Journal of Specialized Nursing Care
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Strategies and digital technologies for nursing intervention in ostomy care in highly complex patients - Systematized Literature Review
Estratégias e tecnologias digitais para intervenção de enfermagem no cuidado com estomia em pacientes de alta complexidade - Revisão Sistematizada da Literatura
Ana Claudia dos Santos Cunha 1, Isabel Cristina Fonseca da Cruz 2
1 Ana Claudia dos Santos Cunha. Enfermeira, aluno do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos. Universidade Federal Fluminense (UFF). anaclaudiacunha@id.uff.br
2 Profª. Drª. Isabel Cruz. Titular da UFF. isabelcruz@id.uff.br
ABSTRACT
Objective: ostomies are the exteriorization of an organ through a surgical opening in the epithelium. Postoperative complications and pathophysiological factors can cause skin lesions, feelings of rejection, damage to self-esteem, sexuality, work and social activities and the performance of daily tasks. Therefore, the objective of this review study was to identify and compile the best evidence on digital strategies and technologies for nursing intervention in ostomy care (ICNP® code: 10032788), in highly complex patients. Method: This is a systematic review of the literature carried out in the Virtual Health Library (BVS), Nursing Database (BDENF), Latin American and Caribbean Literature on Health Sciences (Lilacs) and Medical Literature Analysis and Retrieval System OnLine (MEDLINE), between September and November 2022, using the PICOT strategy. Results: according to the 10 articles selected for the study, digital technologies associated with educational technologies are valid and contributory tools for the reduction of complications in stomas. Conclusion: Digital technologies and educational nursing interventions are strategies for transferring knowledge and best practices aimed at managing stomas and adapting to activities of daily living.
Key words: ostomy, nursing care, critical care.
RESUMO
Objetivo: as estomias são a exteriorização de um órgão através de uma abertura cirúrgica no epitélio. Complicações pós-operatórias e fatores fisiopatológicos podem provocar lesões de pele, sentimento de rejeição, prejuízos à autoestima, à sexualidade, às atividades laborais, sociais e na execução das tarefas diárias. Portanto, o objetivo deste estudo de revisão foi identificar e compilar as melhores evidências sobre estratégias e tecnologias digitais para intervenção de enfermagem em cuidados com estomia (código CIPE®: 10032788), em pacientes de alta complexidade. Método: Trata-se de uma revisão sistematizada da literatura realizada na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Medical Literature Analysis and Retrieval System OnLine (MEDLINE), entre setembro e novembro de 2022, utilizando-se a estratégia PICOT. Resultados: de acordo com os 10 artigos selecionados para o estudo, tecnologias digitais associadas a tecnologias educativas são ferramentas válidas e contributivas para a redução de complicações em estomias. Conclusão: As tecnologias digitais e as intervenções educativas de enfermagem são estratégias para transferência de conhecimentos e de melhores práticas orientadas ao manejo de estomias e adaptação às atividades da vida diária.
Palavras-chave: estomia, cuidados de enfermagem, cuidados críticos.
INTRODUÇÃO
Estomia é uma abertura temporária ou permanente que permite a comunicação de um órgão interno com o meio externo, por meio de intervenção cirúrgica. Os termos utilizados para designar o procedimento tem relação com a porção do órgão exteriorizada, podendo ser uma estomia respiratória (traqueostomia), de alimentação (gastrostomia ou jejunostomia) ou de eliminação: urinária (urostomia) ou intestinal (ileostomia ou colostomia).1
O Ministério da Saúde desobriga a notificação da confecção de estoma, sendo incerta a quantidade de ostomizados no país, mas estima-se que haja 170 mil pessoas nessa condição.2
No Brasil, o artigo 5º do Decreto n° 5.296, de 2 de dezembro de 2004, define os indivíduos portadores de estoma como sujeitos de direito, conferindo-lhes proteção social nas 3 esferas de governo, como “deficientes físicos”.3 Já a Portaria n° 400 de 16 de novembro de 2009, do Ministério da Saúde, institui no Sistema Único de Saúde as diretrizes nacionais para a atenção à saúde das pessoas com estomias, oferecendo atendimento especializado nas Redes de Atenção à Saúde e acesso gratuito a dispositivos coletores e adjuvantes.4 Dito isto, a Resolução COFEN 389/2011 concede ao enfermeiro estomaterapêutas, amparo legal para atuar como especialista na área. A especialização é realizada em cursos reconhecidos pela Sociedade Brasileira de Estomaterapia e/ou pelo World Council of Enterostomal Therapists.2
O desafio do paciente ostomizado está associado a mudanças no estilo de vida de forma independente ou cooperada, com familiares e/ou cuidadores. Fatores fisiopatológicos podem trazer sentimentos como: medo de rejeição pela alteração da imagem corporal, prejuízos à autoestima, às atividades laborais, sociais e à perda do interesse sexual1.
As complicações pós-cirúrgicas podem ser precoces ou tardias e relacionam-se a lesões peristomais, à depressão, ansiedade e dificuldade à nova condição de vida. Para tanto, é importante criar estratégias que preparem o indivíduo para o autogerenciamento dos cuidados, com autonomia e conhecimento, por meio de uma abordagem biopsicossocial, dando-lhe acesso às inovações tecnológicas em saúde. Por isso, enfermeiros e ostomizados devem ser capazes de identificar riscos potenciais, no hospital e após a alta hospitalar, dentre eles: hemorragia, edema, infecção, necrose, desidratação, separação muco cutânea, retração, dermatite perístoma, hérnia paraestomal, estenose e prolapso.5,6
É importante ressaltar que as tecnologias digitais vão além do aparato técnico e dos equipamentos já disponíveis ou em desenvolvimento. Para que possam ser eficazes a equipe multiprofissional deve estar engajada e preparada para suavizar os processos, associando os avanços tecnológicos à humanização na assistência.7
Diversas estratégias podem ser adotadas para viabilizar ações de cuidado à pessoa com estomia: acompanhamento com especialistas em estomaterapia, marcação pré-cirúrgica do estoma, identificação de complicações, intervenção e tratamento precoces, escuta ativa, ações educativas para o autocuidado com inserção da família e dos cuidadores, uso de dispositivos e adjuvantes para proteção do estoma e da pele periestomal, acompanhamento nutricional e participação em grupos de apoio.1,6
O objetivo deste estudo foi identificar e compilar sistematicamente as melhores evidências sobre estratégias e tecnologias digitais para intervenção de enfermagem em cuidados com estomia (Código CIPE®: 10032788), em pacientes de alta complexidade. Pretende-se responder a seguinte questão prática: com base em evidências, quais as melhores estratégias e tecnologias digitais para intervenção de enfermagem em cuidados com estomia em pacientes de alta complexidade?
Quadro - 1: estratégia PICO, Niterói, 2022.
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Acrônimo |
Definição |
Componente da questão prática |
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P |
Paciente população |
Paciente adulto/idoso de alta complexidade com estomia (código CIPE® 10032788) |
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I |
Intervenção controle |
Identificar quais as melhores estratégias e tecnologias digitais aplicadas aos cuidados com estomia podem contribuir para o planejamento e intervenções mais assertivas na prática de enfermagem em pacientes de alta complexidade |
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C |
Comparação |
Não há. |
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O |
Resultado desfecho |
Adquirir competências baseadas em evidências científicas que qualifiquem os cuidados de enfermagem a pacientes com estomia no contexto da alta complexidade |
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T |
Tempo |
7 dias de internação na UTI. |
Fonte: Cunha & Cruz, 2022.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão sistematizada da literatura realizada na Biblioteca Virtual em Saúde, Base de Dados de Enfermagem, Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde e Medical Literature Analysis and Retrieval System OnLine, entre setembro e novembro de 2022, utilizando-se os Descritores em Ciências da Saúde, Medical Subject Headings, termos livres e os operadores booleanos OR e AND. A pesquisa foi organizada por meio da estratégia PICOT representada pelo acrônimo descrito no quadro 1: (paciente OR pacientes OR patients) AND (estomia OR estomias OR ostomia OR ostomias OR ostomy OR ostomies) AND (“cuidados de enfermagem” OR “nursing care” OR “cuidados intensivos” OR “critical care” OR “intensive care”), tendo como resultado parcial 954 artigos.
Definidos os critérios de inclusão: artigos que abordassem a temática do estudo, publicados na íntegra entre 2014 e 2022 disponíveis online, com acesso gratuito, nos idiomas português, inglês e espanhol. Após leitura do título foram selecionados 365 artigos, sendo 199 da MEDLINE, 86 da BDENF, 18 da LILACS e 62 eram duplicatas. De acordo com os critérios de exclusão, teses, dissertações, relatos de experiência, estudo de casos, duplicatas e publicações que não mantinham relação com a pesquisa, foram retirados da pesquisa. Dos 25 artigos elegíveis para leitura do título e do resumo, 10 contemplaram a amostra final.
RESULTADOS
Definidos os critérios de elegibilidade, os resultados foram estruturados no quadro 2, a saber: autor, ano, país, objetivo da pesquisa, população/amostra, tipo de estudo, principais recomendações e nível de evidência científica classificado segundo a Oxford Centre Evidence-Based Medicine (OCEBM).
Quadro - 2: Publicações localizadas nas bases virtuais. Niterói, 2022.
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Autor(es), Ano País |
Objetivo da pesquisa |
População Amostra |
Tipo de estudo
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Principais recomendações
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Evidência |
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Wan SW, Chong CS, Toh EL, Lim SH, Loi CT, Lew YFH, Chua MCH, Jee XP, Liu G, Zhu L, Pikkarainen M, He HG. 2021 Singapura |
Descrever o desenvolvimento de um programa interativo de autogerenciamento via smartphone para pacientes submetidos a cirurgias eletivas de câncer colorretal, cuidadores e familiares |
Equipe internacional multidisciplinar composta por médicos, enfermeiros especialistas, psicólogos, engenheiros de software, pesquisadores, sobreviventes de câncer colorretal, representantes de pacientes e fornecedores de equipamentos médicos para estomia |
Metodologia mista para futuro estudo multicêntrico controlado randomizado |
O aplicativo tem altos níveis de funcionalidade, qualidade da informação, utilizável, confiável e relevante. O objetivo é aumentar a adesão aos tratamentos, a satisfação com os resultados e transições mais suaves do hospital para casa. Melhorar a alocação de pessoal, tempo e custos |
2B |
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Ribeiro WA, Santo FHES, Souza NVD, Cirino HP, Santos L, Bossa-nova NB. 2022 Brasil |
Investigar as evidências científicas sobre o uso de aplicativos móveis para o cuidado de pessoas com estomias intestinais |
Avaliação de 9 artigos de revisão |
Revisão integrativa de literatura |
Aplicativos móveis são úteis para prevenção de complicações com estomas, suporte remoto para o autocuidado, acesso à informação, auxílio às políticas públicas, maior autonomia e adesão ao tratamento |
3A |
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Codwell JC, Pittman J, Raizman R, Salvadalena G. 2018 EUA |
Comparar os custos entre estomia e a incidência de complicações da pele peristomal por meio de barreiras com infusão de ceramida e barreiras de pele controle |
Pesquisa com 153 adultos ostomizados de 25 locais dos Estados Unidos, Canadá e Europa. Os participantes foram atendidos em ambientes hospitalares e ambulatoriais |
Estudo multicêntrico randomizado controlado internacional duplo-cego |
O uso de infusão de ceramida reduziu custos, aumentou a satisfação com os resultados, preveniu lesões periestomais e melhorou a qualidade de vida dos pacientes |
1B |
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Colwell JC, McNichol L, Boarini J. 2017 EUA |
Descrever a prática de enfermeiros estomaterapêutas na América do Norte em relação a problemas de pele periestomal |
Pesquisa com 796 Enfermeiros de feridas, ostomia e continência e de terapia enterostomal |
Estudo descritivo qualitativo. |
As estratégias de prevenção são: evitar o uso inadequado do sistema de bolsas, acompanhamento após alta hospitalar, marcação pré-cirúrgica do local do estoma, usar sistema de bolsa convexa e anéis de barreira |
2B |
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Menin G, Roveron G, Barbierato M, Peghetti A, Zanotti R. 2018 Itália
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Desenvolver uma escala de avaliação da pele peristomal fácil de usar, classificar lesões com base em sua gravidade e comparar a nova escala com a mais utilizada |
Pesquisa com 110 pacientes ambulatoriais atendidos nos centros de estomaterapia e em enfermarias de um hospital com estomaterapêutas na equipe |
Estudo transversal exploratório multicêntrico |
A escala avaliada discrimina melhor as lesões por gravidade e fornece mais detalhes para avaliações de enfermagem e monitoramento de complicações da pele peristomal |
2B |
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Albuquerque AFLL, Pinheiro AKB, Linhares FMP, Guedes TG 2016 Brasil |
Validar uma tecnologia do tipo cartilha impressa para o autocuidado na saúde sexual e reprodutiva de mulheres ostomizadas |
Pesquisa com 11 enfermeiros e 09 mulheres ostomizadas |
Estudo metodológico para construção e validação de cartilha impressa |
A cartilha reforça a autoestima, incentiva a autonomia para o autocuidado, empodera a mulher para mudanças comportamentais e melhora a qualidade de vida |
2C |
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Paczec R, Engelmann A, Perini G, Aguiar G, Duarte E. 2020 Brasil |
Analisar o perfil de usuários e os motivos da consulta de enfermagem em estomaterapia |
Coletaram-se os dados em 252 prontuários de 1116 consultas de enfermagem |
Estudo quantitativo, descritivo, exploratório e transversal |
Motivos das consultas: troca da bolsa coletora e o atendimento a pacientes idosos e com neoplasia |
2B |
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Almendárez-Saavedra JA, Landeros-López M, Hernández-Castañón MA, Galarza- Maya Y, Guerrero-Hernández MT. 2015 México |
Determinar o nível de conhecimento sobre as práticas de autocuidado em pacientes enterostomizados antes e após uma intervenção educativa |
Pesquisa com 13 pacientes adultos com enterostomia de eliminação temporária ou permanente |
Estudo de abordagem quantitativa com delineamento quase-experimental antes e após a intervenção |
O nível de conhecimento dos usuários aumentou e as intervenções educativas são recursos essenciais para a adesão do paciente ao autocuidado |
2B |
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Almeida AO, Dantas SRPE, Paula MAB, Silva JLG, Franck EM, Oliveira-Kumakura ARS, 2021 Brasil |
Construir e validar 3 cenários de simulação clínica e relatar a aplicação com candidatos ao título de especialista em estomaterapia |
11 juízes titulados em saúde ou estomaterapêutas. Aplicação do método a enfermeiros (as) pretendentes ao título de especialista em estomaterapia |
Estudo metodológico quantitativo para construção, validação e aplicação de cenários de simulação clínica |
A aplicação dos cenários permitiu aos candidatos ao título de especialista demonstrarem seu conhecimento na área, por meio de realismo e técnicas de moulage |
2C |
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Mateo JE. 2019 Espanha |
Detectar complicações em estomias, tratá-las e dotar os pacientes e cuidadores de ferramentas para enfrentar os desafios cotidianos, aumentando a autonomia. |
Pesquisa com 68 pacientes ostomizados atendidos em unidades de internação de um centro sócio- sanitário, por um período de 12 meses. |
Estudo descritivo retrospectivo |
Prever complicações, reduzir os dias de internação, ida aos serviços de emergência, consultas com estomaterapêutas, otimizar o tempo, a reintegração social, educar para o autocuidado, dar autonomia e elevar a autoestima |
2B |
Fonte: Cunha & Cruz, 2022.
DISCUSSÃO
Os recursos tecnológicos promovem novas formas de aprendizado para subsidiar a tomada de decisão clínica e a aplicação de conhecimentos na prática. São grandes aliados no desenvolvimento de técnicas e processos de enfermagem para uma melhor qualidade de vida dos pacientes com estomias.8,9
Os enfermeiros(as) devem ter competências e habilidades no manejo dos insumos disponíveis no mercado para orientar os pacientes e cuidadores, facilitando o enfrentamento e a readaptação à nova condição pós-cirúrgica. Por isso, podem se empenhar em unir as mais variadas tecnologias, como a conectividade digital e os aplicativos móveis para smartphones na avaliação, diagnóstico e acompanhamento remoto de pacientes, investindo em ações educativas para melhorar as práticas cotidianas.10,11
Estudos demonstram que a confecção de estomia está associada, principalmente, ao câncer colorretal, obstrução intestinal, trauma abdominal fechado ou aberto, isquemia mesentérica e doença diverticular. O tratamento requer atendimento de alta complexidade e as complicações mais significativas são: vazamento de conteúdo gástrico, lesão da pele peristomal por dermatite irritativa, micótica e bacteriana, hérnias, deiscências de sutura, retração, prolapso, edema de mucosa, granuloma, hemorragia, obstrução, deslocamentos acidentais, exteriorização de cateteres ou cânulas nas estomias urinárias, de alimentação e respiratórias.14 A desidratação e o desequilíbrio hidroeletrolítico em pacientes com drenagem de alto débito, como nas ileostomias, também são motivos para reinternações.15
Em unidades de cuidados intensivos, as complicações relacionadas ao estoma, como as infecções, podem aumentar o tempo de internação e os custos hospitalares. O manejo do sistema de bolsa coletora e os vazamentos, sobretudo, de conteúdos intestinais, podem provocar erosões e dermatites por enzimas digestivas.2, 10, 12,13
Pesquisa realizada no México constatou que o vazamento da bolsa coletora e a dermatite estão entre as maiores dificuldades apresentadas pelos pacientes (84,7%), sendo os enfermeiros (as), os profissionais mais engajados e atuantes em educação à saúde para prevenir essas complicações (38,5%). As informações mais repassadas pelos profissionais foram sobre o manuseio da bolsa, limpeza do estoma, cuidados com a pele e alimentação. Mais da metade dos pacientes (53,8%), não realizavam cuidados integrais, sendo necessária a ajuda dos familiares. Após intervenção educativa, os conhecimentos para o autocuidado foram ampliados em 100%.16
Esses achados confirmam evidências de um estudo realizado com estomaterapêutas da América do Norte em que a umidade foi um dos principais fatores para o desenvolvimento de lesão periestomal (86,20%). As justificativas mais comuns foram: a dificuldade durante o encaixe do sistema de bolsa coletora, a obesidade e a flacidez abdominal, que formavam vincos e retrações do estoma. Sendo assim, 81,4% dos especialistas orientam quanto ao uso de pó ou líquido de barreira para prevenir erosões teciduais; já 79,7% recomendam o uso de água para a limpeza do estoma, evitando sabão/sabonete pois esses produtos afetam a umidade natural e o pH da pele, interferindo na vedação da bolsa. Quanto aos conjuntos de dispositivos mais usados para a fixação e coleta das eliminações, têm-se as bolsas coletoras, os anéis de barreiras, como as placas planas ou convexas, pastas, cremes, pós e cintos. 15, 13
Estudo controlado randomizado duplo-cego, realizado nos Estados Unidos, testou o uso de barreira protetora com ceramida em 153 pacientes (79 no grupo de tratamento e 74 no grupo controle), destes, 73 desenvolveram lesão peristoma. No 1º grupo a incidência foi de 40,5%, enquanto no 2º grupo foi de 55,4%. Com a utilização por quatro semanas, 53% das lesões foram solucionadas contra 29%. O método se mostrou eficiente para 75% dos estomizados versus 55,2%; quanto à prevenção de vazamentos, a eficácia foi de 63,3% vs 37,9% e a redução de custos, 4% ($223,73 vs $260,19).17
As tecnologias educativas podem encorajar o autocuidado e a aceitação da autoimagem, ajudando as pessoas com estomias a vencerem seus medos, exercendo a sexualidade de forma plena e prazerosa. Essa população enfrenta tabus socialmente estabelecidos, dificuldades estéticas e fisiológicas durante o ato sexual.18
Pesquisadoras brasileiras formularam uma cartilha voltada às necessidades sexuais das mulheres com estomias, fornecendo estratégias para uma experiência íntima agradável: lubrificantes para o ressecamento vaginal, roupas e lingeries que estimulem a sensualidade e a autoestima, posições sexuais mais confortáveis, carícias, esvaziamento e limpeza do estoma antes das relações, masturbação mútua e música para disfarçar os ruídos dos flatos.18
As tecnologias digitais fazem parte das estratégias empregadas na marcação pré-cirúrgica do estoma, identificação de complicações e intervenção precoces, escuta ativa, ações educativas para o autocuidado com inserção da família e dos cuidadores, no uso de dispositivos e adjuvantes para proteção da pele peristoma, acompanhamento nutricional e participação em grupos de apoio.11,16
Neste cenário, os aplicativos móveis para smartphones podem permitir acompanhamento perioperatório, monitoramento dos cuidados após alta hospitalar com foco na pele peristoma e higienização da bolsa coletora, prescrições terapêuticas a distância, vídeos de suporte para cuidados em domicílio e intervenções às complicações, contato com profissionais por meio de mensagens eletrônicas, envio de fotos para avaliação, consultas remotas e maior adesão ao tratamento. Isso mostra o potencial e a riqueza dessas ferramentas, cujo propósito é transformar atitudes, possibilitar experiências bem-sucedidas e melhores resultados.10
CONCLUSÃO
As inovações tecnológicas e as intervenções educativas de enfermagem contribuem para a transferência de conhecimentos e adoção das melhores práticas orientadas ao manejo das estomias, além de desenvolver potencialidades para melhorar a qualidade de vida dos indivíduos. Encorajam as pessoas ao autocuidado, ajudando na prevenção de complicações, superação dos medos e aceitação da autoimagem.
Neste contexto, os aplicativos móveis para smartphones podem se destacar como uma das melhores tecnologias digitais para o autogerenciamento do cuidado. A inclusão dessas ferramentas como estratégia de prevenção de complicações, acompanhamento perioperatório, proteção da pele peristoma e de manuseio da bolsa coletora, podem ser adotadas pelos profissionais para viabilizar ações assistenciais na alta complexidade e após a alta hospitalar. Possibilita a transmissão de informações remotamente, suporte ao alcance das mãos sem deslocamentos até uma unidade de saúde, otimizando o tempo e os custos.
A principal limitação deste estudo foi a quantidade reduzida de publicações sobre tecnologias digitais com textos completos e acesso gratuito, havendo uma importante lacuna na literatura nacional e internacional, o que sugere a necessidade de um maior empenho dos pesquisadores para trazer melhores evidências.
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