Journal of Specialized Nursing Care
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Education of chronic renal patients: evidenced based nursing practice
Educação de doentes renais crônicos: uma reflexão para a prática de enfermagem - prática de enfermagem baseada em evidência
Paulo Sérgio Pinto. Enfermeiro. Aluno do Curso de Especialização em Enfermagem em Métodos Dialíticos e Transplantes/Universidade Federal Fluminense (UFF). peehssi@.hotmail.com
Isabel Cruz. Doutora em Enfermagem. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br
Abstract: This work, literature review, covers education in the practice of corporate health nurse with a specific clientele, the bearers of chronic kidney disease, in its various scenarios. To understand the object of the research study objectives identify the production of nursing science on the subject in the period 2002 to 2007, examining their applicability to the practice. The analysis of selected literature has noted the role of nurse education with this customer and the role of education in health to promote the maintenance and promotion of health, and seek better welfare of customers, aiming at greater, better the quality of life for them.
Key-words: Renal insufficiency chronic; nursing; education.
Resumo: O presente trabalho, de revisão bibliográfica, aborda a educação em saúde incorporada à prática do enfermeiro junto a uma clientela específica, os portadores de doença renal crônica, em seus diferentes cenários. Para compreender o objeto de investigação o estudo objetivou identificar a produção científica de enfermagem sobre a temática no período de 2002 a 2007, analisando sua aplicabilidade à prática. A análise da literatura selecionada possibilitou constatar a atuação educacional do enfermeiro junto a esta clientela e o papel da educação em saúde de favorecer a manutenção e promoção da saúde, além de buscar um melhor bem-estar desta clientela, tendo como objetivo maior, a melhoria da qualidade de vida dos mesmos.
Palavras-chave: Insuficiência renal crônica; enfermagem; educação.
Introdução:
A temática proposta por este estudo envolve a educação em saúde junto à realidade de uma clientela específica, os renais crônicos. No âmbito do processo saúde-doença, os problemas crônicos de saúde têm tido alta incidência, tanto no Brasil quanto em outros países e os agravos à saúde renal destacam-se dentre os problemas crônicos de saúde existentes. No Brasil, as informações epidemiológicas mais atuais foram baseadas no censo de 2002 realizado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) e os dados apontaram 47,63 mil pacientes em tratamento dialítico, com prevalência de 287 pacientes por milhão de habitantes. Destes, 90% dos portadores de doença renal crônica (DRC) estavam em hemodiálise e 10% em diálise peritoneal 1.
A taxa de incidência anual em 1999 foi de 101 pacientes por milhão de habitantes, ou seja, 16504 pessoas iniciaram diálise durante o ano. Entretanto, estes dados não são fidedignos uma vez que vários fatores podem intervir no diagnóstico, encaminhamento e aceitação de portadores de DRC para tratamento dialítico crônico 1.
A DRC é uma doença em que há perda progressiva, geralmente irreversível da função renal de depuração caracterizando-se pelo comprometimento da regulação do volume de líquidos, dos eletrólitos, e do equilíbrio ácido-básico, bem como pela retenção de produtos de degradação. A DRC envolve quatro fases: redução moderada da reserva renal com nível de uréia elevado, porém dentro da normalidade; doença renal com capacidade de concentração renal afetada; falência renal caracterizada pela deterioração da função renal; e a fase da doença renal terminal determinada pela incapacidade de manter o equilíbrio hidroeletrolítico ou de excretar substâncias 2,3.
No Brasil, bem como em todo o mundo, a DRC é uma enfermidade de mortalidade precoce decrescente na atualidade, com incidência e prevalência de pacientes aumentando progressivamente. A mortalidade decrescente associa-se à melhoria na qualidade do tratamento, aumentando a sobrevida dos pacientes, qualidade esta advinda da evolução tecnológica dos maquinários, insumos, políticas de saúde e qualificação dos profissionais. Apesar dos inúmeros fatores que contribuíram para o aumento e melhora da qualidade de sobrevida dos portadores de DRC ao longo dos anos, o modelo assistencial vigente não tem criado um cenário favorável para a diminuição da incidência desta patologia. As políticas de saúde propostas, com intuito inversor deste modelo, ainda não contemplam o enfoque nas variadas nuances que englobam a abordagem em saúde 1.
Nos dias atuais, o predomínio da atenção em saúde permanece centrado na doença já instalada, fato que sobrecarrega os níveis de alta complexidade de atenção em saúde e caracteriza a abordagem do doente renal crônico como um problema de relevância para o campo da saúde coletiva 1.
O tratamento para DRC depende das condições clínicas do doente, passando com concomitância ou não pelo tratamento conservador, diálise e transplante renal. Entre os modelos dialíticos propostos, tem-se a diálise peritoneal e a hemodiálise 2,3.
A equipe de saúde e em particular, o enfermeiro, não devem medir esforços para possibilitar aos indivíduos portadores de DRC transformarem os momentos de medo, insegurança e tristeza em momentos de encontro e crescimento, evitando a verticalidade nas suas ações. Esta postura demonstra preocupação com o outro e exige comportamento solidário e comprometido com a mudança, tão presente e necessária na vida da pessoa portadora de DRC e de sua família.
O enfermeiro deve estar atento ao contexto macro social e familiar do sujeito cuidado, uma vez que a família nem sempre está preparada para as mudanças ocorridas e que estão por advir, necessitando de apoio. É através da educação, na própria realidade do paciente renal crônico, esteja este em tratamento conservador, hemodialítico, em diálise peritoneal ou envolvido com transplante, que se dará a sua aderência ao tratamento, através dos conhecimentos que ele e seus familiares precisam adquirir sobre as implicações impostas pelo insulto renal.
No cotidiano da prática do enfermeiro junto a esta clientela específica se faz necessário incorporar e desenvolver atividades educativas com o intuito de promover e melhorar a qualidade do cuidado ofertado e demandado por estes indivíduos. Para tanto, o presente trabalho de revisão bibliográfica tem como objetivo compreender as práticas educativas desenvolvidas pelos enfermeiros nos diversos cenários que envolvem esta clientela no período de 2002 a 2007 analisando sua aplicabilidade à prática.
Desenvolvimento
Metodologia:
Pesquisa bibliográfica computadorizada e/ou manual, no período de 2002 a 2007, utilizando as palavras-chave/Key words (insuficiência renal crônica, enfermagem e educação/renal insufficiency chronic, nursing and education), nas seguintes bases de dados (LILACS, BDENF e MEDLINE). Dos 131 textos identificados, foram selecionados 6 nacionais e 4 internacionais para análise devido às implicações para uma melhor prática.
Resultados e Discussão:
Tabela 1 - Publicações localizadas, segundo o tema educação de doentes renais crônicos: uma reflexão para a prática de enfermagem, mencionadas nas bases de dados. Niterói, 2007.
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Autor(es), Data& País |
Objetivo da pesquisa
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Tamanho da amostra
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Tipo do estudo & instrumentos
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Principais achados
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Conclusões do autor(es) |
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Figueiredo AE, Kroth LV, Lopes MH. Jul/set. 2005. Brasil. |
Descrever o modelo de educação empregado na Unidade de Diálise do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (HSL-PUCRS) e revisar a metodologia de ensino para o paciente urêmico crônico. |
Não aplicável.
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Estudo descritivo. |
O modelo de enfermagem baseado na teoria do autocuidado de Orem valoriza a responsabilidade do indivíduo com a saúde, enquanto reconhece prevenção e educação para a saúde como aspectos importantes nas intervenções de enfermagem. |
A técnica de autocuidado pode ser empregada para educação dos pacientes renais crônicos de maneira eficaz e segura, proporcionando melhor qualidade de vida e independência. |
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Pacheco GS, Santos I, Bregman R. Jul/set. 2006. Brasil. |
Identificar características sociais e epidemiológicas dos clientes com doença renal crônica em tratamento conservador e destacar a importância de sua abordagem educativa. |
51 clientes do ambulatório de uremia do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. |
Estudo descritivo e qualitativo. |
A atuação do enfermeiro como educador do cliente com DRC é indispensável, pois ele é responsável pelas orientações sobre autocuidado, tornando o cliente membro ativo no processo saúde doença.
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Na ocorrência da DRC interferem determinantes socioeconômicos, o que reforça a importância de abordagem educativa dos clientes visando o autocuidado. |
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Pacheco GS, Santos I. Maio/ago. 2005. Brasil. |
Propor a orientação do autocuidado ao cliente na fase pré-diálise, visando sua independência quanto ao atendimento e à compreensão de suas necessidades de bem-estar. |
Não aplicável. |
Revisão documental |
O referencial para o educar/cuidar em enfermagem é a teoria de Orem, pressupondo que o cliente necessita da competência do enfermeiro para educar e orientar o autocuidado quando esta competência para o cuidar de si é menor que a demanda terapêutica. |
A orientação do autocuidado ao cliente em fase pré-diálise, através da apropriação da teoria de Orem, é indispensável para a sua adesão ao tratamento conservador. |
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Cesarino CB, Casagrande LDR. Out. 1998. Brasil. |
Contribuir para o conhecimento da atividade educativa do enfermeiro com o paciente renal crônico em tratamento hemodialítico, proporcionando uma melhoria da sua qualidade de vida, através da educação conscientizadora. |
8 pacientes renais crônicos em tratamento hemodialítico. |
Estudo qualitativo |
Verificou-se que após a experiência educativa, o grupo em estudo começou a desvelar a sua situação; ocorrendo, portanto, mudanças que alteram suas atividades e comportamentos. |
As ações educativas desenvolvidas entre pacientes renais crônicos em tratamento hemodialítico e enfermeiros, proporcionam reflexão e compreensão dos elementos básicos quanto à realidade da doença e dos esquemas terapêuticos utilizados e refletem uma possibilidade de elucidação de problemas. |
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Santos ÁS. 2006. Brasil. |
Refletir a educação para a saúde e a educação popular em saúde, apontando suas fases e aspectos necessários à sua efetivação. |
Não aplicável |
Revisão documental |
O processo de educação em saúde engloba as fases de Diagnóstico das ações de educação em saúde, implementações das ações de saúde e avaliação da prática de educação em saúde devem ser mediadas com a realidade e necessidade local trabalhando com as expectativas da população e as demandas específicas deste grupo em questão. |
As práticas de educação em saúde são potencialmente importantes, tanto para melhorar a qualidade de vida da população evitando agravos a saúde, ou mesmo estabilizando-os quando presentes, ou ainda propondo à família enquanto cuidadora melhores condições de atenção àqueles que desenvolveram complicações decorrentes aos agravos. |
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Silva DMGV, Vieira RM, Koschnik Z, Azevedo M, Souza SS. Set/out. 2002. Brasil. |
Conhecer os elementos que influenciam a qualidade de vida de pessoas com insuficiência renal crônica em tratamento hemodialítico. |
Não aplicável |
Pesquisa convergente assistencial |
Pessoas com insuficiência renal crônica em tratamento hemodialítico identificaram a assistência à saúde, processo de aceitação e de enfrentamento da condição de saúde, apoio recebido e esperança de um futuro melhor elementos que interferem no bem-estar físico e no papel social, consequentemente, fatores influentes na qualidade de vida deste grupo. |
Apesar da difícil percepção ou conquista da qualidade de vida pelas pessoas portadoras de insuficiência renal crônica em terapêutica hemodialítica foram apontados elementos que interferem diretamente na repercussão desta realidade como: assistência à saúde, processo de aceitação e de enfrentamento da condição de saúde, apoio recebido e esperança de um futuro melhor. |
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Murphy F. Maio/jun. 2007. Inglaterra. |
Explorar o papel do enfermeiro no cuidar e educar do paciente em pré-transplante renal. |
Não aplicável |
Revisão documental |
O transplante renal é considerado a melhor escolha para o tratamento dos doentes renais crônicos terminais. |
Os enfermeiros desempenham um papel fundamental no apoio ao paciente, contribuindo para o enfrentamento dos inúmeros desafios que estão associados ao pré-transplante. |
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Harwood L, Locking-Cusolito H, Spittal J, Wilson B, White S. Maio/jun. 2005. EUA |
Identificar as implicações para a educação
e apoio necessários para o cuidado aos doentes |
11 pacientes |
Estudo qualitativo. Entrevista Semi-estruturada |
Incapacidade para gerir as responsabilidades pessoais, falta de informação, sentimento de ser um problema para a família, preocupações financeiras e com transporte, depressão e ansiedade foram identificados pelos pacientes em fase pré-dialítica como agentes estressores. |
Este estudo aponta para a necessidade de intervenções educativas precoces junto aos doentes renais crônicos terminais em fase pré-dialítica como forma de apoio nesta etapa permeada por inúmeros agentes estressores. |
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Wingard R. Mar/apr. 2005. Inglaterra. |
Refletir a relação entre o processo de enfermagem e a educação dos pacientes renais crônicos. |
Não aplicável |
Revisão documental |
Constatou-se que níveis mais elevados de conhecimento por parte do paciente levam ao maior grau de autogestão associado às significativas melhorias em seu bem-estar. |
A educação fornece aos doentes com doença renal crônica um conhecimento que possibilita a sua participação ativa nas decisões sobre os seus próprios cuidados. Enfermeiros podem ajudar aos doentes a construírem atitudes positivas relativas ao seu tratamento, objetivando maior independência dos mesmos e melhores resultados terapêuticos. |
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Knotek B, Biel. Set/out. 2004. USA. |
Consolidar os conhecimentos atuais sobre viagens de pacientes em diálise peritoneal, além de propor ferramentas educacionais facilitadoras e incentivadoras deste processo.
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Não aplicável |
Revisão documental |
Enfermeiros de programas de diálise peritoneal desempenham um papel importante em ajudar os doentes portadores de DRC em diálise peritoneal a compreender que viajar pode continuar a ser parte de suas vidas e ajudá - los a preparar, planejar e organizar as suas experiências de viagem. |
O enfermeiro ao ensinar os pacientes a viajarem com sucesso, favorece uma maior independência dos mesmos, possibilitando, assim, uma melhor qualidade de vida a estes pacientes.
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Fonte: UFF – Especialização Enfermagem em Métodos Dialíticos e Transplantes
Avaliação crítica dos artigos selecionados e implicações para a prática de enfermagem para o cliente de alta complexidade
A educação desta clientela específica, os doentes renais crônicos, envolve inúmeras abordagens em diferentes cenários.
O caráter não transitório da doença crônica implica ao indivíduo e sua família transformações no estilo de vida. Os avanços no conhecimento na área de saúde são incapazes de eliminarem esta cronicidade. Não podemos falar o mesmo com os avanços na ciência que vem contribuindo e/ou minimizando os males e a fatalidade desta condição crônica.
O fato de ser portador de uma doença já se concretiza como um desafio. No entanto, quando a enfermidade é crônica, torna-se imperiosa a mudança de hábitos de vida, a dependência de outras pessoas, de aparelhos e o uso contínuo de medicações na tentativa de uma melhor qualidade de vida por meio de adaptações a essa nova realidade.
Portanto, a abordagem da população perante a esta condição crônica de saúde deve ter início na atenção básica de saúde numa tentativa de minimizar o desconhecimento da população quanto a doença renal, com vistas a uma adesão mais efetiva ao tratamento 4.
Nesta abordagem, o enfermeiro pode atuar como incentivador e educador do autocuidado à saúde, procurando estabelecer ações entremeadas por uma linguagem acessível para facilitar a compreensão e cooperação do portador de DRC no tratamento, estimulando-o enfrentar as mudanças do dia-a-dia e buscar um melhor bem-estar. Desta forma, espera-se uma diminuição do ingresso de pessoas acometidas em terapias renais substitutivas, hemodiálise e diálise peritoneal, em condições clínicas inadequadas.
As práticas educativas desempenhadas pelos enfermeiros junto aos portadores de DRC devem ser incorporadas ao processo de enfermagem. Ademais a educação fornece aos doentes com doença renal crônica um conhecimento que possibilita a sua participação ativa nas decisões sobre os seus próprios cuidados 5.
O enfermeiro é o profissional que desenvolve uma atuação com maior proximidade desses indivíduos, sendo o mais recomendado para planejar intervenções educativas junto a eles, tendo como meta ajudá-los a sobreviver com a nova realidade imposta pela DRC 6.
A sociedade rotula o portador da doença como sendo a própria doença, sendo assim, o paciente crônico e sua família têm a reestruturação de suas vidas dificultada por esta censura imposta pela sociedade.
A necessidade da atenção à saúde dispensada aos portadores de doença crônica deve concentrar-se além do processo de doença, deve também se esforçar para identificar os potenciais de saúde destes indivíduos contribuindo para o autocuidado, pois são estas forças que vão favorecer lidarem melhor com a doença e restabelecerem o bem-estar. Para tanto, a educação em saúde assume um papel de destaque em favorecer para a manutenção e promoção da saúde 7,8.
O portador de doença crônica vê-se frente a frente com a morte. Logo, percebem-se sentimentos de desespero, tristeza e medo, que dificultam a pessoa enxergar o futuro de maneira positiva, já sua situação de cronicidade compromete a família, interfere no seu trabalho e, ainda, no seu círculo de amizades.
Intervenções educativas precoces junto aos portadores terminais de DRC em fase pré-dialítica são formas de apoiá-los e minimizar a ocorrência dos inúmeros estressores que permeiam estes doentes ao saberem do seu diagnostico de doente crônico 9,10.
Essa gama de sentimentos estressores tem como resultado o difícil fato de o indivíduo assumir a sua condição crônica. Ora seus sentimentos confundem-se diante do tratamento e da equipe de saúde, ora se revolta com a equipe e com a dependência do tratamento, ora sente-se grato aos cuidados recebidos.
A incapacidade para gerir as responsabilidades pessoais, a falta de informação, o sentimento de ser um problema para a família, preocupações financeiras e com transporte, depressão e ansiedade são identificados pelos pacientes em fase pré-dialítica como agentes estressores 9.
O doente crônico diante dessa variedade de sentimentos estressores necessita desenvolver estratégias de enfrentamento que redirecionem sua vida.
As práticas de educação em saúde são potencialmente importantes, tanto para melhorar a qualidade de vida da população evitando agravos à saúde, ou mesmo estabilizando-os quando presentes, ou ainda propondo à família enquanto cuidadora melhores condições de atenção àqueles que desenvolveram complicações decorrentes aos agravos 11.
O olhar da enfermagem diante da especificidade do cuidado à pessoa portadora de DRC precisa transcender a cura. Este olhar deve apontar para a preocupação com a qualidade de vida do corpo enfermo e com o enfrentamento da família a essa nova situação de saúde imposta.
Os portadores de DRC ao ingressarem em um programa de terapia renal substitutiva, hemodiálise ou diálise peritoneal, necessitam de uma abordagem que favoreça o autocuidado. A condição de cronicidade instalada demanda do paciente compreensão de seu estado atual, com as limitações e possibilidades impostas pela condição de doença. O sucesso destas terapias renais substitutivas está intimamente relacionado com a capacidade do portador de DRC assumir um papel de autonomia e responsabilidade juntamente com a equipe de saúde pelo seu tratamento e contribuir para a qualidade de sua vida 12.
Para a educação dos pacientes renais crônicos de maneira eficaz e segura, proporcionando melhor qualidade de vida e independência, a técnica de autocuidado pode ser empregada.
O modelo de enfermagem baseado na teoria do autocuidado de Orem valoriza a responsabilidade do indivíduo com a saúde, enquanto reconhece que prevenção e educação para a saúde como aspectos importantes nas intervenções de enfermagem 4,9,10.
A pessoa portadora de DRC passa uma parcela significativa de seu tempo envolvido com terapias renais substitutivas. Cabe ressaltar, que este desprendimento de tempo para o tratamento dialítico por parte do individuo renal crônico será necessário enquanto vida houver, salvo aqueles que conseguem transplante renal, mas, mesmo assim, continuarão vivenciando os serviços de saúde para acompanhamento de seu estado de saúde irreversível.
O transplante renal é considerado a melhor escolha para o tratamento dos doentes renais crônicos terminais, contudo, uma parcela muito pequena destes pacientes tem possibilidades clínicas e disponibilidade do órgão para a concretização do processo, e os enfermeiros desempenham um papel fundamental no apoio a estes pacientes, contribuindo para o enfrentamento dos inúmeros desafios que estão associados ao transplante, contribuindo para o enfrentamento dos inúmeros desafios que estão associados a este processo 13.
O desenvolvimento de práticas de enfermagem educativas para os portadores de DRC devem estar presentes em todos os cenários onde se encontra esta clientela específica.
Conclusão:
O estudo demonstrou como a atuação dos enfermeiros com a DRC deve acontecer em todas as fases que permeiam processo de saúde-doença.
As intervenções educativas do enfermeiro desenvolvidas junto ao portador de DRC na fase pré-dialítica devem enfocar os agravos renais e seus potenciais de saúde. Atividades educativas no decorrer desta fase favorecem para a atenuação dos inúmeros estressores envolvidos com o acometimento renal.
Já nos cenários de terapias renais substitutivas e processo de transplante renal, o enfoque principal das ações educativas do enfermeiro precisa favorecer para o autocuidado do paciente acometido pela DRC. A característica de cronicidade do insulto renal demanda uma maior autonomia do paciente permeada por conhecimento de sua realidade, com as restrições e possibilidades da sua condição de saúde.
As práticas educativas são elementos integrantes do processo de enfermagem. Os enfermeiros devem utilizar deste processo para investigar, diagnosticar, planejar, implementar e avaliar estratégias educacionais individualizadas e eficazes para a pessoa acometida por DRC 5.
A progressão desta doença, em parte, justifica-se pelo desarranjo da integralidade da assistência em saúde proposta pelo modelo assistencial vigente que demonstra falhas na abordagem necessária à doença já instalada e, ainda, nos determinantes deste processo de saúde-doença, primordiais para inversão deste modelo.
Portanto, o enfermeiro deve atentar para esta clientela específica e incorporar a sua prática cotidiana, ações educativas que possam contribuir para a amenização deste quadro alarmente de alta incidência da doença renal.
Diante desta realidade é preciso que outros estudos sejam desenvolvidos com esta clientela tão complexa para reforçar e resignificar a atuação educativa dos enfermeiros.
Referências Bibliográficas
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8. Knotek B, Biel L. Peritoneal dialysis travel [quot ]tool box[quot ]. Nephrol Nurs J 2004; 31(5):549-79
9. Harwood L, Locking-Cusolito H, Spittal J, Wilson B, White S. Preparing for hemodialysis: patient stressors and responses. Nephrol Nurs J 2005; 32(3):295-302.
10. Pacheco GS, Santos I. Cuidar de cliente em tratamento conservador para doença renal crônica: apropriação da teoria de Orem. Rev Enferm UERJ 2005; 13: 257-62.
11. Santos AS. Educação em saúde: reflexão e aplicabilidade em atenção primária à saúde. Online Braz J Nurs 2006; 5(2): Disponível em: http://www.uff.br/objnursing/index.php/nursing/search/results. Acesso em: 10 set 2007
12. Silva DMGV, Vieira RM, Koschnik Z, Azevedo M, Souza SS. Qualidade de vida de pessoas com insuficiência renal crônica em tratamento hemodialítico. Rev Bras Enferm 2002; 55(5):562-7.
13. Murphy F. The role of the nurse in pre-renal transplantation. Br J Nurs 2007; 16(10):582-7.
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