Evidence-Based Nursing Practice About Impaired Ventilatory Weaning  - Systematized Literature Review

 

 

Prática de Enfermagem Baseada em Evidência Acerca de Desmame Ventilatório Prejudicado – Revisão Sistematizada da Literatura

 

Giselda do Nascimento Pacheco Silva1, Isabel Cristina Fonseca da Cruz2

1 Enfermeira, aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos. Universidade Federal Fluminense (UFF).

2 Doutora, professora. Titular da UFF. isabelcruz@id.uff.br

 

 

ABSTRACT
Mechanical ventilation is necessary to reverse respiratory disorders and has the negative effect of physical deconditioning as a result of the need for sedation and restriction of movement. Weaning is considered difficult when the patient meets the criteria to leave ventilatory support and has one or more failures in attempts at extubation, or when, after starting weaning, it is impossible to complete the withdrawal process. Objective: to show what specialized literature is about nursing interventions with patients weaning from mechanical ventilation. Methods: it is an integrative literature review with the following question: What is the specialized literature about nursing interventions with patients weaning from mechanical ventilation? Results: 10 full articles were used found in the database of Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) and the EMBASE biomedical database, based on the time frame between the years 2012 to 2019 with articles in the Portuguese language. Discussion: ventilatory weaning is defined as the abrupt or gradual withdrawal of ventilatory support and contributes at least 40% of the overall MV period. Even so, several factors contribute to the failure of weaning and return to MV, such as retention of secretions, atelectasis, pulmonary congestion, myocardial ischemia, laryngeal edema and bronchoaspiration. Conclusion: Throughout the research, there was a shortage regarding the care of nursing professionals with patients on Mechanical Ventilation with indication for Ventilatory Weaning, since what is in vogue is only to identify care in certain groups.

Key words: Nursing, Artificial Respiration, Extubation, Respirator Weaning, Intensive Care Units

 

RESUMO

A ventilação mecânica é necessária para reverter as disfunções respiratórias e tem como efeito negativo o descondicionamento físico em consequência da necessidade de sedação e restrição do movimento. O desmame é considerado difícil quando o paciente cumpre os critérios para sair do suporte ventilatório e tem uma ou mais falhas nas tentativas de extubação, ou quando, após se iniciar o desmame, é impossível concluir o processo de retirada. Objetivo: mostrar o que trata a literatura especializada acerca das intervenções de enfermagem junto ao paciente em desmame de ventilação mecânica. Métodos: trata-se de uma revisão integrativa da literatura com a seguinte pergunta: O que trata a literatura especializada acerca das intervenções de enfermagem junto ao paciente em desmame de ventilação mecânica? Resultados foram utilizados 10 artigos na íntegra encontrados na base de dados da Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) e a base de dados biomédica EMBASE, partindo do recorte temporal entre os anos de 2012 a 2019 com artigos na língua portuguesa. Discussão: o desmame ventilatório é definido como a retirada abrupta ou gradual do suporte ventilatório e contribui com, pelo menos, 40% do período global em VM.  Mesmo assim, vários fatores contribuem para o insucesso do desmame e retorno à VM, como retenção de secreções, atelectasias, congestão pulmonar, isquemia miocárdica, edema de laringe e broncoaspiração. Conclusão: Ao longo da pesquisa encontrou-se certa escassez no que tange os cuidados propriamente ditos dos profissionais de Enfermagem junto a pacientes em Ventilação Mecânica com indicação de Desmame Ventilatório, uma vez que o que se tem em voga trata apenas de identificar cuidados em determinados grupos.

Palavras-Chave: Enfermagem, Respiração Artificial, Extubação, Desmame do Respirador e Unidades de Terapia Intensiva

 

 

INTRODUÇÃO

A ventilação mecânica é necessária para reverter as disfunções respiratórias e tem como efeito negativo o descondicionamento físico em consequência da necessidade de sedação e restrição do movimento1

A ventilação mecânica não é incomum em pacientes críticos, sendo definida quando são necessários períodos de uso desta terapia e de outras terapias de suporte à vida. A ventilação mecânica apresenta um grande número de questões, inclusive sobre o consumo de um substancial montante de recursos da unidade de terapia intensiva, em termos de equipe hospitalar, leitos e dispêndio na UTI, além do ônus emocional e financeiro colocado sobre os familiares do paciente2

A ventilação mecânica é considerada opção terapêutica para o tratamento de inúmeras condições clínicas, como o edema agudo de pulmão, exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica, crises asmáticas moderadas e acentuadas, a síndrome do desconforto respiratório do adulto, a pneumonia e os pós-operatórios. Apresenta diferentes graus de recomendação para essas condições e possui relevante complicador no que tange o desmame3.

O desmame é considerado difícil quando o paciente cumpre os critérios para sair do suporte ventilatório e tem uma ou mais falhas nas tentativas de extubação, ou quando, após se iniciar o desmame, é impossível concluir o processo de retirada. A interrupção da ventilação mecânica é aconselhável tão logo seja possível, para proteger as vias aéreas, desde que o paciente seja capaz de manter uma ventilação adequada4.

É neste contexto que se insere o Profissional de Enfermagem, que possui vivência direta junto ao paciente crítico no que tange os cuidados e acompanhamento durante o processo de desmame. Logo, parte-se da experiência profissional da autora a motivação para este estudo.

Tem como objetivo elucidar o que trata a literatura especializada acerca das intervenções de enfermagem junto ao paciente em desmame de ventilação mecânica.

 

 

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, constituída de seis etapas: definição da situação-problema e elaboração da pergunta, busca na literatura especializada, coleta de dados, análise crítica dos estudos incluídos na revisão, interpretação dos resultados e apresentação da revisão. Este método busca identificar as evidências nas produções científicas5.

A primeira etapa se deu pela construção da pergunta: O que trata a literatura especializada acerca das intervenções de enfermagem junto ao paciente em desmame de ventilação mecânica?

As buscas ocorreram entre setembro e novembro de 2020 na base de dados da Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) e a base de dados biomédica EMBASE, partindo do recorte temporal entre os anos de 2012 a 2019 com artigos na língua portuguesa. Utilizaram-se os descritores que foram definidos a partir da busca no vocabulário controlado Descritores em Ciências da Saúde (DECS): Enfermagem, Respiração Artificial, Extubação, Desmame do Respirador e Unidades de Terapia Intensiva a fim de encontrar resultados mais apurados e de acordo com o tema aqui abordado, sendo reportados 24 artigos na íntegra.

Associado a isto utilizou-se a estratégia PICO, em que P (população) é o paciente de alta complexidade, I (interesse) se dá no âmbito do desmame da ventilação mecânica, C (comparação) neste estudo não se aplica, O (desfecho) seriam as intervenções de enfermagem e T (tempo) máximo de sete dias de internação nas unidades de terapia intensiva.

Para fins de inclusão, iniciou-se a leitura dos títulos e resumos em busca de artigos que pudessem estar em congruência a necessidade da pesquisa, abordando a atenção da enfermagem aos pacientes com ventilação mecânica. Logo, a partir desta análise foram selecionados dez artigos para embasamento a pesquisa.

 

 

 

RESULTADOS

 

Autor/data

Objetivo

Tipo de estudo / Nível de Evidência

Resultados

Matos CA, Meneses JB, Bucoski SCM, Mora CTR, Fréz AR, Daniel CR. / 2016

 

Realizar um levantamento das práticas relacionadas à mobilização dos pacientes internados em uma UTI geral, comparando-os por tipo de intervenção

Estudo Retrospectivo/3B

Não foram observadas diferenças na realização dos exercícios ativos quando comparados pacientes clínicos e cirúrgicos

Muzaffar SN, Gurjar M, Baronia AK, Azim A, Mishra P, Poddar B, et al. /  2017

Examinar as características clínicas, o padrão de desmame e o desfecho de pacientes que necessitaram de ventilação mecânica por tempo prolongado

Estudo Prospectivo Observacional / 3B

a incidência de ventilação mecânica prolongada chegou a 27% dos pacientes com necessidade de ventilação mecânica invasiva, sendo que o desmame bem-sucedido foi obtido em dois terços desses pacientes.

Adam CT, Vieira CT, Aguiar SC, Bündchen D, Vieira DSR. / 2017

 

realizar revisão sistemática de estudos que investigaram protocolos de desmame da ventilação não invasiva (VNI) em indivíduos adultos ou idosos hospitalizados.

Revisão Sistemática / 3B

Foi demonstrada a escassez de evidências disponíveis sobre protocolos de desmame da VNI em indivíduos adultos ou idosos hospitalizados

Ortega ICM, Valdivieso AMH, Lopez JFA, Villanueva MÁM, Lopez LHA./ 2017

.

 

Avaliar a viabilidade do uso de índices derivados do sinal de eletromiografia de superfície para predizer desfechos do processo de desmame em pacientes mecanicamente ventilados após cirurgia cardíaca.

Estudo caso-controle / 2B

Sugere-se a utilidade da eletromiografia de superfície como um procedimento diagnóstico não invasivo

Silva LCR, Tonelli IS, Oliveira RCC, Lemos PL, Matos SS, Chianca TCM. / 2020

 

validar clinicamente o diagnóstico de enfermagem Resposta Disfuncional ao Desmame Ventilatório em pacientes adultos internados em UTIs

Estudo de coorte concorrente multicêntrico / 2A

Sugerese a realização de alterações no DE RDDV proposto pela NANDA-I, com a inclusão de outros fatores relacionados

Nascimento MS, Rebello CM, Vale LAPA, Santos E, Prado C. / 2017

Avaliar se o teste de respiração espontânea pode ser utilizado para predizer falha da extubação jonatan

Estudo Observacional Prospectivo / 3B

A chance de falha entre as crianças que realizaram o TRE foi menor do que entre as que não realizaram, porém este decréscimo não foi significativo.

Piotto RF, Maia LN, Machado MN, Orrico SP. / 2011

Comparar o desmame da ventilação mecânica realizado segundo a aplicação de protocolo baseado no teste de respiração espontânea

Estudo Prospectivo Randomizado / 3A

Em Unidade Coronária, a aplicação de protocolo específico baseado no TRE para o desmame da VM foi superior ao desmame realizado sem padronização, apresentando menor tempo de desmame e menores taxas de reintubação

Dexheimer Neto FL, Vesz PS, Cremonese RV, Leães CGS, Raupp ACT, Rodrigues CS, et al./ 2014

 

Comparar o sucesso da extubação realizada com pacientes sentados em uma poltrona à extubação de pacientes na posição supina.

Estudo retrospectivo, observacional e não randomizado / 3B

Os desfechos clínicos de pacientes extubados em posição sentada foram similares aos de pacientes extubados na posição supina

Rolim JFC, Moraes NHL, Uchôa Junior JR. / 2011

Analisar, ao início e ao término do TRE no modo PSV, o comportamento das variáveis hemodinâmicas, hemogasométricas e respiratórias em pacientes cardiopatas.

Ensaio clínico quanti-qualitativo / 2B

Percebeu-se que a maior parte dos pacientes cardiopatas submetidos ao teste de respiração espontânea utilizando a PSV com 7 e PEEP de 5 cmH2O manteve estabilidade hemodinâmica, hemogasométrica e respiratória durante todo o período de avaliação

Nozawa E, Feltrim MIZ, Hernandes NA, Preisig A, Malbouisson LMS, Auler Júnior JOC. / 2011

 

investigar os efeitos da posição sentada, nos parâmetros ventilatórios e hemodinâmicos, em pacientes com suporte ventilatório mecânico prolongado, estáveis hemodinamicamente

Ensaio Clínico randomizado e controlado/ 2A

Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardiovascular com mais de 48 horas em ventilação mecânica podem se beneficiar da posição sentada durante o desmame do suporte ventilatório

 

 

DISCUSSÃO

A Ventilação Mecânica (VM) é um suporte terapêutico frequentemente utilizado nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Alguns estudos demonstram que até 46% dos pacientes admitidos nessas unidades necessitam de VM em algum momento de sua internação. No entanto, apesar de ser uma intervenção primordial para o paciente com insuficiência respiratória aguda ou crônica-agudizada, o suporte ventilatório mecânico é capaz de induzir à diversas complicações, como Pneumonia Associada à VM (PAVM), disfunção diafragmática induzida pela VM e polineuropatia do paciente crítico5

Apesar dos benefícios que já se tem como aceitos da ventilação mecânica, a permanência do suporte respiratório está diretamente associada a uma série de complicações. A redução no tempo de VMI é fundamental, para diminuir o risco de complicações. Por outro lado, a extubação precoce com necessidade de reintubação também está relacionada a alguns desfechos adversos, colocando o paciente sob risco de uma reintubação de emergência e podendo levar à falência respiratória e ao óbito6

 Hoje em dia, muitos pacientes em ventilação mecânica pode ser rapidamente retirada do ventilador, assim que a condição responsável pela confecção da VM tenha sido estabilizada. O prolongamento desnecessário desse processo pode acarretar o aumento dos custos hospitalares e das complicações associadas à VM7

Nesse contexto, torna-se fundamental reduzir o tempo no qual o paciente está sob ventilação mecânica, restabelecendo a ventilação espontânea tão logo seja possível. Este processo é denominado desmame ventilatório5

O desmame ventilatório é definido como a retirada abrupta ou gradual do suporte ventilatório e contribui com, pelo menos, 40% do período global em VM. O desmame da VM, de acordo com a literatura especializada, passou por mudanças drásticas em razão da implementação de protocolos de cuidado, que incluem o uso de menos sedação, combinado com testes de respiração espontânea (TRE) diários e fisioterapia o mais precocemente possível durante a doença grave8

Este processo de desmame é considerado complexo e passível de insucesso, tornando a retirada do paciente da VM mais difícil que sua manutenção, o que dificulta determinar qual a taxa de falha aceitável5

Quando adequadamente realizado reduz o número de possíveis reintubações, diminui o período de internação hospitalar, reduz o risco de infecções respiratórias e aumenta a sobrevida dos pacientes submetidos à VM7

Contudo, há de se salientar que uma parcela dos casos de desmame, que varia entre 5% a 30%, apresenta dificuldade no processo, não sendo possível a remoção do ventilador nas primeiras tentativas. Esse fato ocorre mais comumente em pacientes com doenças pulmonares prévias, cardiopatias, grandes cirurgias abdominais ou torácicas, tempo prolongado de ventilação mecânica, disfunção de múltiplos órgãos ou, ainda, doenças neurológicas debilitantes7

Para que haja um processo de desmame ventilatório mais adequado a fim de evitar as complicações citadas, os pacientes são avaliados quanto à capacidade para respirar espontaneamente e retirar a via aérea artificial. Assim, a assistência prestada aos pacientes mecanicamente ventilados deve ser multiprofissional, individualizada e fundamentada em evidências científicas5

Um dos fatores que auxiliam no desmame e também na redução dos seus riscos é o teste de respiração espontânea (TRE), que consiste na manutenção do paciente respirando espontaneamente por meio do tubo, com suporte pressórico mínimo ou ainda por meio da manutenção de uma pressão positiva contínua das vias aéreas9

Encontrou-se, na literatura, histórico de sucesso da ventilação junto ao TER, em que pacientes foram selecionados aleatoriamente para um grupo de intervenção que recebeu exercícios precoces e mobilização durante períodos diários de interrupção da sedação. Este grupo de análise teve menor tempo de permanência sob VM e melhor condição funcional por ocasião da alta hospitalar8

Associado ao teste, também há indicação da utilização de posicionamento precoce. Este tem demonstrado efeitos benéficos da posição sentada quando comparado com a posição supina, pois essa postura melhora a capacidade residual funcional, o volume de ar corrente, o volume residual e o volume de reserva expiratório10

Junto a estes fatores, identificou-se que a equipe multiprofissional adota ambas as indicações em ambiente hospitalar, onde o que se tem é que quando ocorre a mobilização precoce concomitantemente ao desmame, alguns profissionais preferem manter os pacientes em posição supina, com a cabeça elevada, até realização da TRE e extubação, enquanto outros iniciam primeiro a mobilização e, então, procedem a um período de 30 minutos de TRE. Após TRE bem-sucedido, alguns profissionais preferem retornar os pacientes ao leito antes da extubação, enquanto outros preferem extubar os pacientes ainda sentados em uma poltrona8

Mesmo assim, vários fatores contribuem para o insucesso do desmame e retorno à VM, como retenção de secreções, atelectasias, congestão pulmonar, isquemia miocárdica, edema de laringe e broncoaspiração. O próprio uso prolongado do ventilador pode causar atrofia da musculatura respiratória e redução do desempenho do diafragma7

Ou seja, o insucesso do desmame da VMI é resultado principalmente do desequilíbrio entre a capacidade muscular respiratória e a demanda respiratória aumentada. Tanto a fraqueza muscular como a fadiga, especialmente quando combinadas à carga respiratória aumentada, estão associadas a um padrão respiratório rápido e superficial8

Logo, se faz necessário que os profissionais de enfermagem que estão atuando em UTI estejam qualificados para prestar assistência ao paciente em suporte ventilatório, o que inclui o monitoramento dos parâmetros ventilatórios, a mobilização, remoção e a caracterização de secreções; o aquecimento e a umidificação dos gases inalados; as ações de posicionamento que considerem a otimização das trocas gasosas; a realização de higiene oral específica em pacientes com tubo orotraqueal e traqueostomia, bem como participar junto à equipe multiprofissional do processo de desmame ventilatório, sendo o profissional de enfermagem, portanto, responsável pela discussão para o início do processo de interrupção5

 

 

CONCLUSÃO

Ao longo da pesquisa encontrou-se certa escassez no que tange os cuidados propriamente ditos dos profissionais de Enfermagem junto a pacientes em Ventilação Mecânica com indicação de Desmame Ventilatório, uma vez que o que se tem em voga trata apenas de identificar cuidados em determinados grupos.

Mesmo assim, buscou-se evidenciar o que se já tem na literatura especializada para subsidiar um arcabouço teórico a fim de corroborar com futuras pesquisas acerca do assunto.

Deve-se salientar que o objetivo elencado fora alcançado e se faz necessário que o Profissional de Enfermagem, o qual possui excelência em cuidado junto ao paciente nas Unidades de Terapia Intensiva, continue a munir sua experiência por meio da pesquisa que possa vir a dar corpo técnico e científico para futuros profissionais em formação.

Por fim, destaca-se a necessidade de se manter sempre em atenção este assunto, uma vez que trata-se de medida terapêutica com grandes avanços no cuidado e nas Unidades de Terapia Intensiva.

 

REFERÊNCIAS

 

1. Matos CA, Meneses JB, Bucoski SCM, Mora CTR, Fréz AR, Daniel CR. Existe diferença na mobilização precoce entre os pacientes clínicos e cirúrgicos ventilados mecanicamente em UTI? Fisioter Pesqui [Internet]. 2016 June [cited 2020 Set 13]; 23(2):124-128. Available from: https://www.scielo.br/pdf/fp/v23n2/2316-9117-fp-23-02-00124.pdf DOI: 10.1590/1809-2950/13965623022016

2. Muzaffar SN, Gurjar M, Baronia AK, Azim A, Mishra P, Poddar B, et al. Preditores, padrão de desmame e desfecho em longo prazo de pacientes com ventilação mecânica prolongada em unidade de terapia intensiva no norte da Índia. Rev bras ter intensiva [Internet]. 2017 Mar [cited 2020 Set 13];29(1):23-33. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2017000100023&lng=en DOI: http://dx.doi.org/10.5935/0103-507x.20170005

 

3. Adam CT, Vieira CT, Aguiar SC, Bündchen D, Vieira DSR. Protocolos para desmame da ventilação mecânica não invasiva: uma revisão sistemática. Fisioter Pesqui [Internet]. 2017 Dec [cited 2020 Set 13];24(4):453-460. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1809-29502017000400453&lng=en

DOI: https://doi.org/10.1590/1809-2950/17542224042017  

 

4. Ortega ICM, Valdivieso AMH, Lopez JFA, Villanueva MÁM, Lopez LHA. Avaliação dos índices de desmame com base na atividade do diafragma em pacientes submetidos à ventilação mecânica após cirurgia cardiovascular. Um estudo piloto. Rev Bras Ter Intensiva [Internet]. 2017 June [cited 2020 Set 13];29(2):213-221. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2017000200213&lng=en DOI: https://doi.org/10.5935/0103-507x.20170030

 

5. Silva LCR, Tonelli IS, Oliveira RCC, Lemos PL, Matos SS, Chianca TCM. Clinical study of Dysfunctional Ventilatory Weaning Response in critically ill patients. Rev Lat-Am Enferm [Internet]. 2020 [cited 2020 Set 13];28: e3334.Available from: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010411692020000100384&tlng=en

 

6. Nascimento MS, Rebello CM, Vale LAPA, Santos E, Prado C. Spontaneous breathing test in the prediction of extubation failure in the pediatric population. Einstein [Internet]. 2017 [cited 2020 Set 13];15(2):162-166. Available from: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679-45082017000200162

 

7. Piotto RF, Maia LN, Machado MN, Orrico SP. Efeitos da aplicação de protocolo de desmame de ventilação mecânica em Unidade Coronária: estudo randomizado. Rev Bras Cir Cardiovasc [Internet]. 2011 [cited 2020 Set 13];26(2): 213-221. Available from: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010276382011000200011&script=sci_abstract&tlng=pt

 

8. Dexheimer Neto FL, Vesz PS, Cremonese RV, Leães CGS, Raupp ACT, Rodrigues CS, et al. Out-of-bed extubation: a feasibility study. Rev Bras Ter Intensiva [Internet]. 2014 [cited 2020 Set 13];26(3): 263-8. Available from: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103507X2014000300263&script=sci_arttext&tlng=en

 

9. Rolim JFC, Moraes NHL, Uchôa Junior JR. Variáveis hemodinâmicas, hemogasométricas e respiratórias em pacientes cardiopatas submetidos ao teste de respiração espontânea. Fisioter mov [Internet]. 2011 Dec [cited 2020 Nov 05]; 24(4):673-682. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-51502011000400011&lng=en. Doi: https://doi.org/10.1590/S0103-51502011000400011.

 

10. Nozawa E, Feltrim MIZ, Hernandes NA, Preisig A, Malbouisson LMS, Auler Júnior JOC. Efeitos da posição sentada na força de músculos respiratórios durante o desmame de pacientes sob ventilação mecânica prolongada no pós-operatório de cirurgia cardiovascular. Fisioter. Pesqui. [Internet]. 2011 June [cited 2020 Nov 05]; 18(2):171-175. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1809-29502011000200012&lng=en.  Doi: https://doi.org/10.1590/S1809-29502011000200012.

 



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