The Use of Scales for Risk Assessment in Pressure Ulcer on Admission of High Complexity Customer in the ICU as one of Nursing Care´s Instruments - Systematic Review of Literature.

Cynthia de Moraes Cardoso Portillo Lenz; Isabel CF da Cruz

JSNCARE

The Use of Scales for Risk Assessment in Pressure Ulcer on Admission of High Complexity Customer in the ICU as one of Nursing Care´s Instruments - Systematic Review of Literature.

El uso de Escalas de Evaluación del Riesgo de Úlceras por Presión en la Admisión del Cliente de Alta Complejidad en la UCI como uno de los Instrumentos de Cuidados de Enfermería - Revisión Sistemática de la Literatura.

A Utilização das Escalas de Avaliação de Risco para Úlcera por Pressão na Admissão do Cliente de Alta Complexidade na UTI como um dos Instrumentos no Cuidar da Enfermagem – Revisão Sistematizada da Literatura.

Cynthia de Moraes Cardoso Portillo Lenz. Enfermeira. Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem UTI Adulto/Idoso/Universidade Federal Fluminense (UFF). cynthia.lenz@bol.com.br

Isabel Cruz. Doutora em Enfermagem. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br

Abstract: The UP's constitute an important problem of health, particularly in ICUs. The nursing is loaded from the start of "Modern Nursing" responsibility or "blame" for the development of PU in hospitalized clients. In last years, this responsibility has been divided between the other members of the health team to be identified to the problem multicausality. The study aimed to examine articles, published in national and international scientific journals, about the use of risk-assessment scales for pressure ulcer on admission of customer as one of the nursing care instruments. This is a systematic review of literature with a qualitative approach, which used the electronic databases MEDLINE, LILACS, BDENF, SCIELO, OBJN and the Nursing School Library in Aurora Afonso Costa, using the time limitation period 2003-2008. In the study 11 items were selected and analyzed. It was concluded that the scales have been widely used as tools for risk assessment to predict the risk to develop PU. Based on the results of the analyzed studies, the use of the Braden scale has increased reliability (sensitivity and specificity) in predicting risk for development of UP. The implementation of protocols or action plans is another effective strategy in UP prevention. We believe that this review may provide subsidies, like informations so that the nurses assess their clinical practice, education and research related to prevention of UP in critics patients hospitalized providing greater autonomy in clinical and administrative decisions referents to the nursing care.

Descriptors: Predictive Value of Tests, Nursing Care, Pressure Ulcer and Intensive Care Unit.

Resumen: Las UP constituen un importante problema de salud, particularmente en las UCIs. La enfermería se ha cargado desde el principio de "Moderno Enfermería" de la responsabilidad o la "culpa" para el desarrollo de PU en clientes hospitalizados. En los últimos años, esta responsabilidad fue dividida entre los demás miembros del equipo de salud por identificar-se a la multicausalidad del problema. El estudio tuvo como objetivo examinar los artículos publicados en las revistas científicas nacionáles y internacionales, sobre el uso de escalas de evaluación de riesgos para úlcera por presión en la admisión del cliente como uno de los instrumentos del cuidado de enfermería. Trata-se de una revisión sistemática de la literatura con un enfoque cualitativo, que utiliza la bases de datos electrónicas, MEDLINE, LILACS, BDENF, SCIELO, OBJN y la biblioteca de la Escuela de Enfermería Aurora Afonso Costa, mediante la limitación de tiempo del período 2003-2008. En el estudio 11 artículos fueran seleccionados y analizados. Se concluye que las escalas han sido ampliamente utilizados como herramientas de la evaluación de riesgos para predecir el riesgo de desarrollar UP. Basándo-se en los resultados de los estudios analizados, el uso de la escala de Braden ha aumentado la fiabilidad (sensibilidad y especificidad) en la predicción del riesgo para el desarrollo de UP. La aplicación de protocolos o planes de acción es otra estrategia eficaz para prevenir UP. Creemos que este examen puede proporcionar subvenciones en forma de informaciónes para as enfermeras evaluar suas prácticas clínicas, educadóras y de investigación relacionadas con la prevención de UF en los pacientes críticos hospitalizados, proporcionar una mayor autonomía en las decisiones relativas a los procedimientos administrativos y clínicos referentes à los cuidados de enfermería.

Descriptores: Valor Predictivo de las Pruebas, Cuidados de Enfermería, Úlcera por Presión y Unidade de Terapia Intensiva.

Resumo: As UP’s constituem um importante problema de saúde, em particular nas UTI. A enfermagem tem carregado desde o início da “Enfermagem Moderna” a responsabilidade ou “culpa” pelo desenvolvimento da UP nos clientes hospitalizados. Nos últimos anos, esta responsabilidade tem sido dividida entre os outros membros da equipe de saúde ao ser identificada a multicausalidade do problema. O estudo teve como objetivo analisar artigos, publicados em revistas científicas nacionais e internacionais, acerca da utilização das escalas de avaliação de risco para úlcera por pressão na admissão do cliente como um dos instrumentos no cuidar da enfermagem. Trata-se de uma revisão sistemática de literatura com abordagem qualitativa, na qual foram utilizadas as bases de dados eletrônicas, MEDLINE, LILACS, BDENF, SCIELO, OBJN e na biblioteca da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa, utilizando como limitação temporal o período de 2003-2008. No estudo 11 artigos foram selecionados e analisados. Conclui-se que, as escalas têm sido amplamente utilizadas como instrumentos de avaliação de risco para predizer o risco a desenvolver UP. Baseado nos resultados das pesquisas analisadas, o uso da escala de Braden apresenta maior confiabilidade (sensibilidade e especificidade) na predição de risco para o desenvolvimento de UP. A implantação de protocolos ou planos de intervenções é outra estratégia eficaz na prevenção de UP. Acreditamos esta revisão poderá fornecer subsídios, na forma de informações, para os enfermeiros avaliarem suas práticas clínica, educacionais e de pesquisa relacionadas à prevenção de UP nos pacientes críticos hospitalizados proporcionando maior autonomia nas decisões clínicas e administrativas referentes aos cuidados de enfermagem.

Descritores: Valor Preditivo dos Testes, Cuidados de Enfermagem, Úlcera por Pressão e Unidade Terapia Intensiva.

INTRODUÇÃO

A situação que a enfermagem vivencia hoje requer cada vez mais que o enfermeiro adquira uma base sólida de conhecimentos, que o capacite a perceber a variedade de questões que se relacionam com a assistência, na tentativa de sua adequação e melhoria da qualidade.

O ser humano é uma entidade constituída de corpo-mente-espírito que está sempre sujeito as mudanças o qual interage com o meio ambiente e com seus semelhantes de forma singular e que exige um cuidado voltado para sua totalidade como ser bio-psico-social. Quando observamos esta afirmação, constatamos que o cuidado, muitas vezes, torna-se um grande desafio, onde toda decisão deve ter como base a compreensão do processo saúde-doença e das condições fisiológicas e psicossociais do indivíduo.

O cliente hospitalizado em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), geralmente apresenta comprometimento da sua condição de “ser saudável”, o que o torna um “ser doente”. Este cliente necessita de cuidados dirigidos para os problemas de ordem fisiológica, psíquica e social, ou seja, dirigidos para todos os seus aspectos, de forma integralizada. A assistência a este cliente, por sua vez, requer a atuação de uma equipe de saúde multiprofissional apropriadamente integradas, capazes e comprometidas com a qualidade de assistência prestada.

Alguns clientes que apresentam instabilidade de um ou mais sistemas fisiológica e risco de falência dos mesmos, são considerados “pacientes críticos” e, devido ao grau de comprometimento de seu estado clínico, necessitam de vigilância contínua da equipe de saúde, assim como do uso de equipamentos invasivos ou não para a manutenção das funções vitais e de sua segurança sendo admitidos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Estes durante a hospitalização são mantidos freqüentemente em repouso, parte das medidas necessárias para o tratamento até a estabilidade hemodinâmica do próprio quadro clínico levando a apresentar um déficit de mobilidade à restrição ao leito. Uma das complicações da hospitalização desses clientes freqüentemente citada é a úlcera por pressão (UP)⁽¹⁾.

Desde Florence Nightingale, a úlcera por pressão (UP) tem sido vista como uma conotação negativa da assistência de enfermagem e apresentada como uma falha ou um cuidado inadequado. Entretanto, os estudos têm mostrado que a UP não é de responsabilidade única da enfermagem, pois a sua ocorrência envolve uma multicausalidade de fatores, e a prevenção e tratamento necessitam de abordagem multidisciplinar⁽²⁾.

As UP's além de prolongarem o tempo de hospitalização e contribuírem para o aumento da mortalidade, elevam os custos terapêuticos e aumentam a carga de trabalho da equipe de enfermagem e com isso a necessidade recursos humanos e materiais caros para a resolução do problema, além de apresentarem um acréscimo no sofrimento físico e emocional do paciente e seus familiares.

Sendo assim, o Congresso Americano ao criar a Agency for Health Care Policy and Resarch – AHCPR em 1989 sintetizou o conhecimento sobre a prevenção e tratamento da UP, de forma a embasar os protocolos de cuidados na prática clínica. Foi feita uma revisão sistemática da literatura e avaliado o nível de evidência das proposições existentes para nortear a prática. Os resultados dos estudos forma divulgados e disponibilizados para o público em formas de diretrizes para a prática clínica⁽²⁾.

A diretriz para a prevenção da UP, publicada pela AHCPR, consiste em quatro partes: avaliação do risco, cuidados com a pele e tratamento precoce, sobrecarga mecânica e uso de superfícies de suporte e educação.

A recomendação para avaliação do cliente de risco considera que “todos os indivíduos devem ter a pele inspecionada na admissão e após, pelo menos uma vez ao dia, dando uma atenção maior às proeminências ósseas, e a avaliação deve ser documentada no prontuário do paciente” para aqueles indivíduos restritos ao leito ou à cadeira sem condições de reposicionamento, fatores adicionais como nível de consciência, incontinência, imobilidade e estado nutricional devem ser investigados⁽²⁾.

Observa-se que existe um grande número de pesquisadores que desenvolvem estudos de prevalência e incidência, estudos para determinar associação dos fatores de risco, desenvolvimento de instrumentos de mensuração de risco do paciente, desenvolvimento e implantação de protocolos de assistência na prevenção e tratamento de UP e para avaliação dos custos que envolvem o problema.

Esse contexto justifica a escolha do tema, proporcionando mais subsídios, no sentido de aperfeiçoar e estender a assistência dos profissionais de enfermagem no processo de avaliação de risco para UP e conseqüentemente, colaborar com a prevenção dessas lesões através da utilização de instrumentos de medidas ou escala de avaliação de risco. Tornando-se necessário qualificar os profissionais de enfermagem com o saber que, neste caso específico, é sua instrumentalização com recursos que os capacitem para predizer se o cliente corre o risco de desenvolver uma UP.

Desta forma entende-se como medida preditiva de UP, a necessidade da utilização da escala preditiva na admissão do cliente de alta complexidade na UTI no cuidar da enfermagem, pois esta equivale a uma sistematização da assistência intensivista do enfermeiro ao atendimento do cliente.

OBJETIVO

Identificar as produções científicas de enfermagem, determinando as melhores evidências disponíveis para o cuidado do cliente de alta complexidade.

METODOTOLOGIA

Trata-se de uma revisão sistemática de literatura computarozida e manual com abordagem qualitativa, onde foram utilizadas as seguintes bases de dados (MEDLINE – National Library of Medicine dos EUA, LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, BDENF – Enfermagem, SCIELO - Scientific Electronic Library Online, OBJN – Online Brazilian Journal of Nursing e na biblioteca da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa), utilizando como limitação temporal o período de 2003 à 2008. Para a coleta de dados, nas referidas bases de dados foram utilizadas as seguintes palavras-chave/key-words (Prevention/Prevenção, Pressure Ulcer/Úlcera por pressão, Nursing Care/Cuidados de Enfermagem, Scales/Escalas, Intensive Care Units/Unidade Terapia Intensiva). Utilizou-se como critério de inclusão todos os estudos que fizessem uma abordagem sobre a utilização das escalas (Norton, Gosnell, Waterlow, Braden e de Cubbin and Jackson) de avaliação risco para UP na UTI.

Durante o mês de junho e julho realizou-se a primeira pesquisa nas bases de dados citadas, utilizando o seguinte descritor “úlcera por pressão” obtendo como resultado um total de 3.800 publicações (artigos, monografias e teses). Houvesse a necessidade de combinar os descritores, juntamente com o critério de inclusão obtendo um segundo resultado de 640 publicações, passando para a segunda etapa da pesquisa.

A segunda etapa da pesquisa iniciou-se em setembro e outubro com a leitura dos resumos dos artigos, para confirmar se esses seriam realmente incluídos na pesquisa, sendo selecionados onze (11) publicações para análise que ocorreu no final do mês de outubro e primeira quinzena de novembro, sendo cinco (05) artigos na língua portuguesa e seis (06) artigos na língua estrangeira, devido às implicações para uma melhor prática.

RESULTADOS

Tabela 1 – Publicações localizadas, segundo o tema A Utilização das Escalas de Avaliação de Risco para Úlcera por Pressão na Admissão do Cliente de Alta Complexidade na UTI como um dos Instrumentos no Cuidar da Enfermagem, mencionadas nas bases dados, Niterói, 2008.

Autor(es), Data & País	Objetivo da Pesquisa	Tamanho da Amostra	Tipo de Estudo & Instrumentos	Principais Achados	Conclusões do(s) Autor(es)
*Rangel EML, Calari MHL, 2006, Brasil.⁽²⁾*	Investigar a freqüência do uso das recomendações referente à prevenção da UP na prática de enfermagem em um hospital geral	25 Enfermeiros	Pesquisa transversal de caráter descritivo, os dados foram coletados através do questionário distribuídos em dois envelopes.	Considerando as recomendações das Diretrizes do AHCPR todos os enfermeiros a realizavam sendo que 14 o faziam sempre e 11 às vezes. Quanto à reavaliação do risco, somente 11 faziam sempre. 19 enfermeiros registravam as medidas preventivas no prontuário.	A prevenção é a melhor forma de evita-los. Porém requer conhecimento atualizado acerca das recomendações disponíveis na literatura e condições favoráveis referentes à estrutura institucional.

*Sousa CA, Santos I, Silva LD, 2006, Brasil.⁽³⁾*	Verificar as evidências do cuidado de enfermagem na incidência da UP no cliente de UTI através da aplicação da escala de Braden.	41 clientes internados na UTI avaliados através Escala de Braden na processo admissão ou até 24 horas após sua admissão.	Baseia-se no preenchimento do impresso da Escala de Braden por sete dias.	Uma incidência de 41% com UP na UTI, enquanto que na unidade semi-intensiva foi de 29,63%, assim como no hospital como um todo de 39,8%.	Concluindo-se que estes são condições essenciais para a aplicação do conhecimento técnico-científico indispensável à prática profissional.

*Rocha ABL, Barros SMO, 2007, Brasil.⁽⁴⁾*	Aplicar escala de Waterlow, já adaptada à língua português, a fim de conhecer os índices de sensibilidade e especificidade para predizer o desenvolvimento de UP.	44 pacientes atenderam aos critérios de inclusão, 22 (50%) eram do sexo feminino e 22 (50%) do sexo masculino.	Estudo analítico, descritivo e prospectivo no Hospital Universitário, utilizando escala de dados identificação e demográficos do paciente.	23 pacientes desenvolveram UP, 16 estava no PS. Destes, 11 tinham idade ≥ 65 anos e, pouco mais de 13 dos pacientes sem a lesão apresentavam idade ≤ 49 anos.	A escala de Waterlow, o escore = 16, p/ detectar risco de UP, neste estudo o escore 15 já prediz risco a UP, índice de sensibilidade (87%) e especificidade (78%).

*Machado, SP, Castilho SR, Oliveira BGRB, 2005, Brasil.⁽⁶⁾*	Aplicar as escalas de Braden e Cubbin and Jackson em pacientes de terapia intensiva; Comparar sensibilidade e especificidade das escalas de Braden e Cubbin and Jackson e discutir estratégias preventivas para minimizar o desenvolvimento de UP em UTI.	22 pacientes, obedecendo aos seguintes critério de inclusão: ser maior de 18 anos, não ter UP na admissão, permanecer internado na UTI no mínimo 48h, ter mobilidade comprometida e consentir participar do estudo.	Estudo quantitativo, e comparativo entre as escalas. Utilizando um formulário próprio e as escalas de Braden e Cubbin and Jackson.	Não foi relatado.	Importante a identificação dos pacientes em risco para o desenvolvimento de UP, pois as estratégias preventivas serão traçadas de acordo com o grupo que o paciente pertence (baixo, médio e alto risco).

*Leblebici B, 2007, Turquia.⁽⁷⁾*	Mensurar a incidência do desenvolvimento de UP em um hospital universitário na Turkia, e determinar se o escore da escala de risco de Waterlow prediz o estágio ou número de úlcera.	22.384 pacientes	Estudo prospectivo, onde foram avaliados pacientes que estavam internados em um hospital universitário. A escala Waterlow foi utilizada para avaliar o risco para UP.	360 dos 22.834 pacientes desenvolveram um ou mais UP, A maioria em pacientes hospitalizados na UTI. Uma correlação positiva entre o escore da escala de Waterlow e o número de UP foi identificada.	Foram encontradas taxas de incidência para UP mais baixa Acreditam ser atribuível ao curto tempo de internação hospitalar e uma forte ênfase no cuidados preventivo da enfermagem.

*Balzer K, 2007, Alemanha.⁽⁸⁾*	Comparar a sensibilidade e especificidade das escalas de Norton Waterlow e Braden ao identificar paciente com risco para UP.	754 pacientes	A investigação em 3 hospitais de Berlin. Utilizou questionário contendo sub-escalas dos 3 calculadores de risco (Norton, Waterlow e Braden).	34 pacientes tiveram pelo menos uma UP. Comparando as 3 ferramentas de avaliação a escala de Waterlow a mais sensível (0,86) e a Norton a mais específica (0,75).	A comparação da sensibilidade e especificidade das escalas de avaliação de risco para UP é importante para identificar a melhor ferramenta de avaliação para o risco de UP.

*Suriadi C, Sanada H, Sugama J, Thigpen B, Subuh M, 2008, Inglaterra⁽⁹⁾.*	Avaliar a validade preditiva e precisão do novo instrumento (SS) de avaliação dos riscos UP, em 2 UTI na Indonésia	253 clientes	Estudo coorte, prospectivo. A coleta de dados utilizou um novo instrumento (SS) de avaliação de risco.	Dos 253, 28,4% desenvolveram UP. Na UTI B, 31,6%. A escala SS valida sensibilidade (81%) e especificidade (83%), escore 4.	A escala SS é um instrumento válido para identificar os pacientes em risco de desenvolver UP na Indonésia UTI.

*Suriadi C, Sanada H, Sugama J, Kitagawa A, Thigpen B, Kinosita S, 2007, Inglaterra⁽¹⁰⁾.*	Identificar os fatores de risco associados à UP em paciente de UTI na Indonésia.	105 clientes	Estudo qualitativo. Instrumento utilizado foi à entrevista.	Diversos fatores que estimulam o desenvolvimento da UP.	Fatores de risco: incontinência fecal, umidade da pele, pressão diastólica, fumo e temperatura do corpo. O resultado se traduziu em crescimento coletivo.
*Pancorbo-Hidalgo PL, 2006, Espanha⁽¹¹⁾.*	Determinar a efetividade do uso das escalas de avaliação de risco para prevenção da UP na prática clínica, o grau de validação do risco das escalas de avaliação e a efetividade das escalas de avaliação como indicadores de risco de desenvolver uma úlcera de pressão.	33 estudos foram incluídos na revisão, sendo 03 sobre efetividade clínica e 30 sobre validação da escala.	Revisão sistemática de literatura baseada na busca de 14 bancos de dados em 14 línguas.	A escala de Braden mostra uma validação ótima equilíbrio de sensibilidade/ especificidade (57.1%/ 67.5%); seu escore e um bom preditor de risco de UP. A escala de Norton tem escores razoáveis para sensibilidade (46.8%), especificidade (61.8%) e risco preditivo. A escala de Waterlow, escore alto de sensibilidade (82.4%), mas baixa especificidade (27.4%); bom risco preditivo.	Não existem evidências de que o uso das escalas de avaliação de risco diminuem a incidência de UP. A escala de Braden oferece o melhor equilíbrio entre sensibilidade e especificidade e o melhor risco estimado. Ambas as escalas de Norton e Braden são mais acuradas do que o julgamento clínico de enfermagem em predizer o risco de UP.

*Jalali R, Rezaie M, 2005, Irã⁽¹²⁾.*	Comparar a validade preditiva de quatro ferramentas de avaliação de risco para ulcera de pressão	230 pacientes	Estudo prospectivo, utilizando as escalas de Braden, Gosnell, Norton e Waterlow na admissão do paciente com ausência de UP.	A escala de Gosnell teve melhor validade preditiva para UP (68%). As outras escalas não identificaram o risco com maior acurácia, apesar de ter maior sensibilidade e especificidade.	Neste estudo a escala de Gosnell é a mais apropriada para aplicação em pacientes com problemas ortopédicos e neurológicos, capaz de predizer o risco para desenvolver UP.

Silva, EMP, 2008, Brasil⁽¹³⁾.	Analisar a prática profissional do enfermeiro quanto ao diagnóstico de enfermagem aos clientes com integridade tissular prejudicada.	Não possui	Revisão de literatura de natureza exploratória. Bases de dados científicas: MEDLINE, LILACS, BDENF, SCIELO, OBJN e na biblioteca da Escola de Enf. Aurora de Afonso Costa.	A partir da leitura criteriosa dos artigos percebe-se o alto índice de UP em UTI. Notou-se que as enfermeiras de UTI têm que se instrumentalizar e capacitarem para melhorar a assistência de enfermagem prestada.	Para que se alcancem tais objetivos é preciso que haja envolvimento da equipe, associado ao compromisso e responsabilidade.

Fonte: UFF – Especialização Enfermagem em Terapia Intensiva Adulto/Idoso

DISCUSSÃO

A atuação do enfermeiro intensivista em UTI visa ao atendimento do cliente, incluindo-se o diagnóstico de sua situação, intervenções e avaliação dos cuidados específicos de enfermagem, a partir de uma perspectiva humanista voltada para a qualidade de vida.

Considerando que um dos indicadores dessa qualidade é a higidez do cliente a qual conduz ao seu bem-estar nas dimensões física, mental e espiritual, acredita-se que a atuação de enfermagem pode ser favorecida pela institucionalização de um instrumento de avaliação de enfermagem que oriente os profissionais para, por exemplo, predizer se o cliente admitido na UTI apresenta, ou não fatores de risco para desenvolver, úlcera por pressão (UP), haja vista que esta patologia tem elevada incidência na realidade dessas unidades de atendimento⁽³⁾.

Na escolha de um método de avaliação de risco para o desenvolvimento de UP,a eficácia e a facilidade de aplicação do instrumento de medida são considerados. Os dois itens devem-se levar em conta, para que a equipe de enfermagem identifique corretamente, quais são os paciente que estão em perigo de desenvolver a lesão, evitando o uso inadequado de medidas preventivas⁽⁴⁾.

Com a intenção de colaborar na prevenção da UP, dando subsídios para que os enfermeiros pudessem mais objetivamente indicar quais os pacientes estão em perigo de desenvolver a lesão, ou seja, tem pré-disposição para desenvolvê-las, vários pesquisadores elaboram escalas para predizer o risco para sua formação, seguindo o pioneiro Norton em 1962, que por meio de análise e pontuação dos fatores de risco predisponentes ao desenvolvimento da UP obtém um escore com o objetivo de implementar medidas preventivas precisas, conforme o grau de risco de cada paciente⁽⁵⁾.

Atualmente, há em torno de 40 escalas de avaliação de risco e seus estudos, na maioria revisão da literatura, são opiniões de especialistas ou adaptações de instrumentos já existentes, Entretanto, eles não relatam a identificação dos pesos atribuídos aos fatores de risco nem o emprego de técnicas estatísticas adequadas.

Entre as mais citadas estão as de Norton, de Gosnell, de Waterlow, de Braden e a de Cubbin and Jackson. As únicas escalas com valor preditivo testados foram as de Norton, Waterlow e Braden. Já a escala de Cubbin and Jackson se aplica em termos de especificidade e sensibilidade e a de Waterlow é baseada na de Norton, porém com a avaliação de um maior número de itens, que foram obtidos após longa investigação dos fatores etiológicos das UP^(4,6), sendo a única que apresenta avaliação da pele como fator de risco, demonstrando um instrumento eficaz para predizer o desenvolvimento de UP⁽⁷⁾.

A comparação da sensibilidade e especificidade das escalas de avaliação de risco para UP, é um instrumento válido de avaliação dos riscos para identificar os pacientes em risco de desenvolver UP na UTI^(8,9). Atualmente, os fatores de risco que contribuem para predizer o desenvolvimento das UP’s incluem pressão corporal, temperatura corporal e tabagismo⁽⁹⁾. E em outro estudo⁽¹⁰⁾ diz que os principais de risco identificados pela escala preditiva seriam as pressões exercida pelo corpo, incontinência fecal, umidade da pele pressão diastólica de sangue, fumo e temperatura do corpo.

O uso das escalas aumenta a intensidade e efetividade de intervenção e de prevenção, pois é através da aplicação correta destas que o enfermeiro será capaz de predizer quais os pacientes possuem risco para desenvolver UP, e desta forma poderão prevenir complicações desnecessárias e sofrimento, como também reduzir custos^(11,12).

Observa-se que as escalas possuem faixa de pontuação onde o somatório dos níveis produzem os escores (representa o grau de risco do cliente), fornecendo dados mais objetivos ara a análise e avaliação que o enfermeiro poderá realizar no processo de prevenção. Buscando nos teste de confiabilidade e validade, A AHCPR recomenda o uso de qualquer destas escalas para avaliação do risco de UP.

Os instrumentos para avaliação de riscos são proveitosos no estabelecimento precoce de prevenção e na elaboração do cuidado em populações de riscos, porém apontam algumas limitações das escalas que são as seguintes: não são aprovadas como preditoras de UP, apenas os enfermeiros mostram confiabilidade no uso destas escalas e não podem ser usadas com um fim, mas deve ser utilizada como componente de um programa de prevenção.

É necessário resistir à tentação de direcionar a atenção imediatamente para a ferida, sem pesquisar sinais e sintomas que, não raro, parecem distantes da mesma, mas que um olhar acurado fazem concluir serem imprescindível para a clareza do diagnóstico e tratamento⁽¹³⁾.

A literatura sustenta que a avaliação de risco deve sempre estar acompanhada do julgamento clínico do enfermeiro, sendo utilizada o mais precocemente possível e de preferência na admissão do paciente, podendo inclusive, estar impressa no histórico de enfermagem, o que agilizaria a implementação das medidas preventivas adequadas, reduzindo assim a incidência destas lesões. Torna-se necessário lembrar que as escalas são instrumentos para auxiliar no julgamento clínico e não para substituí-los e que fatores de risco não mensurados pela escala precisam ser integrados na avaliação.

Um programa de prevenção e tratamento deve ser adotado, para assegurar que todos os clientes potencialmente suscetíveis, de acordo com o julgamento clínico do enfermeiro, sejam avaliados a partir da admissão e em intervalos apropriados. Desse modo, dependendo de seu escore de risco, ter uma lista de medidas preventivas disponíveis que permita que estes cuidados sejam dispostos onde houver maior necessidade, evoluir a efetividade das medidas preventivas pela reavaliação do paciente quanto às áreas de pressão, reciclar a equipe quanto ao uso destas medidas e avaliar as necessidades da enfermagem na unidade para aperfeiçoar os cuidados.

CONCLUSÃO

Em geral as escalas subsidiam o trabalho da enfermagem e servem como instrumentos de avaliação na prevenção da UP, trazendo benefícios na avaliação sistemática do cliente, devendo a equipe de enfermagem ter o cuidado de utilizar as medidas preventivas cabíveis quando o cliente é considerado de risco.

Cabe ressaltar que as escalas de avaliação de risco devem ser aplicadas o mais precoce possível e, de preferência, na admissão do cliente mas devendo ser regular a sua aplicação e não unicamente na admissão do cliente podendo inclusive estar impressa no histórico de enfermagem o que agilizaria a implementação de medidas preventivas adequadas reduzindo a incidência destas lesões.

A avaliação da eficácia das intervenções e do impacto que as intervenções têm nos resultados da assistência só poderá ser realizada com a adequada documentação de todo o processo de cuidar, desde a avaliação até as respostas a essas ações evidenciadas pela ausência da úlcera ou regressão, ou seja, a implementação de protocolos que seria outra estratégia eficaz na prevenção de úlceras por pressão desde que haja o envolvimento e compromisso dos profissionais, onde o conhecimento é a chave para o sucesso.

Essas modificações requerem também o compromisso do enfermeiro com o “cuidar”, abandonando práticas clínicas e de ensino baseadas em rituais, tradições, experiências clínicas não sistematizadas e opiniões isoladas. E sim a prática clínica da enfermagem baseada em evidências sendo construída a partir da análise da literatura com identificação dos resultados em trabalhos teóricos e estudos descritivos.

Ao realizarmos as análises das utilizações das escalas de avaliação de risco para UP, verificou-se nas publicações consultadas que a escala de Braden é a mais eficaz mostrando-se mais sensível e mais específica sendo melhor definida operacionalmente. Mas, acredita-se que, para melhor se adequar à nossa realidade, alguns itens deveriam ser levados em conta como a idade do cliente, as condições de pele, o peso corporal e as condições predisponentes, ou seja, o estado geral de saúde do cliente. Isto é, o uso deste instrumento deve estar associado ao julgamento clínico da enfermagem, para norteá-lo com o risco de cada cliente.

Existem várias críticas com respeito às escalas de risco, considerando que algumas subestimam, enquanto outras superestimam a avaliação de clientes de risco. Outra crítica que pode ser feita às escalas apresentadas é que utilizam ordem de pontuação diferente para a avaliação, dificultando dessa forma a comparação dos resultados de estudos que testem o seu emprego.

A revisão de literaturas que foi empreendida reafirma a utilização das escalas de risco mo instrumento para predizer a possibilidade de desenvolvimento de UP, pois conhecendo as causas, abrem-se melhores oportunidades para a prevenção e o controle. Acredita-se que, a atuação do enfermeiro e sua equipe no reforço da linha de defesa do cliente crítico tendo como foco a prevenção da UP deve ser realizada através de uma prática reflexiva, que reúne cada pista, cada pressentimento cada sinal e conta com uma base de conhecimentos científicos.

O lidar com os limites entre a vida e a morte, com a tensão e o desconhecimento, com a ausência e o medo, com a culpa e o desespero, sentimentos tão próximos daqueles que, por uma razão ou outra, se tornam em algum momento pacientes, familiares ou mesmo interlocutores profissionais destas unidades de tratamento intensivo, exige destes setores muito mais que tecnologia e muito mais que medicamentos. Exige muita atenção e carinho, exige capacidade de compreender que o ser humano merece o diálogo e o conforto, exige compromisso e respeito com a vida e com aqueles que a perdem, exige respeito e compromisso com aqueles que perderam ou estão perdendo os seus vivos, exige capacidade em compreender que a informação e o esclarecimento são direitos do paciente e seus familiares e que informar e esclarecer são deveres dos profissionais que os assistem, enfim um processo assistencial humanizado e humanizador enquanto instrumento claro e concreto de qualificação e bem estar do nosso meio.

Futuras pesquisas devem ser realizadas para: melhor identificação dos fatores de risco mais importantes no desenvolvimento da UP, em diferentes estágios; estabelecimento de medidas preventivas e terapêuticas adequadas para o manuseio dos clientes com UP; estabelecimento dos escores de corte nas escalas; assim como, o enfoque fármaco-epidemiológico acerca do custo-efetividade da prevenção versus custo com tratamento das UP, ainda completamente incipiente em nosso meio. Espera-se que o resultado desta pesquisa possa contribuir para o aprofundamento dos conhecimentos técnico-científico e, acima de tudo, delineamento da Enfermagem como ciência.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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(11) Pancorbo-Hidalgo PL. Risk assessment scales for pressure ulcer prevention: a systematic review. J Adv Nurs 2006 Apr; 54(1): 94-110.

(12) Jalali R, Rezaie M. Predicting pressure ulcer risk: comparing the predictive validity of 4 scales. Wound Care 2005 Mar; 18(2): 92-7.

(13) Silva EMP. Integridade tissular prejudicada e o diagnóstico de enfermagem em UTI: Revisão de Literatura – Prática de Enfermagem baseada em evidência. Online Braz J Nurs [online] 2008; 1(1). Availible at: http://www.uff.br/nepae/objnursing.htm. Acesso em: 18 jun 2008.

(14) Pazos, AL, Dopico L. Qualidade de vida e as intervenções de enfermagem no portador de lesão crônica de pele. Online Braz J Nurs [online] 2006 abr; 5(2). Availible at: http://www.uff.br/nepae/objnursing.htm. Acesso em: 18 jun 2008.

LEITURAS ADICIONAIS

Calari MHL, Miyazaji MY, Piper B. Knowledge about pressure ulcers by undergraduate nusing students in Brazil. Ostomy Wound Manage 2003; 49(3): 54-63.

Cardoso MCS, Caliri MHL, Hass VJ. Prevalência de úlcera de pressão em pacientes críticos internados em um hospital universitário. Rev Min Enfem 2004; 8(2):316-20.

Correia, DMS. Prevenção da úlcera de pressão na UTI: o cuidado sob a ótica do enfermeiro [Dissertação]. Rio de Janeiro: Escola de Enfermagem Anna Nery, 2004.

Defloor T, Grypdonck MF. Pressure ulcers: validation of two risk assessment scales. J Clin Nurs 2005 Mar; 14(3): 373-82.

Fernandes LM. Úlcera de Pressão em pacientes críticos hospitalizados. Uma revisão integrativa da Literatura [Dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo Escola de Enfermagem Ribeirão Preto, 2000.

Louro M., Ferreira M, Póvoa P. Avaliação de protocolo de prevenção e tratamento de úlcera de pressão. Rev Bras Terap Intens 2007, 19(3): 337-41.

Rogenski NMB, Santos VLC. Incidence of pressure ulcers at a university hospital. Rev Latino Am Enfem 2005 July-Aug; 13(4): 474-80.

Sousa CAC, Santos I, Silva LD. Apropriação de concepções de Neuman e Braden na prevenção de úlceras de pressão. Rev Enfem UERJ 2004 dez; 12(3): 280-5.

Thompson D. An evaluation of the Waterlow pressure ulcer risk-assessment tool. Br J Nurs 2005 Apr-May; 14(8): 455-9.

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