What is the best digital technology for nursing intervention in ICU insulin administration – systematized literature review

 

 

Qual a melhor tecnologia digital para a intervenção de enfermagem na administração de insulina em UTI – revisão sistematizada da literatura

 

 

Layra Kennya Maia de Oliveira Tavares1, Isabel Cristina Fonseca da Cruz2

 

 

1Layra Kennya Maia de Oliveira Tavares. Enfermeira. Aluna do curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos/Cliente Adulto-Idoso/Universidade Federal Fluminense (UFF). layrak.maia2@gmail.com.

2Profa. Dra. Isabel Cruz. Titular da UFF. isabelcruz@id.uff.br.

 

 

 

Abstract

 

Patients admitted to Intensive Care Units (ICU) need special and continuous attention. Technology has become an essential tool in quality care for patients with diabetes, as it demonstrates good metabolic control and prevents complications. Objective: the objective of this work was to search the professional scientific literature for digital technologies, their characteristics and their purpose of use which can optimize the nursing intervention in insulin administration, as well as have a positive impact on the therapeutic results of (a) high complexity patient. Method: with regard to the methodology, this is a systematic review of the literature carried out in the Virtual Health Library (VHL), from July to October 2021, with the descriptors insulin infusion system, technology, nursing, intensive care and their combinations, in Portuguese, using the Boolean AND operator and the following inclusion criteria: full text, language (Portuguese, English and Spanish), type of document (articles) and publication year range (2013 to 2020) and exclusion criteria: related to the theme and articles repeated in the bases. After the search, selection and analysis of the articles, 10 studies were selected to compose the sample, which were available in full and which were in accordance with the PICOT strategy. Results: CGM devices, associated with the infusion pump, reduce HbA1c more than when pump therapy alone is used, improving the safety and efficacy of diabetes therapy. Conclusion: technological advances, associated with continuing education have improved the management of the disease and also the quality of life of patients who require multiple doses of insulin.

 

Descriptors: Insulin Infusion, Technology, Nursing, Intensive Care.

Resumo

 

Pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) necessitam de atenção especial e contínua. A tecnologia tem se tornado uma ferramenta essencial no cuidado de qualidade ao paciente com diabetes, pois demonstra um bom controle metabólico e previne complicações. Objetivo: o objetivo desse trabalho foi buscar na literatura científica profissional as tecnologias digitais, suas características e sua finalidade de uso as quais podem otimizar a intervenção de enfermagem na administração de insulina, bem como ter um impacto positivo sobre os resultados terapêuticos do (a) paciente de alta complexidade. Método: no que se refere à metodologia, trata-se de uma revisão sistematizada da literatura realizada na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), no período de julho a outubro de 2021, com os descritores sistema de infusão de insulina, tecnologia, enfermagem, terapia intensiva e suas combinações, em português, utilizando o operador boleano AND e os seguintes critérios de inclusão: texto completo, idioma (português, inglês e espanhol), tipo de documento (artigos) e intervalo de ano de publicação (2013 a 2020) e os critérios de exclusão: terem relação com a temática e artigos repetidos nas bases. Após a busca, seleção e análises dos artigos, foram selecionados 10 estudos para compor a amostra os quais se encontravam disponíveis na integra e que estavam de acordo com a estratégia PICOT. Resultados: os dispositivos CGM, associados à bomba de infusão, reduz mais a HbA1c do que quando utilizada apenas a terapia com bomba, melhorando a segurança e a eficácia da terapia do diabetes. Conclusão: os avanços tecnológicos, associados à educação continuada têm melhorado o manejo da doença e também a qualidade de vida dos pacientes que requerem múltiplas doses de insulina. 

 

Descritores: Infusão de Insulina, Tecnologia, Enfermagem, Terapia Intensiva.

 

 

Introdução

 

A terapia intensiva é um ambiente da área hospitalar que recebe pacientes que necessitam de maior cuidado. Tem como objetivo recuperar ou dar suporte às funções vitais dos pacientes, contribuindo para a redução dos óbitos. Nesse ambiente, são utilizados diversos recursos tecnológicos, terapêuticos e equipes em permanente atenção para garantir um atendimento adequado.

O diabetes mellitus (DM) é uma doença metabólica crônica na qual as pessoas não conseguem regular adequadamente seus níveis de glicose no sangue (BG), devido à produção inadequada de insulina e / ou resistência à insulina, levando à hiperglicemia (alta concentração de glicose no sangue) porque a insulina, um hormônio produzido pelo pâncreas, é deficiente ou ineficaz na redução da concentração de glicose no sangue (BGC)1.

O diabetes tipo 1 (DM1) pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais frequentemente diagnosticada em crianças, adolescentes ou adultos jovens. Como no T1D, o corpo produz uma quantidade insignificante de insulina, os pacientes precisam da administração diária de insulina exógena para sobreviver. A causa exata é desconhecida, mas é provável que resulte da interação entre autoimunidade, genética e meio ambiente1.

A insulinoterapia é útil para o alcance da meta terapêutica para o nível glicêmico, sendo utilizada em um esquema que simula a secreção fisiológica de insulina com aplicação de múltiplas doses ou infusão subcutânea contínua de insulina2. As injeções de insulina são geralmente administradas por via subcutânea em 3–5 doses diárias; As bombas de insulina são usadas para infundir uma dose basal programada de insulina por via subcutânea 24 horas por dia, 7 dias por semana, com doses em bolus antes das refeições. O objetivo de qualquer abordagem é manter a concentração de glicose no sangue na faixa ideal (70-180 mg / dL) 1.

As tecnologias digitais utilizadas no setor da saúde têm vantagens bem conhecidas. O monitoramento contínuo da glicose (CGM) é uma tecnologia adotada por pacientes insulinodependentes para o manejo da diabetes e para ajustes no tratamento. Essa tecnologia utiliza um sensor corporal portátil que mede, em intervalos regulares e de forma automática, a glicose do líquido intersticial. Foi desenvolvida com intuito de melhorar os resultados da HbA1c e das hipoglicemias3.

Os sensores CGM podem ser divididos em duas categorias principais: sensores CGM profissionais e sensores CGM em tempo real (rtCGM). Os CGM em tempo real são os sistemas que os pacientes usam para permitir que eles vejam seus dados de forma contínua, permitindo o gerenciamento diário e melhor tomada de decisão. Enquanto os sistemas CGM profissionais são prescritos por profissionais de saúde geralmente por períodos limitados de tempo e registram dados de concentração de glicose em modalidades cegas (ou seja, o paciente não pode visualizar os dados em tempo real), sendo utilizados para verificar os dados em retrospectiva e ajustar a terapia3.

Além dos sistemas de monitoramento de glicose, os pacientes com DM1 também podem se beneficiar com o uso de dispositivos de aplicação de insulina, as bombas de insulina, que são dispositivos médicos vestíveis que injetam insulina de ação rápida no tecido subcutâneo (por exemplo, do abdômen, das costas ou do braço) quase continuamente por meio de uma cânula conectada a um reservatório recarregável de insulina na bomba. Algumas bombas de insulina podem ser integradas com sensores rtCGM no chamado sistema de circuito fechado (ou pâncreas artificial), no qual um algoritmo de controle ajusta automaticamente a dose de insulina com base na concentração de glicose medida3. Dessa forma, impede episódios de hipoglicemia que podem causar danos à saúde.

O enfermeiro, como profissional indispensável da equipe multiprofissional na assistência à saúde, necessita de suporte científico para realizar com competência a assistência de enfermagem ao usuário com DM em uso de bomba de infusão, bem como para executar o papel de educador frente à orientação do usuário com DM nas mais diversas informações referentes à temática2.

 

Situação-problema: 

 

Tecnologias digitais que deem suporte à administração de insulina para a resolução do diagnóstico de capacidade para monitorar a doença prejudicada e que podem ter impactos na prática da(o) enfermeira(o), em no máximo 7 dias de internação.

 

Objetivo: 

 

O objetivo desse trabalho foi buscar na literatura científica profissional as tecnologias digitais, suas características e sua finalidade de uso as quais podem otimizar a intervenção de enfermagem na administração de insulina, bem como ter um impacto positivo sobre os resultados terapêuticos do (a) paciente de alta complexidade.

 

Questão prática: 

 

Para identificar a melhor tecnologia digital para a intervenção de enfermagem na administração de insulina para o (a) paciente de alta complexidade sob cuidados intensivos e elaboração da questão prática da pesquisa, foi utilizada a Estratégia PICOT, em que P (população) é o paciente de alta complexidade, I (intervenção) se dá no âmbito da administração de insulina, C (comparação) neste estudo não se aplica, O (desfecho) é o resultado esperado e T (tempo), máximo de sete dias de internação nas unidades de terapia intensiva.

 

 

 

 

 

 

 

 

Quadro 1 – Estratégia PICOT.

Acrônimo

Descrição

Componente da questão prática

P

Paciente de alta complexidade & adulto/idoso com o diagnóstico de Capacidade para Monitorar a Doença Prejudicada.

Capacidade para Monitorar a Doença Prejudicada.

I

Intervenção.

Administrar insulina.

C

Não há.

Não há.

O

Resultado ou desfecho.

Capacidade de monitorar a doença.

T

7 dias de internação em UTI

7 dias.

Fonte: Própria, 2021.

 

Metodologia

 

Trata-se de uma revisão sistematizada da literatura realizada na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), no período de julho a outubro de 2021, com os descritores sistema de infusão de insulina, tecnologia, enfermagem, terapia intensiva e suas combinações, em português, utilizando o operador boleano AND e os seguintes critérios de inclusão: texto completo, idioma (português, inglês e espanhol), tipo de documento (artigos) e intervalo de ano de publicação (2013 a 2020) e os critérios de exclusão: terem relação com a temática e artigos repetidos nas bases. Após a busca, seleção e análises dos artigos, foram selecionados 10 estudos para compor a amostra, os quais se encontravam disponíveis na integra, com base no nível de evidência e que estavam de acordo com a estratégia PICOT.

 

Resultados 

 

Quadro 1 -  Publicações localizadas nas bases virtuais, Niterói, 2021.

Autor(es), Data & País

Objetivo da pesquisa

População/ amostra

Tipo do estudo

Principal(is) recomendação (ões)

Nível de evidência

Turksoy K, Monforti C, Park M, Griffith G, Quinn L.

 

2017 - USA

 

Encontrar uma correlação entre variáveis ​​biométricas e mudanças na concentração de glicose por meio de regressão de mínimos quadrados parciais (PLS) e importância variável na projeção (VIP) usando dados de loop aberto para determinar quais variáveis ​​seriam mais úteis para incluir em um futuro sistema de controle de pâncreas artificial para mitigar os efeitos do exercício na variabilidade da glicose no sangue.

 

26 pessoas com T1D.

Estudo de coorte.

O uso de medidas biométricas em um sistema AP pode fornecer melhor controle da concentração de glicose.

 

2B

Santos ECB, Galindo Neto NM, Santos ITS, Teixeira CRS, Landim CAP. 

 

2013 - Brasil

 

Analisar as evidências científicas disponíveis sobre a bomba de infusão subcutânea contínua de insulina para o tratamento do diabetes mellitus (DM).

Bomba de infusão continua de Insulina.

Revisão integrativa da literatura.

Os profissionais de enfermagem precisam apresentar domínio sobre a temática para atuarem com caráter científico e não mecanicista.

1A

Vettoretti M, Cappon G, Facchinetti A, Sparacino G.

 

2020 - Suíça

Fornecer uma visão geral narrativa dos últimos avanços no desenvolvimento de DSSs para gerenciamento T1D avançado usando dados de sensores AI e rtCGM.

Sensores de monitoramento contínuo de glicose.

Revisão Narrativa.

As técnicas de inteligência artificial (IA) estão cada vez mais sendo adotadas nos sistemas de suporte à decisão no gerenciamento da T1D.

1A

Vaquero PM, Brocca MAM, López JMG.

 

.2014 - Espanha

Fazer uma revisão dos custos da diabetes na Espanha e suas implicações nas despesas com saúde, bem como os principais estudos de custos das principais tecnologias utilizadas na monitorização e tratamento da diabetes e que, em numerosas ocasiões, ainda não estão disponíveis.

As principais tecnologias utilizadas na monitorização e tratamento da diabetes. 

Revisão integrativa da literatura.

É necessário um maior investimento em custos diretos de saúde de pessoal, em treinamento e em tecnologias, a fim de reduzir o impacto humano e os enormes custos indiretos devido às complicações crônicas que os pacientes apresentam.

1A

Cappon G, Vettoretti M, Sparacino G, Facchinetti A.

 

2019 - Itália

Oferecer uma visão geral da literatura atual e possíveis desenvolvimentos futuros em relação às tecnologias e aplicações CGM.

 

Sensores CGM.

Revisão Integrativa da literatura.

Dados CGM integrados com outros dados de gerenciamento de diabetes (por exemplo, bombas de insulina, dados de aplicativos SMBG e mHealth) e dados de atividade também permitirão aprimorar DSSs de diabetes.

 

1A

Gómez AM, Grizales AM, Veloza A, Marín A, Munoz OM, Rondón MA.

 

2013 - Colômbia

Avaliar os padrões de uso da tecnologia de bomba de insulina integrada ao sistema CGM que estão associados a níveis de HbA1c abaixo de 7%.

Pacientes com diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2, utilizando o sistema de infusão de insulina integrado no sistema CGM.

Estudo de coorte retrospectivo, analítico e observacional.

A terapia com bomba de insulina integrada ao sistema CGM mostrou redução clínica e estatística significativa, não apenas na HbA1c, mas também nos eventos hipoglicêmicos graves.

2B

Gomez AM, Cristancho RA, Orozco JJ, Lynch PM, Pietro D, Saunders R, et al. 

 

2016 - Colômbia

Avaliar o impacto clínico e econômico de longo prazo da terapia com tecnologia de bomba / CGM integrada, em comparação com várias injeções diárias (MDI), para o tratamento do diabetes tipo 1 (T1D) na Colômbia.

Pacientes com diabetes tipo 1 (T1D).

Estudo de coorte hipotético.

A bomba de insulina integrada no sistema CGM é provavelmente econômica em comparação com o MDI no tratamento de DM1 em condições colombianas.

2B

Granadeiro RMA, Sá SPC, Granadeiro DS, Passos JP, Santod FB, Santos MER.

 

2020 - Brasil

Identificar as tecnologias existentes para minimização de hipoglicemia em pacientes adultos durante a infusão contínua de insulina (ICI) venosa.

Tecnologias para minimização da ocorrência de hipoglicemia durante a ICI venosa.

Revisão integrativa da literatura.

Os protocolos informatizados foram considerados mais eficazes na minimização de eventos hipoglicêmicos.

 

1A

Castle JR, Youssef JE, Wilson LM, Reddy R, Resalat N, Branigan D, et al.

 

2018 - USA

Determinar se um sistema de circuito fechado de duplo hormônio usando sensores vestíveis para detectar exercícios e ajustar a dosagem para reduzir a hipoglicemia relacionada ao exercício superaria outras formas de terapia de circuito fechado e de circuito aberto.

 

20 adultos com diabetes tipo 1.

Estudo randomizado.

A segurança da administração crônica de glucagon em humanos precisa ser estabelecida antes da comercialização de sistemas de hormônio duplo, e a dose de glucagon deve ser mantida o mais baixa possível.

 

1B

Mader JK, Lilly LC, Aberer F, Poetter T, Johns D, Trautman M, et al.

 

2018 - USA

 

Avaliar o PAQ ® (CeQur SA , Horw, Suíça), um dispositivo de administração de insulina de 3 dias vestível que fornece taxas basais definidas e insulina em bolus sob demanda, em pessoas com diabetes tipo 2.

 

24 adultos com diabetes tipo 2.

Estudo randomizado.

Estudos futuros são necessários para elucidar a durabilidade da redução da HbA 1c observada com o dispositivo e para avaliar como o PAQ se compara à terapia com insulina injetável.

 

1B

Fonte: Própria, 2021.

 

Discussões

 

A tecnologia tem se tornado uma ferramenta essencial no cuidado de qualidade ao paciente com diabetes, pois facilita os processos assistenciais para obter um bom controle metabólico e prevenir complicações4.

A crescente disponibilidade de informações oferecidas por dispositivos vestíveis, como sensores CGM, bombas de insulina, canetas inteligentes e rastreadores de atividade, está tornando o processo de tomada de decisão cada vez mais complexo3.

A pesquisa atual em diabetes está colocando um esforço considerável no desenvolvimento de algoritmos e aplicativos de software. Os sistemas de apoio à decisão (DSSs) para o gerenciamento avançado do diabetes são ferramentas que podem auxiliar o paciente e / ou o médico durante o processo de tomada de decisão, analisando automaticamente os dados do paciente e fornecendo recomendações personalizadas sobre os ajustes da terapia3.

Ao fornecer informações em tempo real da glicose da dinâmica e tendência de BG e sendo equipados com alarmes visuais e acústicos para hipo e hiperglicemia, os dispositivos CGM comprovaram melhorar a segurança e a eficácia da terapia do diabetes, reduzir a incidência e a duração da hipoglicemia, e diminuir a variabilidade glicêmica5.

A educação, combinada com o uso consistente de sensores CGM e algoritmos de bolus, confere reduções em HbA1c maiores do que as alcançadas apenas com a terapia com bomba6.

O melhor controle glicêmico associado a uma bomba de insulina integrada ao sistema CGM leva a uma diminuição na incidência de complicações relacionadas ao T1D e aumenta a expectativa de vida quando comparado ao MDI7.

Os custos relacionados à bomba de insulina integrada ao sistema CGM foram compensados ​​pela economia com a redução de complicações relacionadas ao T1D7.

Um alto nível de satisfação com o uso dos sensores foi relatado, embora não de forma significativa em todas as escalas medidas. O sucesso ou fracasso desses dispositivos está diretamente relacionado ao bom manejo do DM1 por parte do paciente, com motivação suficiente para o uso dessa tecnologia e frequência mínima de 60-70% de uso do sensor4.

Torna-se de fundamental importância que todos os profissionais de enfermagem, independente da área de atuação, conheçam as vantagens, as desvantagens e as particularidades da bomba de infusão, uma vez que usuários com DM podem necessitar de atendimento em qualquer um dos níveis de assistência2. 

Os protocolos informatizados demonstraram-se mais eficazes na minimização de eventos hipoglicêmicos, porém os existentes possui um custo elevado, dificultando a sua implementação em grande parte de unidades que atuam com pacientes críticos em uso de infusão contínua de insulina (ICI)8.

A atividade física desafia o sistema de PA como um distúrbio que pode levar a condições inseguras, como hipoglicemia ou hiperglicemia. As sessões de exercícios são um dos períodos mais desafiadores para um sistema AP para regular BGC. Resultados indicam que o uso de medidas biométricas adicionais em um sistema AP pode fornecer uma melhor regulação da concentração de glicose em pacientes com DM11.

O sistema hormonal duplo habilitado para exercícios pode reduzir significativamente a hipoglicemia após exercícios aeróbicos. O uso de glucagon aumenta a complexidade e o custo do sistema. A dose de glucagon deve ser mantida o mais baixa possível para reduzir o risco de efeitos adversos. A segurança da administração crônica de glucagon em humanos precisa ser estabelecida antes da comercialização de sistemas de hormônio duplo9.

O dispositivo de entrega de insulina PAQ, fornece um modo alternativo de entrega de insulina, fácil de usar, seguro e eficaz no fornecimento de uma insulina basal e em bolus constante sob demanda em pessoas com diabetes tipo 2, porém estudos futuros são necessários para elucidar a durabilidade da redução da HbA 1c observada com esse dispositivo e para avaliar como o PAQ se compara à terapia com insulina injetável10.

A tecnologia deve ser compreendida como um conceito abrangente, onde possibilitará compreender o processo de trabalho do enfermeiro e, consequentemente a sistematização da assistência8.

 

Conclusão

 

Conclui-se através dessa revisão sistematizada da literatura, que os avanços tecnológicos têm melhorado o manejo da doença e também a qualidade de vida dos pacientes que requerem múltiplas doses de insulina.

A bomba de insulina integrada ao sistema CGM demostra ser a melhor tecnologia na administração de insulina, pois melhora a segurança e a eficácia da terapia do diabetes, conferindo reduções em HbA1c, maior controle glicêmico, diminuindo a incidência de complicações relacionadas ao T1D e proporcionando maior motivação no controle da doença.

As tecnologias são de uso interprofissional. A interdisciplinaridade no cuidado ao paciente crítico é fundamental para o estabelecimento de condutas padronizadas. A inclusão de protocolos baseados em evidencias atuais associado à atuação enfermeiro, permite que os pacientes tenham suas reais necessidades supridas.

A educação continuada é uma ferramenta imprescindível no desenvolvimento de competências, pois possibilita a aquisição de conhecimentos, habilidades e atitudes necessárias para alcançar mudanças e melhorar a qualidade dos serviços prestados.

 

Referências 

 

1. Turksoy K, Monforti C, Park M, Griffith G, Quinn L. Use of Wearable Sensors and Biometric Variables in an Artificial Pancreas System. Sensors [ Internet] 2017 [cited 2021 ago 27];17(3):532. Available from: https://www.semanticscholar.org/paper/Use-of-Wearable-Sensors-and-Biometric-Variables-in-Turksoy-Monforti/6a62c37f6ae79086f091edb83861442a8cc7e274. 

 

2. Santos ECB, Galindo Neto NM, Santos ITS, Teixeira CRS, Landim CAP. Bomba de Infusão Contínua em pacientes com Diabetes Mellitus: revisão integrativa. J Nurs UFPE on line [Internet]. 2013 [cited 2021 ago 27];7(5 spe):1570-6. Available from: https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/view/11648. 

 

3. Vettoretti M, Cappon G, Facchinetti A, Sparacino G. Advanced Diabetes management using artificial intelligence and continuous glucose monitoring sensors. Sensors [Internet] 2020 [cited 2021 ago 27];20(14),3870. Available from: https://doi.org/10.3390/s20143870.

 

4. Vaquero PM, Brocca MAM, López JMG. Documento de posicionamiento sobre la eficiencia de las tecnologías aplicadas al manejo de la diabetes. Endoc Nutr [Internet].2014 [cited 2021 ago 27];61(10):e45-e63. Available from: https://doi.org/10.1016/j.endonu.2014.08.003.

 

5. Cappon G, Vettoretti M, Sparacino G, Facchinetti A. Continuous Glucose Monitoring Sensors for Diabetes Management: a review of technologies and applications. Diabetes Metab J [Internet] 2019 [cited 2021 ago 27];43(4):383-397. Available from: https://doi.org/10.4093/dmj.2019.0121.

 

6. Gómez AM, Grizales AM, Veloza A, Marín A, Munoz OM, Rondón MA. Factores asociados con el control glucémico óptimo en pacientes tratados con bomba de insulina y monitorización continua de glucosa en tiempo real. Av Diabetol [Internet]. 2013 [cited 2021 ago 27];29(3):74-80. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-avances-diabetologia-326-pdf-S1134323013000409.

 

7. Gomez AM, Cristancho RA, Orozco JJ, Lynch PM, Pietro D, Saunders R, et al. Beneficios clínicos y económicos de la terapia con bomba de insulina integrada a sistema de monitoreo continuo de glucosa en los pacientes diabéticos tipo 1 en Colombia. Endoc Nutr [Internet]. 2016 [cited 2021 ago 27];63(9):466-474. Available from: https://doi.org/10.1016/j.endonu.2016.05.011.

 

8. Granadeiro RMA, Sá SPC, Granadeiro DS, Passos JP, Santod FB, Santos MER. Hypoglycemia Minimizing Technologies Used in Adult Patients During Continuous Infusion of Insulin. R Pesq.: cuid fundam Online [Internet]. 2020 [cited 2021 ago 27];12: 897-902. Available from: https://media.proquest.com/media/hms/PFT/1/hopdH?_s=6BKAazvRRnQOIlAVmzJkNekAiCY%3D. 

 

9. Castle JR, Youssef JE, Wilson LM, Reddy R, Resalat N, Branigan D, et al. Randomized Outpatient Trial of Single-and Dual-Hormone Closed-Loop Systems That Adapt to Exercise Using Wearable Sensors. Diabetes Care [Internet]. 2018 [cited 2021 ago 27];41 (7):1471–1477. Available from: https://care.diabetesjournals.org/content/41/7/1471. 

 

10. Mader JK, Lilly LC, Aberer F, Poetter T, Johns D, Trautman M, et al. Research: Treatment Improved glycaemic control and treatment satisfaction with a simple wearable 3-day insulin delivery device among people with Type 2 diabetes. Diabet Med [Internet]. 2018 [cited 2021 ago 27];35:1448–1456. Available from: https://www.readcube.com/articles/10.1111%2Fdme.13708.   

 



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