Implementation of digital technology in the nursing process for people with urinary bladder catheterization in the ICU – Systematized Literature Review

Implantação de tecnologia digital no processo de enfermagem para a pessoa com cateterização de bexiga urinária em UTI – Revisão Sistematizada da Literatura

 

Andressa Pereira Soares da Costa1, Isabel Cristina Fonseca da Cruz2

1 Enfermeira, aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos. Universidade Federal Fluminense (UFF).

2 Doutora, professora. Titular da UFF. isabelcruz@id.uff.br

ABSTRACT
In the intensive care environment, patients need a more critical look Abstract: the environment of an intensive care center aims to pay extra attention to the best care. Urinary bladder catheterization is a procedure commonly used by the multidisciplinary team to observe signs and symptoms, nurses must be aware of the most current and best technologies to perform the procedure. Objective: to highlight the best technologies in Nursing intervention “urinary bladder catheterization” (ICNP® code: 10030884), as well as its treatment and therapeutic results in high complexity. Methodology: a systematic review of the literature, carried out with research that dealt with digital health technologies to improve the nursing intervention "urinary bladder catheterization", published between 2014 and 2021 in the VHL and Scielo databases. After reading the title, 56 were selected to read the abstract, with the exclusion criteria and duplicate articles, 36 articles remained for reading in full, after reading and analyzing the inclusion criteria, 10 articles were selected to compose the present study. Conclusion: It is concluded that bladder catheterization is a procedure commonly seen in intensive care patients. And because it is an environment of extreme infection, the care provided must be considered of paramount importance, to reduce the stay related to bladder catheterization, hospital expenses and also reduce the length of stay of these clients.

 

Key words: Intensive Care Units; Urinary Catheterization; Critical Care.

 

 

RESUMO
O ambiente de um centro de tratamento intensivo, tem como objetivo de ter atenção redobrada para o melhor cuidado. A cateterização de bexiga urinário é um procedimento comumente utilizado pela equipe multiprofissional para observar sinais e sintomas, o enfermeiro deve estar ciente das mais atuais e melhores tecnologias para efetuar o procedimento. Objetivo: evidenciar as melhores tecnologias em interversão de Enfermagem “cateterização de bexiga urinária” (código da CIPE®: 10030884), bem como seu tratamento e os resultados terapêuticos na alta complexidade. Metodologia: revisão sistematizada da literatura, feito a pesquisa que tratasse de tecnologias digitais em saúde para aperfeiçoar a intervenção de enfermagem “cateterização de bexiga urinário", publicados entre 2014 e 2021 nos bancos de dados BVS e Scielo. Foram encontrados 268 artigos, após a leitura de título, 56 foram selecionados para leitura do resumo, com os critérios de exclusão e artigos duplicados, permaneceram 36 artigos para leitura na íntegra, após a leitura e feito a análise de critérios de inclusão foram selecionados 10 artigos para compor o presente estudo. Conclusão: Conclui-se que a cateterização de bexiga urinária é um procedimento comumente visto nos pacientes intensivos. E por se tratar de um ambiente de extrema contaminação, o cuidado prestado deve ser considerado de suma importância, para diminuir infecções relacionadas a cateterização de bexiga urinária, nos gastos hospitalares e também diminuir o tempo de internação desses clientes.

 

Palavras-Chave: Unidade de Terapia Intensiva; Cateterismo Urinário; Cuidados Críticos.

INTRODUÇÃO

Os métodos de cuidados com a saúde estão sempre em evolução, e o uso de tecnologias está presente nesse contexto para um melhor atendimento e tratamento para os pacientes. O surgimento de técnicas voltadas para melhor atendimento vem ganhando espaço no CTI. E há intensa preocupação com a IRAS (indicadores nacionais de infecção relaciona à assistência à saúde), e pelos dados observados, em alguns países o índice de infecção do trata urinário é de maior porcentagem, ou está nos três primeiros principais índices de infecção relacionado ao cuidado nos centros de tratamento intensivo4.

O enfermeiro intensivista é de suma importância, com o acompanhamento de todos os dados coletados, no quadro de saúde-doença, ser atento a todos os sinais e sintomas relatados pelo paciente e ou por um exame, e atento aos cuidados invasivos. Geralmente, a internação no CTI já vem acompanhado de patologias graves, sendo comum o uso de dispositivos invasivos. Entretanto, a colocação da sonda de foley, deve ser feito com métodos assépticos e seguindo os melhores protocolos para abranger todos os níveis da SAE (Sistematização da Assistência de Enfermagem).

A sondagem de bexiga urinária é um procedimento comumente utilizado no âmbito de cuidados intensivos, tanto para fazer balanço hídrico rigoroso, desobstruir o canal da uretra, tratar incontinência urinária, entre várias outras funções. E para diminuir o índice de infecções relacionadas ao cuidado, há protocolos desenvolvidos para atender a necessidade da colocação e também da maneira correta para a inserção. São fichas rigorosas que tendem a melhorar a inserção e até mesmo, o melhor tempo de retirada².  

O uso do cateter pode causar riscos para o paciente, como infecções do trato urinário, e até mesmo lesão na parede da uretra, por isso a utilização dos protocolos para amenizar as infecções relacionados ao dispositivo de bexiga urinário são criteriosamente sempre modificadas, buscando sempre um menor índice de infecção. Para isso o uso de prontuário eletrônico da pessoa (PEP), robótica, inteligência artificial (IA) e monitoramento remoto são utilizados na coleta de dados e até mesmo para criar formulários que identifiquem a necessidade de inserção ou não do cateter, para questionar o profissional se há necessidade.

Pacientes com tempo maior que 24 horas de internação no centro de tratamento intensivo tem incidência de inserção da sonda a mais de 86,74%. E no ano de 2019, no Brasil, ocorreram 3,6 casos de ITU-AC (infecção do trato urinário associada ao cateter vesical de demora), por 1000 dias de uso do dispositivo. As causas mais comuns de ITU-AC foram de trauma uretral por falta de lubrificação na incorporação do dispositivo, uretrorragias e na colocação de maneira indevida¹.

 

SITUAÇÃO PROBLEMA

As tecnologias digitais encontradas para melhor implementação do diagnóstico de Enfermagem de Cateterização de bexiga urinária (código da CIPE®: 10030884), foi para alcançar resultados positivos tanto na implantação do diagnóstico, manejo correto, retirada precoce do dispositivo e educação para os funcionários responsáveis, para assim ter seguimento terapêutico.

 

Questão prática

Com base em evidência, qual a melhor tecnologia digital para Cateterização de bexiga urinária para paciente de alta complexidade sob cuidados intensivos? – Revisão Sistematizada da Literatura.

Quadro 1 - Descrição dos componentes da estratégia PICOT. Niterói, 2022.

Acrônimo

Descrição

Componente da questão prática

P

Paciente de alta complexidade adulto/idoso com diagnóstico de enfermagem “cateterização de bexiga urinária” (código da CIPE®: 10030884)

Função do sistema do trato urinário prejudicado.

I

Intervenção

Melhorar os cuidados com a cateterização de bexiga urinária do paciente de alta complexidade a partir das tecnologias digitais em saúde (código da CIPE®: 10030884).

C

Não há

Não há.

O

Resultado ou reação

o cuidado da (o) paciente de alta complexidade cateterismo de bexiga urinário.

T

Máximo da internação ou atendimento

 Percurso crítico de: 7 dias  

Fonte: Elaborado pelos autores.

 

METODOLOGIA

Trata-se de uma Revisão Sistematizada da Literatura. A pesquisa iniciou pela verificação dos vocabulários controlados pesquisados no tesauro Descritores em Ciência da Saúde (DeCS), encontrando os seguintes termos: Unidades de Terapia Intensiva, Cateterismo Urinário e Cuidados Críticos, o que deu base a estratégia de busca: Unidade de terapia intensiva AND Cateterismo urinário AND Cuidados Críticos. O levantamento bibliográfico foi realizado na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) e na Scientific Electronic Library Online (Scielo), e teve como resultado 268 artigos. Feita uma breve leitura dos títulos, foram selecionadas 56 obras que após a leitura do resumo seguiu os critérios de exclusão: artigos duplicados e assuntos que fugiram do tema. Após seleção dos materiais, resultou-se em 10 artigos que abordam o tema para compor o presente estudo.

A pesquisa realizada teve o período de maio de 2022 a novembro de 2022. E as tecnologias digitais que deram suporte ao histórico na busca de dados que sustentem o diagnóstico de cateterização de bexiga urinária (código da CIPE®: 10030884), bem como à melhoria dos respectivos cuidados ou intervenções de enfermagem de modo a alcançar com rapidez e segurança os resultados terapêuticos de enfermagem. O objetivo principal desta revisão é sintetizar sistematicamente as melhores evidências sobre como a implantação destas tecnologias podem melhorar o cuidado do (a) paciente de alta complexidade.

Foi realizada a avalição em todos os artigos selecionados para classificar e comparar os níveis de evidência para verificar e garantir os níveis de evidência segundo a classificação de Oxford Center for Evidence-Based Medicine.

 

Quadro 1 - Publicações localizadas nas bases virtuais. Niterói, 2022.

 

Autores, Ano e País.

Objetivo da Pesquisa

População

/amostra

Tipo de Estudo

Principais recomendações

Nível de evidência

Azevedo CCS, Almeida LF, Fonseca CTM, Paula VG, Pereira SRM, Henrique DM. 2021 – Brasil.

Analisar o uso de cateter vesical de demora em unidade de terapia intensiva.

Composta por 190 prontuários de pacientes com esse dispositivo.

Observacional, transversal, descritivo, documental.

Recomenda-se a investigação do uso deste tipo de dispositivo médico em diferentes contextos de saúde, a fim de contribuir para a análise de práticas profissionais relacionadas tanto à inserção, quanto à manutenção desse dispositivo médico.

2B.

Tyson AF, Campbell EF, Spangler LR, Ross SW, Reinke CE, Pssaretti CL, et al.

 

2018 – USA.

Protocolo de remoção de cateter dirigido por enfermeira resultaria na diminuição da utilização do cateter e taxas de CAUTI em uma unidade de terapia intensiva para trauma cirúrgico (UTIC).

29 leitos do Carolinas Medical Center.

Estudo de coorte retrospectivo.

Confirma que os protocolos conduzidos por enfermeiras que promovem a remoção precoce do cateter em conjunto com melhor cuidado e manutenção do cateter e melhores práticas de solicitação e coleta de cultura de urina podem resultar em reduções mensuráveis na utilização do cateter urinário de demora e nas taxas de CA-UTI no ambiente da UTID.

2B.

Mota EC, Oliveira AC.

– 2018 – Brasil.

Identificar fatores relacionados à ocorrência de infecção do trato urinário associado ao uso de sonda vesical.

402 prontuários eletrônicos de pacientes com uso de sonda vesical demoram por mais de 24 horas e que tivessem mais de 18 anos.

Estudo de coorte longitudinal, retrospectivo.

Todas as indicações adequadas para o uso do CV foram presumidas, o que constitui importante indicador de falha no processo de trabalho – não sistematizado, em termos de documentação, trazendo risco potencial para a segurança do paciente.

2B.

Menegueti MG, Ciol MA.

 – 2019 – Brasil.

Avaliar o impacto da implementação de um programa educacional para profissionais de saúde (PS) e uma lista de verificação diária para indicações de sonda vesical de demora em pacientes críticos sobre a incidência de CA-UTI.

Nove leitos de uma UTI em um hospital público terciário do sudeste do Brasil.

Estudo quase experimental.

A educação dos profissionais de saúde e a avaliação diária das indicações do cateter vesical de demora foram altamente eficazes na redução a longo prazo das taxas de utilização do cateter, bem como na densidade de incidência de CA-UTI entre pacientes críticos internados em uma unidade de terapia intensiva geral.

2C.

Hur EY, Jin Y, Jin T, Lee SM.

– 2019 – República da Korea.

Desenvolver um sistema automatizado de avaliação de risco para infecção do trato urinário associado a cateter e avaliar sua validade preditiva.

2.150 pacientes cadastrados na UTI.

Estudo de caso-controle

O sistema automatizado de avaliação de risco para a CA-UTI permite a vigilância direcionada do uso e duração do uso de cateteres urinários de demora em pacientes de alto risco. Além disso, uma vez que o tempo e os esforços dos enfermeiros atualmente utilizados para avaliação de risco de CA-UTI pode ser bastante direcionando para gerenciamento de cateteres urinários de demora, AutoRAS-UTI é esperado para melhorar a eficiência e tomada de decisão em prática de enfermagem.

3B.

Ministério da Saúde, Riade, Arábia Saudita; Departamento de Saúde Global. – 2017 – Arábia Saudita.

Identificar as taxas DA-HAI entre um grupo de hospitais selecionados no Reino da Arábia Saudita (KSA).

Foram analisadas 12 unidades de terapia intensiva médica/cirúrgica (M/SICUs) e duas unidade de cuidados cardíacos (UCCs) de 12 hospitais do Ministério da saúde (MS) de diferentes regiões do KSA.

Estudo de coorte retrospectivo.

Para melhorar o atendimento ao paciente e diminuir as taxas de infecção nas UTIs KSA, são necessários monitoramento contínuo das práticas de controle de infecção e educação abrangente. Além disso, uma rede nacional de segurança de saúde sensível e específica é necessária na KSA e mais estudos publicados são necessários sobre taxas de HAI que possam servir como recursos e referências para estudos futuros.

2B.

Al-hameed FM, Ahmed GR, Alsaedi AA, Bbutta MJ, Al-hameed FF, Alshamrani MM.

– 2018 – Arábia Saudita.

Determinar o impacto da aplicação das melhores evidências clínicas disponíveis nas medidas preventivas para reduzir a taxa de infecções do trato urinário associadas a cateteres (CA-UTI) em unidades de terapia intensiva (UTI) adulto.   

Dados coletados de 28 leitos em UTI adulto, durante 2008 a 2016.

Revisão sistemática de estudos de coorte.

Este estudo destaca a importância do pacote de cuidados CA-UTI no futuro monitoramento e implementação de estratégias para prevenir infecções do trato urinário associadas a cateteres. Também recomendamos estender o mesmo a outras unidades, como CCU e enfermarias, e convocar campanhas internacionais para estabelecer um pacote padronizado de cuidados CA-UTI.

2A.

.Shaver B, Eyerly-webb SA, Gibney Z, Silverman L, Pineda C, Solomon RJ.

 – 2018 – EUA.

Este projeto avaliou o conhecimento clínico do enfermeiro e atitude em relação à inserção e manutenção do cateter de foley para determinar os benefícios de abordar as lacunas no conhecimento e inconsistências na atitude por meio da educação.

Enfermeiras registradas no setor de emergência e unidades de terapia intensiva (UTIs) trauma/cirúrgicas e médicas.

Estudo de coorte prospectivo.

A educação é uma contramedida eficaz para lidar com as lacunas no conhecimento. Uma abordagem colaborativa para a melhoria da qualidade facilita o processo e reduz as barreiras à implementação. O treinamento BARD e a iniciativa educacional resultaram em um aumento geral no conhecimento de enfermagem sobre inserção e manutenção do cateter de Foley.

2B.

Baenas DF, Saad EJ. Diehl1 FA, Musso D, González JG, Russov, et al.

– 2018 – Argentina.

Determinas as características dos pacientes, etiologia e suscetibilidade antimicrobiana de NAUTI, CA-UTI e não CA-UTI, em enfermaria geral e UTI.

Essa instituição possuí 206 camas e 12.890 admissões anuais.

Estudo transversal analítico retrospectivo.

A vigilância de não ITUs pode ajudar a identificar e controlar adequadamente as ITUs nosocomiais em diferentes áreas do hospital. Além disso, sua frequência deve significar que os esforços em termos de prevenção, vigilância e desenvolvimento de diretrizes de prática clínica em ITU-USA incluem uma análise além do cateterismo urinário e da internação na UTI.

2B.

Mladenovic J, Veljović M, Udovicić I, Lazić S, Segrt Z, Ristić P. et al.

 – 2015 – Servia.

Identificar os fatores de risco e os microrganismos causadores em pacientes com infecção do trato urinário associada a cateter (CA-UTI) na unidade de terapia intensiva cirúrgica (UTI) durante um período de 6 anos.

Pacientes com infecções nosocomiais registradas durante a vigilância.

Estudo de caso-controle.

Fatores de risco e microrganismos causadores associados a CA-UTI em pacientes de UTI devem ser considerados no planejamento de medidas preventivas contra infecções do trato urinário neste cenário.

3B.

Fonte: Elaborado pelos autores, 2022.

 

DISCUSSÃO

O uso de tecnologias digitais tem ganhado ambiência no manejo da cateterização de bexiga urinária. E para isso, com base nas pesquisas realizadas o que se destaca é o uso do prontuário eletrônico. Utilizado para cadastro de dados, análise dos mesmos e até mesmo cruzamentos de dados para obtenção de indicação para retirada precoce do dispositivo e indícios de contaminação da ITU-AC.

Foi criado um sistema automatizado de avaliação de riscos para infecção do trato urinário associado ao dispositivo, que cruza os dados que identificam indícios de infecção. O mesmo faz coleta de dados secundários pelo prontuário eletrônico, e é exibido automaticamente na tela de resumo do paciente do prontuário eletrônico. Para isso, o profissional fica com acessibilidade a todas as indicações para a ITU-AC.  E resulta na diminuição de tempo com o cateter e nos custos para o hospital5.

Há índices de diminuição de contaminação, por conta do uso de protocolos e educação continuada com os profissionais da saúde. Levando em conta que o procedimento é invasivo, tendo alto risco de contaminação. A retirada precoce do dispositivo, tendo um resultado elevado em comparação com o uso contínuo dos dispositivos. Relata que a retirada feita em menos de 10 dias, tem 26% de probabilidade de contaminação e após 30 dias passa a ser 100% ².

A SAE padroniza uma criteriosa coleta de dados para dar seguimento aos outros passos do processo. E para isso o cadastro de todas as informações corretas é imprescindível. O enfermeiro é o profissional habilitado para inserção, acompanhamento da equipe de enfermagem e é responsável por induzir a retirada precoce do dispositivo, assim que possível.

No âmbito do centro de tratamento intensivo, o enfermeiro tem maior contato com a relação profissional – paciente. Um dos métodos de tecnologia para melhorar os resultados é a educação continuada do profissional. A equipe de enfermagem esta diretamente ligada com o cuidado do cateter e na avaliação do mesmo. O saber identificar um sinal de infecção ou até mesmo nos sinais de retirada precoce é de extrema importância para melhor tecnologia4.

A inserção do dispositivo é realizada pelo profissional enfermeiro e é feito de modo asséptico. As técnicas de prevenção comumente é a lavagem das mãos, uso de materiais estéreis, manejo correto dos dispositivos e descarte do conteúdo de forma que não contamine a bolsa coletora e a consequentemente a sonda. Um dos fatores de risco para contaminação é o paciente ser do sexo feminino, bem como reafirma que fator de risco para infecção é utilizar o cateter, aumentando o risco após 10 dias de uso dias prolongados8,9,10.

CONCLUSÃO

O objetivo do estudo foi evidenciar as tecnologias digitais para um melhor manejo ao paciente intensivo, usuário de cateter de bexiga urinária. As tecnologias de saúde que contemplam os métodos de inserção, identificação dos sinais e sintomas, assim como de infecção associada a cateterização de bexiga urinária. Condutas de limpeza e descarte, e também a manipulação dos materiais utilizados para intervenção do diagnóstico, tendo em vista a melhor pratica de enfermagem, consequentemente diminuir as infecções, reduzir o tempo de internação do paciente e abaixar os custos do hospital.

A sistematização de assistência de enfermagem auxilia a coordenar os processos de enfermagem, contudo os protocolos e a educação continuada do profissional são fundamentais para os profissionais da saúde. O código da CIPE®:10030884 foi desenvolvido para melhorar a relação entre os profissionais da saúde, para definição do melhor cuidado e intervenção prestados ao paciente. Reuniões com os outros profissionais de saúde e monitorização da equipe de enfermagem nos cuidados aos pacientes graves, usuários de cateter urinário são investimentos para melhor pratica de enfermagem no CTI.

O investimento em tecnologias digitais na área da saúde atraiu proporção, entretanto há situações de escassez, e no diagnóstico de cateterização de bexiga urinária ainda é uma área de estudo recente. O ambiente do centro de tratamento intensivo é de tensão, e para acompanhar protocolos manuais leva tempo, e que dificulta o trabalho do profissional, que deve prestar o melhor cuidado para todos os pacientes assistidos. Para isso, o investimento de tecnologias digitais no CTI iria favorecer o atendimento prestado.

Conclui-se que a cateterização de bexiga urinária é um procedimento comumente visto nos pacientes intensivos. E por se tratar de um ambiente de extrema contaminação, o cuidado prestado deve ser considerado de suma importância, para diminuir infecções relacionadas a cateterização de bexiga urinária, nos gastos hospitalares e também diminuir o tempo de internação desses clientes. Sendo assim, é imprescindível novos estudos para melhorar o ambiente e pratica do enfermeiro intensivista.

REFERÊNCIAS

1. Azevedo CCS, Almeida LF, Fonseca CTM, Paula VG, Pereira SRM, Henrique DM. Uso do cateter vesical de demora em uma unidade de terapia intensiva: estudo transversal. Rev. Enf UERJ [Internet]. 2021 [cited 2022 nov 15]; 29:e57284. Available from: https://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/enfermagemuerj/article/view/57284

2. Tyson AF, Campbell EF, Spangler LR, Ross SW, Reinke CE, Pssaretti CL, et al. Implementation of a Nurse-Driven Protocol for Catheter Removal to Decrease Catheter-Associated Urinary Tract Infection Rate in a Surgical Trauma ICU. J Intens Care Med [Internet]. 2018 [cited 2022 nov 15]; 35(8):738-744. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29886788

3. Mota EC, Oliveira AC. Infecção do trato urinário associada a cateter vesical: por que não controlamos esse evento adverso? Rev. Esc. Enf. USP [Internet]. 2019 [cited 2022 nov 15];53:e03452. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S1980-220X2018007503452

4. Menegueti MG, Ciol MA. Bellissimo-Rodrigues F, Auxiliadora-Martins M, Gaspar GG, Canini SRMS, et al. Long-term prevention of catheter-associated urinary tract infections among critically ill patients through the implementation of an educational program and a daily checklist for maintenance of indwelling urinary catheters. A quasi-experimental study. Medicine [Internet]. 2019 [cited 2022 nov 15]; 98(8). Available from: http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000014417

5. Hur EY, Jin Y, Jin T, Lee SM. Development and Evaluantion of the Automated Risk Assessment System for Catheter-Associated Urinary Tract Infection. The Catholic University of Korea [Internet]. 2019 [cited 2022 nov 15];37(9):463-472. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30807296/

6. Gaid E, Assiri A, Mcnabb S, Banjar W. Device-associated nosocomial infection in general hospitals, Kingdom of Saudi Arabia, 2013-2016. J Epidemiol Global Health [Internet]. 2017 [cited 2022 nov 15];7(1):S35-S40. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jegh.2017.10.008

7. Al-hameed FM, Ahmed GR, Alsaedi AA, Bbutta MJ, Al-hameed FF, Alshamrani MM. Applying preventive measures leading to significant reduction of catheter-associated urinary tract infections in adult intensive care unit. Saudi Med J [Internet]. 2018 [cited 2022 nov 15];39(1):97-102. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29332116/

8. Shaver B, Eyerly-webb SA, Gibney Z, Silverman L, Pineda C, Solomon RJ. Trauma and Intensive Care Nursing Knowledge and Attitude of Foley Catheter Insertion and Maintenance. Soc Trauma Nurs [Internet] 2018 [cited 2022 nov 15];25(1):66-72.  Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29319654/

9. Baenas DF, Saad EJ. Diehl1 FA, Musso D, González JG, Russov, et al. Epidemiología de las infecciones urinarias asociadas a catéter y no asociadas a catéter en un hospital universitario de tercer nivel. Rev. Chilena Infectol [Internet]. 2018 [cited 2022 nov 15]; 35(3). Available from: https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182018000300246

10. Mladenovic J, Veljović M, Udovicić I, Lazić S, Segrt Z, Ristić P. et al. Catheter-assoiated urinary tract infection in surgical intensive care unit. Vojnosanit Pregl [Internet]. 2015 [cited 2022 nov 15];74(1):78-80. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26665554/  



Bookmark and Share


JSNCARE
Share |