Journal of Specialized Nursing Care
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Altered skin integrity as a nursing diagnosis ICU: literature review for an evidenced based nursing practice.
Integridade tissular prejudicada e o diagnóstico de enfermegem em unidade de terapia intensiva: revisão da literatura - prática de enfermagem baseada em evidência
Érika Machado Pinto da Silva. Enfermeira. Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos do Adulto e do Idoso / Universidade Federal Fluminense (UFF). erikatotone@hotmail.com
Isabel Cruz. Doutora em Enfermagem. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br
Abstract: The pressure ulcer is a common complication in patients at intensive care unit. The aim of this present study was to identify the scientific production in the period of 2002 to 2007, to analyze its applicability to the nurse professional practical related to the nursing diagnosis to the harmed tissular integrity customers. The used methodology was literature review of exploratory nature in a computerized and manual database in the period of 2002 to 2007. The nursing diagnosis is a differential in the assistance to the customer with integrity to tissular harmed. She is necessary that it has envolvement of the team, associated with the commitment and responsibility to reduce the index of UP in Unit of intensive therapy.
Key-words: Nursing Diagnosis, Pressure Ulcer, Intensive Care Units.
Resumo: A úlcera de pressão é uma complicação comum em pacientes de unidade de terapia intensiva. O presente estudo objetivou identificar a produção científica no período de 2002 a 2007, analisar a sua aplicabilidade à prática profissional do enfermeiro quanto ao diagnóstico de enfermagem aos clientes com integridade tissular prejudicada. A metodologia utilizada foi revisão de literatura de natureza exploratória em uma base de dados computadorizada e manual no período de 2002 a 2007. O diagnóstico de enfermagem é um diferencial na assistência ao cliente com integridade tissular prejudicada. É preciso que haja envolvimento da equipe, associado ao compromisso e responsabilidade para reduzir o índice de UP em Unidade de terapia intensiva.
Palavras-chave: Diagnóstico de Enfermagem, Úlcera de Pressão, Unidades de Terapia Intensiva.
INTRODUÇÃO
A busca pela a adequada abordagem no tratamento e prevenção da ùlcera de pressão é antiga, e apesar de vários estudos e investimentos nesta área, ainda percebemos o alto índice destas lesões no ambiente hospitalar. Quando se trata de cliente em unidade de terapia intensiva a situação pode ser mais comprometedora, pois tais clientes na sua maioria têm algumas funções vitais comprometidas assim como a mobilidade o que aumenta ainda mais o risco para desenvolver úlcera por pressão.
O profissional enfermeiro tem exercido um importante papel no que tange ao diagnóstico de enfermagem visando promover intervenção precoce e eficaz. Os clientes acometidos por úlcera de pressão têm um maior risco para desenvolver infecções secundárias, aumentando o tempo de permanência hospitalar. É válido ressaltar que tais lesões são de difíceis cicatrização, além de ser complexo estimar seus custos, quando são considerados o sofrimento, a dor e a perda da auto-estima do paciente pela imagem corporal desfeita.1
Atualmente, muito se tem discutido sobre tratamento e prevenção de úlcera por pressão e há também um investimento em avanços tecnológicos, além da adequada qualificação do profissional destinado ao cuidado deste cliente, que já se encontram debilitados, necessitando não somente de um plano de cuidados baseado somente em técnicas, mas também de um cuidado voltado para a valorização do ser bio-pisico-social.
Espera-se que o atendimento /cuidado de enfermagem não seja feito de modo mecânico, mas, pautado num relacionamento de respeito, de responsabilidade e de carinho ao paciente como ser humano. Esse gesto é mais que uma atitude é ter ética.
Este estudo tem como objetivo identificar a produção científica no período de 2002 a 2007, analisar a sua aplicabilidade à prática profissional do enfermeiro quanto ao diagnóstico de enfermagem aos clientes com integridade tissular prejudicada.
DESENVOLVIMENTO
METODOLOGIA
O presente estudo trata-se de uma revisão de literatura de natureza exploratória sobre o tema diagnóstico de enfermagem aos clientes com integridade tissular prejudicada.
A organização do artigo foi desenvolvida de acordo com uma pesquisa bibliográfica computadorizada e manual, no período de 2002 à 2007, utilizando as palavras-chaves: Diagnóstico de Enfermagem, Úlcera de Pressão, Unidades de Terapia Intensiva, nas seguintes bases de dados: MEDLINE – National Library of Medicine dos EUA, LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, BDENF – Enfermagem, SCIELO - Scientific Electronic Library Online, OBJN – Online Brazilian Journal of Nursing e na biblioteca da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa. Dos 220 textos identificados, foram selecionados 10 para análise devido às implicações para uma melhor prática do profissional enfermeiro inserido em uma unidade de terapia intensiva, além de atenderem os critérios desta pesquisa.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
O diagnóstico de enfermagem é um diferencial na assistência ao cliente e a responsabilidade do cuidar em enfermagem exige que as decisões sobre as intervenções propostas sejam fundamentadas cientificamente.
A NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), definiu o diagnóstico de enfermagem como sendo um julgamento clínico das respostas do indivíduo, ou da família ou da comunidade, aos processos vitais ou aos problemas de saúde atuais ou potenciais, que fornecem a base para a seleção das intervenções de enfermagem para atingir resultados pelos quais o enfermeiro é responsável.
Como instrumento de trabalho da enfermeira, o diagnóstico de enfermagem é uma forma de expressar as necessidades de cuidados que identificamos naqueles de quem cuidamos. Ao avaliarmos um cliente internado em uma unidade de terapia intensiva e concluirmos que ele tem alto risco para lesão de pele ou alto risco para a integridade da pele prejudicada, essa afirmação nos confirma que os diagnósticos de enfermagem expressam necessidades de cuidados.2 Observa-se ainda que a enfermeira atuante em unidade de terapia intensiva realiza o exame físico do cliente com um olhar voltado para o diagnóstico médico, evoluindo suas condições clínicas pautadas no modelo biomédico, derivando daí suas intervenções de enfermagem.3
A úlcera de pressão tem se tornado um problema sério, prejudicando não só o cliente mas também os hospitais, causam dor, sofrimento, prejudica a auto-estima do cliente, além de elevar os custos do tratamento, aumenta a morbidade e a mortalidade. Diante deste cenário percebe-se que a prevenção é um dos meios de minimizar tal situação. O diagnóstico de enfermagem exerce um importante papel neste contexto.
As úlceras de pressão (UP) são definidas como Uma área de lesão localizada da pele e dos tecidos subjacentes,causadas por pressão, tensão tangencial, fricção e/ ou uma combinação destes fatores.4 A prevenção da UP não requer grandes custos, mas depende principalmente do compromisso da equipe e principalmente da enfermagem que é quem na maioria das vezes manipulam o cliente nas 24hs do dia. A mudança de decúbito, o adequado posicionamento no leito além de recursos tecnológicos auxilia neste processo. È válido salientar que o diagnóstico de enfermagem é fundamental, a enfermeira deve estar atenta para os riscos que o cliente apresenta para desenvolver a úlcera de pressão e orientar a sua equipe adequadamente.
Durante a construção deste estudo notou-se que a maioria dos artigos consultados optou por um recurso para auxiliar na avaliação do cliente quanto aos fatores de riscos para desenvolvimento de úlceras de pressão, e foram preconizadas por alguns autores as escalas de Braden, definindo assim os riscos de cada cliente desenvolver a UP, o que facilita a prevenção e os cuidados específicos direcionado a cada cliente de acordo com o grau de risco apresentado.
Copilando alguns trabalhos científicos percebemos que o cliente crítico apresenta um maior risco para desenvolver úlcera de pressão. O desenvolvimento de úlceras de pressão em pacientes hospitalizados tem sido apresentado como um dos indicadores de qualidade da assistência prestada pela equipe de enfermagem. Algumas medidas têm sido recomendada para avaliar a incidência e prevalência do problema, bem como a adesão às diretrizes preconizadas internacionalmente para prevenção e tratamento.5
As úlceras por pressão constituem um importante problema com que os profissionais da saúde freqüentemente se deparam. Custam e afetam milhões de pacientes, nos lares, nos centros de saúde, nas instituições hospitalares e, em particular, nas unidades de terapia intensiva (UTI).
É necessário resistir à tentação de direcionar a atenção imediatamente para a ferida, sem pesquisar sinais e sintomas que, não raro, parecem distantes da mesma, mas que num olhar acurado fazem concluir serem imprescindíveis para a clareza do diagnóstico e tratamento.11
TABELA 1 - Publicações localizadas, segundo o tema diagnóstico de enfermagem aos clientes com integridade tissular prejudicada e suas implicações para o enfermeiro intensivista: Revisão da Literatura, mencionadas nas bases de dados. Niterói, 2007.
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Autores, Data & País |
Objetivo da pesquisa |
Tamanho da amostra |
Tipo de estudo & instrumentos |
Principais achados |
Conclusões do autores |
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Liell MVV, Lipinsk JM. 2003. Brasil. 1 |
Conhecer de que forma os pacientes portadores de úlcera de pressão ou com fatores de risco vêm sendo orientados e cmo a família esta sendo preparada para o cuidado domiciliar após a alta hospitalar. |
Não foi descrito. |
Estudo qualitativo. Instrumento: Utilizou-se entrevistas, compactuando um termo de livre e esclarecido. |
Conhecimento insatisfatório da família e pacientes a respeito da úlcera por pressão. Falta de apoio. Dificuldade para mudança de decúbito. Ansiedade e medo. |
A família também é responsável pelo cuidado, mas não cabe a ela assumi-lo completamente, sem apoio da equipe. A família, quando orientada pela equipe de enfermagem, torna-se aliada da mesma. |
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Braga CG, Cruz DALM. 2003. Brasil. 2 |
Divulgar o desenvolvimento e as características da estrutura multiaxial da taxonomia II. |
Não foi descrito. |
Revisão de Literatura. Instrumento: Livro NANDA- Nursing Diagnoses: definitions na classification- 2001-2002 |
A taxonomia II permite uma linguagem mais rica para os diagnósticos de enfermagem porque possibilita múltiplas combinações dos termos entre os eixos e maior adaptação. |
Estudos que explorem a estrutura da taxonomia II contribuirão para melhor traçarmos o cuidado, com vistas à promoção da qualidade da assistência de enfermagem. |
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Louro M, Ferreira M, Póvoa P. 2007. Brasil. 3 |
O objetivo deste estudo foi identificar o número, grau e escore total das UP na admissão, durante a internação e na alta. Determinar quais os fatores que influenciaram o seu aparecimento e desenvolvimento,
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Foram estudados 155 pacientes. |
Trata-se de um estudo descritivo, prospectivo. Instrumento: Protocolo de prevenção para UP. |
Dezoito apresentavam UP na admissão e 40 a desenvolveram durante a internação, totalizando 125 UP. O aparecimento de novas UP ocorreu, em média, no 7º dia de internação |
As UP apresentaram prevalência de 37,41% e incidência de 25,8%. A aplicação do protocolo de prevenção de UP foi eficaz em 79% dos pacientes, sendo que as UP apresentou maior freqüência nos pacientes mais graves.
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Cardoso MCS, Caliri MHL, Hass VJ. 2004. Brasil. 4 |
Analisar a prevalência de úlceras de pressão em pacientes críticos. |
234 prontuários. |
Estudo retrospectivo, descritivo exploratório de natureza quantitativa. Instrumento: prontuários. |
60 pacientes apresentavam úlcera, implicando um índice de prevalência de 25,6%, durante a internação no CTI. |
O investimento na prevenção é primordial, através de programas de prevenção, capacitação dos profissionais, dentre outros. |
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Hewitt HB, Wint Y, Talabere L, Lopez S, Bailey E, Parshad O, Weaver S. 2002. Indies. 5 |
Mostrar as propriedades da papaya em úlceras de pressão. |
9 enfermeiras |
Estudo qualitativo. Instrumento: questionário composto de 15 itens. |
Todas as participantes do estudo foram convencidas que a aplicação da papaya em úlceras de pressão foi efetiva. |
Pesquisar a eficácia do papaya para tratar úlcera de pressão podia ser muito importante em validar um tratamento barato e eficaz para os pacientes. |
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Lise F,Coutinho S. 2007. Brasil. 6 |
Caracterizar o perfil dos pacientes e identificar os fatores de risco para o desenvolvimento de úlcera de pressão utilizando a escala de braden. |
103 pacientes internados na UTI. |
Estudo de caráter prospectivo, baseado em pacientes internados na UTI adulto. Intrumento: Questionário para a coleta dos dados. |
Observou-se a incidência de 4,85% de UP. Dos cometidos por UP, 60% do sexo feminino e pele branca; 60% desenvolveram UP estágio I e 40% Estágio II. |
Através da escala de Braden pode-se dizer que 86,4%¨dos pacientes apresentaram risco de desenvolvimento de UP. |
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Carcinoni M, Caliri MHL, Nascimento MS. Brasil. 2005. 7 |
Caracterizar o perfil dos pacientes com Lesão da medula espinhal. Identificar a ocorrência de UP e os fatores associados. |
Prontuários de 54 pacientes. |
Estudo descritivo. Instrumento: A coleta dos dados realizou-se de forma retrospectiva, revisão de prontuários. |
Dos prontuários analisados 63% apresentaram UP, em média de 02 úlceras por paciente, as regiões mais freqüente foram sacra e calcâneos. |
Visando a prevenção e o tratamento, os protocolos de prevenção das úlceras de pressão devem se fundamentar em diretrizes baseadas em evidências científicas. |
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Fife C, Otto G, Capsuto EG, Brandt K, Lyssy K, Murphy K Short C. 2001. USA. 8 |
Determinar os fatores de risco para a úlcera de pressão. |
186 pacientes |
Estudo qualitativo. |
23 pacientes desenvolveram pelo menos uma úlcera de pressão. |
As úlceras de pressão podem aparecer dentro da primeira semana da hospitalização na unidade de cuidado intensivo. |
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Suriadi, Sanada H, Sugama J, Kitagawa A, Thigpen B, Kinosita S, et al. 2007. England. 9 |
Identificar os fatores de risco associados à úlcera de pressão em pacientes de unidade de cuidado intensivo na Indonésia. |
105 pacientes |
Estudo qualitativo. Instrumento: entrevista |
Diversos fatores estimulam o desenvolvimento da úlcera de pressão. |
Principais fatores de risco: pressão da relação, incontinência fecal, umidade da pele, pressão diastólica de sangue, fumo e temperatura do corpo. |
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Lima AFC, Kurcgant P. 2006. Brazil. 10 |
Significados atribuídos por enfermeiras de um hospital universitário ao processo de implementação do diagnóstico de enfermagem. |
8 enfermeiras |
Estudo de caso qualitativo. Instrumento: entrevista gravada. |
Houve uma transformação positiva das colaboradoras. |
A experiência vivida mostrou que o resultado se traduziu em crescimento coletivo. |
AVALIAÇÃO CRÍTICA
Os artigos apresentados contribuíram cada um de uma forma especial na construção e elaboração deste estudo.
A enfermeira exerce um importante papel dentro da Unidade de terapia intensiva pelo seu olhar diferenciado e a sua capacidade de delegar a assistência de enfermagem destinada a cada cliente, utilizando o diagnóstico de enfermagem como ferramenta fundamental, este baseando em princípios científicos e padronizados internacionalmente, como exemplo utiliza-se a NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATIN (NANDA) que é amplamente conhecida e bem aceita no meio acadêmico.
A partir da leitura criteriosa dos artigos selecionados ainda percebe-se o alto índice de úlceras por pressão em unidade de terapia intensiva. Notou-se que as enfermeiras de Unidades de Terapia Intensiva têm que se instrumentalizar e se capacitarem para melhorar a assistência de enfermagem prestada.
CONCLUSÃO
Os diagnósticos de enfermagem são desenvolvidos a partir dos focos clínicos da ciência de enfermagem, aproxima a enfermeira de seus clientes, auxiliam na elaboração de seu planejamento e condutas específicas para cada cliente de acordo com os riscos potenciais apresentados.
Neste estudo focou-se o cliente com integridade tissular prejudicada e observou-se que para auxiliar neste diagnóstico já foram desenvolvidas algumas técnicas que determinam critérios essenciais na abordagem do cliente que apresenta tal risco, como exemplo a escala de Braden. Nos artigos estudados observou-se que ela é amplamente utilizada nas Unidades de terapia Intensiva.
Os fatores de riscos mais observados foram: tempo de internação hospitalar, quanto maior o tempo maior o risco de desenvolver UP, diminuição do nível de consciência e alterações da motricidade e sensibilidade, incontinência urinária, alterações no turgor e elasticidade da pele, história prévia de úlcera de pressão, presença de flictema em proeminência óssea.
As intervenções de enfermagem visando à prevenção da úlcera de pressão em pacientes críticos podem ser caracterizadas pela orientação do cliente quanto à mudança de decúbito e o adequado posicionamento no leito diminuindo pressão em áreas de proeminências óssea, uso apropriado de colchão, travesseiros, salva pés, higienização adequada mantendo a pele sempre seca e hidratada, alimentação rica em proteínas e vitaminas. Para que se alcancem tais objetivos é preciso que haja envolvimento da equipe, associado ao compromisso e responsabilidade.
Espera-se contribuir com a ampliação de conhecimento nesta área, como também reforçar a importância da implementação de protocolo no diagnóstico de enfermagem destinado aos fatores de risco e na prescrição de medidas preventivas para úlceras de pressão em pacientes críticos. Buscando uma prática de enfermagem baseada em evidência.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1- Liell MVV, Lipinski JM. Da prevalência ao tratamento da úlcera de pressão - A família como aliada. Rev Tec-científica de Enfem. 2003;1(2):115-21.
2- Braga CG, Cruz DALM. A taxonomia II proposta pela North american Diagnosis association (NANDA). Rev latino-am Enferm. 2003;11(2):240-4.
3- Louro M., Ferreira M,Póvoa P. Avaliação de protocolo de prevenção e tratamento de úlcera de pressão. Rev Brasileira de Terap. Intens. 2007, 19(3): 337-341.
4- Cardoso MCS, Caliri MHL, Hass VJ. Prevalência de úlcera de pressão em pacientes críticos internados em um hospital universitário. Rev Min Enf. 2004; 8(2):316-20.
5- Hewitt HB, Wint Y, Talabere L, Lopez S, Bailey E, Parshad O, Weaver S. The Use of papaya on pressure Ulcers. AJN. 2002; 102(12): 73-7.
6- Lise F, Coutinho S. Úlcera de pressão em UTI: Análise de riscos e atuação da equipe multidisciplinar. Rev Intensiva. 2007; 2(8): 24-7.
7- Carcinoni M, Caliri MHL, Nascimento MS. Ocorrência da úlcera de pressão em indivíduos com lesão traumática de medula espinhal. Rev Min Enferm 2005; 9(1): 29-34.
8- Fife C, Otto G, Capsuto EG, Brandt K, Lyssy K, Murphy K Short C. Incidence of pressure ulcers in a neurologic intensive care unit. Crit Care Med 2001; 29(2):283-90.
9- Suriadi Sanada H, Sugama J, Kitagawa A, Thigpen B, Kinosita S, et al. Risk factors in the development of pressure ulceres in an intensive care unit in Pontianak, Indonésia. International wound J. 2007; 4(3): 208-15.
10- Lima AFC, Kurcgant P. Meanings of the nursing diagnosis implementation process for nurses at a university hospital. Rev Latino-am Enfermagem. 2006; 14(5):666-73.
11- Oliveira BG, Lima FF. Perfil sócio demográfico e clínico de clientes portadores de lesões cutâneas. Online Braz J Nurs [online] 2007; 6(0) [Acesso em 10 out. 2007]; Disponível em: http://www.uff.br/objnursing/index.php/nursing/article/view/651/152
LEITURAS ADICIONAIS
Galdeano LE, Rossi LA, Pezzuto TM. 2004. Diagnósticos de enfermagem de pacientes no período pré-operatório. Rev Esc Enfermagem USP 2004; 38(3):307-16.
North American Nursing Diagnosis Association - NANDA. Diagnósticos de enfermagem: definições e classificações. Porto Alegre: Artes Médicas; 1999-2000.
Sousa CAC, Santos I, Silva LD. Apropriação de concepções de Neuman e Braden na prevenção de úlceras de pressão. Rev Enferm UERJ 2004; 12: 280-5.
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