What is the best digital technology for the patient-controlled analgesia nursing intervention in ICU - Systematic Literature Review

Qual a melhor tecnologia digital para a intervenção de enfermagem em analgesia controlada pelo paciente em UTI - Revisão Sistematizada da Literatura

Carlos Eduardo Queiroz Mairins1, Isabel Cristina Fonseca da Cruz2

1 Carlos Eduardo Queiroz Marins. Enfermeiro, aluno do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos. Universidade Federal Fluminense (UFF). eduard.marins@hotmail.com

2 Profª. Drª. Isabel Cruz. Titular da UFF. isabelcruz@id.uff.br

 

 

ABSTRACT
Objective: review the practice in evidence, using the PICO strategy, which will help the intensive care nurse in the identification and treatment of nursing conduct on patient-controlled analgesia. Methods: this is an integrative review of scientific literature by searching an online, computerized and/or manual database, in the Virtual Health Library (VHL), in the following databases: Lilacs, SciELO, Bdenf and Academic Google, in the period of 2013 to 2021, using descriptors: Patient-controlled analgesia; Nursing diagnosis; Critical care; Technology. Results: in this study, 10 articles were chosen for analysis, the criteria for choice were the relevance to the topic and the year of publication. Conclusion: based on the reviewed articles, we verified the importance of the nursing team being informed and updated in technological advances, adapting their care to the individual in a unique way, for a nursing diagnosis centered on the effective resolution of pain. Patient-controlled analgesia (PCA) has been a great advance with technology and provides an effective and safe analgesia modality, becoming the most common standard method for postoperative pain control in the world and is associated with high satisfaction.

 

Key words: Patient-controlled analgesia; Nursing diagnosis; Critical care; Technology.

 

RESUMO
Objetivo: revisar a prática em evidência, utilizando a estratégica PICO, que auxiliará o enfermeiro intensivista na identificação e tratamento da conduta de enfermagem sobre a analgesia controlada pelo paciente. Métodos: trata-se de uma revisão sistematizada da literatura científica por meio da busca em base de dados online, computadorizada e/ou manual, na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), nas bases: Lilacs, SciELO, Bdenf e Google Acadêmico, no período de 2013 a 2021, usando descitores: Analgesia controlada pelo paciente; Diagnóstico de enfermagem; Cuidados críticos; Tecnologia. Resultados: no presente estudo foram escolhidos 10 artigos para análise, os critérios para escolha foi a relevância ao tema e o ano de publicação. Conclusão: com base nos artigos revisados, constatamos a importância da equipe de enfermagem estar inteirada e atualizada nos avanços tecnológicos, adequando seu cuidado ao indivíduo de forma singular, para um diagnóstico de enfermagem centrado na resolução eficaz da dor. A analgesia controlada pelo paciente (PCA) teve um grande avanço junto a tecnologia e proporciona uma modalidade de analgesia eficaz e segura, tonando-se método padrão mais comum para o controle da dor pós-operatória no mundo e está associada a alta satisfação.

 

Palavras-Chave: Analgesia controlada pelo paciente; Diagnóstico de enfermagem; Cuidados críticos; Tecnologia.

 

 

 

INTRODUÇÃO

As tecnologias digitais utilizadas no setor da saúde têm vantagens bem conhecidas, uma delas é a analgesia controlada pelo paciente, geralmente chamada de PCA, foi proposta pela primeira vez em 1965, e os primeiros protótipos apareceram nos Estados Unidos, Canadá e Reino Unido. A Cardiff Palliator foi a primeira bomba comercial e foi amplamente aclamada, mas não se popularizou.

A PCA executa diferentes respostas a necessidades de analgesia. As necessidades podem variar na proporção de 1 a 10 e comprometer a obtenção de analgesia eficaz. Restringindo o tempo entre o início da dor e o alívio, a PCA permite analgesia em tempo real, independentemente da disponibilidade do pessoal da saúde e da possibilidade de verificação da prescrição de analgésicos, aumentando a autonomia do paciente. Portanto, a PCA representa uma melhoria na farmacologia e na lógica, pois os pacientes recebem a dose quando sentem necessidade.

O PCA é esquematicamente composto por um dispositivo de transmissão computadorizado e seu conceito é baseado em um sistema de feedback de circuito fechado. A coleta permanente de dados do próprio sistema representa um método preciso e objetivo de medição de analgésicos e permite o reajuste gradual dos parâmetros de configuração da bomba que são muito precisos 1.

A analgesia controlada pelo paciente (PCA) tornou-se o método padrão mais comum de controle da dor pós-operatória no mundo e está associada a alta satisfação. Considerando a necessidade de reduzir a dose de opioides e a redução da incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios (PONV), a PCA baseada em opioides está associada ao risco de PONV ou analgesia insuficiente. Nesse caso, os pacientes geralmente precisam de analgésicos ou antieméticos de emergência para lidar com esses eventos adversos 2.

Situação– problema: Tecnologias digitais que deem suporte à uma determinada intervenção de enfermagem (CIPE®) prescrita para a resolução de diagnósticos de enfermagem ou médicos podem ter impactos na prática da(o) enfermeira(o).

O objetivo principal desta revisão é sintetizar sistematicamente as melhores evidências sobre as tecnologias de saúde digital para a intervenção de enfermagem em analgesia controlada pelo paciente (código CIPE®: 10032227).

QUESTÃO PRÁTICA: Com base em evidência, qual a melhor tecnologia digital para a intervenção de enfermagem analgesia controlada pelo paciente (código CIPE®: 10032227) para o(a) paciente de alta complexidade sob cuidados intensivos?

 

Quadro 1 - Estratégia de PICO. Niterói, 2021.

Acrônimo

Definição

Componente da questão prática

P

Paciente de alta complexidade & adulto/idoso com o diagnóstico ou condição médica em nível de analgesia controlada pelo paciente.

 Diagnóstico CIPE®/SNOMED CT: Dor aguda, um rótulo atribuído pela(o) enfermeira(o) que toma uma decisão acerca do(a) paciente após a avaliação/histórico de enfermagem

I

Ação realizada em resposta a um diagnóstico de enfermagem de modo a originar um resultado de Enfermagem (ICN 2001)

Analgesia controlada pelo paciente (código CIPE®:10032227)

C

Não há

Não há

O

Medida ou estado de um diagnóstico de Enfermagem em pontos temporais após uma intervenção de Enfermagem (ICN 2001)

Avaliação da dor, intensidade e fatores que interferem na dor

T

Máximo 7 dias de internação em UTI

Percurso Crítico: 7 dias

Fonte: Marins & Cruz, 2021.

 

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão sistematizada da literatura científica por meio da busca em base de dados online computadorizada e/ou manual, no período de 2013 a 2021, que contemplam a análise de pesquisas relevantes que subsidiem a tomada de decisão e o aprimoramento da prática clínica, possibilitando a síntese do estado do conhecimento sobre determinado assunto, além de indicar lacunas de conhecimento que precisam ser preenchidas com novos estudos. Este método de pesquisa permite a soma de vários estudos publicados e permite conclusões gerais sobre uma determinada área de estudo.

A coleta dos dados em formato eletrônico foi realizada na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), nas bases de dados PubMed, Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e Base de Dados em Enfermagem (BDENF). A sentença para estratégia de busca foi composta pelos descritores: analgesia controlada pelo paciente; diagnóstico de enfermagem; cuidados críticos; tecnologia, usando os conectores booleanos AND e OR na finalidade de obter um resultado preciso e coerente com o meu tema. Para este contexto utilizou obras secundárias que abordam o tema em questão: Cipe e Nanda.

 

 

RESULTADOS

Obedecendo os critérios para escolha dos artigos expostos na metodologia a seleção de estudos alcançou 10 artigos publicados que abordavam a analgesia controlada pelo paciente. Estes resultados estão apresentados em um quadro, onde os artigos foram organizados conforme autor, ano e país; objetivo da pesquisa; população/amostra; tipo de estudo, principais recomendações e nível de evidência como podemos analisar o quadro 2 a seguir:


Quadro 2: Publicações localizadas nas bases virtuais. Niterói, 2021.

Autores, Ano e País.

Objetivo da Pesquisa

População

/amostra

Tipo de Estudo

Principais recomendações

Nível de evidência

Viel E, Beauvieux V,  Segura L, Bredeau O, L’Hermite J, Cuvillon P.

17 de agosto de 2017, França

 Revisão bibliográfica de 49 estudos.

1.725 pacientes tratados para PCA contra 1.687 pacientes controle tratados de acordo com vários protocolos.

Estudo caso controle.

O PCA deve ser idealmente integrado em protocolos de analgesia multimodal, em particular com analgésicos sem morfina e, se necessário,

com técnicas de analgesia loco-regional. As associações com AINEs e com paracetamol geram uma economia de morfina de 30-50%, de acordo com estudos.

3A

So KY, Kim SH.

 

6 de outubro de 2021, Coréia.

Os valores de corte foram analisados para fornecer a ‎‎analgesia‎‎ intravenosa ideal controlada pelo paciente ‎‎(PCA)‎‎que poderia reduzir ‎‎os analgésicos‎‎ de resgate ou os ‎‎requisitos antieméticos,‎‎ com base nos graus de intensidade de ‎‎dor pós-operatória‎‎ (PPI).

Os regimes de ‎‎PCA‎‎ de 4.106 pacientes foram ‎‎analisados‎‎.

Ensaio clínico controlado / Estudo observacional

O ‎‎PCA‎‎ ideal para redução de ‎‎analgésicos‎‎ de resgate ou ‎‎antieméticos‎‎ pode ser alcançado através do ‎‎ajuste‎‎ das configurações de ‎‎PCA‎‎ e dosagens ‎‎de medicamentos‎‎ cuidadosamente com esses valores de corte, dependendo das notas esperadas do PPI.

1B

Nascimento FJ.

 

Agosto de 2021. Brasil

Analisar o processo de humanização e o uso das tecnologias leves aplicadas ao cuidado de enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva.

Foram selecionados 07 trabalhos para análise.

Artigo de revisão.

Os dados direcionam para a percepção das várias formas de se possibilitar a humanização e a utilização das tecnologias leves no atendimento ao paciente em Unidade de Terapia Intensiva.

3B

Silva PO, Portella VC.

 

Abr-Jun de 2014. Brasil.

 Conhecer as intervenções utilizadas pelos enfermeiros para o manuseio da dor e se estas se relacionam com as propostas pela Nursing Interventions Classification.

 Artigos que abordassem as intervenções de enfermagem para manuseio da dor em pacientes adultos, escritos em português, espanhol ou inglês, no período entre 2001 e 2011.

Artigo de revisão

A dor, quando não tratada adequadamente, afeta a qualidade de vida dos pacientes e de seus cuidadores nas dimensões física, psicológica, social e espiritual.

     3B

Barros SRAF, Albuquerque APS.

 

Apr-Jun 2014.Brasil

O objetivo deste estudo

foi identificar as condutas de acadêmicos de enfermagem sobre as

intervenções a partir do diagnóstico de enfermagem de dor, segundo

a taxonomia II da North American Nursing Diagnosis Association e

a associação dos resultados de enfermagem perante as medidas de

intervenção.

A amostra estudada

foi composta por
60 acadêmicos de enfermagem cursando o último

período da graduação.

Estudo do tipo transversal de natureza quantitativa

Resultados desta pesquisa torna-se necessária uma reflexão sobre a avaliação do paciente com dor, assim como sobre as condutas de enfermagem necessárias para suprir ou amenizar tal problemática.

3B

Wirz S, Seidensticker S, Shtrichman R.

 

4 May 2021. Alemanha

 Estudo retrospectivo comparável.

Coortes de teste 44 prontuários de pacientes internados que receberam o pós-operatório Oral-oxicodona-PCA através do dispositivo PCoA® e  coortes de controle 61 prontuários de pacientes internados que receberam iv-oxicodona-PCA pós-operatório, durante o ano de 2018.

Estudo observacional/ um estudo retrospectivo comparativo  

Dor aguda pós-operatória atrasa a recuperação e aumenta a morbidade e mortalidade. A terapia opioide é eficaz, mas é acompanhada de reações adversas. A analgesia controlada pelo paciente (PCA)permite a auto- administração de analgésicos.

2B

Madsen SB, Qvist N, Möller S, Schultz H.

 

 31 de janeiro de 2018, Dinamarca.

O objetivo deste estudo foi investigar o uso de PCOA na dor

gestão em comparação com o procedimento padrão para pacientes internados para o hospital com dor abdominal aguda com ou sem

cirurgia.

Estudo com 170 pacientes.

Pesquisa de Enfermagem Aplicada / Artigo

O estudo mostrou a necessidade de

abordar o conhecimento e a atitude dos profissionais de saúde em relação ao atendimento centrado no paciente e PCOA antes da implementação.

2C

Donado C, Solodiuk J, Rangel SJ, Nelson CP, Heeney MM, Mahan ST, et al.

 

Janeiro de 2019, Boston.

Descrever as mudanças práticas e eventos adversos (AEs) relacionados à analgesia controlada pelo paciente (PCA) e/ou analgesia controlada por enfermeiros (NCA) durante um período de 22 anos.

 Estudo com dados retrospectivos de um único hospital pediátrico terciário entre 1994 e 2016.

Artigo

O PCA e/ou NCA permanecem meios importantes para a administração de opioides para pacientes pediátricos submetidos a cirurgias de grande porte, com VOEs, com dor severa de câncer, e com doença avançada com curta longevidade.

2B

Esteve-Pérez N, Iborra-Escalona J, Gómez-Romero G, Sansaloni-Perelló C, Verger-Bennasar AM, Tejada-Gavela S, et al.

 

27-Abr-2020, Madrid.

objetivo deste estudo é avaliar a eficácia da aplicação de um protocolo analgésico multimodal, baseado na analgesia controlada pelo paciente com morfina intravenosa, em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (ECC)

Total de 102 pacientes.

Estudo prospectivo, observacional

PcA com opioides sob demanda e analgesia multimodal é uma alternativa eficaz após a CC. Um bom controle da dor pós-operatório é obtido sem aumentar os efeitos adversos e requerer menos analgesia de resgate administrada pela enfermagem.

2C

Dias AS, Rinaldi T, Barbosa LG.

 

 26 de setembro de 2016. Brasil

 O objetivo deste estudo foi comparar a evolução dos pacientes submetidos às cirurgias ortopédicas com e sem uso da PCA em relação à necessidade de O2 não programada, ao tempo de restrição ao leito, ao tempo de internação hospitalar e ao nível de dor.

 Participaram deste estudo 270 pacientes.

Estudo prospectivo, observacional.

A PCA mostrou-se útil para o alívio da dor em pacientes submetidos à AVP lombar.

2C

Fonte: Marins & Cruz, 2021.

 

DISCUSSÃO

O cenário mundial é caracterizado pelo crescente avanço tecnológico e, com isso, a complexidade da saúde e da assistência também aumenta. Portanto, a unidade de terapia intensiva-UTI se destaca como um espaço responsável por aumentar significativamente a possibilidade de restaurar as condições estáveis ​​dos pacientes internados e do uso dessas ferramentas.

As tecnologias utilizadas no ambiente da UTI podem ser divididas nos seguintes tipos: leve, (comunicação e acolhimento que pode ocorrer nos mais diversos locais e horários, orientando a qualidade do atendimento e visando alocar vínculo e autonomia); leve e dura (aplicável à saúde, conhecimento estruturado) e duro (equipamentos e maquinários, concreto, avançado, materiais mecânicos) 3.

A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) possibilita a equipe assistencial organizar e orientar as ações de cada paciente, de acordo com as necessidades específicas do paciente no contexto do indivíduo de forma holística. Desde a década de 1950, a SAE tem se tornado necessária nas instituições de saúde que realizam ações de enfermagem, a fim de prestar um cuidado humanizado às pessoas em situação de doença.

Amparado nas resoluções do Conselho Federal de Enfermagem, o processo de enfermagem (PE) por meio da SAE permite que o cuidado seja planejado para atender às necessidades específicas dos pacientes, por meio de uma abordagem holística, o que ajuda a garantir que as intervenções sejam planejadas individualmente.

O diagnóstico de enfermagem (DE) é uma etapa importante do PE e é a base para a seleção de intervenções adequadas para cada paciente. Atualmente, o sistema de classificação padroniza a linguagem utilizada pelos enfermeiros para agravos de saúde, através de terminologias diagnósticas, entre elas, a mais aplicada é a North American Nursing Diagnosis Association Internacional (NANDA-I) 4.

Igualmente importante é a Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC), que descreve o tratamento realizado por enfermeiros, e a Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC) com base na linguagem padronizada dos resultados de enfermagem produzidos pela intervenção 5.

As intervenções de enfermagem referem-se a todo cuidado executado e planejado em benefício do paciente com base no julgamento clínico e no conhecimento do enfermeiro, com base em ações científicas. São de grande importância no controle da dor, pois, se tratada inadequadamente, pode afetar a qualidade de vida do paciente e de seus cuidadores nas formas física, psicológica, social e espiritualmente4.

Dor aguda é o sintoma mais comum após a cirurgia. Até 93,7% dos pacientes em todas as enfermarias cirúrgicas sofrem de dor aguda. É experimentado imediatamente e até 7 dias após a cirurgia e é considerado crônico quando dura mais de 3 meses após a cirurgia. Evidências sugerem que quase metade dos pacientes relata alívio inadequado da dor pós-operatória, com alto nível de insatisfação com seu tratamento da dor 6.

Diversos estudos relataram um manejo inadequado da dor podendo levar a alterações neurológicas, gerando à dor crônica. Além disso, a dor não aliviada após a cirurgia pode levar a complicações, incluindo isquemia miocárdica, acidente vascular cerebral e sangramento. 7

A Analgesia Controlada pelo Paciente (PCA) permite que os pacientes administrem doses predeterminadas do medicamento dentro de uma faixa segura por meio de um sistema de distribuição computadorizado. Desde os estudos iniciais em adultos, a PCA tem sido usada para opioides intravenosos (IV) e subcutâneos, bem como para infusões de cateter peridural e periférico. 8

Os opioides intravenosos são os analgésicos mais eficazes para o tratamento da dor moderada a intensa. No entanto, as diretrizes de poupança de opioides são aplicadas para minimizar possíveis reações adversas e ajudar na recuperação pós-operatória precoce. A forma de administração mais eficaz é o controlado pelo paciente (PCA), que comprovadamente reduz a ingestão de morfina, controla melhor a dor e se adapta às necessidades individuais de cada paciente, além de reduzir a carga de trabalho de enfermagem.9

O uso de PCA pode estar relacionado à hipotensão, retenção urinária e bloqueio motor, que pode restringir a atividade, e em grandes doses de opioides pode causar sedação, depressão respiratória, constipação, confusão, retenção urinária, náuseas, vômitos e coceira. É importante notar que a depressão respiratória é a reação adversa mais preocupante. Conforme sugerido por alguns autores, manifesta-se por diminuição da SpO2 (saturação periférica de oxigênio no sangue) e diminuição da frequência respiratória. A necessidade de oxigênio para controlar a hipoxemia pode prolongar a internação hospitalar e, portanto, retardar a recuperação10.


CONCLUSÃO  

Os artigos revisados apontam a importância da equipe de enfermagem estar inteirada e atualizada nos avanços tecnológicos, adequando seu cuidado ao indivíduo de forma singular, para um diagnóstico de enfermagem centrado na resolução eficaz da dor, utilizando a SAE como parâmetro para assistência e planejamento do cuidar. Desse modo, a equipe de enfermagem pode assistir o paciente de forma individualizada, colocando em prática todo o conhecimento adquirido.

Os resultados obtidos através deste estudo ressaltam a atuação do enfermeiro não apenas para o manejo da dor, mas na tomada de decisões assertivas e seguras para melhor conforto e sobrevida do cliente, já que cuidados de maior complexidade técnica ao paciente crítico são atividades privativa do enfermeiro, como o PE.

A dor como o 5° sinal vital, vem sendo difundida desde os anos 2000, a fim de mensurar e registrar, a dor está diretamente ligada ao cuidado de enfermagem, um evento que pode ser evitado, a dor não pode ser visualizado por um exame de imagem, mas pode ser verificada a sua intensidade através de escalas especificas. A mais usada são a Escala Visual Analógica (EVA) e a Escala Visual Numérica (EVN). Podendo apontar e indicar a intensidade de sua dor.

A analgesia controlada pelo paciente (PCA) teve um grande avanço junto a tecnologia e proporciona uma modalidade de analgesia eficaz, tonando-se método padrão mais comum para o controle da dor pós-operatória no mundo e está associada a alta satisfação, já que coloca o paciente como protagonista da sua própria situação e, assim, ele se enxerga como uma figura central nisso tudo. Através desses avanços podemos traçar metas totalmente alcançáveis e quais reações adversas esperar do tratamento.

A escassez em estudos recentes que abordam a analgesia controlada pelo paciente (PCA), e os cuidados de enfermagem, deixam lacunas a serem preenchidas na atuação do enfermeiro no pós-operatório. Contudo, acreditamos que devemos sempre ter os olhos no futuro e que o avanço da ciência deve ser seguido. É para frente que se anda.

O estudo em questão alcançou os objetivos propostos e é evidente o quanto a implantação e planejamento de cuidados em enfermagem nas unidades de terapias intensivas no controle da dor utilizando a tecnologia como aliada para qualidade do serviço prestado a clientela assistida durante a internação, realizando um cuidado humanizado.

 

REFERÊNCIAS

  1. 1. Viel E, Beauvieux V, Segura L, Bredeau O, L’Hermite J, Cuvillon P. Analgesia controlada por el paciente. EMC Anestesia-Reanimación [Internet]. 2017 [cited 2021 out 20];43(3):1-14. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1280470317856280

 

  1. 2. So KY, Kim SH. Cutoff Values for Providing the Ideal Intravenous Patient-Controlled Analgesia According to the Intensity of Postoperative Pain - A Retrospective Observational Study. Medicina[Internet]. 2021 [cited 2021 out 20];57(1065):2-14. Available from: https://www.mdpi.com/1648-9144/57/10/1065   

 

  1. 3. Nascimento FJ. Humanização e tecnologias leves aplicadas ao cuidado de enfermagem na unidade de terapia intensiva: uma revisão sistemática. Rev Nurs [Internet]. 2021[cited 2021 out 20];24:(279): 6035-6039. Available from:  http://revistas.mpmcomunicacao.com.br/index.php/revistanursing/article/view/1709/1960  

 

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  1. 5. Barros SRAF, Albuquerque APS. Nursing approaches for pain diagnosis and classification of outcomes. Rev Dor [Internet]. 2014 [cited 2021 nov 27];15(2): 107-11. Available from: https://doi.org/10.5935/1806-0013.20140021 .

 

  1. 6. Wirz S, Seidensticker S, Shtrichman R. Patient-Controlled Analgesia (PCA): Intravenous Administration (IV-PCA) versus Oral Administration (Oral-PCA) by Using a Novel Device (PCoA® Acute) for Hospitalized Patients with Acute Postoperative Pain - A Comparative Retrospective Study. Hindawi [Internet]. 2021 [cited 2021 nov 23] Available from: https://www.hindawi.com/journals/prm/2021/2542010/#methods  

 

  1. 7. Madsen SB, Qvist N, Möller S, Schultz H. Patient-controlled oral analgesia for acute abdominal pain: A before-and-after intervention study on pain intensity and use of analgesics. Appl Nurs Res [Internet]; 2018 [cited 2021 nov 25];40(2018):110-115. Available from:  

https://www-sciencedirect.ez24.periodicos.capes.gov.br/science/article/pii/S0897189717305281

  1. 8. Donado C, Solodiuk J, Rangel SJ, Nelson CP, Heeney MM, Mahan ST, et al. Patient- and Nurse-Controlled Analgesia: 22-Year Experience in a Pediatric Hospital. Hosp Pediatr [Internet]. 2019 [cited 2021 nov 25];9(2):129-133. Available from: https://publications.aap.org/hospitalpediatrics/article/9/2/129/26689/Patient-and-Nurse-Controlled-Analgesia-22-Year?autologincheck=redirected  

 

  1. 9. Esteve-Pérez N, Iborra-Escalona J, Gómez-Romero G, Sansaloni-Perelló C, Verger-Bennasar AM, Tejada-Gavela S, et al. Efectividad de la analgesia controlada por el paciente en el dolor agudo y crónico después de cirugía cardiaca: estudio prospectivo. Rev Soc Esp Dolor  [Internet]. 2020 [citado 2021 Dez 02]; 27(1):24-36. Available from: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462020000100006&lng=es.Epub27-Abr-2020.  

 

  1. 10. Dias AS, Rinaldi T, Barbosa LG. The impact of patients controlled analgesia undergoingorthopedic surgery. Rev Bras Anestesiol [Internet]. 2016 [cited 2021 nov 29];66(3):265-271. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0104001414001390?via%3Dihub

 

 

 



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