Pressure injuries caused by medical devices from the perspective of nurses’ actions – Systematized Literature Review

Michele Trajano Morais; Isabel Cruz

Lesões por pressão por dispositivos médicos a partir ótica da atuação do enfermeiro – Revisão Sistematizada da Literatura

Michele Trajano de Morais. Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem. Universidade Federal Fluminense (UFF). michelletrajano28@gmail.com

Isabel Cruz. Doutora em Enfermagem. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br

ABSTRACT

Objective: Pressure injury (PPI) occurs as any damage to the skin, muscles and subcutaneous tissue caused by prolonged pressure that leads to occlusion of local blood flow. This results in tissue ischemia, impairing the supply of oxygen and nutrients to tissues. The injury can also be caused by friction, when two surfaces are in friction, and by shear, which is the interaction between gravity and friction, causing the destruction of small vessels and interrupting local blood flow. On the other hand, medical device-related pressure ulcers (UPRDM) originate from the pressure exerted by devices used for medical diagnosis and treatment purposes. The objective of this review study was to identify protocols for preventing pressure injuries derived from medical devices in patients admitted to intensive care units. Method: This is a systematic review of the literature carried out in the SciELo databases; Pubmed; VHL; Cochrane and specialized nursing journals, between June and July 2023, using the PICOT strategy. Results: 18 articles were selected that directly addressed pressure injuries caused by medical devices, highlighting their prevalence in ICU patients. Conclusion: The literature converges on the importance of formal nurse education, through training and workshops, to improve the early detection of injuries and improve the quality of life of ICU patients. The main causes are highlighted, with emphasis on injuries associated with mechanical ventilation. Furthermore, the areas most susceptible to LPRDM are the nose, mouth and ears, aggravated by the use of fixators.

Keywords: Medical device pressure injury. Pressure injury. Intensive care unit. Nursing.

RESUMO

Objetivo: A lesão por pressão (LPP) ocorre como qualquer dano à pele, músculos e tecido subcutâneo causado por pressão prolongada que leva à oclusão do fluxo sanguíneo local. Isso resulta em isquemia tecidual, prejudicando o fornecimento de oxigênio e nutrientes aos tecidos. A lesão também pode ser causada por fricção, quando duas superfícies estão em atrito, e por cisalhamento, que é a interação entre a gravidade e a fricção, causando a destruição de pequenos vasos e interrompendo o fluxo sanguíneo local. Por outro lado, a úlcera por pressão relacionada a dispositivos médicos (UPRDM) se origina da pressão exercida por dispositivos utilizados para fins de diagnóstico e tratamento médico. O objetivo deste estudo de revisão foi identificar os protocolos para prevenção de lesão por pressão derivadas de dispositivos médicos em pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva. Método: Trata-se de uma revisão sistematizada da literatura realizada nas bases SciELo; Pubmed; BVS; Cochrane e revistas especializadas em enfermagem, entre junho e julho de 2023, utilizando-se a estratégia PICOT. Resultados: Foram selecionados 18 artigos que abordavam diretamente as Lesões por pressão por dispositivo médico, evidenciando sua prevalência em pacientes na UTI. Conclusão: A literatura converge na importância da educação formal do enfermeiro, por meio de treinamentos e workshops, para aprimorar a detecção precoce de lesões e melhorar a qualidade de vida de pacientes em UTI. Destacam-se as principais causas, com ênfase em lesões associadas à ventilação mecânica. Além disso, as áreas mais suscetíveis à LPRDM são o nariz, boca e orelhas, agravadas pelo uso de fixadores.

Palavras-chave: Lesão por pressão por dispositivo médico. Lesão por pressão. Unidade de Terapia Intensiva. Enfermagem.

Introdução

O presente estudo é motivado pelo surgimento de lesões por pressão decorrentes de equipos e dispositivos médicos (LPRDM) em pacientes admitidos em Unidades de Tratamento Intensivo (UTI). A premissa orientadora baseia-se na qualidade de vida e permanência do paciente nas unidades, bem como após sua progressão para centros de menor criticidade.

A lesão por pressão (LPP) ocorre como qualquer dano à pele, músculos e tecido subcutâneo causado por pressão prolongada que leva à oclusão do fluxo sanguíneo local. Isso resulta em isquemia tecidual, prejudicando o fornecimento de oxigênio e nutrientes aos tecidos. A lesão também pode ser causada por fricção, quando duas superfícies estão em atrito, e por cisalhamento, que é a interação entre a gravidade e a fricção, causando a destruição de pequenos vasos e interrompendo o fluxo sanguíneo local. Por outro lado, a úlcera por pressão relacionada a dispositivos médicos (UPRDM) se origina da pressão exercida por dispositivos utilizados para fins de diagnóstico e tratamento médico (1).

Geralmente a LPP ocorre em áreas com ossos proeminentes e está associada a diversos fatores contribuintes ou confundidores, mas a causa primária é conhecida por ser a mobilidade física comprometida (2).

Situação-problema

As Lesões por Pressão (LP) têm se tornado um grande problema de saúde pública, sendo relevante causa de morbimortalidade, além de ter um impacto significativo na saúde do paciente, na família e na sociedade. Apesar dos avanços tecnológicos e das técnicas aprimoradas de prevenção, ainda há um aumento na prevalência de casos, o que estimula a realização de pesquisas e investigações mais aprofundadas sobre esse evento. Isso também serve como indicador da qualidade do cuidado prestado, abrangendo tanto as intervenções no tratamento quanto na prevenção de novos casos (3).

As novas recomendações do National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) de 2016 passaram a abordar as lesões por pressão decorrentes de dispositivos médicos, trazendo extenso compêndio de orientações para prevenção destas lesões. Dentro deste contexto o NPUAP coloca como principal eixo de atuação a “revisão e seleção de dispositivos para reduzir o risco de desenvolvimento de lesões por pressão relacionadas a dispositivos médicos, considerando” (4).

Em sentido estrito, uma lesão por pressão decorrentes de equipos e dispositivos médicos é definido como sendo uma úlcera de pressão que se desenvolveu devido à presença de um dispositivo médico deve ser referida como uma úlcera de pressão relacionada a dispositivo médico (4). A úlcera de pressão refere-se a uma lesão localizada na pele ou no tecido subjacente causada por pressão sustentada e força de cisalhamento. Geralmente ocorre em áreas com ossos proeminentes e está associada a vários fatores contribuintes ou agravantes, sendo que a causa primária é conhecida por ser a mobilidade física prejudicada (2).

Em muitos casos, uma lesão por pressão decorrente de dispositivo médico não é detectada precocemente devido a (a) falta de conscientização entre os enfermeiros, (b) preocupações com o levantamento ou reposicionamento do dispositivo médico ou com o dispositivo médico fixado que pode se soltar durante a avaliação, e (c) a necessidade de consentimento ou cooperação do médico. A aplicação de um dispositivo médico nem sempre causa úlceras de pressão, mas estas estão relacionadas ao uso inadequado do dispositivo, à falta de mudança frequente de posição ou à fixação incorreta; quando um dispositivo médico com ajuste inadequado é utilizado ou quando um dispositivo inadequado é adaptado (5).

Os dispositivos médicos podem causar ferimentos porque exercem pressão sobre a pele do paciente (2). Uma ferida pode ocorrer se a compressão do tecido pelo dispositivo médico permanecer sem alívio na área do corpo em contato com a pele ou membranas mucosas (6). Além disso, a presença do dispositivo pode criar umidade entre o dispositivo e a pele. A umidade pode tornar a pele mais frágil e suscetível a feridas (7).

Os dispositivos são fixados no lugar com fita adesiva ou tiras, o que, além de irritar a pele, pode criar mais pressão do dispositivo e impedir que os cuidadores examinem sob o dispositivo para avaliar a pele do paciente em busca de qualquer alteração (2).

QUESTÃO PRÁTICA

Com base em evidência, qual a importância do profissional de enfermagem na prevenção e tratamento das lesões por pressão relacionadas à dispositivos médicos em pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva?

Objetivo

O estudo possui como objetivo identificar os protocolos para prevenção de lesão por pressão derivadas de dispositivos médicos em pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva.

Quadro 1 - Representação da abordagem PICO(t)

Critério	Objeto	Descritores
Critério	Objeto	Mesh/Code	Decs/Código
P (população)	Pessoa com lesão por pressão	Pressure Ulcer (C17.800.893.665)	Lesão por Pressão (C17.800.893.665)
I (interesse)	Equipamentos médicos	Medical equipment	Equipamentos médicos
C (Contexto)	Cuidado Intensivo	Intensive Care Units (N02.278.388.493)	Unidades de Terapia Intensiva (N02.278.388.493)
O (Outcome)
(t) (Tempo)	--	--	--

Fonte: Autora (2023)

Metodologia

Pesquisa bibliográfica manual do tipo revisão integrativa de artigos indexados nas bases de dados: Base de Dados em Enfermagem: Scientific Electronic Library Online (Scielo), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), PubMed, Cochrane e revistas especializadas em enfermagem.

O presente estudo foi fundamentado em cinco etapas metodológicas já consagradas na literatura: 1) identificação do tema e seleção da questão de pesquisa; 2) Busca dos artigos nas bases de dados eletrônicas e estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão; 3) Avaliação dos achados da pesquisa; 4) Análise e interpretação dos resultados; 5) apresentação de uma síntese dos artigos selecionados (8).

Em seguida, a questão norteadora foi estruturada a partir da estratégia de PICOT, onde cada elemento do processo ajuda a desenvolver uma pergunta bem estruturada conforme descrito na introdução. O levantamento bibliográfico ocorreu nos meses de junho e julho de 2023 em busca de artigos publicados no período de 2018 a 2023.

Combinação dos componentes da estratégia PICOT: (P) AND (I) AND (C) AND (O) AND (T). Para busca foram utilizados os seguintes descritores e booleanos: (“lesão por pressão” OR “pressure ulcer”) AND (“equipamentos médicos” OR “medical equipment”) AND (“unidades de terapia intensiva” OR “intensive care units”), tendo como resultado parcial 366 artigos.

Para seleção de artigos, adotou-se critérios de inclusão e exclusão. Foram incluídos no estudo os artigos que, em caso de estudos de caso ou artigos do tipo ensaio de estudo, deve ter público-alvo na faixa adulta, compreendendo pacientes entre 18 e 60 anos; que versem especificamente sobre a utilização de tecnologias voltadas ao monitoramento do paciente em UTI; que apresentassem delimitação metodológica clara do tipo: revisão bibliográfica/sistemática, observacional, de incidência/prevalência, experimental ou quase-experimental; que fossem publicados nos últimos cinco anos (2018-2023); publicados em inglês ou português.

Os dados coletados foram organizados em planilhas no programa Microsoft Excel®, aliado à metodologia PRISMA. O processo de análise dos artigos se deu por meio de leitura na íntegra, observando a adequação aos critérios metodológicos previamente definidos. Após a leitura na íntegra e eliminação de duplicatas, foram selecionados 18 artigos para inclusão no trabalho.

O principal objetivo desta revisão é sintetizar as melhores evidências sobre como a LPRDM se manifesta em pacientes, especialmente àqueles admitidos em UTI, a partir da ótica de atuação do profissional de enfermagem.

Resultados

Definidos os critérios de elegibilidade, os resultados foram estruturados no quadro 2, a saber: autor, ano, país, objetivo da pesquisa, população/amostra, tipo de estudo, principais recomendações e nível de evidência científica (NE) classificado segundo a Oxford Centre Evidence-Based Medicine (9).

Quadro 2 - Publicações localizadas nas bases virtuais. Niterói, 2023

Autor / Ano	Base	Objetivo	Tipo de estudo	Resultados	Nível de evidência
Gaspar, Maria Dagmar Da Rocha; Rinaldi, Elaine Antunes Cristina; Mello, Rosiane Guetter; Santos, Fábio André; Nadal, Jessica Mendes; Cabral, Luciane Patricia Andreane; Farago, Paulo Vitor 2023	BVS	O objetivo desta revisão foi sintetizar a literatura e avaliar a incidência, prevalência e gravidade das úlceras por pressão relacionadas a dispositivos médicos (UPMR) em pacientes adultos em terapia intensiva.	Revisão integrativa da literatura.	As MDRPU são frequentes em UTIs, mas a pesquisa é limitada. Variações no estadiamento e coleta de dados afetam as taxas relatadas. Padronização é crucial.	2B
Parvizi, Arman; Haddadi, Soudabeh; Mollaei, Amirabbas; Ghorbani Vajargah, Pooyan; Takasi, Poorya; Firooz, Mahbobeh; Hosseini, Seyed Javad; Farzan, Ramyar; Karkhah, Samad 2023	BVS	Quantificar a extensão do problema e identificar fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras por pressão relacionadas a dispositivos médicos (MDR) em pacientes hospitalizados.	Estudo Clínico.	Resultados mostram que pacientes com dispositivos médicos têm 2,4 vezes mais chances de desenvolver úlceras por pressão. Muitos fatores de risco foram identificados, mas não diferenciam entre MDR e úlceras tradicionais.	2B
Rahman-Synthia, Sk Sadia; Kumar, Sumeet; Boparai, Sukhman; Gupta, Swatika; Mohtashim, Ali; Ali, Danish 2023	SciELo	Identificar fatores associados à lesão por pressão relacionada a dispositivo médico.	Revisão integrativa da literatura.	O primeiro passo na prevenção é identificar dispositivos causadores e aplicar intervenções baseadas em evidências, compartilhando informações com a equipe.	2C
Cavalcanti, Euni de Oliveira; Kamada, Ivone 2022	BVS	Analisar a ocorrência de lesões por pressão relacionadas a dispositivos médicos em pacientes internados em unidade de terapia intensiva.	Estudo quantitativo, do tipo observacional.	O uso de dispositivos médicos está em crescimento nas UTIs. A equipe deve estar ciente das lesões por pressão relacionadas a esses dispositivos.	2C
Domingos, João Emanuel Pereira; Silva, Nadilânia Oliveira da; Cavalcante, Vitória de Oliveira; Andrade, Vitoria da Silva; Silva Filho, José Adelmo da; Gadelha, Naftale Alves dos Santos; Viana, Maria Corina Amaral 2022	Revistas	Analisar a prevalência do diagnóstico de enfermagem risco de lesão por pressão e dos seus respectivos indicadores em pacientes com trauma ortopédico.	Estudo transversal, descritivo, de abordagem quantitativa.	Identificar os fatores causais de lesões por pressão permite ao enfermeiro planejar e implementar cuidados com intervenções específicas, promovendo a segurança do paciente, reduzindo danos e melhorando sua qualidade de vida.	2B
Lovegrove, Josephine; Fulbrook, Paul; Miles, Sandra; Steele, Michael 2022	SciELo	Determinar a prevalência das lesões por pressão relacionadas a dispositivos médicos em pacientes críticos e analisar fatores associados.	Estudo epidemiológico, transversal.	A elevada prevalência de lesões e os fatores associados indicam a necessidade de medidas preventivas e da monitorização de risco.	2B
Moser, Chandler H.; Peeler, Anna; Long, Robert; Schoneboom, Bruce; Budhathoki, Chakra; Pelosi, Paolo P.; Brenner, Michael J.; Pandian, Vinciya 2022	SciELo	Conhecer os cuidados implementados pela equipe de enfermagem para prevenção de lesões por pressão relacionadas a dispositivos médicos em pacientes críticos.	Pesquisa qualitativa.	Os cuidados de enfermagem priorizaram dispositivos respiratórios, cateteres e equipamentos de monitoramento, demonstrando que os profissionais possuem conhecimento para oferecer assistência alinhada com a literatura.	2A
Santos, Larissa Lessa dos; Medeiros, Anna Carolina Lomelino Lemos; Rocha, Débora Evelin Araújo da; Caminha, Eliane de Lira Goulart; Barreto, Lívia Luiza Gomes; Souza, Marcela Teixeira de; Esteves, Marcus Vinícius Braga 2022	Pubmed	Esta revisão teve como objetivo investigar o impacto dos componentes do bundle na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) em adultos e idosos.	Revisão integrativa da literatura.	Pesquisas existentes indicam que a redução da PAV ocorreu quando os elementos do bundle foram implementados para adultos e idosos. Quatro estudos destacaram a importância da educação da equipe na redução de eventos relacionados ao ventilador.	2A
Galetto, Sabrina Guterres da Silva; Nascimento, Eliane Regina Pereira; Hermida, Patrícia Madalena Vieira; Busanello, Josefine; Malfussi, Luciana Bihain Hagemann; Lazzari, Daniele Delacanal 2021	Revistas	O objetivo da pesquisa é obter evidências científicas sobre os fatores que agravam as lesões por pressão relacionadas a dispositivos médicos, examinar a relação entre dispositivos médicos e o desenvolvimento dessas lesões e identificar práticas de enfermagem para a prevenção de lesões por pressão.	Revisão integrativa.	Este estudo destaca que as lesões por pressão relacionadas a dispositivos médicos são comuns em UTIs devido ao desafio de prevenção em pacientes gravemente enfermos, com várias comorbidades e uso extensivo de dispositivos médicos.	2C
Galetto, Sabrina Guterres da Silva; Nascimento, Eliane Regina Pereira do; Hermida, Patrícia Madalena Vieira; Busanello, Josefine; Malfussi, Luciana Bihain Hagemann de; Lazzari, Daniele Delacanal 2021	Pubmed	O objetivo do estudo foi investigar a eficácia de intervenções para prevenir lesões por pressão em adultos internados em ambientes de terapia intensiva.	Revisão integrativa da literatura.	Apenas curativos sacrais e de calcanhar provaram ser eficazes na prevenção de lesões por pressão em adultos na UTI. São necessários mais estudos de cuidados intensivos em diversas intervenções. Recomenda-se que futuras pesquisas sigam diretrizes e recomendações pertinentes para minimizar viés.	2C
Lopes, Vanessa Verçosa; Moura, Jaciara Pereira de; Silva, Juan Victor da; Silva, Államy Danilo Moura e. 2021	BVS	O objetivo principal do estudo foi examinar a prevalência e os fatores de risco de MDRPU em pacientes gravemente enfermos.	Estudo de prevalência.	MDRPUs são onerosos para o sistema de saúde. Nosso estudo revela alta prevalência, alinhada com dados internacionais. Destaca-se a urgência de auditorias e formação para prevenir MDRPUs em pacientes gravemente enfermos.	3A
Soldera, Daniela; Balbinot Reis Girondi, Juliana; Silveira de Almeida Hammerschmidt, Karina; Amante, Lúcia Nazareth; Luz Ouriques Neta, Eluze 2021	BVS	Investigar os conhecimentos e cuidados desenvolvidos por enfermeiros de uma instituição hospitalar em relação às lesões por pressão relacionadas a dispositivos médicos.	Pesquisa qualitativa.	Observou-se fragilidades apresentadas pelos enfermeiros quanto a identificação e avaliação clínica desse tipo de lesão de pele, caracterizando a necessidade de instrumentalização dos profissionais.	1B
Tayyib, Nahla; Asiri, Mousa Yahya; Danic, Sanja; Sahi, Sharmaine L.; Lasafin, Joem; Generale, Leah Flor; Malubay, Ana; Viloria, Peter; Palmere, Marie Grace; Parbo, Angelica Rose; Aguilar, Kethleen Eingie; Licuanan, Patty Mae; Reyes, Marinette 2021	Pubmed	Avaliar a eficácia das intervenções para reduzir a lesão por pressão relacionada à traqueostomia no ambiente de cuidados intensivos.	Revisão integrativa da literatura.	Curativos hidrofílicos e colares de espuma reduzem a incidência de lesões por pressão relacionadas à traqueostomia em pacientes críticos. No entanto, as evidências são limitadas devido à falta de ferramentas sensíveis de medição e ao uso de intervenções combinadas.	2C
Cavalcanti, Euni de Oliveira; Kamada, Ivone 2020	Pubmed	O objetivo deste estudo de revisão é investigar o conhecimento dos enfermeiros e os fatores relacionados à prevenção de úlceras por pressão relacionadas a dispositivos médicos (UPMRs).	Revisão integrativa da literatura.	No geral, o nível de conhecimento sobre prevenção de MDRPUs entre os enfermeiros foi insuficiente a moderado. Portanto, sugere-se proporcionar facilidades para que os enfermeiros recebam a formação necessária.	2A
Sousa, Márcia Beatriz Viana; Bezerra, Alexsandra Maria Ferreira Araújo. 2020	Pubmed	Avaliar a eficácia preventiva dos curativos de silicone entre pacientes internados em unidades de terapia intensiva e unidades de terapia não intensiva.	Revisão integrativa da literatura.	A presente metanálise sugere que os curativos de silicone reduzem consistentemente a incidência de LP em ambientes de terapia intensiva e não intensiva, independentemente do tipo de curativo utilizado.	1B
Barakat-Johnson, Michelle; Lai, Michelle; Wand, Timothy; Li, Mengbo; White, Kathryn; Coyer, Fiona 2019	BVS	Descrever as intervenções de enfermagem que previnem as lesões por pressão em pacientes internados na UTI.	Revisão integrativa da literatura.	Foi possível perceber que as medidas de prevenção são um conjunto de cuidados que cabe ao enfermeiro do setor prescrever e orientar aos profissionais quanto a importância do desenvolvimento dessas práticas.	1B
Mehta, Chitra; Ali, MdTariq; Mehta, Yatin; George, Joby V.; Singh, Manish Kumar 2019	BVS	Verificar a importância da assistência de enfermagem no cuidado de feridas na atenção primária em saúde.	Revisão integrativa da literatura.		2C
Zakaria, Ahmed Yehia; Taema, Khaled Mohamed; Ismael, Manal Saied; Elhabashy, Sameh 2018	BVS	Examinar o impacto de um pacote/mnemônico de prevenção de lesões por pressão relacionadas a dispositivos médicos (MDRPI) na incidência de MDRPIs adquiridas em pacientes gravemente enfermos.	Estudo Clínico.	A incidência cumulativa de MDRPI foi significativamente menor após a implementação do pacote SKINCARE (0,89%, 90% menor que a incidência histórica).	3A

Fonte: Autora (2023)

Discussão

Incidência e prevalência das lesões por pressão relacionadas a dispositivos médicos

As LPRDM representaram cerca de metade de todas as úlceras por pressão em pacientes admitidos em UTIs (10). As LPRDM em estágio I foram as mais comuns, embora as LPRDM em Estágio II também tenham sido encontradas (11). Sua incidência apresenta divergência, considerando evidência trazida por autores que sustentam uma prevalência superior no estágio II (1, 12).

As LPRDM foram mais comumente associadas ao uso de ventilação mecânica. Ambos os LPP resultaram em maior tempo de internação na UTI, agravando a saúde e qualidade de vida do paciente (11).

A ventilação mecânica, embora recorrente na literatura, não se mostra como único fator de risco que propicia o surgimento e agravamento das LPRDM. Fatores como a gravidade clínica dos pacientes internados, mudanças na mobilidade do paciente, bem como comorbidades secundárias, tais como a diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, e presença de úlceras por pressão (LP) na admissão também podem agravar a condição do paciente, são descritos como condições negativas (3, 10).

A utilização de fármacos pode favorecer o surgimento das LPRDM, uma vez que a administração de múltiplas drogas vasoativas reduz o fluxo sanguíneo periférico através da vasoconstrição. Os sedativos e opioides afetam a percepção sensorial. Sua prevalência é mais percebida em pacientes admitidos em UTI (3).

Autores indicam que uma das principais causas de surgimento e aprofundamento das LPRDM são os fatores externos, quais sejam o de atrito em superfície e forças de cisalhamento (13, 3). Para estes, a fricção e cisalhamento são fatores distintos, mas frequentemente ocorrem em conjunto. A combinação desses fatores extrínsecos, juntamente com umidade e pressão, contribui para a redução do suprimento sanguíneo para a pele e tecidos, o que gradualmente leva à isquemia tecidual (13).

A região com maior propensão e suscetibilidade ao surgimento da LPRDM é o nariz, a orelha e a cavidade oral, causadas principalmente por tubos de oxigênio (14).

Norteado pelas LPRDM de ventilação mecânica, técnica esta largamente utilizada em Unidades de Terapia Intensiva, a literatura selecionada aponta que a implementação do conjunto de cuidados para prevenir a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é uma prioridade nos serviços de UTI devido à alta morbidade e mortalidade observada nesses pacientes (15).

Autores salientam que os principais fatores de risco que contribuem para a evolução da PAVM são frequentemente classificados como não modificáveis, incluindo idade, escore de gravidade do paciente na admissão à UTI e presença de comorbidades. Em contraste, os fatores modificáveis estão associados à ventilação mecânica, uso prévio de agentes antimicrobianos, colonização e formação de biofilme na cavidade bucal e no tubo endotraqueal, posição do paciente na cama e outros procedimentos invasivos (15).

Ainda sobre este plano, é possível delimitar que LPRDM derivadas de tubos endotraqueais e/ou tubos gástricos são um problema clínico comum e contínuo, causando morbidade significativa em pacientes de todos os diagnósticos. Em seus estudos os autores demonstraram a alta vulnerabilidade dos pacientes ao desenvolvimento de LPRDM quando submetidos à utilização destes dispositivos (16).

Os danos causados por tubos endotraqueais ou gástricos podem ocorrer durante a inserção do dispositivo, se este estiver mal fixado, ou se não houver um alívio ou rotação regulares do dispositivo. Danos também podem ser causados por fitas adesivas que irritam a pele e causam atrito ou por amarras que estão muito apertadas e causam pressão e atrito (14).

A incidência deste tipo de lesão pode estar diretamente relacionada ao aumento nos casos de utilização destes dispositivos, uma vez que compreendem larga gama de aplicabilidade, tais como nos casos de sucção, administração de oxigênio e o peso do sistema de tubulação do ventilador mecânico que requer uma fixação sólida (15, 16).

Neste contexto dois fatores de atenção são levantados pelos autores. Em primeiro plano os tubos endotraqueais, devido ao seu diâmetro, estão mais suscetíveis à movimento ou enrijecimento decorrente da formação de crostas salivares (16). Em segundo é possível salientar que a formação de biofilme em pacientes críticos pode agravar seu estado de saúde (15).

Vários estudos demonstraram uma intensa colonização na orofaringe após 48 horas da admissão do paciente, principalmente naqueles com tubo endotraqueal. Estudos anteriores relataram a presença de Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli e Streptococcus pneumoniae em pacientes hospitalizados, o que difere da microbiota bucal normal (15).

Atuação do enfermeiro acerca das lesões por pressão relacionadas a dispositivos médicos

O desenvolvimento de lesões por pressão é complexo, envolvendo fatores intrínsecos e extrínsecos. É um problema de saúde pública evitável. A prevenção requer compreensão dos fatores de risco, condições clínicas do paciente e das instituições de saúde (13).

Por definição as LPRDM são complicações de enfermagem esperadas quando o paciente está usando dispositivos médicos. A prevenção dessas lesões não requer equipamentos caros ou avançados, mas sim a capacitação dos enfermeiros por meio de treinamento em medidas preventivas, para que eles as incorporem à rotina de cuidados assistenciais (17).

A literatura, contudo, apresenta divergências acerca do público-alvo mais propenso a seu surgimento. Sua prevalência se dá com maior incidência na população idosa, principalmente em razão do largo histórico de lesões na pele (1, 17).

A vulnerabilidade da população acometida se mostra discussão relevante na literatura selecionada, uma vez que parte sustenta que sua incidência se dará principalmente na população idosa (13), parte, por sua feita indica que sua prevalência se dá na população pediátrica, devido à fragilidade e facilidade no agravamento de lesões (11).

O enfermeiro desempenha um papel fundamental no tratamento e prevenção de lesões. Sua responsabilidade inclui supervisão, prescrição de produtos apropriados, orientação, acompanhamento e desenvolvimento de processos educativos com a equipe de profissionais, culminando na avaliação dos resultados (18, 17).

Cabe ao profissional de enfermagem utilizar escalas de avaliação de risco para lesões por pressão, conforme recomendado pelos programas de melhoria da qualidade da assistência e gestão clínica. Isso proporciona a oportunidade de realizar um diagnóstico de enfermagem mais preciso, identificar indivíduos mais vulneráveis e estabelecer intervenções específicas (13).

As intervenções mais comuns realizadas por esses enfermeiros incluem a garantia do correto posicionamento dos dispositivos e manejo pelo menos uma vez a cada turno, quando as condições médicas permitiam (10).

Neste aspecto ressalta-se a responsabilidade da equipe de enfermagem na mudança de posição a cada duas horas, higiene do paciente, cuidado com as roupas de cama, hidratação oral e cuidados com a pele (19). Similarmente autores salientam a importância da higiene do paciente e da mudança de posição para prevenir lesões por pressão (20).

Entre os cuidados preventivos, a inspeção diária da pele sob ou ao redor do dispositivo médico é vital, particularmente em idosos, para detectar alterações sutis na pele. As LPRDM progridem rapidamente, afetando áreas com pouco tecido adiposo. Identificar os primeiros sinais é crucial para a implementação imediata de medidas preventivas (17).

Inserido neste contexto, Gaspar et al. apontam que dentre o conjunto de ações voltadas à prevenção de PAVM, cinco deles demonstraram o mais alto nível de evidência para apoiar um plano de ação de prevenção contra eventos associados ao ventilador: (1) elevação da cabeceira da cama a 30 graus, (2) avaliação diária da interrupção da sedação e avaliação diária para verificar a condição de extubação, (3) higiene oral, (4) monitoramento da pressão do cuff do tubo endotraqueal e (5) profilaxia da coagulação (15).

Educação do profissional de enfermagem em relação as lesões por pressão relacionadas a dispositivos médicos

A relevância do profissional de enfermagem é indiscutível para a literatura (10, 18). A correta apreciação da situação-problema permite que este desenvolva de forma breve e adequada protocolos específicos para o tratamento de lesões dos pacientes (13). Esta atuação precoce é admitida como sendo o principal método de controle e tratamento das LPRDMs (21). A avaliação do conhecimento dos enfermeiros da atenção primária em saúde sobre a avaliação e o tratamento de feridas é fundamental para garantir esta atuação precisa.

Sousa et al. salienta, contudo, que, ao avaliar o conhecimento dos enfermeiros, fora constatada que a maioria dos entrevistados apresenta lacunas no entendimento de conteúdos e técnicas relacionadas à avaliação e ao tratamento de pacientes com feridas (18). Além disso, foi observado que os profissionais enfrentam dificuldades na escolha de curativos e medicamentos apropriados para as lesões, bem como limitações na implementação da assistência devido a problemas na organização dos serviços de saúde (10).

Oficinas de ensino regulares para a equipe de enfermagem sobre LPRDMs são citadas como meios eficazes de avaliar conhecimento e desempenho. Ênfase na avaliação da pele subjacente, uso de acolchoamentos sob dispositivos e posicionamento adequado auxilia no diagnóstico precoce e início de tratamento (11, 18, 12).

A pesquisa de Parvizi et al. enfatiza a importância das oficinas. Ela mostrou que o conhecimento dos enfermeiros sobre a prevenção de LPRDM varia de insuficiente a moderado, sendo influenciado por fatores como idade, gênero, educação, experiência, certificações, tipo e nível de hospital, unidade. Além disso, o intervalo desde treinamentos correlaciona-se negativamente (21).

Conclusão

O presente tema teve por objetivo identificar os protocolos para prevenção de lesão por pressão relacionadas à dispositivos médicos em pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva.

Durante a leitura dos artigos, tornou-se claro que, até o momento, não existem protocolos bem-definidos para lidar com as Lesões por Pressão Relacionadas à Dispositivos Médicos (LPRDM). Em vez disso, há recomendações embasadas em evidências científicas para promover o bem-estar do paciente. A atuação da enfermagem nas LPRDM é destacada como de suma importância em todos os artigos selecionados.

A literatura converge na importância da educação formal do enfermeiro, por meio de treinamentos e workshops, para aprimorar a detecção precoce de lesões e melhorar a qualidade de vida de pacientes em UTI. Destacam-se as principais causas, com ênfase em lesões associadas à ventilação mecânica. Além disso, as áreas mais suscetíveis à LPRDM são o nariz, boca e orelhas, agravadas pelo uso de fixadores.

Por outra feita, foi possível verificar que as principais abordagens para prevenção de lesões de pressão relacionadas aos equipos residem no acompanhamento permanente do paciente, com mudanças constantes de decúbito, quando possíveis, afrouxamento de amarras, presilhas e curativos, para alívio da pele do paciente e inclinações posturais.

Um fator limitador que deve ser considerado é a carência de artigos publicados na área. Conforme ilustrado por Santos et al. (19), e outros, o volume de artigos disponíveis não corresponde à urgência e gravidade do tema a ser estudado.

Os artigos publicados afirmam de forma clara a importância da enfermagem na gestão de casos de LPRDM, mas também destacam a falta de protocolos e estudos organizados para sustentar seus resultados. Essa ausência de protocolos é apontada como uma lacuna significativa na literatura.

Referências

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