The importance of nursing care in monitoring intracranial pressure of critically ill patients – Sistematic Literature Review

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A importância dos cuidados de enfermagem na monitorização de pressão intracraniana dos pacientes críticos – Revisão Sistematizada da Literatura

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Miguel Angelo Pinheiro Guimarães1, Isabel Cristina Fonseca da Cruz2

1 Enfermeiro, aluno do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos. Universidade Federal Fluminense (UFF).

2 Doutora, professora. Titular da UFF. isabelcruz@id.uff.brimage2.png

 

ABSTRACT
Objective: To discuss, through the literature, the importance of nursing care in monitoring intracranial pressure in critically ill patients in the intensive care unit. Methodology: Systematized review of the literature based on results found in research carried out in literature available in the main study bases and with a theme related to the objective of the study, including national articles published in the periods from 2014 to 2021. 14 articles were used in this review. Results/Discussion: In monitoring intracranial pressure, the nurse is directly responsible for this care. Thus, care such as raising the head of the head, care with aspiration, care with hypoxemia, coordination and management in nursing care, among others, should be part of nursing care, the control of vital signs of critical patients using ICP in the unit of intensive therapy. Conclusion: Nursing care is essential for critically ill patients using PIC. Such care, when carried out with excellence, contributes to the positive evolution of these patients.

Key words: Intracranial Pressure; Intracranial Hypertension; Nursing Care; Intensive Care Units.image5.png

 

RESUMO
Objetivo: Discutir por meio da literatura a importância dos cuidados de enfermagem na monitorização da pressão intracraniana em pacientes críticos na unidade de terapia intensiva. Metodologia: Revisão sistematizada da literatura a partir de resultados encontrados em pesquisas realizadas em literaturas disponíveis nas principais bases de estudo e com temática relacionada ao objetivo do estudo, incluíram-se artigos nacionais publicados nos períodos de 2014 a 2021. Foram utilizados 14 artigos nesta revisão. Resultados/Discussão: Na monitorização da pressão intracraniana, o enfermeiro é o responsável direto neste cuidado. Assim, cuidados como a elevação da cabeceira, cuidados com aspiração, cuidados com hipoxemia, coordenação e gerenciamento nos cuidados de enfermagem, entre outros, devem fazer parte dos cuidados de enfermagem o controle dos sinais vitais dos pacientes críticos em uso de PIC na unidade de terapia intensiva. Conclusão: Os cuidados de enfermagem são indispensáveis para o paciente crítico em uso de PIC. Estes cuidados quando realizados com excelência contribuem para evolução positiva desses pacientes.

Palavras-Chave: Pressão Intracraniana; Hipertensão Intracraniana; Cuidados de Enfermagem; Unidades de Terapia Intensiva. image4.png

 

 

INTRODUÇÃO

O Sistema Nervoso Central (SNC) é protegido por estruturas anatômicas formadas por um tecido ósseo compacto e cobertas pelo periósteo, como por exemplo, o crânio. Dentro do próprio crânio, podemos destacar cinco compartimentos diferentes: cérebro, tronco encefálico, cerebelo, líquido cerebrospinal e sangue. Se o volume de um determinado compartimento diminuir, isso resultará em alguma capacidade de compensação intracraniana. Quando o volume de outro compartimento diminui, resultando em alguma capacidade ou conformidade de compensação intracraniana o aumento excede essa conformidade¹

A pressão intracraniana (PIC) é a pressão hidrostática do líquido cefalorraquidiano que envolve o tecido neural e a vasculatura cerebral na cavidade craniana. Esta é frequentemente obtida por meio da colocação de um dreno ventricular externo (DVE ou ventriculostomia) em um dos ventrículos laterais da região cerebral. Ela é caracterizada como um sinal vital chave na neurociência e é resultado do equilíbrio de três componentes: líquor, sangue e parênquima cerebral. Sua pressão normalmente varia de 5 a 15mmHg ou até 20cm H2O²

Entre as alterações da PIC, está a hipertensão intracraniana (HIC), que se caracteriza pelo aumento da PIC acima 20 mmHg. Esta é classificada em quatro formas, de acordo com sua etiologia e mecanismos patogênicos: HIC parenquimatosa com causa cerebral intrínseca; HIC vascular, que tem sua etiologia em distúrbios da circulação sanguínea cerebral; HIC causada por distúrbios da dinâmica do líquido cérebro-espinhal; e HIC idiopática.³

O manejo e o controle da HIC é fundamental no cuidado dos doentes com patologias neurológicas. A HIC é responsável por danos ao encéfalo e pode culminar com o óbito inclusive. As inúmeras condições relacionadas a HIC incluem: os acidentes vasculares encefálicos (AVEs), o traumatismo crânio encefálico (TCE), as menigoencefalites, o estado pós parada cardíaca prolongada, as neoplasias intracranianas, a hidrocefalia e as encefalopatias diversas, como a encefalopatia hepática. 4

Os sinais clínicos comumente associados a HIC (cefaleia, vômitos, alterações do nível de consciência) são inespecíficos e tardios, e não possíveis de detecção nos pacientes que estão sedados e acoplados a ventilação mecânica. Portanto, a medida da PIC é indispensável no cuidado destes pacientes e uma medida potencialmente capaz de alterar os desfechos de maneira positiva.5

A PIC pode reduzir o fluxo sanguíneo cerebral, uma vez que aumentada, resultando em isquemia e morte celular. Nos estágios iniciais da isquemia cerebral, os centros vasomotores são estimulados e a pressão sistêmica se eleva para manter o fluxo sanguíneo cerebral. Geralmente, é acompanhado por pulsação arterial lenta e forte e irregularidade na respiração (Cheyne-Stokes). 6

A concentração do CO2 no sangue e no tecido cerebral também é relevante na regulação do fluxo sanguíneo local. Um aumento na pressão parcial de CO2 arterial (PaCO2) causa vasodilatação cerebral, levando ao aumento do fluxo sanguíneo do cérebro elevando a PIC. Já uma redução na PaCO2 tem efeito vasoconstritor, limitando o fluxo sanguíneo para cérebro. O fluxo venoso reduzido também pode aumentar o volume sanguíneo cerebral e também elevar a PIC. 7

O objetivo mais importante da monitorização é evitar as lesões de células cerebrais, que podem causar sequelas funcionais, com papel relevante para a reabilitação e dificuldade de reintrodução psicossocial e familiar destes pacientes. Suas indicações incluem pacientes que sofreram traumatismo craniano, acidente vascular cerebral, parada cardíaca, cirurgia, hemorragia e que possuem tumores encefálicos. Mediante os aspectos clínicos apresentados pelos pacientes submetidos a monitorização da PIC, estes tornam-se de alta complexidade. 8

A enfermagem tem um papel fundamental na assistência aos pacientes críticos na terapia intensiva, que fazem uso da monitorização de pressão intracraniana. Para isso, faz-se necessário o conhecimento dos cuidados realizados de forma a garantir uma assistência de enfermagem de qualidade e com menor risco possível aos pacientes. Os enfermeiros que gerenciam o cuidado ao paciente devem monitorar esses pacientes, a fim de reduzir a PIC quando elevada e prevenir lesões cerebrais secundárias, como a pneumonia associada ventilador (PAV) e/ou a ruptura da pele. 9, 10. Os cuidados de enfermagem minimizam os riscos da PIC em pacientes críticos internados em unidade de terapia intensiva?

A justificativa do estudo é norteada pelo fato de que a inserção da PIC em pacientes internados em unidades de terapia intensiva, torna o indivíduo vulnerável a riscos secundários pós punção. Sendo assim, surgiu o interesse em abordar os cuidados de enfermagem que minimizam esses riscos e a contribuir para um melhor prognóstico nos clientes de alta complexidade.

O presente estudo objetivou discutir por meio da literatura a importância dos cuidados de enfermagem na monitorização da pressão intracraniana em pacientes críticos na unidade de terapia intensiva.

 

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão sistematizada da literatura, por meio de busca em base de dados online a saber: SciELO, Bireme e as bases integradas na Biblioteca Virtual da Saúde (BVS). A seleção dos vocabulários foi feita de acordo com os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) recuperando os termos: Pressão Intracraniana, Hipertensão Intracraniana, Cuidados de Enfermagem, Unidades de Terapia Intensiva. Para pesquisa nas bases foram utilizados os descritores supracitados com a adição do operador booleano AND e com recorte temporal entre o ano de publicação de 2014 a 2021.

Após resultado de busca, foram avaliadas as produções científicas que tivessem relação com tema e objetivo aqui abordado.

Durante a seleção dos estudos, a avaliação dos títulos e dos resumos (abstracts) identificados na busca inicial foi realizada de forma independente e regrada, obedecendo rigorosamente aos critérios de inclusão e exclusão definidos no protocolo de pesquisa. Foram encontrados 21 artigos com a palavra-chave: Cuidados de Enfermagem; 12 para Unidade de Terapia Intensiva; 9 para Hipertensão Intracraniana e 5 para Pressão Intracraniana. Sendo selecionados apenas 14 artigos que englobavam o tema e objetivo deste estudo, de acordo com as palavras chaves.

Foram utilizadas 14 publicações de pesquisas científicas para a elaboração deste trabalho, com artigos publicados na íntegra e de caráter nacional. Foram excluídos artigos que tinham mais de 7 anos de publicação e artigos internacionais. A coleta do material para a pesquisa foi realizada no período de novembro a dezembro de 2022.

Foi realizada a avaliação em todos os artigos selecionados para classificar e comparar os níveis de evidência para verificar e garantir os níveis de evidência segundo a classificação de Oxford Center for Evidence-Based Medicine. O Quadro 1 mostra a análise e classificação do nível de evidência científica dos estudos:

 

Quadro 1: Publicações encontradas nas bases virtuais. Niterói, 2022.

 

 

Autor (s)

Ano/País

Objetivos

População/amostra

Tipo de estudo

Nível de evidência

Andrade DC, Oliveira LKN, Anacleto MCS, Silva JSL, Antunes MSM.

2019/Brasil.

Avaliar o nível de conhecimento de profissionais enfermeiros sobre a monitorização   da pressão intracraniana em pacientes neurocríticos.

Compuseram a amostra 55 enfermeiros.

 

 

 

 

 

Pesquisa de campo, tipo exploratório e descritivo com abordagem quantitativa.

1B.

Lima MLS, Ribeiro KRA, Gonçalves FAF, Borges MM, Guimarães NN.

2019/Brasil.

Identificar por meio da literatura as intervenções de enfermagem na monitorização  da  pressão  intracraniana em pacientes neurocríticos.

16 artigos foram usados nesta revisão.

Revisão integrativa da literatura.

1C.

Arruda FCA, Calheiros VP, Sales VM, Bione ECO, Silva NSB, Souza MAO.

2017/Brasil.

Demonstrar os cuidados pós-cirúrgico da enfermagem na cirurgia de pressão intracraniana.

Totalizaram-se 15 estudos selecionados para análise.

Trata-se de uma revisão integrativa na literatura.

 

     1C.

Carvalho LR, Domingues An, Mascarenhas SHZ.

2017/Brasil.

Desenvolver uma tecnologia digital educacional sobre um método novo para monitorar a pressão intracraniana para enfermeiros, médicos e fisioterapeutas.

Planejamento de Atividades de Aprendizado Apoiadas por Computador (PACO),19 que tem como objetivo orientar professores no planejamento de atividades apoiadas por computador, respeitando as características do público-alvo e aspectos pedagógicos.

Estudo descritivo, do tipo pesquisa metodológica aplicada de produção tecnológica.

 

    1C.

Rojas SSO, Ordinola AAM, Veia VC, Souza JM.

2021/Brasil.

Avaliação da pressão intracraniana e orientação aos pacientes submetidos a procedimentos associados a distúrbios neurológicos.

Este artigo descreve dois casos de pacientes submetidos à cirurgia cardiovascular com circulação extracorpórea.

Relato de caso.

             -

Caciano KRPS, Saavedra JLI, Monteiro EL, Volpáti NV, Amaral TLM, Sacramento DS, et al.

2020/Brasil.

Identificar as intervenções de Enfermagem para pacientes neurocríticos em uma Unidade de Terapia Intensiva.

84 pacientes neurocríticos.

Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo, transversal.

 

      2B.

Carvalho LR, Évora YDM, Mascarenhas SHZ.

2016/Brasil.

Avaliar a usabilidade de um protótipo educacional digital sobre um novo método para monitoração da pressão intracraniana de forma minimamente invasivo para enfermeiros e médicos.

Participaram quatro especialistas da área de Interação Humano Computador.

Estudo descritivo com abordagem quantitativa.

           -

Bueno BF, Drewnowski B, Miléo ECS, Cosmoski LD, Koch MS,Novak RS, et al.

2021/Brasil.

Estudar a avaliação da PIC como ferramenta útil ao cuidado e acompanhamento do idoso com distúrbio neurológico.

Pesquisa com estudo de caso sobre uma paciente.

Estudo de caso.

             -

Rodrigues BC, Assis ESP, Freitag I, Friggini Junior J, Orth L, Lira Oliveira MP.

2021/Brasil.

Analisar as evidências científicas sobre a conduta frente a um paciente com hipertensão intracraniana tanto utilizando métodos invasivos quanto não invasivos.

Foram utilizados 22 artigos.

Revisão bibliográfica.

         1B.

Moras FM, Silva GS

2021/Brasil.

Revisar os métodos não invasivos de monitorização da PIC.

As técnicas descritas foram: o exame físico, neuroimagem (tomografia computadorizada e ressonância magnética de crânio), estimativas indiretas da PIC (fundoscopia, deslocamento da membrana timpânica, elasticidade craniana), avaliação do fluxo cerebral (doppler transcraniano e doppler da artéria oftálmica), alterações metabólicas (Espectroscopia próxima do infravermelho) e estudos neurofisiológicos (eletroencefalograma, potencial evocado visual e emissões otoacústicas).

Revisão crítica.

        1A

 

 

 

 

Foram utilizados 10 artigos sendo organizados em categoria para exemplificação da síntese do conhecimento sendo, (4) obras trouxeram a assistência de enfermagem na monitorização da PIC. Enquanto (4) publicações descrevem os métodos não invasivos ou minimamente invasivos de monitorização da pressão intracraniana e (2) destacam a importância da monitorização intracraniana em paciente neurocríticos ou com distúrbios neurológicos em terapia intensiva.

Sendo excluídos os títulos fora do recorte temporal, em duplicidade, indisponíveis, ilegíveis e sem foco com o estudo. Para atender aos critérios de inclusão, foram avaliados os artigos mais relevantes com a temática, textos completos, em idioma português, publicados a pelo menos 7 anos e obras com disponibilidade de leitura na íntegra.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A apresentação sistemática dos resultados das evidências científicas encontradas deu origem aos componentes da estratégia PICOT, com a descrição, paciente, tipo de intervenção, controle e resultado. Com apresentação das estratégias que visam reduzir o risco de infecção e monitorizar o paciente, com intervenção clínica de enfermagem. A seguir o quadro 2, os componentes da estratégia PICOT.

Quadro 2: Componentes da estratégia PICOT

 

 

Acrônimo

Definição

Descrição

P

Paciente crítico em uso de PIC

Paciente hemodinamicamente instável com elevado risco de infecção em sítio de inserção da PIC.

I

Intervenção

Identificar o tipo de curativo utilizado e avaliar possível troca de sítio da PIC.

C

Controle e/ou comparação

Não se aplica.

 

O

Desfecho e/ou resultado

Monitorização dos dias necessários para a estabilidade hemodinâmica do paciente e a reabilitação da infecção.

T

Tempo

Máximo de 7 dias de internação em UTI.

 

 

A monitorização neurológica invasiva compreende principalmente a PIC. O monitoramento da PIC é essencial para a avaliação e tratamento de doenças neurológicas.11 Os cuidados de enfermagem   relacionados aos pacientes com este método, estão descritos e resumidos no quadro 3:

Quadro 3: Cuidados de enfermagem aos pacientes críticos em uso de monitorização PIC

 

 

Assistência de enfermagem

Justificativa

 

Determinar valores de referência da PIC, conforme

gravidade, patologia e tratamento traçado.

 

Obter dados fidedignos;

 

Planejar os cuidados de enfermagem com intervalos,

para permitir que os pacientes com PIC elevado se

estabilizem.

Prestar um cuidado de qualidade;

 

Substituir o curativo da inserção do transdutor a

cada 24 horas com solução antisséptica.

 

Diminuir o risco de infecção;

 

Manter o paciente em decúbito elevado a 30º com a

cabeça em posição neutra, alinhada ao tórax.

 

Evitar estase venosa e facilitar a drenagem

venosa cerebral

 

Registrar no gráfico da PIC os procedimentos

especiais realizados, como aspiração traqueal, higiene

corporal, etc.

 

Detectar possíveis interferências e relacioná-las

aos procedimentos;

 

Prevenir hipertermia e hipotermia, promover

hiperventilação e restringir líquidos.

 

Adotar medidas adicionais para prevenir a

hipertensão intracraniana;

 

Fixar adequadamente o transdutor transcraniano

ao paciente.

 

Evitar tração ou extensão e mau

posicionamento do cateter;

 

Evitar a entrada e permanência de ar no sistema de

transdutor.

Obter dados fidedignos;

 

 

O enfermeiro de terapia intensiva que aos pacientes críticos deve atentar-se para os potenciais problemas encontrados em pessoas com lesão cerebral, tendo uma visão holística do paciente. Este deve além de monitorar as funções hemodinâmicas do paciente com pressão intracraniana, tratar as causas subjacentes, gerir fatores que controlem a PIC, monitorar e gerenciar a pressão intracraniana afim de evitar lesões secundárias. 12

A monitorização hemodinâmica do paciente crítico em UTI é um papel importante do enfermeiro. A vigilância deve ser intensiva na frequência cardíaca e da pressão arterial do paciente, registro da temperatura do paciente, pois quanto maior a pressão intracraniana, maior a temperatura corporal, portanto, é de suma importância que o enfermeiro saiba diferenciar uma alta temperatura ocasionada pela PIC ou por uma infecção. 13

Algumas intervenções de enfermagem ao paciente que requer a monitorização da PIC são diversas. Alguns desses são: nivelar o transdutor esterno para um ponto de referência anatômico consistente; interpretar corretamente as ondas de pressão intracraniana e registrar as leituras de pressão da PIC; verificar a presença de rigidez de nuca e manter dentro de parâmetros adequados os sinais vitais do paciente sob seus cuidados. 14

 

CONCLUSÃO

O manejo da assistência de enfermagem ao paciente em uso de PIC, inclui cuidados de enfermagem que possui o intuito de normalizar a PIC, melhorar o fluxo sanguíneo cerebral e a pressão de perfusão, para prevenir os desequilíbrios que exacerbam as complicações da PIC, e até mesmo que causam os danos secundários.

É comum pacientes com PIC elevada desenvolverem várias complicações que requerem suporte de enfermagem. Entre as principais ações de enfermagem destacam-se a monitorização de oxigenação cerebral, interpretação correta das ondas de pressão intracraniana, posicionamento corporal e da cabeça do paciente, elevação da cabeceira do paciente, cuidados com aspiração traqueal, avaliação neurológica por meio das escalas padronizadas, aferição constante e correta dos sinais vitais, além a avaliação e curativo do sítio de inserção da PIC.

Ficaram evidentes algumas complicações que podem se desenvolver na presença de alterações na PIC, como isquemia no manuseio do paciente crítico. E que a monitorização da PIC é um parâmetro direto para detecção imediata de alterações da PIC e suas respectivas complicações.  

Assim este estudo contribuirá para o conhecimento da importância dos cuidados de enfermagem na monitorização da PIC, de modo a melhorar a qualidade da assistência de enfermagem frente ao paciente crítico na terapia intensiva. Os cuidados de enfermagem são indispensáveis para o paciente crítico em uso de PIC. Estes cuidados quando realizados com excelência contribuem tanto para evolução positiva desses pacientes.

E que os enfermeiros, como responsáveis por gerenciar a equipe de enfermagem, devem estar em constante treinamento e aperfeiçoamento, através também da educação permanente, sobre o cuidar de pacientes crítico, a fim de oferecer uma melhor assistência, segura e qualificada aos pacientes e um gerenciamento de enfermagem de qualidade, visando a reabilitação do paciente.

 

REFERÊNCIAS

1. Andrade DC, Oliveira LKN, Anacleto MCS, Silva JSL, Antunes MSM. Monitorização da pressão intracraniana: importância da abordagem do profissional enfermeiro. Rev. Enferm UFJF [Internet] 2020 [Cited 2022 nov 15];6(1):1-15. Available from: https://periodicos.ufjf.br/index.php/enfermagem/article/view/33439   

2. Lima MLS, Ribeiro KRA, Gonçalves FAF, Borges MM, Guimarães NN. Assistência de enfermagem na monitorização da pressão intracraniana de paciente neurocríticos. Rev Fun Care Online [Internet] 2019 [Cited 2022 nov 15]; 11(1):255-262. Available from: http://seer.unirio.br/index.php/cuidadofundamental/article/view/6855/0

3. Arruda FCA, Calheiros VP, Sales VM, Bione ECO, Silva NSB, Souza MAO. Cuidados de enfermagem na pressão intracraniana (PIC). Rev Saúde Ung [Internet] 2017 [Cited 2022 nov 15]; 11(1):63-72. Available from: http://revistas.ung.br/index.php/saude/article/view/3163

4. Carvalho LR, Domingues An, Mascarenhas SHZ. Desenvolvimento de tecnologia digital educacional sobre monitorização da pressão intracraniana minimamente invasiva. Texto Contexto Enferm [Internet] 2017 [Cited 2022 nov 15]; 26(4):1-8. Available from: https://www.scielo.br/j/tce/a/8HC59WXYMP84q4fFMBrWMHC/?format=pdf&lang=pt

5. Rojas SSO, Ordinola AAM, Veiga VC, Souza JM. Uso de um método não invasivo no monitoramento da pressão intracraniana em unidade de terapia intensiva para melhorar a neuroproteção em pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca após circulação extracorpórea. Rev Bras Ter Intensiva [Internet] 2021 [Cited 2022 nov 15];33(3):469-476. Available from: https://www.scielo.br/j/rbti/a/zL5z8YFvNGfcrgP5Z8WL4pz/

6. Caciano KRPS, Saavedra JLI, Monteiro EL, Volpáti NV, Amaral TLM, Sacramento DS, et al. Intervenções de enfermagem para pacientes neurocríticos. Rev Enferm UFPE [Internet] 2020 [Cited 2022 nov 15];14:e243847. Available from: https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/view/243847

7. Carvalho LR, Évora YDM, Mascarenhas SHZ. Avaliação de usabilidade de um protótipo de tecnologia digital educacional sobre monitorização da pressão intracraniana. Rev. Latino-Am Enferm [Internet] 2016 [Cited 2022 nov 15];24(1):1-8. Available from: https://www.scielo.br/j/rlae/a/VX8LgNGtLBMyyDMG7RN3z6P/?format=pdf&lang=pt

8. Bueno BF, Drewnowski B, Miléo ECS, Cosmoski LD, Koch MS,Novak RS, et al. Uma revisão breve sobre pressão intracraniana: um parâmetro clínico a ser considerado. Braz J Development [Internet] 2021 [Cited 2022 nov 15];7(5):50974-50988. Available from: https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BRJD/article/view/30124

9. Rodrigues BC, Assis ESP, Freitag I, Friggini Junior J, Orth L, Lira Oliveira MP. Relação do manejo adequado da pressão intracraniana nas unidades de terapia intensiva com o prognóstico do paciente com traumatismo cranioencefálico. Braz J Health Review [Internet] 2021 [Cited 2022 nov 15];4(5):22571-22589. Available from: https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BJHR/article/view/37920

10. Moraes FM, Silva GS. Métodos de monitorização não invasivos na pressão intracraniana: uma revisão crítica. Arq Neuropsiquiatr [Internet] 2021 [Cited 2022 nov 15];79(5):437-446. Available from: https://www.scielo.br/j/anp/a/zNw5BnvGWrTkhXCgSWJQPSB/abstract/?lang=pt

11. Guerra SD, Ferreira AR. Eventos associados a ocorrência de hipertensão intracraniana em pacientes pediátricos com traumatismo cranioencefálico grave e monitorização da pressão intracraniana. Rev Paul Pediatr [Internet] 2020 [Cited 2022 nov 15];3(8):1-7. Available from: https://www.scielo.br/j/rpp/a/CsTWQsTdnyCHFDtbVgc3VHk/?format=pdf&lang=pt

12. Ballestero MFM, Oliveira RS, Vilela GHF, Mascarenhas S, Cabella BCT, Talarico F. Monitorização não invasiva da pressão intracraniana em crianças com hidrocefalia. Childs Nerv Syst [Internet] 2015 [Cited 2022 nov 15];27(10):1535-1541. Available from: https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/17/17137/tde-28012022-111203/publico/MATHEUSFERNANDOMANZOLLIBALLESTERO.pdf.

13. Silva JA, Souza AR, Feitoza AR, Cavalcante TMC. Traumatismo cranioencefálico no município de Fortaleza. Enferm Foco [Internet] 2017 [Cited 2022 nov 15]; 8(1):22-26. Available from: http://revista.cofen.gov.br/index.php/enfermagem/article/view/724

14. Góes FSN, Camargo RAA, Fonseca LMM, Oliveira GF, Hara CYN, Felipe HR, et al. Avaliação de tecnologia digital educacional “sinais vitais e anatomia” por estudantes da educação profissionalizante em enfermagem. Rev Min Enferm [Internet] 2015 [Cited 2022 nov 15];19(2):37-43. Available from: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/lil-768595

 

 

 



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