Nursing assistance in the cetoacidose diabetic complication  Sistematic Literature Review

elma fonseca doria; Isabel CF da Cruz

JSNCARE

Nursing assistance in the cetoacidose diabetic complication – Sistematic Literature Review

Assistência de enfermagem na complicação de cetoacidose diabética – Revisão Sistematizada da Literatura

Elma Fonseca Doria. Enfermeira Aluna do Curso em Especialização em Cuidados Intensivos Adulto e Idoso/ Universidade Federal Fluminense (UFF). elmadoria@yahoo.com.br

Isabel Cruz. Doutora em enfermagem. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br

Abstract: The present study is about a group of chronic metabolic illnesses of slow, gradual evolution and many of the times quiet. The Diabetes Mellitus that has grown every day, the factors that the daily pay make use presents as pathological characteristic the high glucose levels due the lack or reduction of the production or release of the insulina hormone for the pancreas. One of its acute complications is cetoacidose diabetic defined by the absence or the accented amount of insulina, resulting in riot metabolic. It understood the next objective: to identify the scientific production determining the cares of nursing to a client and the family in the cetoacidose; through the bibliographical computerized and / or manual inquiry. From the pathological situation present, this condition demands as nurse attribution the hidreletrolitico, hemodinamico and glicemico accompaniment condition. In this article we will approach the fiopatologia as literature revision, the nursing actions and cetoacidose diabetic manifestations clinical.

Key-words: diabetes mellitus; cetoacidose diabetic; nursing.

Resumo: O presente estudo trata-se de um grupo de doenças metabólicas crônicas de evolução lenta, progressiva e muitas das vezes silenciosa. O Diabetes Mellitus que tem crescido a cada dia, devido a fatores que o pré dispõem apresenta como característica patológica os elevados níveis de glicose devido a falta ou diminuição da produção ou liberação do hormônio insulina pelo pâncreas. Uma de suas complicações agudas é a cetoacidose diabética definida pela ausência ou a quantidade acentuada de insulina, resultando em distúrbio metabólicos. Compreendeu o seguinte objetivo:identificar a produção científica determinando os cuidados de enfermagem ao cliente e a família na cetoacidose; por intermédio da pesquisa bibliográfica computadorizada e/ou manual. A partir do quadro patológico exposto, esta condição exige como atribuição do enfermeiro a monitorização do estado hidreletrolítico, hemodinâmico e glicêmico. Neste artigo, abordaremos como revisão de literatura a fisiopatologia, as ações da enfermagem e as manifestações clínicas da cetoacidose diabética.

Palavras-chave: diabetes mellitus; cetoacidose diabética; enfermagem.

Introdução :

Situação – problema :

Durante a pós-graduação em enfermagem, consegui obter um desenvolvimento de idéias que foram aflorando continuamente até os dias de hoje. A motivação para a presente pesquisa deu-se a partir da análise dos artigos pesquisados na biblioteca de enfermagem na Universidade Federal Fluminense, onde obtive interesse em explorar a cetoacidose diabética e os cuidados de enfermagem na presente complicação.

O Diabetes Mellitus é hoje em dia, um sério problema para a população mundial, onde novos casos da doença vem sendo diagnosticado, isto se deve aos fatores que pré dispõem como: a hereditariedade, obesidade, raça (etnia), idade, hipertensão ou devido a maus hábitos alimentares, sedentarismo, fumo, ingesta excessiva de álcool, e outros. ¹³

Infelizmente, a não continuidade do tratamento leva a complicações agudas e de longo prazo. Não exatamente a cetoacidose está associada a um tipo de diabete específico, porém apresenta maior frequência nos casos de insulina dependente. Sua definição pode se dá por uma disfunção metabólica grave causada pela deficiência relativa ou absoluta de insulina, associada ou não a uma maior atividade dos hormônios contra – reguladores.¹²

No Brasil, tem-se observado um crescente número nas hospitalizações por diabetes, em proporções superiores às hospitalizações por todas as causas, o que de certa forma, traduz o aumento na sua prevalência. As cidades das regiões Sul e Sudeste, consideradas de maior desenvolvimento econômico do país, apresentam maiores prevalências de diabetes mellitus e de tolerância à glicose diminuída. Os principais fatores associados à maior prevalência do diabetes no Brasil foram a obesidade, o envelhecimento populacional e história familiar .¹⁰

O motivo pelo qual escolhi este tema se justifica por ser uma patologia presente em alta intensidade no ambiente hospitalar, na qual permite que o profissional de enfermagem acabe generalizando os clientes no cuidado e auto cuidado.

Objetivo:

Identificar a produção científica de enfermagem, determinando a melhor evidência disponível para o cuidado do cliente/família com relação à manifestação clínica da cetoacidose diabética e os cuidados de enfermagem.

Metodologia

Pesquisa bibliográfica computadorizada e/ou manual, no período de 2003 a 2008, utilizando as palavras chaves/key words (diabetes mellitus; cetoacidose diabética;enfermagem), nas seguintes bases de dados ( Lilacs, Medlline e Scielo).Por intermédio da pré - seleção, da seleção, da leitura interpretativa identificou – se 18 textos, na qual 14 foram para análise devido às implicações para uma melhor prática.

Fisiopatologia e Manifestações Clínicas

Com a ausência ou a quantidade inadequada de insulina, ocorre um distúrbio no metabolismo dos carboidratos, proteínas e lipídios. A quantidade de glicose que entra nas células é reduzida e o fígado aumenta a produção de glicose ( glicogenólise e gliconeogênese) . Ocorre o aumento dos níveis glicêmicos ( hiperglicemia), podendo ocorrer também turvação visual, fraqueza e cefaléia.¹

O organismo tende livrar o corpo destes níveis altos, eliminando a glicose pelos rins juntamente com a água e os eletrólitos. A quantidade elevada de volume eliminado leva a poliúria, consequentemente a desidratação que apresenta como característica alterações dos níveis de sódio e potássio, dependendo da quantidade de perda de água e nos níveis elevados de uréia , creatinina, hematócrito e hemoglobina e aumento da sede ( polidipsia).

Esta perda de líquido leva à depleção volumétrica intravascular acentuada podendo conduzir a hipotensão ortostática e alterações no pulso.

Outro efeito é a clivagem dos lipídios ( lipólise) permitindo a formação de ácidos graxos livres e glicerol. Estes ácidos graxos livres são convertidos em corpos cetônicos . Sua produção ocorre em grande quantidade na CAD.²

Os sinais e sintomas característicos são : hálito cetônico, deficit de apetite, náuseas, vomito e dor abdominal. O acúmulo na na corrente sanguínea de corpos cetônicos leva a acidose metabólica, apresentado sintomas gastrointestinais como anorexia, hiperventilação de kussmaul ( respiração ampla e acelerada), perda de peso excessivo, fraqueza,peles e mucosas secas, rubor facial, desorientação, letargia, taquicardia, torpor e coma .¹

A confirmação da cetoacidose também se dá pela avaliação dos exames laboratoriais como o hemograma, glicemia, glicosúria, cetonúria, uréia, creatinina.

Cuidados de Enfermagem

Como atribuição, o enfermeiro deve intervir na CAD com cuidados específicos direcionados à terapia, diminuindo a chance de maiores complicações. A atuação ocorre a partir da:

· verificação da presença e acompanhamento da regressão dos sinais e sintomas que caracterizam a cetoacidose;

· monitorização dos sinais vitais e outros parâmetros hemodinâmicos;

· avaliação e registro da freqüência e profundidade da respiração e a presença de respiração de kussmaul;

· avaliação e acompanhamento dos resultados dos exames laboratoriais ao longo do tratamento, especialmente a gasometria arterial;

· auscultar ruídos hidroaéreos e avaliação da presença de dor e distensão abdominal, visto que a cetoacidose pode simular um abdômen agudo;

· monitorização da entrada e saída de líquidos;

· avaliação da densidade urinária; elevação da cabeceira do leito a 30º e, na ocorrência de vômitos medicar conforme prescrição médica. passar SNG caso o paciente esteja em estado de torpor, coma ou sinais de dilatação gástrica;

· avaliação do turgor cutâneo e a perfusão periférica;

· notificação do médico quando a glicose reduzir para 250 a 300mg/dl;

· monitorização de alterações eletrocardiográficas que denotem desequilíbrio nos níveis de potássio;

· monitorização dos sinais de hipoglicemia como sudorese, taquicardia, sonolência, desorientação entre outros; proporcionar a manutenção da integridade cutânea e adequada higiene oral;

· avaliação do estado neurológico por meio de sinais como redução do nível de consciência, incontinência urinária, vômitos persistentes, alterações pupilares, bradicardia e parada respiratória;

· verificação da glicemia capilar e cetonúria a cada hora inicialmente e após a cada 4 - 6 horas para avaliar a eficácia das intervenções implementadas;

· instalação e controle rigoroso da hidratação inicial prescrita pelo médico com o objetivo de repor as perdas e eliminar o excesso de glicose;

· instalação e controle rigoroso da infusão contínua de insulina regular endovenosa em bomba infusora;

· instalação e controle rigoroso da solução de bicarbonato e cloreto de potássio prescrita pelo médico;

· elevação de decúbito na presença de desconforto respiratório e administração de oxigênio se necessário;

· induzir de forma precoce e gradativa uma alimentação leve, assim que cederem as náuseas, vômitos e dor abdominal.¹

Resultados

Tabela 1- Publicações localizadas, segundo o tema “Assistência de enfermagem na complicação de cetoacidose diabética,mencionadas nas bases de dados, Niterói, 2008.

Autor(es), Data & País	Objetivo da pesquisa	Tamanho da amostra	Tipo do estudo & instrumentos	Principais achados	Conclusões do autor(es)
*Grossi SAA ¹ 2006 Brasil*	Fornecer subsídios para a prática clínica de enfermagem no manejo da cetoacidose diabética	_______	Pesquisa qualitativa, descritiva e bibliográfica	A cetoacidose diabética ocorre devido a elevação dos níveis dos hormônios contra-reguladores .	O enfermeiro deve também atuar junto com o paciente e seus familiares a fim de prevenir .
*Funneel MM,² 2000 EUA*	Descrever os fatores precipitantes, o quadro clínico, a fisiopatologia básica e tratamento da cetoacidose	_______	Pesquisa qualitativa, descritiva e bibliográfica	Fatores de risco da cetoacidose é de natureza infecciosa aguda na maioria (respiratória, urinária, genital, cutânea e etc.)	A agilidade no atendimento e a supervisão constante são fundamentais para a boa evolução e garantia de melhor prognósticos
*Chiasson JL ³, Aris-Jilwan N, Bélanger R, Bertrand S, Beauregard H, Ékoé JM et all 2003 Canadá*	Diagnosticar e tratar a cetoacidose diabética hiperglicêmica	_______	Pesquisa bibliográfica e análise de dados	No diagnóstico da CAD é necessário a correção dos distúrbios hidroeletrolíticos	Vários fatores precipitam a hiperglicemia descompensada .
*Hornsten A ⁴ 2002 EUA*	Comparar a eficácia e segurança de insulina administrada por via subcutânea em diferentes intervalos de tempo em dose baixa .	45 pacientes consecutivos	Método exploratório e análise de dados estatísticos	A resposta à terapia insulínica é avaliada por médicos durante o tratamento até resolução da CAD e da hiperglicemia	Nossos resultados indicam que o uso da insulínica subcutânea a cada uma ou duas horas representa uma alternativa segura e eficaz.
*Melo RP, Pereira⁵ MMQ, Guimarães RK, Lopes MVO; 2006 Brasil*	Identificar os fenômenos de enfermagem, considerando alterações de saúde, encontrados em clientes diabéticos	65 pacientes diabéticos	Estudo transversal, exploratório e descritivo	Vale destacar que 90% dos casos de Diabetes Mellitus compreende o tipo II, o qual é inicialmente assintomático	Os principais fenômenos de enfermagem identificados devido alterações fisiológicas produzidas pela hiperglicemia
*Gonçalves⁶ L,Matos E,Tavares CM; 2008, Brasil*	A equipe influencia no diagnóstico, tratamento e complicações da hiperglicemia em pacientes diabéticos	_________	Pesquisa bibliográfica e análise de dados	Os resultados permitiram avaliar o rendimento do programa e o custo por caso detectado, os valores .	Destacar a agilidade no atendimento e a supervisão a fim de uma evolução garantida e um prognósticos.
*Bartol T,⁷ 2002 EUA*	Delinear fatores precipitantes e recomendações para o diagnóstico, tratamento e prevenção da cetoacidose diabética	_________	Análise bibliográfica	A condição de CAD pode ser agravada devido ao estado clínico do paciente	A melhor forma de se prevenir esta complicação do Diabetes Mellitus é sem dúvida investir na prevenção
*Funnell MM,⁸ 2004 EUA*	Orientar a equipe multidisciplinar quanto ao diagnóstico, tratamento e complicações da hiperglicemia em pacientes diabéticos	________	Análise bibliográfica	Os pacientes com CAD utiliza recursos significativos o que aumenta os custos governamentais	Partindo do ponto de vista de diminuição dos custos com a saúde, um dos princípios básicos é a prevenção primária.
*George AE,⁹ Duncan BB, Toscano CM, Smchmidt MI, Mengue S, Polanczyk CA 2005 Brasil*	Estimar o impacto econômico e o rendimento desse rastreamento populacional	22 milhões de indivíduos	Análise de dados pré-estabelecidos fornecidos pelo SUS, IBGE	Os resultados permitiram avaliar o rendimento do programa e o custo por caso detectado,	O rendimento foi comparável a outras ações preventivas foi inferior ao relatado por outros países
*Pires AC ¹⁰2004 Brasil*	Destacar os aspectos fisiopatológicos da cetoacidose diabética com ênfase no tratamento	________	Pesquisa bibliográfica	Fundamentalmente, na cetoacidose diabética o que ocorre é a redução da concentração efetiva de insulina circulante	Em pacientes com Diabetes Mellitus devem dar ênfase ao controle metabólico com insulina terapia e orientação educacional.
*Santos MA,¹¹ Péres DS, Zanetti ML, Otero LM 2007 Brasil*	Orientar a população assistida quanto ao diagnóstico, tratamento e complicações da hiperglicemia	Cerca de 40 a 50 indivíduos diabéticos de diferentes faixas etárias.	Pesquisa de campo de caráter exploratório	Descrever o , quadro clínico, fisiopatologia básica e tratamento da cetoacidose	Identificar os fenômenos de enfermagem, considerando alterações de saúde,
*Maia FFR,¹² Araújo LR; 2002 Brasil*	Informar e alertar médicos e educadores da área de saúde da importância da educação na prevenção de complicações diabetes mellitus	Cerca de 40 a 50 indivíduos diabéticos de diferentes faixas etárias	Pesquisa de campo de caráter exploratório	O projeto educacional “Diabetes Weekend” (DW) é uma oportunidade para o diabético aprender a conviver com sua doença .	A educação para o paciente diabético é fator relevante para o controle ideal da doença.
*Freitas FV,¹³ Sabóia VM; 2007 Brasil*	Alertar aos educadores da área de saúde importância da educação dos adolescentes na prevenção e complicações do diabetes mellitus	________	Pesquisa bibliográfica	A importância da comunicação dos profissionais de enfermagem aos pacientes jovens	A educação dos adolescentes na patologia e no desenvolvimento de complicações
Francioni FF,¹⁴2007 Brasil	Conscientizar a importância de hábitos alimentares equilibrados no diabetes	________	Pesquisa bibliográfica	Uma boa alimentação não leva a complicações no diabetes mellitus	A importância do trabalho em grupo incentiva no retardo da complicação do diabetes.

Fonte: UFF – Especialização Enfermagem em CTI -Adulto/Idoso

Discussão

O “Análise econômica de programa para rastreamento do Diabetes Mellitus no Brasil” apresenta o quanto em percentual o governo gasta; sendo que muitas das vezes pode se tratar de uma doença silenciosa sendo pronunciados seus efeitos maléficos tardiamente, fazendo com que os custos governamentais cresçam consideravelmente.

O texto “Projeto Diabetes Weekend” traz uma proposta de educação em Diabetes Mellitus tipo I que parece ser bastante eficaz, uma vez que traz ao indivíduo portador uma forma diferenciada de aprender a conhecer mais sobre a doença e melhor ainda a tratar e conviver com ela de uma forma prazerosa, uma vez que tudo é ensinado de um jeito divertido em uma colônia de final de semana. Já no “Manejo da cetoacidose, a atuação do enfermeiro na fase aguda da doença aparece de forma explícita oferecendo subsídios para a nossa prática clínica como enfermeiros atuantes na terapia intensiva.

Com o texto sobre “Crise hiperglicêmica aguda no Diabetes Mellitus- aspectos atuais” e “Cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico hiperosmolar” traz uma abordagem para uma melhor prática de enfermagem através do conhecimento bibliográfico detalhado da doença, trazendo informações coerentes com o estudo aqui proposto, sendo a leitura destes, de grande valia para o crescimento científicos do enfermeiro intensivista. Em “Fenômenos de enfermagem em pacientes diabéticos” destacam-se as principais sensações dos pacientes diabéticos, nas quais, em muitas das vezes antecedem sintomas mais graves da doença, onde o enfermeiro deve conhecer e intervir da melhor maneira com suas ações.

Nos quatro textos restantes: “Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglicemic hyperosmolar state”, “Treatment of diabetic ketoacidosis with subcutaneous insulin aspart”, “Hiperglicemic crises in diabetes” e “Management of hyperglycemic crises in patientes with diabetes” também descrevem o tratamento do Diabetes sempre enfatizando que a melhor forma de evitar esta complicação será sempre a prevenção.

Conclusão:

A compreensão das etapas que a pessoa passa ao descobrir que tem uma doença crônica requer da enfermagem diferentes maneiras de abordagem no tratamento.

Assim a contribuição desse estudo para a enfermagem ocorre no sentido de instrumentalizá-la para uma assistência mais consistente e humanizada.

Dando sempre ênfase nas medidas preventivas, a enfermagem vem coordenando o cuidado ao cliente hospitalizado, utilizando no seu modo de cuidar a interação e o diálogo aberto como um dos elementos que alicerça à sua prática.

É de grande importância que o enfermeiro conheça as manifestações clínicas/físicas da cetoacidose, além de conhecer também a fisiopatologia e o tratamento, pois a partir daí, existe a facilidade de traçar um plano de cuidados eficaz e capaz de intervir de forma diferenciada a qual é exigida na terapia intensiva e promovendo saúde e bem - estar .

Referências Bibliográficas

1-Grossi SAA. O manejo da cetoacidose em pacientes com Diabetes mellitus: subsídios para a prática clínica de enfermagem. Rev Esc Enferm USP2006;40(4):582-6.

2-Funnell MM. Saying a moreth ful about: oral diabetes mellitus drugs. Nurs: J Clin Excellence 2000 Nov;30(11):34-9.

3- Chiasson JL, Aris JN, Bélanger R, Bertrand S, Beauregard H, Ékoé JM. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglicemic hyperosmolar state. Review Synthèse 2003; 168 (7): 859-66.

4- Hornsten A. Psychosocial maturity among people with diabetes mellitus. J Clin Nurs 2002 Nov; 11(6):777-84.

5- Melo RP, Pereira MMQ, Guimarães RK, Lopes MVO. Fenômenos de enfermagem em pacientes diabéticos. Online Braz J Nurs[online]2006; (5) Available from : http://www.uff.br/objnursing/index.php/nursing/article/viewArticle/298/62 Acesson: 19 Aug 2008

6- Gonçalves L, Matos E, Tavares CM. Grupo multiprofissional de atendimento ao diabético: uma perspectiva de atenção interdisciplinar à saúde. Texto & Contexto Enferm 2008 abr/jun; 14(2):213-21.

7- Bartol T. Putting a patient with diabetes in the driver’s seat. Nurs: J Clin Excellence 2002 Feb;32(2):53-5.

8- Funnel MM. Diabetes update, part 1: Managing diabetes with Agent Oral.Nurs: J Clin Excellence 2004 Apr;34(3):36-40.

9-Georg AE, Duncan BB, Toscano CM, Schmidt MI, Mengue S, Polanczyk CA. Análise econômica de programa para rastreamento do diabetes mellitus no Brasil. Texto & Contexto Enferm2005abr/jun; 16(2):215-10.

10-Pires AC. Crises hiperglicêmicas agudas no diabetes melitus–Aspéctos atuais. Arq Ciênc Saúde 2004;11(4):262-5.

11-Santos MA, Péres DS,Zanetti ML,Otero LM. Grupo operativo como estratégia para a atenção integral ao diabético.Rev Enferm UERJ2007 abr./jun;15(2):242-7.

12- Maia FFR, Araújo LR. Projeto “Diabetes Weekend”– Proposta de Educação em Diabetes Mellitus Tipo 1. Rev Arq Bras Endocrinol Metab 2002;46(5):566-73.

13- Freitas FV, Sabóia VM. Vivências de adolescentes diabéticos e contribuições da prática educativa da enfermeira. Rev Enferm UERJ 2007 out./dez; 15(4):569-73.

14- Francioni FF. O processo de viver saudável de pessoas com diabetes mellitus através de um grupo de convivência. Texto & Contexto Enferm 2007 jan./mar; 16(1) :105-11.

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