Cardiac ICUÂ´s nursing discharge plan for a  patient with Implantable Cardioverter Defibrillator: literature review for an evidenced based nursing practice

Lilian de Souza Alencar; Isabel CF da Cruz

JSNCARE

Cardiac ICU´s nursing discharge plan for a patient with Implantable Cardioverter Defibrillator: literature review for an evidenced based nursing practice.

Orientações de Enfermagem na Alta do Paciente no Pós Implante de Cardioversor Desfibrilador Implantável na Unidade de Alta Complexidade: prática de enfermagem baseada em evidência.

Lilian de Souza Alencar. Enfermeira. Aluna do curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos com ênfase em Cardiologia da UFF. lilianmel2003@yahoo.com.br

Isabel Cruz. Doutora em enfermagem. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br

Abstract It is about a bibliographical research carried through the period of May until December of 2007. That it has as objective to stand out the Nurse’s job in the discharged one of the patient in the one after implant of Implantable Cardioverter defibrillator (ICD) in the unit of high complexity. The period chosen for the bibliographical survey understood last the 5 years. They were built four categories: The impact in the quality of life of the patient and that its familiar after implant of ICD; The importance the orientation of family; Plan of orientation of nursing in the discharged: immediate and mediate cares to the implantation of ICD, Plan of orientation of nursing in the discharged: possible limitations and a new life style. Identified the necessity of a team to multidiscipline in the discharged of this patient, importance of the nurse’s job in this process was recognized it.

Key -Words: defibrillators, implantable, intensive care units, intensive care.

Resumo Trata-se de uma pesquisa bibliográfica realizada no período de maio á dezembro de 2007, que tem como objetivo ressaltar o Papel do Enfermeiro na pré-alta do paciente no pós implante de cardioversor desfibrilador implantável (CDI) na unidade de alta complexidade. O período escolhido para o levantamento bibliográfico compreendeu os últimos 5 anos. Foram construídas quatro categorias: O impacto na qualidade de vida do paciente e seus familiares após o implante de CDI; A importância da orientação á família; Plano de orientação de enfermagem na pré–alta: cuidados imediatos e mediatos ao implante de CDI, Plano de orientação de enfermagem na pré–alta: possíveis limitações e um novo estilo de vida. Identificado a necessidade de uma equipe multidisciplinar na pré alta deste paciente, reconheceu-se a importância do papel do enfermeiro neste processo.

Palavras-chave: Desfibriladores Implantáveis, unidades de terapia intensiva, Cuidados Intensivos.

Introdução

O tratamento profilático da morte súbita sofreu, nos últimos 15 anos, profunda reformulação. A utilização de fármacos antiarrítmicos, maior alternativa disponível até a primeira metade da década de 1980, mostrava-se pouco eficaz, ineficaz ou mesmo deletéria, servindo de cenário para o desenvolvimento dos cardioversores desfibriladores implantáveis (CDIs). Em função de sua eficácia e segurança, essas próteses tornaram-se a primeira opção de tratamento na profilaxia secundária de morte súbita e, em algumas situações, na profilaxia primária. ¹ A morte cardíaca súbita ocorre em cerca de 300.000 pessoas por ano somente nos Estados Unidos, com mais mortes relacionadas com Fibrilação Ventricular (FV) e Taquicardia Ventricular (TV). O cardioversor desfibrilador implantável (CDI) determina automaticamente a FV/TV, prevenindo a morte súbita. Ensaios clínicos têm demonstrado que o CDI é melhor do que a terapia antiarrítmica para prevenir a morte súbita por arritmias ventriculares. ²

O CDI é um equipamento implantável totalmente automático, capaz de detectar arritmias graves e tratá-las imediatamente através de estímulos elétricos. Quando o coração fica lento, o CDI funciona como se fosse um marcapasso convencional, corrigindo a bradicardia. Se o paciente apresenta uma aceleração anormal do batimento cardíaco (taquicardia) o CDI inicia protocolos de reversão de acordo com a programação específica definida pelo médico eletrofisiologista. Dependendo da gravidade da arritmia o CDI pode utilizar estímulos de baixa energia ou de alta energia corrigindo-a imediatamente. O CDI evita que o paciente tenha que ir ao pronto socorro para reverter a arritmia e, nos casos mais severos evita a morte súbita. Os pacientes que se beneficiam deste equipamento são criteriosamente avaliados por uma equipe de arritmias cardíacas antes do implante, sendo decidido o modelo indicado para cada caso e a programação do aparelho. ³ Normalmente estas decisões são tomadas baseadas em estudo eletrofisiológico intracardíaco A vida útil da bateria é de aproximadamente de 6 a 7 anos.⁴

O emprego do CDI já está consagrado na prevenção da morte súbita cardíaca de adultos com arritmias ventriculares malignas. Seu uso em crianças e adolescentes, entretanto, é pouco descrito na literatura, por sua raridade nessa população. As estatísticas disponíveis mostram que menos do que 1% dos implantes de CDI é realizado em pacientes com idade inferior a 21 anos. ⁵

Viver com um cardioversor desfibrilador implantável (CDI) tem benefícios de saúde claramente positivos, mas sabe-se que o implante de CDI pode ser um impacto na vida do paciente e em também em sua família e afetá-los diretamente ou indiretamente no bem estar e na qualidade de vida existentes. A justificativa para a escolha deste tema é de que vários artigos e os resultados de estudos reforçam a necessidade de abordagem multiprofissional específica para esse grupo de pacientes e seus familiares, devido ao implante de um CDI ser um gerador de impacto na qualidade de vida.

Foi realizada uma revisão bibliográfica visando identificar a produção cientifica de enfermagem no período de 2002 á 2007, e analisar de que maneira poderíamos aplicá-la na prática. Durante a revisão bibliográfica foi percebida uma escassez notória de produção cientifica sobre o tema, o que é alarmante, pois com os critérios de indicação para o implante de CDI mais abrangentes, e o conseqüente aumento de numero de portadores de CDI em todo mundo, faz-se necessária pesquisa especifica para este tipo de grupo.

A pesquisa então foi orientada pelas seguintes questões norteadoras: Qual seria o papel do enfermeiro nessa abordagem multiprofissional? Em que momento ele poderia/deveria intervir? Há a necessidade da educação familiar também? O que seria necessário ao enfermeiro para poder ofertar orientações ao paciente e á família? Qual seria a melhor maneira de abordar? O que abordar e de que forma?

Os objetivos principais dessa pesquisa são além de ressaltar o Papel do Enfermeiro na pré-alta do paciente no pós implante de CDI na unidade de alta complexidade, conceituar o cardioversor desfibrilador implantável (CDI) e seus benefícios no paciente com risco de morte súbita, reconhecer que o CDI é um gerador de impacto na vida do cliente e familiares e proporcionar um plano de cuidados de enfermagem baseado em evidência científica para o cliente/família de alta complexidade no momento anterior à alta.

Desenvolvimento

Metodologia

Este estudo caracteriza-se como uma revisão bibliográfica de periódicos eletrônicos e impressos de enfermagem em português e em língua inglesa. Para tal estudo, foi restrita a pesquisa a produções do período de 2002 a. 2007, ou seja, nos últimos 5 anos. Foi utilizada a internet, na universidade federal fluminense (UFF), nas seguintes bases de dados: Bireme (Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde), Lilacs(literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), Scielo (Scientific Electronic Library On-line).

Devido á escassez de pesquisas de enfermagem sobre o tema escolhido foram considerados alguns artigos de outras categorias profissionais. Foram utilizadas as seguintes palavras-chaves: Desfibriladores Implantáveis, unidade de terapia intensiva, Cuidados Intensivos.

Do material obtido na pesquisa, num total de 31 textos, teve procedência à leitura de cada resumo/artigo, porém foram destacados aqueles que correspondiam ao objetivo desse estudo. Passada esta fase, foi realizado leitura minuciosa do material selecionado, analisando-os criticamente e elaborando textos sobre tais materiais ao final de cada leitura, separadamente. Dos 31 textos identificados, foram selecionados 20 para análise devido às implicações para uma melhor prática. Consequentemente foram extraídos os conceitos a serem abordados e de interesse, comparando-os e agrupando-os. Assim, foram construídas as seguintes categorias: O impacto na qualidade de vida do paciente e seus familiares após o implante de CDI; A importância da orientação á família; Plano de orientação de enfermagem na pré–alta: cuidados imediatos e mediatos ao implante de CDI, Plano de orientação de enfermagem na pré–alta: possíveis limitações e um novo estilo de vida; Implicações para a prática de enfermagem.

Resultados e discussão

Tabela 1 – Publicações localizadas, segundo o tema O Papel do Enfermeiro na Pré-Alta do Paciente no Pós Implante de Cardioversor Desfibrilador Implantável na Unidade de Alta Complexidade, mencionadas nas bases de dados. Niterói, 2007.

Autor(es), Data & País	Objetivo da pesquisa	Tamanho da amostra	Tipo do estudo & instrumentos	Principais achados	Conclusões do Autor (es)
Medeiros VJT,¹ Filho G, Barcellos SS, Boya CM, 2003 Março, Brasil.	Enfatizar que mesmo em portadores de cardioversor desfibrilador implantável, o uso de drogas antiarrítmicas pode não ser dispensável.	_	Diversas pesquisas, já realizadas, sobre interação entre fármacos antiarrítmicos e limiares de desfibrilação	Resultados contraditórios em pesquisas, realizadas, sobre interação entre fármacos antiarrítmicos e limiares de desfibrilação.	A razão para tais discrepâncias está, possivelmente, relacionada à heterogeneidade metodológica na realização dos estudos.
.Albert NM, ⁴ 2003, USA.	Identificar os méritos da terapia de ressincronização cardíaca e na dissincronia ventricular, discutir os cuidados de enfermagem	_	Revisão de estudos recentes.	O enfermeiro (a) tem a oportunidade de traçar estratégias nos cuidados na patologia cardíaca e de causar um impacto positivo no tratamento.	As intervenções de enfermagem podem promover a aderência do paciente ao tratamento e acompanhamento.
Costa R, da⁵ Silva KR, Mendonça RC, Nishioka S, Siqueira S, Tetsuji , et al, 2007,Brasil	Avaliar a incidência e a causa de choques de CDI em crianças e adolescentes e sua repercussão na qualidade de vida (QV).	De março/1997 a fevereiro/2006 29 pacientes	A QV foi avaliada pela aplicação do questionário SF-36 e comparada à de indivíduos saudáveis.	Observou-se diminuição da Qualidade de vida nos aspectos físicos, na vitalidade, na saúde mental e nos aspectos emocionais.	A despeito da grande eficácia dessa terapêutica, a incidência elevada de choques interferiu na QV e na adaptação ao dispositivo.
Dunbar ⁶ SB.2005,USA.	Verificar a aceitação do dispositivo entre os doentes e as suas famílias.	34 pacientes portadores de CDI	Revisão bibliográfica	A intervenção pode fornecer aos pacientes precisas, realistas e informações específicas.	A qualidade de vida e questões psicossociais associadas à utilização dos CDIs merecem uma maior atenção.
Amadera GD,⁷ 2007, Brasil.	Associar o uso de CDIs com o desenvolvimento do Transtorno do estresse pós-traumático.	Um paciente de 55 anos, casado, sem história de transtorno psiquiátrico prévio.	Evidências na literatura	O uso de CDIs pode implicar em considerável estresse para seus portadores, transtornos psiquiátricos em indivíduos susceptíveis.	É recomendável que pacientes sejam monitorados em relação a seus aspectos emocionais e encaminhados para atendimento psiquiátrico.
Graças EM,⁸ Sales LVT. 2005. Brasil.	Compreender os significados atribuídos pelos pacientes ao vivenciarem a internação em CTIs.	14 pacientes.	Fenomenologia.	Foi possível a construção de três categorias.	O enfermeiro só poderá ser-com-o-paciente quando seus mundos se interpenetrarem.
Pinho LB,⁹ Santos SMA. 2007. Brasil.	Desvelar dificuldades e potencialidades que influenciam no processo de humanização do atendimento em uma UTI.	7 enfermeiros, 5 familiares e um paciente.	Pesquisa qualitativa	Constatamos que existem fragilidades e potencialidades no processo de humanização do cuidado na UTI.	A reflexão sobre o atendimento intensivo, em que profissionais que cuidam e pessoas cuidadas estejam em sintonia.
Barra DCC,¹⁰ Justina AD, Bernardes JFL, Vespoli F, Rebouças U, Cadete MMM. 2005. Brasil.	Analisar a conciliação do processo de humanização e tecnologia para o paciente internado em uma unidade de terapia intensiva	_	Revisão bibliográfica	A construção de quatro categorias.	É necessária uma postura critica e reflexiva sobre a utilização da tecnologia na UTI.
Cogo ALP,¹¹ Escher RB. 2005 .Brasil.	Desvelar a participação dos familiares no processo de cuidar de pacientes adultos hospitalizados.	Dez familiares de pacientes que estiveram internados há mais de dois dias no campo de estudo referido.	Investigação de natureza exploratório-descritiva com uma abordagem qualitativa.	Foram evidenciadas três categorias	A maioria dos familiares participa nesse processo, desenvolvendo uma serie de atividades junto a seu ente querido.
Domingues CI,¹² Santini L, Silva VEF. 2002 . Brasil.	Analisar a problemática vivenciada pelos enfermeiros, por ocasião da orientação aos pacientes e familiares em uma UTI.	Sete enfermeiras.	Pesquisa exploratória descritiva, assumindo a forma de estudo de caso.	Foi proposta a criação de um plano de assistência que inclua a orientação do paciente e família.	A análise dos resultados evidenciou que o momento de orientação é gerador de tensão e ansiedade para as enfermeiras.
Dezorzi LW,¹³ Camponogara S, Vieira DFVB. 2002 .Brasil.	Sensibilizar os enfermeiros de uma UTI, sobre a importância de planejar o cuidado ao cliente crítico em parceria com ele e sua família.	Doze enfermeiros.	Qualitativo.	Emergiram algumas categorias de análise.	Os enfermeiros ora demonstram resistência para modificar a pratica, ora o desejo de transformar a realidade vivida.
Sociedade ¹⁴ Brasileira de cardiologia. 2002. Brasil.	Revisar as informações existentes de tratamentos das arritmias cardíacas, citando o CDI como um dos tratamentos existentes.	-	Revisão critica de estudos anteriores.	Foram estabelecidos e revisados itens como: avaliação invasiva e não invasiva das arritmias, seus diagnósticos e tratamentos pertinentes.	As diretrizes para o diagnóstico e tratamento das arritmias cardíacas devem sempre se manter atualizadas.
Trappe HJ;¹⁶ Wenzlaff P; Grellman G. 2004. Germânia.	Discutir se os pacientes com CDI devem ser permitidos a dirigir.	291 pacientes	Investigação de natureza exploratório-descritiva	Uma analise mutivariável foi incapaz de identificar todas as variáveis que pudessem predizer o aumento do risco para terapia de CDI ao dirigir.	Os dados sugerem que tais eventos ocorrem raramente.
Albarran WJ, ¹⁷ Tagney J, James J. 2004. Inglaterra.	Relatar as experiências vividas pelos parceiros de portadores de CDI.	8 parceiros que convivem com um portador de CDI.	Estudo qualitativo através de entrevistas escritas.	Foram encontrados 4 temas.	Os enfermeiros devem fornecer informações relevantes e incluir os parceiros nas decisões que afetam o paciente
EIP Mateos, ¹⁸ JCP Mateos, MGP Mateos.2004.Brasil.	Clasificar e detallar as fontes de interferencia eletromagnética cobre os CDIs e marcapasos.	-	Revisão bibliográfica de estudos recentes	Foram evidenciadas as flagrações inapropriadas decorrentes de sinais externos.	São necesarios alguns cuidados, afim de não ocasionar terapias inapropriadas ou danos ao circuito.
Helena C, ¹⁹ Waltraut L. 2006. Brasil	Descrever o trabalho desenvolvido por duas enfermeiras relativo ao Programa de Admissão e Preparo de Alta dos Pacientes	2.588 pessoas de 1999 a 2003.	Qualitativa.	Uma vez que a enfermeira, ao realizar a admissão, acolhe o paciente no Hospital, conseqüente preparo para a alta hospitalar.	A experiência deste Programa se mostra positiva.
Tagney J, ²⁰ Jayne EJ, Albarran JW. 2003. Reino Unido.	Explorar e descrever as experiências do doente quando do implante de seu ICD e depois que voltou para seu lar.	8 pacientes.	Analise de dados e entrevista dos pacientes em suas próprias casas.	A análise de dados suscitou em três temas.	Cuidados e apoio a esses pacientes portadores de ICD parecem ainda faltar, apesar do crescente numero de pessoas que tem de conviver com esse dispositivo.

UFF – Especialização Enfermagem em cuidados intensivos em cardiologia.

Avaliação crítica dos artigos selecionados e implicações para a prática de enfermagem para o cliente de alta complexidade

O impacto na qualidade de vida do paciente e seus familiares após o implante de CDI

Estudos realizados com adultos portadores de CDI mostram redução na qualidade de vida e alterações no estado emocional e em relacionamentos sociais. Na população pediátrica e de adolescentes, entretanto, esse assunto ainda não está bem definido. Seu uso em crianças e adolescentes é pouco descrito na literatura, por sua raridade nessa população. As estatísticas disponíveis mostram que menos do que 1% dos implantes de CDI é realizado em pacientes com idade inferior a 21 anos. Na população jovem, as indicações desse dispositivo diferem das encontradas na população adulta, por estarem restritas, em sua grande maioria, à profilaxia primária ou secundária da morte súbita em doenças genéticas: síndrome do QT longo congênita, síndrome de Brugada, cardiomiopatia hipertrófica e displasia arritmogênica do ventrículo direito. Embora o impacto das terapias do CDI em crianças e adolescentes seja ainda pouco descrito, sabe-se que a incidência de choques, apropriados ou inapropriados, é maior nessa população do que em adultos.

De um modo global, a redução da qualidade de vida em portadores de CDI, sobretudo, tem sido relacionada à incidência de choques. Alguns estudos definiram que a idade inferior a 50 anos, a ocorrência de múltiplos choques e o déficit de conhecimentos a respeito da doença e do dispositivo são fatores preditores de redução na qualidade de vida e de ocorrência de distúrbios psicossociais em portadores de CDI. Outros fatores destacados, ainda, incluem as dificuldades ou restrições profissionais e as dificuldades socioeconômicas. ⁵

Além de causar estresse aos pacientes, fazendo-os sentir uma perda de controle, os choques são uma advertência de que uma arritmia com risco de vida ocorreu. Estes tipos de avaliações e pode levar a um aumento da perturbação humor, ansiedade e depressão.
Prever quando os pacientes irão receber choques adequados é impossível, embora haja indícios de insuficiência cardíaca e ejeção frações inferior a 0,20 são fatores de risco. Apesar da tecnologia de requintados relatórios e à precisão e eficácia de diagnosticar e tratar arritmias ventriculares, uma proporção de pacientes, que varia de 8% a 10%, vive a experiência de choques inapropriados. Choques inapropriados são frustrantes para os pacientes e médicos, mas devem ser reconhecidos como fatores que podem contribuir para aflição psicológica. Um exemplo de preditor de choques inadequados são as taquiarritmia atriais.

Outro fator que contribui para a aflição psicológica dos pacientes e familiares é a chamada tempestade elétrica definida como o agrupamento de vários episódios recorrentes de choques do CDI durante um período de 24 horas. Independente do número de choques recebidos há um grande medo de fazer algo que voltará a ocasionar choques ou uma tempestade elétrica.

Na literatura, já foram inclusive relatados casos que sugerem a associação entre o uso de CDIs com o desenvolvimento de transtorno do estresse pós-traumático (TEPT). O transtorno do estresse pós-traumático (TEPT) é caracterizado por sintomas ansiosos diversos subseqüentes à exposição a uma situação traumática, vivenciada como extremamente ameaçadora e catastrófica pelo indivíduo. Pacientes com TEPT apresentam recordações recorrentes do trauma através de imagens, pensamentos e sonhos aflitivos, além de reatividade aumentada e esquiva de situações associadas ao evento.

O desenvolvimento de sintomas ansiosos associados ao uso de CDIs pode ser atribuído à constante ameaça à vida e às perdas sociais, pessoais e materiais decorrentes da doença cardíaca de base. Em suma, o uso de CDIs pode implicar em considerável estresse para seus portadores, e o estabelecimento de transtornos psiquiátricos em indivíduos susceptíveis. É recomendável que pacientes submetidos a esta modalidade de tratamento sejam monitorados em relação a seus aspectos emocionais e encaminhados para atendimento psiquiátrico quando necessário. ⁷

Outrofator que merece destaque é a unidade de alta complexidade, onde geralmente permanecem os pacientes no pós implante de CDI. O setor em questão, por si só, nos leva a tentar compreender as dificuldades vivenciadas por estas pessoas desde o momento da admissão até a recuperação e alta. Na simplicidade e riqueza de suas experiências, podemos descobrir os sofrimentos, medos, expectativas e outros sentimentos que, pela significação, marcaram as suas trajetórias durante a permanência naquele local. ⁸

É importante salientar que, no caso das unidades de terapia intensiva, objeto de nosso estudo, a concepção de cuidado humanizado tende a ser exaustivamente discutida, porém pouco praticada em sua integralidade. Tudo porque o processo saúde-doença na unidade tende a acompanhar a evolução dos conhecimentos da ciência médica, altamente tecnologizada e impessoalizante, não obstante deslocada teórico-conceitualmente, e por vezes se esquece que, por trás da máquina e da quantidade de aparelhos que mantém os pacientes vivos, há um sujeito, que vivencia uma condição de adoecimento e que lhe causa sofrimento, tanto físico como psíquico. ⁹

Ofato de o CDI ser um aparelho de alta tecnologia pode não só representar pontos positivos, mas também pontos negativos. Alguns pacientes acreditam que a tecnologia é positiva em si, indicando sempre progresso, devendo estar sempre presente em termos qualitativos e quantitativos, tendo a tecnologia a possibilidade de proporcionar conforto mental, segurança confiança e tranqüilidade. Porém, uma boa parte dos pacientes acreditam que as iatrogenias representam um ponto negativo ao se tratar de tecnologia. ¹⁰

A importância da orientação à família

Levar em consideração a resposta emocional não só do paciente, mas também de sua família ao CDI é parte importante do cuidado de enfermagem.

A família está intrinsecamente envolvida no processo saúde/doença de seus membros, sendo definida como uma unidade cuidadora de seus integrantes nas situações de saúde e doença, a qual os profissionais de saúde teriam o papel de apoiar, fortalecer e orientar quando estivesse fragilizada.

O acontecimento da doença e da intervenção hospitalar, no seio da família, provoca desequilíbrios e readaptações da mesma a esse fato.¹¹

A relação da enfermagem com a família é muito próxima e importante durante o período de internação do paciente. Portanto, acredita-se que a equipe de enfermagem deve ser estimulada a valorizar o conhecimento e as duvidas dos familiares acerca dos cuidados de seu parente hospitalizado, sabendo respeitar a forma com que cada família exerce seu papel frente a essa situação de doença, para assim poder estabelecer com a mesma uma relação de apoio, educação e colaboração mutua.

Quando ocorre um processo de doença no seu núcleo, a família, na maioria das vezes, esta intimamente ligada a esse acontecimento. Alguns profissionais têm dificuldade em aceitar o papel da família nos cuidados a seu parente devido ao enfoque, na enfermagem brasileira, ainda ser voltado ao cuidado do individuo e à assistência curativa, excluindo a família e sua maneira própria de cuidar, não a considerando como parte integrante no processo de cuidar. ¹²

Em geral, alem do paciente, os familiares também estão tensos, inseguros e com medo do desconhecido relacionado ao ambiente, aos aparelhos, a condição de outros pacientes, de como chegar até ele. Neste momento, é de extrema importância a atuação do enfermeiro com a função de orientação, além do papel que assume de intermediador entre o paciente e sua família num ambiente e condição estressantes para ambos.

A orientação e a informação, em geral, tranqüilizam o individuo, pois quando este tem suas duvidas esclarecidas, ele sente-se mais seguro e confiante. Porem, um dos maiores desafios do enfermeiro é atender as necessidades que cada membro da família demanda, pois elas variam de um individuo para outro e a enfermeira possui um tempo escasso por estar em constante vigilância ao paciente critico. ¹³

Reconhecer como éimportante a presença do familiar, mesmo que seja apenas no momento da alta do CTI, indica avançar na valorização da família no contexto do cuidado. É o momento para a educação em saúde, pensando na qualidade de vida deste cliente e sua família.

É importante que a família do paciente tenha oportunidade de fazer treinamento de RPC, que podem ser úteis em emergências futuras.

Plano de orientação de enfermagem na pré–alta: cuidados imediatos e mediatos ao implante de CDI

· Orientar o paciente a evitar molhar a ferida e o curativo por cinco dias após o implante e após cinco dias retirar o curativo e deixar a ferida aberta.

· O paciente deverá ser informado que dor leve ou moderada poderá ser sentida no local da incisão.

· O paciente deve ser instruído a restringir os movimentos do braço do mesmo lado do CDI nas primeiras 24 horas após o implante. Evitar movimentos amplos (ex: pentear os cabelos, pegar objetos em locais altos) com o braço do mesmo lado do CDI durante 30 dias.

· Não há necessidade de retirar os pontos (todos os pontos são absorvíveis).

· Orientar o paciente a examinar a ferida regularmente e caso verifique sinais de infecção local (vermelhidão excessiva, calor intenso, dor inexplicada, saída de sangue ou pus pela ferida, febre, mal estar geral) ele deverá procurar o seu médico.

· Orientar ao paciente que é necessário que ele marque consulta de revisão de CDI de 4 á 6 semanas após a cirurgia.

^· Cada paciente deve obrigatoriamente receber manual de instruções e carteira de identificador de portador de CDI, confeccionados sob a responsabilidade do fabricante do CDI. A informação básica sobre cada modelo de CDI, interferências, garantia, longevidade, etc., deve estar contida neste manual. ^2,14,15

Plano de orientação de enfermagem na pré–alta: possíveis limitações e um novo estilo de vida

^· Dirigir automóveis – a condução de veículos automotores deve ser proibidas por pelo menos 6 meses após implante ou após o ultimo evento sintomático significativo.Após esse período, a condução de veículos- sempre em caráter não profissional- deverá ser avaliada de acordo com cada caso e com a legislação pertinente no Estado/País onde o paciente reside. Pacientes que tiveram seu CDI colocado por razões profiláticas e não apresentaram um episodio espontâneo documentado de taquiarritmias ventriculares não devem ser proibidos de dirigir. È importante para o Enfermeiro ter ciência de que as restrições para dirigir podem causar ao paciente sentimentos como isolamento, raiva e perda de autonomia, porque dirigir é uma parte fundamental na manutenção da independência. Estudos sugerem que eventos de terapias de CDI são raros ao volante e que nenhum dos pacientes submetidos a estes estudos experimentaram síncope antes ou durante essas terapias, e que, ainda, nenhum das terapias de CDI durante ao ato de dirigir, provocaram acidentes.

^· Vida sexual – O enfermeiro deve incentivar o paciente a discutir com o médico quanto o reinicio de sua atividade sexual. Muitos pacientes reassumem a atividade sexual quando suas incisões estão cicatrizadas. Uma descarga de CDI pode ser assustadora para o paciente e seu cônjuge, particularmente se o choque ocorrer durante a relação sexual. O paciente pode necessitar que a freqüência de detecção de taquicardia seja aumentada se a atividade sexual aumentar a freqüência cardíaca o suficiente para atender aos critérios de detecção. As situações, sentimentos e necessidades dos parceiros que amam e convivem com o portador de CDI ainda são pouco conhecidas. Por essa razão, o Enfermeiro deve fornecer informações relevantes e incluí-los nas decisões que afetam os pacientes. Em caso de inquietações emocionais recomenda-se o aconselhamento do paciente e seu cônjuge.

· Orientaçõesquanto á ocorrência de choques – o Enfermeiro deve orientar o paciente e a família sobre o que fazer na ocorrência de choques. Se o paciente receber um choque, deve entrar em contato com seu médico cardiologista ou com a equipe ou serviço responsável pelo implante. Porém, se receber dois ou mais choques ou receber somente um choque e não se sentir bem deve procurar um serviço de emergência imediatamente.

· Apoio psicológico – Primariamente, é preciso que o paciente e familiares recebam todas as orientações disponíveis, pois o déficit de conhecimento acerca do CDI é impactante nas suas qualidade de vida após o implante do CDI.O estado emocional e psicológico devem ser acompanhados. Os enfermeiros que trabalham nos centros de implantes de CDI podem criar grupos de apoio ao portador de CDI e familiares, o que seria uma excelente oportunidade para o enfermeiro abordá-los e acompanhá-los. Reuniões deste tipo podem dar á eles a oportunidade de encontrar outras pessoas que também tem que conviver com o CDI. Em alguns casos, pode ser necessário o encaminhamento ao psiquiatra ou psicólogo.

· Telefones celulares - Os pacientes deverão ser orientados a evitar transportar o celular próximo ao local do implante do gerador (pelo menos 15 cm do local do implante) e deverão utilizar o celular no ouvido do lado oposto ao do implante. Nos casos de implante torácicos, o enfermeiro deve informar o paciente a não apoiar o celular entre o ouvido e o pescoço, além de não transportá-lo no bolso da camisa e, nos casos de implante abdominal,não transportá-lo na cintura.

· Equipamentos antifurto – Os pacientes devem ser orientados a evitar permanecer próximos aos equipamentos antifurto, passando rapidamente através deles. Recomenda-se nunca apoiar as mãos ou qualquer parte do corpo sobre o equipamento antifurto, pois o contato direto aumenta as chances de interação

· Detectores de metais - Existem trabalhos demonstrando interações com desfibriladores, ocorrendo neste a reversão para o modo de monitoração exclusiva após passar pelo detector de metais. Recomenda-se informar à autoridade local a impossibilidade de sua passagem pelo detector, evitando riscos desnecessários. Pode ser utilizado o detector manual desde que seja evitada grande proximidade deste com o desfibrilador.

· Energia elétrica doméstica – Os aparelhos eletrodomésticos não representam riscos de interação com o CDI (ex: televisão, aparelho de som, forno de microondas, etc.) No entanto,os portadores de desfibrilador deverão evitar proximidade a grandes transformadores elétricos, linhas de alta voltagem e estações de distribuição. Os pacientes que trabalham nesses ambientes, em unidades geradoras de energia (hidrelétricas, termelétricas), em indústrias que utilizam fornos de indução, com solda elétrica, em siderúrgicas e em manutenção de linhas de transmissão deverão ser encorajados a mudarem de ambiente de trabalho pelo elevado risco de interferência eletromagnética.

· Bisturi elétrico - Sempre que possível deve-se encorajar o uso de meios alternativos, como bisturi convencional, criobisturi ou bisturi a "laser" (os quais não geram interferência eletromagnética). Nas cirurgias de maior porte, durante as quais será imprescindível o uso do bisturi elétrico, recomenda-se que os desfibriladores sejam programados no modo de monitoração exclusiva, desligando-se as terapias antitaquicardia, as quais deverão ser religadas no final da cirurgia. Informar o paciente que ele deve procurar seu cardiologista antes de qualquer procedimento médico.

· Ressonância magnética - A ressonância magnética utiliza um campo magnético intenso capaz de interferir sobre as próteses implantadas. A presença de campos magnéticos estáticos e pulsados durante a ressonância magnética, além de atuar sobre a chave magnética dos desfibriladores, pode atuar girando ou tracionando a prótese, gerando desconforto, dor local e lesão tecidual. Testes "in vitro" demonstraram importante aquecimento dos eletrodos, o que poderia resultar em lesão do endocárdio, aumento dos limiares e até perfuração cardíaca. Tendo em vista essas considerações, recomenda-se que os portadores de desfibrilador não realizem a ressonância magnética. Informar o paciente que ele deve procurar seu cardiologista antes de qualquer procedimento médico.

· Radioterapia - A radioterapia tem efeito cumulativo, podendo gerar danos irreversíveis aos circuitos dos geradores, particularmente à fina junção de óxido de silício dos seus semicondutores e desgaste prematuro da bateria. Informar o paciente que ele deve procurar seu cardiologista antes de qualquer procedimento médico.

· Estimuladores elétricos cutâneos - As indicações de estimulação transcutânea têm-se tornado mais freqüentes, principalmente na área neurológica, doenças vasculares periféricas, dores crônicas e até mesmo em tratamentos estéticos. A fácil interação entre os estímulos aplicados sobre a pele e os CDIs torna esse tipo de procedimento, senão proibido, dependente de cuidados e monitoração.

· Litotripsia - A litotripsia é um procedimento utilizado para romper cálculos, por meio do uso de ondas de impacto mecânico geradas por campo elétrico. Essas ondas de choque podem danificar permanentemente os geradores de pulso, devendo considerar-se criteriosamente sua indicação. Informar o paciente que ele deve procurar seu cardiologista antes de qualquer procedimento médico.

· Interferências mecânicas - Os equipamentos capazes de produzir vibrações, desde que atuem nas proximidades do desfibrilador, poderão modificar a freqüência de estimulação de forma inadequada. Entre os aparelhos mais comuns estão massageadores elétricos, barbeadores elétricos, escovas dentais elétricas, colchões vibratórios, hidromassagem (por turbulência hídrica), furadeiras elétricas, vibradores para massas e aparadores de grama.

· Procedimentos Odontológicos - Amálgama/amalgamador - Não há restrições ao uso do amálgama em restaurações de portadores de desfibrilador. O amalgamador (utilizado para produzir o amálgama), por conter um motor elétrico, deve ser utilizado a uma distância de pelo menos 30 cm da loja do desfibrilador.

^· Procedimentos Odontológicos - Resina/fotopolimerizador - A resina fotopolimerizável vem substituindo o amálgama nas restaurações dentárias. Não há contra-indicações a seu uso nos portadores de desfibrilador. O fotopolimerizador usa uma forte luz para permitir a cura da resina. A luz pode ser utilizada sem restrições; porém, pela presença de um ventilador, a fonte deverá ser posicionada afastada do desfibrilador (pelo menos 30 cm). ^{2, 16,
17,18}

Implicações para a prática de enfermagem

Com o avanço tecnológico, o implante de CDI deixou de ser através de toracotomia para ser através da via transvenosa, ou seja, se tornou bem menos invasivo. Com o advento do implante via transvenosa a permanência hospitalar tornou-se curta, o que limita o tempo disponível para a orientação.

Diante de tudo o que foi descrito, consideramos que o melhor momento para as orientações de enfermagem é quando o paciente ainda encontra-se na unidade de terapia intensiva, onde o enfermeiro tem contato prolongado com o paciente e ainda pode aproveitar a “hora da visita” para orientar a família do paciente.

A abordagem deve ser clara e precisa, estando o enfermeiro disposto para além de orientar, responder aos questionamentos, medos e anseios do paciente e sua família.

É importante a conscientização do enfermeiro que trabalha com esse tipo de clientela de que ele deve buscar qualificações como a especialização em Enfermagem em Cardiologia, sempre aprimorando seus conhecimentos através de congressos, simpósios, etc. sempre visando a atualização. Essas ações oferecem ao enfermeiro o domínio necessário para assistência ao paciente portador de CDI, por outro lado, quando o paciente sente que o Enfermeiro domina o assunto, ele sentirá segurança na relação Enfermeiro- Paciente.

Sendo a orientação de enfermagem um aspecto importante de cuidados, o Enfermeiro deve elaborar um padrão de educação pré-alta para tais pacientes e familiares. Este padrão pode ser alcançado por guias escritos em pôsteres de parede, folders, documentos impressos e checklists a serem fornecidos.

Como alternativa, os Enfermeiros podem criar um programa de admissão e preparo de alta dos Pacientes, com clientela diferenciada, sendo uma delas o portador de CDI. As experiências de Programas deste tipo se mostram positivas, uma vez que a enfermeira, ao realizar a admissão, acolhe o paciente no Hospital, proporcionando-lhe todas as informações necessárias à sua internação e, também, desenvolve o Processo de Enfermagem, possibilitando o cuidado individualizado e o conseqüente preparo para a alta hospitalar. ¹⁹

Podemser realizadas também, reuniões com grupos de apoio para o portador de CDI. Isso pode ser de grande valia para o paciente e familiares, pois podem trocar experiências, compartilhar seus medos e seus anseios, e o enfermeiro pode ter a oportunidade de satisfazer as duvidas e acompanhar a relação do paciente com o seu CDI.

Devemos esclarecer ao paciente de que a CDI não substitui a terapia farmacológica e a não-farmacológica², e de que ele pode levar uma vida normal com apenas algumas restrições e cuidados, sempre deixando claro que o CDI não deve ser alvo de pragas ou maledicências quando ocorre o choque, é importante esclarecer que a real causa da descarga é a patologia cardíaca e que o CDI é o grande aliado do paciente na prevenção da morte súbita.

Conclusão

A expansão internacional das indicações para o implante de CDI significa um número cada vez maior de pacientes com dispositivos em todo o mundo. No entanto, a experiência clínica disponível para atendimento especializado para este grupo é limitada. ²⁰

Conclui-se com a revisão bibliográfica sobre o tema pesquisado que o impacto que o implante de um CDI tem sobre o paciente e suas famílias é real e que este evento repercute em suas qualidades de vida, e muitas vezes de maneira negativa, se manifestando através de sentimentos de medo e rejeição. O implante de CDI, neste aspecto, parece se diferenciar do implante de marcapasso comum, pois além de todas as restrições comuns ao marcapasso, o CDI além da terapia antibradicárdica do marcapasso, possui a terapia de choque, o que pode ser traumático para o paciente e representar anseio na família. Diante desta conclusão fica clara a necessidade da implementação de uma equipe multidisciplinar na pré alta deste paciente, ainda na unidade de alta complexidade, pois com a modernização do implante de CDI, cada vez menos invasivo, o tempo de contato com o paciente é diminuto. Como membro desta equipe multidisciplinar o enfermeiro teria um papel fundamental neste processo: o de auxiliar no déficit de conhecimento sobre o CDI, seja com orientações nos cuidados imediatos e mediatos ao implante ou acerca de algumas restrições pertinentes ao aparelho.

Para tais ações de enfermagem, é necessário ao enfermeiro embasamento cientifico sobre o assunto discutido, domínio do mecanismo de ação do CDI e sua correlação com a patologia-base e conhecimento acerca das possíveis complicações e/ou intercorrências relacionadas ao CDI.

Durante a pesquisa, foi preocupante a escassez de material sobre o assunto, confeccionados por enfermeiros brasileiros, ao contrário dos enfermeiros norte-americanos e europeus, aos quais o tema já é bem familiar, com elevada quantidade e qualidades em artigos e estudos publicados. Pesquisas futuras sobre o tema são mais do que necessárias, buscando sempre o embasamento cientifico da enfermagem para melhor assistência e orientação. Suas ações neste aspecto podem ser primordiais ao bem estar, segurança e qualidade de vida do paciente e familiares.

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