The client under the pulmonary ventilator - evidenced based nursing practice

LÃºcia Helena Jorge; Isabel CF da Cruz

JSNCARE

Prescrição de enfermagem ao cliente sob ventilação mecânica - prática baseada em evidência.

Lúcia Helena Jorge. Enfermeira. Aluna do curso de Especialização em UTI adulto e idoso/ Universidade Federal Fluminense (UFF). luciajorge@oi.com.br

Isabel Cruz. Doutora em Enfermagem/ UFF. isabelcruz@uol.com.br

Abstract: Ventilation Mechanics is a method used with the purpose to optimize the gaseous exchange to the measure that keeps the alveolar ventilation and the administration of oxygen. Conditions as toracic or abdominal surgery, DPOC, multiple trauma, shock and eat can take to the respiratory insufficience and the necessity of ventilation mechanics. Due to gravity of the condition of the client and to the highly complex nature and technique of the ventilation mechanics, innumerable problems or complications can occur. The specific prescriptions used by the nurse are determined by the underlying pathological process and the reply of the customer. The employed care of nursing to the client with ventilated requires abilities experienced interpersonal techniques and. The objective Of the present study was to make a accurate bibliographical research, of publications of nursing, the period of 2002 the 2007, Brazilian and foreign articles approaching the nursing prescriptions excused to the submitted customers to the use of mechanical fans, as well as correlating them it the cares of nursing based on scientific evidences to the customer of high complexity. The research was computerized, using the databases. Research had been identified in literature that describes complications related to the ventilation mechanics, as the accidental extubação, which mentions the inadvertent removal of a endotraqueal pipe or traqueostomia to it. On the other hand, studies only demonstrate that a strategy undertaken in the intensive therapy of excellent effectiveness in the prevention of such premature removal consists of the explanation to the customer and the family the purpose of the pipe, objectifying a personal interaction as measured of comfort and, as last resource, the use of soft containments of fist. Ahead of the displayed one in the study, it is concluded that still it has of if organizing new nursing prescriptions, connecting them in the existing and new technologies, to be able to apply them in regular way, aiming at to decide the problem.

Key-words: nursing care, respiration, artificial, nursing

Resumo: Ventilação Mecânica é um método utilizado com a finalidade de otimizar a troca gasosa à medida que mantém a ventilação alveolar e a administração de oxigênio. Condições como cirurgia torácica ou abdominal, DPOC, trauma múltiplo, choque e coma podem levar à insuficiência respiratória e à necessidade de ventilação mecânica. Devido à gravidade da condição do cliente e à natureza altamente complexa e técnica da ventilação mecânica, podem ocorrer inúmeros problemas ou complicações. As prescrições específicas utilizadas pelo enfermeiro são determinadas pelo processo patológico subjacente e pela resposta do cliente. O cuidado de enfermagem empregado ao cliente mecanicamente ventilado requer competências técnicas e interpessoais experientes. O objetivo do presente estudo foi fazer uma pesquisa bibliográfica acurada, das publicações de enfermagem, do período de 2002 a 2007, de artigos brasileiros e estrangeiros abordando as prescrições de enfermagem dispensadas aos clientes submetidos ao uso de ventiladores mecânicos, bem como correlacioná-las aos cuidados de enfermagem baseado em evidências científicas ao cliente de alta complexidade. A pesquisa foi computadorizada, utilizando as bases de dados informatizadas. Foram identificados na literatura pesquisas que descrevem complicações relacionadas à ventilação mecânica, como a extubação acidental, a qual refere-se à remoção inadvertida de um tubo endotraqueal ou traqueostomia, dentre outras. Por outro lado, estudos demonstram que uma estratégia empreendida na terapia intensiva de relevante eficácia na prevenção de tal remoção prematura consiste na explicação ao cliente e à família a finalidade do tubo, objetivando uma interação pessoal como medida de conforto e, apenas como último recurso, a utilização de contenções de punho macias. Diante do exposto no estudo, conclui-se que ainda há de se organizar novas prescrições de enfermagem, acoplando-as nas tecnologias existentes e novas, para poder aplicá-las de modo regular, visando resolver o problema.

Palavras-chave: cuidados de enfermagem, respiração artificial, enfermagem.

Resúmen: La ventilación es un método usado con el propósito de optimizar el intercambio gaseoso a la medida que guarda la ventilación alveolar y la administración del oxígeno. Las condiciones como el torácica o cirugía abdominal, DPOC, trauma múltiple, choque y comen pueden llevar la escasez respiratoria y la necesidad de los mecánicos de la ventilación. debido a la gravedad de la condición del cliente y a la naturaleza y a la técnica altamente complejas de los mecánicos de la ventilación, de los problemas innumerables o de las complicaciones puede ocurrir. Los lapsings específicos usados por la enfermera son determinados por el proceso patológico subyacente y la contestación del cliente. El cuidado empleado de cuidar al cliente el mecanicamente ventilado requiere técnicas interpersonales experimentadas las capacidades y. El objetivo del actual estudio era hacer un acurada la investigación bibliográfica, de publicacionesdel enfermería, el período de 2002 los 2007, artículos brasileños y extranjeros que acercaban sobre la enfermería excusados a los clientes sometidos al uso de ventiladores mecánicos, así como correlacionarlos él los cuidados del oficio de enfermera basados en evidencias científicas al cliente de la alta complejidad. La investigación fue automatizada, usando las bases de datos. La investigación había sido identificada en la literatura que describe las complicaciones relacionadas con los mecánicos de la ventilación, como el extubação accidental, que menciona el retiro inadvertido de una pipa endotraqueal o el traqueostomia a ella. Por otra parte, los estudios demuestran solamente que una estrategia emprendida en la terapia intensiva de la eficacia excelente en la prevención de tal retiro prematuro consiste en la explicación al cliente y a la familia el propósito de la pipa, objectifying una interacción personal según lo medido de comodidad y, como por último recurso, del uso de contenciones suaves del puño. Delante exhibido en el estudio, se concluye que todavía tiene de si organiza lapsings nuevos del oficio de enfermera, conectándolos en las tecnologías existentes y nuevas, para poder aplicarlas de la manera regular, teniendo como objetivo para decidir al problema.

Palabras-clave: atención de enfermería, respiración artificial, enfermería

Introdução

A ventilação mecânica é um método utilizado com a finalidade de otimizar a troca gasosa à medida que mantém a ventilação alveolar e a administração de oxigênio em pacientes que já não conseguem respirar satisfatoriamente e de forma espontânea. Pode ser necessária por inúmeros motivos, incluindo a necessidade de controlar as respirações do paciente durante uma cirurgia ou quando os esforços ventilatórios do paciente são inadequados. Nestes casos, condições como cirurgia torácica ou abdominal, DPOC, trauma múltiplo, choque e coma podem, sem exceção, levar à insuficiência respiratória e à necessidade de ventilação mecânica.

Entretanto, na maioria das vezes torna-se necessária a associação das próteses ventilatórias com a intubação endotraqueal, a qual envolve a passagem de um tubo através da boca ou nariz para dentro da traquéia, desenvolvendo desta forma uma técnica mais segura e efetiva para o auxílio prolongado de pacientes com insuficiência respiratória. Entre as indicações para intubação, destacam-se insuficiência respiratória aguda; obstrução de vias aéreas superiores (devido a trauma, inalação, sangramento ou edema de laringe); apnéia com parada cardiorrespiratória; coma, por perda de reflexos das vias aéreas; aumento da pressão intracraniana (hiperventilar) e aspiração traqueobrônquica.

Assim, vários são os artigos que remetem ao assunto ventilação mecânica, mas poucos os que falam sobre os cuidados de enfermagem empregados ao cliente mecanicamente ventilado, associado às prescrições específicas utilizadas pelo enfermeiro neste tipo de tratamento.

Por isso, o objetivo do presente estudo foi fazer uma pesquisa bibliográfica acurada, das publicações de enfermagem, do período de 2002 a 2007, de artigos brasileiros e estrangeiros abordando as prescrições de enfermagem dispensadas aos clientes submetidos ao uso de ventiladores mecânicos, bem como correlacioná-las aos cuidados de enfermagem baseado em evidências científicas ao cliente de alta complexidade.

Desenvolvimento

Metodologia : O estudo foi realizado através de busca bibliográfica computadorizada utilizada as palavras chaves: cuidados de enfermagem, respiração artificial, enfermagem. A pesquisa foi computadorizada, utilizando as bases de dados LILACS e BDENF. Foram estudados 06 artigos nacionais e 04 internacionais do período de 2002 a 2007, selecionando-os de forma analítica e identificando os assuntos pertinentes ao tema. Teve como enfoque principal abordar os clientes submetidos à próteses ventilatórias dentro dos centros de terapia intensiva e valorizar esta assistência, realizando seu trabalho dentro das técnicas assistenciais através das prescrições de enfermagem direcionadas para o cliente, a fim de desenvolver com qualidade as práticas do cuidado.

Resultados e Discussão

Após a busca dos artigos, foi construída uma tabela, onde há destaque para os autores, o ano, o objetivo da pesquisa, o tipo de instrumento analisado, principais achados e a conclusão dos autores. A partir disso, uma análise crítica foi feita, visando expor atualidades para o atendimento de enfermagem aos clientes submetidos à próteses ventilatórias, com base na enfermagem em evidências, o qual resulta em uma melhor qualidade no atendimento nos centros de terapia intensiva.

Tabela 1 - Publicações localizadas, segundo o tema Prescrição de enfermagem implementada ao cliente submetido à ventilação mecânica - práticas de enfermagem baseado em evidências, mencionadas nas bases de dados. Niterói, 2007.

Autor(es), data e país	Objetivo da Pesquisa	Tamanho da amostra	Tipo de estudo e instrumentos	Principais achados	Conclusão do autor(es)
Inaba LC, Silva MPJ da, Telles SCR. 2005, Brasil.	Verificar o que é comunicação adequada com a equipe de enfermagem na percepçãp do familiar do paciente crítico.	13 familiares de clientes internados.	Estudo exploratório e de campo.	Foi considerada comunicação adequada aquela em que a comunicação é um meio de informação.	Comunicação é uma forma de tornar o cuidado mais humanizado.
Dopico L, Castellos T. 2006, Brasil.	Analisar os artigos científicos publicados acerca da extubação em adultos e identificar quais associações a extubação acidental ao cuidado de Enfermagem.	16 artigos.	Levantamento bibliográfico	Extubações provocadas pelo paciente são sempre as mais freqüentes, oscilando entre 78% a 91,7% do total das extubações..	Os profissionais de enfermagem permanecem com esse paciente durante 24h e ainda dominam pouco a assistência ventilatória.
Aquino DR, Filho WDL. 2004, Brasil.	Apresentar o modo de construção coletiva de um instrumento metodológico para o trabalho, a partir do conhecimento da realidade e da interação dos indivíduos.	A população constituiu-se de enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem.	Pesquisa convergente-assistencial.	Como resultado, obtiveram-se 177 intervenções para 64 problemas.	O estudo evidenciou a viabilidade da adoção do PE e uso da PEI como fundamentais para a valorização e organização do trabalho de enfermagem.
Farias GM, Freire ILS, Ramos CS. 2006, Brasil.	Caracterizar os profissionais que realizam o procedimento de aspiração das vias aéreas superiores, e identificar como está sendo realizado esse procedimento.	14 enfermeiros, 22 técnicos, 14 auxiliares, 03 médicos e 07 fisioterapeutas.	Pesquisa do tipo exploratória-descritiva.	A pouca participação do enfermeiro (apenas 3,59%) nessa atividade é considerado um ponto de extrema relevância, por se tratar de uma unidade de cuidados de alta complexidade.	Os dados apontam a necessidade de intensificar as atividades educativas que promovam a mudança de comportamento destes profissionais, melhorando assim a qualidade da assistência e a prevenção de infecções nosocomiais.
Silva AL, Ciampone MHT. 2003, Brasil.	Aprofundar a reflexão sobre o tema e a compreensão do modo de assistir predominante na enfermagem.	21 pesquisas	Revisão Bibliográfica	Repensar esse modelo pelo fato de restringir a autonomia das pessoas/ pacientes, caminhando na direção de um assistir pautado na complexidade.	Deve-se conduzir um planejamento de assistência numa visão complexa.
Costa D, Toledo A, Silva AB e, Sampaio LMM. 2006, Brasil.	Avaliar o efeito do BiPAP®, através de máscara nasal, na tolerância ao exercício físico e no desempenho muscular respiratório em pacientes com diagnóstico clínico e espirométrico de DPOC, moderado/grave (VEF1 < 60% do previsto).	10 pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).	Antes e após tratamento mediu-se a espirometria, a força muscular inspiratória (PImax) e expiratória (PEmax) e a distância percorrida em seis minutos (TC6).	Foram constatados aumentos significativos (Wilcoxon, p<0,05) na média da PImax (de -55±17 para -77±19 cmH2O), da PEmax (de 75±20 para 109±36 cmH2O) e da distância percorrida (de 349±67 para 448±75 metros).	Com base nesses resultados conclui-se que o BiPAP® melhorou o desempenho muscular respiratório e a tolerância ao exercício físico nesses pacientes com DPOC.
Burns SM. 2004, Inglaterra.	Verificar qual o conhecimento dos enfermeiros acerca dos ventiladores mecânicos com a técnica de CAPM (monitoração contínua da pressão nas vias aéreas).	16 pesquisas	Revisão de literatura	Poucos profissionais estavam aptos a manusear as novas próteses ventilatórias.	CAPM pode ser usado com a finalidade de fornecer uma representação visual das respirações das próteses ventilatórias.
Goodman S. 2006, Inglaterra	Descrever como o protocolo foi projetado e introduzido na unidade de cuidados intensivos de um hospital geral em 2003, e verificar as intervenções de enfermagem que reduzissem o tempo do ventilador e melhorassem os resultados dos clientes.	Um grupo multi-profissional interessado trabalhou em conjunto para formular o protocolo, para que fosse executado na devida unidade.	Uma aproximação gradativa foi utilizada, baseando-se naquela esboçada pela agência do modernisation e pelo instituto nacional britânico.	Após a execução, o protocolo foi examinado e adotado subseqüentemente pela unidade. Embora se concordasse que a estrutura e a continuidade do tratamento tinham melhorado por reduzir-se o tempo dos pacientes nos respiradores, tornava-se difícil medir os resultados nos clientes.	A implementação de um protocolo para mudanças na prática de terapia intensiva promove controle do tratamento do cliente, fornecendo à enfermeira métodos para minimizar as desvantagens do tempo no ventilador, para melhores resultados nos clientes.
Cruden E, Boyce C, Woodman H, Bray B. 2005, Inglaterra.	Avaliar se a execução sistemática e metódica de intervenção influenciou o comprimento da ventilação e o comprimento de ICU da estada (LOS).	22 pesquisas	Revisão Bibliográfica	De acordo com o estudo, um número de intervenções foram mostrados para melhorar os resultados dos pacientes que são ventilados nas unidades de cuidados intensivos (ICUs).	Tendo em vista o aperfeiçoamento do cuidado de enfermagem a partir da implementação de um protocolo, identificou-se significativas oportunidades de melhorar os resultados dos pacientes que são ventilados nas UCUs.
Cooper SJ. 2004, Inglaterra	Discutir os mecanismos pelos quais ocorrem os ferimentos associados à utilização prolongada de próteses ventilatórias e sua possível prevenção.	19 pesquisas	Revisão Bibliográfica	Os mecanismos exatos por que o ferimento ocorre não são sabidos mas parecem envolver a conversão da estimulação mecânico das membranas alveolar em sinalizar dentro das células, com o desregulação subseqüente dos mediadores inflammatóris que produzem os danos. Isto foi denominado biotrauma. Além disso, o rompimento das membranas do alvéolo capilar pode permitir a liberação destes mediadores na circulação sistêmica que dá origem à Síndrome Inflamatória Sistêmica.	Torna-se claro que os quatro mecanismos de VALI propostos não são entidades discretas. Em investigações laboratóriais, é possível, de alguma forma, separar estes mecanismos, como em situações clínicas, onde a ventilação com volumes elevados e/ou as pressões causam a liberação de mediadores pro-inflammatórios, causando a falha do stress das membranas do barotrauma alveolar, do volutrauma e do atelectrauma, onde todos contribuem ao biotrauma que é a manifestado pela super ativação do sistema imune

Fonte: UFF – Especialização Enfermagem em UTI Adulto/ Idoso.

A partir do exposto na tabela anterior, é possível perceber que a maioria dos artigos aborda a questão do cliente mecanicamente ventilado e suas implicações na prática assistencial. A literatura aponta a existência de vários tipos de próteses ventilatórias (ou ventiladores mecânicos), onde geralmente consiste em um aparelho de respiração com pressão positiva ou negativa, utilizado no intuito de manter a ventilação e a administração de oxigênio por um período prolongado de tempo¹ . Dentre os diversos tipos, encontram-se os ciclados a pressão, ciclados a volume e ciclados a tempo. Além disso, as técnicas de ventilação mecânica também podem sofrer variação em razão do estado do paciente; dentre elas estão a ventilação mecânica invasiva e a ventilação mecânica não invasiva (VNI), sendo que a última envolve modalidades que aumentam a ventilação alveolar e diminuem o trabalho respiratório, sem a necessidade de colocação de próteses invasivas².

Devido à gravidade da condição do cliente e à natureza altamente complexa e técnica da ventilação mecânica, podem ocorrer inúmeros problemas ou complicações com o passar do tempo, como o rompimento da membrana dos alvéolos capilares (biotrauma), podendo levar à alteração nas trocas gasosas, causada por doença subjacente ou por fatores mecânicos relacionados com o ajuste do aparelho ao cliente³. Outra complicação, como a extubação acidental, a qual refere-se à remoção inadvertida de um tubo endotraqueal ou traqueostomia, pode levar ao surgimento de edema de laringe, hipoxemia, bradicardia, hipotensão, dentre outros. Estudos recentes apontam esta complicação com maior incidência no período noturno, relacionando-se à diminuição do número de enfermeiras por cliente⁴. Por outro lado, outros autores demonstram que uma estratégia empreendida na terapia intensiva de relevante eficácia na prevenção de tal remoção prematura consiste na explicação ao cliente e à família a finalidade do tubo, objetivando uma interação pessoal como medida de conforto e, apenas como último recurso, a utilização de contenções de punho macias ⁵.

No que se diz respeito aos procedimentos direcionados ao paciente fazendo uso de ventilação mecânica está a aspiração endotraqueal, na qual consiste em um recurso mecânico simples, desenvolvido em pacientes que não conseguem expelir voluntariamente as secreções pulmonares traqueobrônquicas, sangue e vômitos, sem traumatismos, com a finalidade de manter as vias aéreas permeáveis, prevenir infecções, promover trocas gasosas, incrementar a oxigenação arterial e melhorar a função pulmonar⁶.

Neste sentido, uma avaliação e intervenção de sucesso requerem uma forte base de conhecimentos ⁷. A prescrição de enfermagem, em particular, assume papel relevante para o cuidado de enfermagem ao paciente mecanicamente ventilado, uma vez que o mesmo requer competências técnicas e interpessoais experientes. A partir daí, torna-se possível sistematizar a assistência, o que significa organizar informações padronizadas, de forma a construir sistemas operativos para atingir um ou mais objetivos ⁸.

Entretanto, a decisão de se iniciar uma ventilação mecânica deve ser tomada com o conhecimento completo, não só das conseqüências de deixar um paciente dependente de um aparelho, mas também com a consciência de que será necessária uma equipe profissional especializada, assim como uma equipe técnica dando suporte constante ao paciente. Além disso, deve-se considerar que o período necessário para a ventilação mecânica pode variar de poucos dias a semanas ou meses.

Em relação ao processo de remoção do ventilador em pacientes que fazem uso do mesmo, denominado desmame ventilatório, este deve ocorrer de forma gradual e sistemática, à medida que o quadro clínico se estabiliza e os fatores responsáveis pela insuficiência respiratória são controlados ⁹. Sobre isso, a revisão de literatura aponta artigos relacionando a produção de protocolos para a intervenção em pacientes de maior complexidade com a melhora do processo de desmame em UTI´s, onde esperou-se que as mudanças na prática, além de ajudar a manter o tratamento, também reduzisse o tempo do ventilador e a potencial melhora dos resultados nos clientes¹⁰.

Conclusão

Diante do exposto no estudo, conclui-se que conhecer e entender as causas que levam à necessidade da utilização de próteses ventilatórias, associados aos fatores de risco para o desenvolvimento de doenças subjacentes, permite ao enfermeiro implementar ações efetivas para a recuperação de pacientes de alta complexidade, reduzindo os riscos de complicações, minimizando o sofrimento e melhorando o custo-benefício do tratamento. Há, no entanto, um conhecimento específico que constitui a base para todas essas medidas – o processo de avaliação e intervenção de enfermagem, onde as prescrições específicas utilizadas pelo enfermeiro são determinadas pelo processo patológico subjacente e pela resposta do cliente.

O cuidado de enfermagem empregado ao cliente mecanicamente ventilado requer competências técnicas e interpessoais experientes, havendo ainda a necessidade de se organizar novas prescrições de enfermagem, acoplando-as às tecnologias existentes e novas, para poder aplicá-las de modo regular, visando resolver ou prevenir o problema (no caso o tratamento de pacientes que necessitam do uso de próteses ventilatórias).

Desta forma, para a organização dessas prescrições é necessário que se efetue novas pesquisas em enfermagem, para então serem implementadas e aplicadas na prática profissional do dia-a-dia. É preciso maior difusão ainda na graduação em enfermagem, do processo de enfermagem em si, com enfoque na elaboração das prescrições para resolução dos danos em que o cliente mecanicamente ventilado foi acometido e, principalmente, na prevenção desses danos.

Referências Bibliográficas

1) Burns SM. Continuous Airway Pressure Monitoring. Crit Care Nurs 2004 Dec; 24(6):70-4.

2) Costa D, Toledo A, Silva AB , Sampaio LMM. Influência da ventilação não-invasiva por meio do BIPAP sobre a tolerância ao exercício físico e força muscular respiratória em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Rev Latinoam Enferm 2006 maio-jun; 14(3):378-82.

3) Cooper SJ. Methods to prevent ventilator-associated lung injury: a summary. Int Crit Care Nurs 2004 July; 20:358-65

4) Dopico L, Castelloes T. Extubação accidental na terapia intensive: uma revisão bibliográfica. Online Braz J Nurs [online] 2006; 5(1). Available at: www.uff.br/objnursing/index.php/nursing/article/view/71/23. Acess em: 22 abr 2006

5) Inaba LC, Silva MJP, Telles SCR. Paciente crítico e comunicação: visão de familiares sobre sua adequação pela equipe de enfermagem. Rev Esc Enferm USP 2005; 39(4): 423-9.

6) Farias GM , Freire ILS, Ramos CS. Aspiração endotraqueal: estudo em pacientes de uma unidade de urgência e terapia intensiva de um hospital da região metropolitana de Natal-RN. Rev Eletrônica Enferm 2006; 8(1): 63-9.

7) Silva AL , Ciampone MHT. Um olhar paradgmático sobre a assistência de enfermagem: um caminhar para o cuidado complexo. Rev Esc Enferm USP 2003; 37(4):13-23.

8) Aquino DR, Filho WDL. Construção da prescrição de enfermagem informatizada em uma UTI. Rev Cogitare Enferm 2004; 9(1):60-70.

9) Crunden E, Boyce C, Woodman H, Bray B. An evaluation of the impact of the ventilator care bundle . Nurs Crit Care 2005; 10(5):242-6.

10)Goodman S. Implementing a protocol for weaning patients off mechanical ventilation. Nurs Crit Care 2006; 11(1):23-32.