrepância entre a aspiração realizada pela equipe de enfermagem e as evidências para esse procedimento. Há controvérsias na literatura sobre os efeitos da instilação de solução salina antes da aspiração. Conclusão: As características definidoras e intervenções abordadas podem ser diretamente atribuídas à resolução do diagnóstico DIVA, facilitando a tomada de decisão, otimizando a prática da equipe de enfermagem e contribuindo para o tratamento do paciente.
Palavras-chave: Cuidados de Enfermagem; Diagnóstico de Enfermagem; Obstrução das Vias Respiratórias; Sucção.
INTRODUÇÃO
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é um instrumento privativo do enfermeiro, a fim de auxiliá-lo na assistência ao paciente através do processo de enfermagem, o qual possui quatro etapas que não são independentes: histórico de enfermagem, diagnóstico de enfermagem, planejamento e avaliação de enfermagem(¹).
A fase do diagnóstico de enfermagem acontece quando o enfermeiro atribui um diagnóstico a partir da tomada de decisão clínica sobre uma resposta humana, sobre uma necessidade do paciente, a qual requer uma intervenção de enfermagem. Assim, é possível definir o plano de cuidados e resultados esperados(²).
Lidar com pacientes que necessitam de cuidados intensivos exige do enfermeiro a capacidade de tomar decisões rápidas para realizar intervenções baseadas em tais necessidades. A identificação e utilização do processo de enfermagem na assistência, portanto, facilita a prática profissional nos setores de alta complexidade(²).
Padronizar a linguagem dos diagnósticos de enfermagem contribui para subsidiar as ações de cuidado, gerenciais, de dimensionamento e educação permanente(²). Diversas taxonomias foram propostas com o objetivo de padronizar a linguagem desses diagnósticos, dentre elas a elaborada pela North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), a qual divide tais termos em diferentes domínios que, por sua vez, se subdividem em classes(³).
O diagnóstico “Impaired airway clearance” do International Classification for Nursing Practice (ICNP) é equivalente ao termo “Ineffective Airway Clearance” do Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms (SNOMED CT) e pode ser traduzido para o português como “Desobstrução ineficaz de vias aéreas”, um dos diagnósticos propostos pela NANDA. Nessa taxonomia, foi aprovado em 1980, pertence ao domínio 11 (Segurança/Proteção) e à Classe 2 (Lesão Física). Tem como definição a incapacidade de eliminar secreções ou obstruções do trato respiratório para manter a via aérea desobstruída. Suas características definidoras são: Alteração na frequência respiratória; Alteração no padrão respiratório; Ausência de tosse; Cianose; Dificuldade para verbalizar; Dispneia; Escarro em excesso; Inquietação; Olhos arregalados; Ortopneia; Ruídos adventícios respiratórios; Sons respiratórios diminuídos e Tosse ineficaz(4).
A desobstrução natural das vias aéreas depende de uma função ciliar normal, tosse eficaz, vias aéreas desobstruídas e produção e composição adequadas de muco(5). Segundo a National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT), após os 30 anos de idade, há diminuição de 4% da superfície alveolar a cada 10 anos. Além disso, o idoso sob cuidados intensivos está ainda mais suscetível a apresentar esse diagnóstico devido à outras alterações estruturais e funcionais que ocorrem não apenas no sistema respiratório, mas em seu corpo como um todo(6).
Nesse sentido, é fundamental que o enfermeiro dedique atenção especial à função respiratória do cliente adulto/idoso que demanda cuidados de alta complexidade, buscando embasamento científico na literatura para execução de intervenções que gerem resultados positivos para os pacientes. No entanto, há escassez de produção científica sobre ações de enfermagem para resolução de tal diagnóstico.
Dessa forma, identifica-se a seguinte situação-problema: escassez de informação sobre a prática com base em evidências científicas e suas diretrizes para a resolução do diagnóstico de enfermagem Desobstrução Ineficaz de Vias Aéreas (DIVA) para o paciente de alta complexidade sob cuidados intensivos em, no máximo, 7 dias de internação. Portanto, este trabalho tem como objetivo revisar as diretrizes de enfermagem com base em evidência que ajudarão o enfermeiro intensivista na identificação e tratamento do diagnóstico DIVA, no período de 7 dias.
A questão de pesquisa da revisão foi elaborada com o auxílio da estratégia PICOT (acrônimo para patient, intervention, comparison, outcomes, time), e configurou-se da seguinte forma: “Com base em evidência, como identificar e tratar no paciente de alta complexidade o diagnóstico de enfermagem ‘Desobstrução Ineficaz de Vias Aéreas’ no tempo de 7 dias de internação?”, sendo “P” o paciente de alta complexidade, “I” a intervenção de enfermagem Aspiração de Vias Aéreas, “O” o resultado de enfermagem e “T” o período de 7 dias. Ressalta-se que não necessariamente todos os elementos da estratégia PICO são empregados(7). Portanto, nesta revisão o elemento “C” (comparação) não foi utilizado. O quadro abaixo resume a estratégia PICOT utilizada nesse estudo.
Quadro 1 – Estratégia PICOT.
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P |
I |
C |
O |
T |
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Paciente adulto/idoso de alta complexidade com o diagnóstico DIVA. |
Aspiração de vias aéreas. |
Não há. |
Permeabilidade das vias aéreas. |
7 dias de internação. |
Fonte: Elaborado pelas autoras, 2020.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, método que analisa tendências, sintetiza resultados e avalia achados de estudos que abordam diferentes metodologias. Oferece aos profissionais de saúde dados relevantes e atualizados de um determinado assunto, facilitando as mudanças na prática clínica. Possui como etapas a definição do tema e elaboração da questão de pesquisa; estabelecimento da amostragem, descritores e critérios de inclusão e exclusão; busca na literatura; determinação das informações a serem extraídas dos estudos selecionados; categorização e avaliação dos estudos incluídos; interpretação dos resultados e apresentação da revisão(8).
A busca de artigos científicos foi realizada em setembro de 2020, no portal de base de dados virtual National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed), o qual abrange a MEDLINE (Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica), no portal de bases de dados Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), a qual alberga, entre outras bases de dados, a LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e na biblioteca digital Scientific Electronic Library Online (SciELO).
Os descritores controlados selecionados nos Descritores em Ciência da Saúde (DeCS) da BVS foram “Cuidados de Enfermagem”, “Sucção”, “Diagnóstico de Enfermagem” e “Obstrução das Vias Respiratórias”. Nesse portal, foi selecionado também os descritores não-controlados (palavras-chave) “Desobstrução Ineficaz de Vias Aéreas”, “Aspiração” e “Enfermagem”. Já no sistema de metadados Medical Subject Headings (MeSH) foram selecionados os descritores controlados “Nursing Diagnosis”; “Airway Obstruction”, “Artificial Respiration”, “Suction”, “Nursing Care” e os descritores não-controlados “Ineffective Airway Clearance” e “Airway Permeability”
Alguns termos foram combinados de formas distintas para abarcar uma gama maior de estudos, com a realização dos seguintes cruzamentos: “Cuidados de Enfermagem” AND “Obstrução das Vias Respiratórias”; “Aspiração” AND “Enfermagem”; “Cuidados de Enfermagem” AND “Sucção”; “Diagnóstico de Enfermagem” AND “Obstrução das Vias Respiratórias”; “Desobstrução Ineficaz de Vias Aéreas”; “Nursing Diagnosis” AND “Airway Obstruction”; “Artificial Respiration” AND “Suction” e “Suction” AND “Nursing Care”.
Os critérios de inclusão utilizados para selecionar os artigos foram: estudos publicados entre 2012 e 2019, veiculados em periódicos de enfermagem ou em periódicos multiprofissionais cujos autores eram enfermeiros, haja vista a escassez de literatura sobre o tema. Os critérios de exclusão foram não versar sobre intervenções de enfermagem para resolução do diagnóstico DIVA e artigos que versavam sobre a população infanto-juvenil.
Na etapa de análise primária dos estudos, foi realizada a leitura de títulos e resumos dos artigos em busca de ações de enfermagem para resolução do diagnóstico DIVA. A partir de um quantitativo de 761 estudos, foram excluídos 737, a maioria por serem publicados em periódicos de outras áreas da saúde por profissionais não-enfermeiros e por abordarem questões relacionadas a outros temas do âmbito das patologias respiratórias, como doença pulmonar não obstrutiva crônica. Os 24 trabalhos selecionados para serem submetidos à segunda análise foram lidos, e dessa amostra foram excluídos os artigos duplicados e novamente aqueles cujo texto não fazia referência a cuidados de enfermagem para resolução do diagnóstico DIVA no âmbito da terapia intensiva, resultando no total de 10 artigos selecionados.
Essas obras foram submetidas à análise para extração de informações e elaboração da síntese da revisão de literatura. Para avaliação do nível de evidência, foi verificada a informação do tipo de estudo contida no próprio artigo, comparando-a com uma classificação hierárquica elaborada por estudiosos da enfermagem baseada na categorização da agência norte-americana Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), a saber:
Quadro 2 - Nível de evidência dos estudos(9).
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Nível 1: Revisão sistemática ou metanálise de ensaios clínicos randomizados controlados ou diretrizes clínicas baseadas em revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados controlados. |
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Nível 2: Ensaio clínico randomizado controlado bem delineado. |
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Nível 3: Ensaio clínico bem delineado sem randomização. |
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Nível 4: Estudo de coorte e caso-controle bem delineado. |
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Nível 5: Revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos. |
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Nível 6: Estudo descritivo ou qualitativo. |
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Nível 7: Opinião de autoridades e/ou relatório de comitês de especialistas |
Fonte: Adaptado de Galvão CM, 2006(9).
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A revisão da literatura resultou em 10 artigos. 2012 foi o ano com maior número de publicações, sendo 4 publicados nesse ano. O país de predominância das publicações foi o Brasil, com 6 trabalhos. Quanto à metodologia utilizada nos artigos, os estudos transversais e descritivos representaram a maioria, com 6 trabalhos desse tipo, os quais pertencem ao nível 6 de evidência.
Na análise da população estudada nos artigos, 5 estudos abordaram pacientes adultos/idosos, sendo 3 deles pacientes internados em UTI (Unidade de Terapia Intensiva) e em uso de ventilação mecânica, algo que se justifica pelo fato desses pacientes geralmente não conseguirem realizar a desobstrução de vias aéreas de maneira eficaz.
Quanto ao tema, 6 artigos versaram sobre a intervenção de enfermagem Aspiração de Vias Aéreas, sendo esta intervenção a mais abordada e recomendada pelos estudos para a resolução do diagnóstico DIVA e alcance da permeabilidade das vias aéreas. A seguir, no quadro 3, encontra-se a síntese das principais informações extraídas dos trabalhos selecionados.
Quadro 3 - - Publicações localizadas nas bases virtuais. Rio de Janeiro, 2020.
Fonte: Elaborado pelas autoras, 2020.
As intervenções de enfermagem abordadas nos artigos selecionados, com destaque para a aspiração, tem como objetivo resolver o diagnóstico DIVA. Portanto, espera-se que, após a implementação das mesmas, as vias aéreas do cliente adulto/idoso estejam permeáveis. O resultado “Estado Respiratório: permeabilidade de vias aéreas” tem por definição pela NOC: “Passagem traqueobrônquica aberta e limpa para a troca de ar com o ambiente”(16). Dessa forma, o enfermeiro realiza sua assistência no intuito de alcançar tal resultado de enfermagem.
A presença de ruídos adventícios respiratórios é uma das características definidoras do diagnóstico DIVA e pode predizer sua ocorrência. Esse sinal clínico foi a característica mais presente na maioria dos pacientes adultos internados em clínica médica com distúrbios respiratórios(10). Isso corrobora com outro estudo selecionado, que cita os ruídos adventícios respiratórios como uma das características definidoras maiores para o diagnóstico DIVA em pacientes cardiológicos(12).
Uma das obras, por sua vez, defende que as crepitações grossas na traqueia, em detrimento de outros sons pulmonares, são os indicadores mais comuns da necessidade de aspiração, isto é, de desobstrução das vias aéreas em pacientes em uso de ventilação mecânica(19). No entanto, outro artigo relata que o diagnóstico DIVA está associado a um maior comprometimento nos indicadores clínicos “acúmulo de secreção pulmonar” e “sons respiratórios adventícios”, dentre outros, em adultos no pós-operatório mediato(20).
É indispensável que o enfermeiro use do raciocínio crítico para identificar mudanças na condição de um paciente, em especial o idoso, a fim de interpretar suas respostas frente às alterações fisiológicas. Assim, a avaliação e o exame físico são ferramentas essenciais para detectar alterações nas demandas dos pacientes, bem como avaliar o progresso destes após uma intervenção. A ausculta pulmonar realizada antes e após a aspiração das vias aéreas é um exemplo(6).
Segundo Martins e Gutierrez(21), é um cuidado de enfermagem remover ou facilitar a eliminação da secreção pulmonar quando o paciente se encontra com as vias aéreas obstruídas pela mesma, principalmente nas situações em que este não consegue removê-la por si próprio de maneira eficaz – como no uso da ventilação mecânica – facilitando a passagem de ar e otimizando a troca gasosa.
Nesse sentido, a aspiração de vias aéreas é uma das intervenções de enfermagem propostas no NIC (Nursing Interventions Classification) para resolução do diagnóstico DIVA. Segundo Souza e Santana(22), a aspiração das secreções subglóticas acima do cuff do tubo orotraqueal reduz a incidência de PAV. Um dos estudos selecionados reafirma isso ao mostrar que pacientes que tinham as secreções salivares limpas continuamente através de um ejetor de saliva tiveram menor incidência desse evento adverso(18).
Nessa perspectiva, vários artigos selecionados versam sobre as práticas de enfermagem em relação a esse tema(13-15). Duas destas obras concordam ao afirmar que existem discrepâncias entre as práticas baseadas em evidências recomendadas e o que enfermeiros intensivistas de fato realizam, sugerindo intervenções educativas atualizadas baseadas em diretrizes clínicas com a equipe sobre o tema(13,15). Outro estudo publicado em 2016 também apoia uma estratégia de educação continuada com o objetivo de melhorar a adesão dos profissionais de enfermagem às boas práticas de aspiração(23).
Os artigos selecionados também discutem sobre a prática da instilação de solução salina no tubo endotraqueal antes de aspirar as vias aéreas, com o objetivo de fluidificar e favorecer a remoção das secreções(14,17). Um deles ressalta que existem limitações nos resultados encontrados, mas não recomenda o procedimento e atesta que o mesmo pode causar complicações como PAV e repercussões hemodinâmicas(17). Já a revisão sistemática selecionada aponta que as evidências em relação à tal prática são contraditórias, principalmente em relação à ocorrência de PAV, mas que existe prejuízo à pressão parcial e a saturação de oxigênio(14).
Um estudo multimetodológico concorda com a afirmação de que a instilação de solução salina diminui significativamente a oxigenação do paciente e que sua prática não é recomendada, apesar de existirem controvérsias sobre seus efeitos na ocorrência de pneumonia. No entanto, 87,7% das enfermeiras entrevistadas fazem uso do procedimento(24).
CONCLUSÃO
Apesar da escassez de literatura sobre o tema, foram selecionados artigos cuja população estudada era, em maioria, adultos e idosos hospitalizados e sob cuidados intensivos. A limitação desse estudo se encontra no fato de que a maior parte dos trabalhos utilizou a metodologia descritiva, isto é, possuíam um baixo nível de evidência.
Todavia, é possível destacar algumas recomendações para resolução do diagnóstico DIVA encontradas nos estudos escolhidos. A ausculta pulmonar foi apontada como essencial para identificar os ruídos adventícios, indicadores da presença de secreção nas vias aéreas e da necessidade de aspiração. Esta é a intervenção mais citada para alcançar a permeabilidade pulmonar e diminuir a incidência de PAV. Porém, esse procedimento pode não ser realizado da forma correta, sendo necessário implementar estratégias educativas para promover a adesão às boas práticas. Por exemplo, a instilação de solução salina antes da aspiração é um procedimento bastante disseminado, mas que não possui base científica. A maioria dos artigos selecionados não recomenda tal prática, devido ao risco de causar danos ao paciente.
Quanto às contribuições, destaca-se o auxílio ao estabelecimento de diretrizes baseadas em evidências para a sistematização da assistência de enfermagem ao paciente adulto/idoso sob cuidados de alta complexidade. Na implantação de um prontuário eletrônico, as características definidoras e intervenções abordadas nesse estudo podem ser diretamente atribuídas à resolução do diagnóstico DIVA, facilitando a tomada de decisão, otimizando a prática da equipe de enfermagem e contribuindo para o tratamento do paciente.
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