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The care of a nurse with the prevention of pressure ulcers based on practice and experience of nurses in ICU – Sistematic Literature Review

O cuidado do enfermeiro com a prevenção das úlceras por pressão baseadas na prática e vivência do enfermeiro em UTI – Revisão Sistematizada da Literatura

Dinilza dos Santos Genovez. Enfermeira. Aluna do curso de especialização em Unidade de Terapia Intensiva: adulto/idoso. Universidade Federal Fluminense (UFF) dinilzagenovez@yahoo.com.br.

Isabel Cruz. Doutora em Enfermagem/ UFF. isabelcruz@uol.com.br

Abstract: The ulcers are under pressure from several comorbidities and outcomes are related to the patient who is the sole dependence on care in the ICU care in preventing or reducing its ulcer disease is more intense, and requires skill of nurses, study, knowledge, needs constant search for the renewal of methods to reduce the frequency of occurrence or the severity increased. This study aimed to identify scientific production association in the period 2004 to 2008 at about the methods available for the prevention of pressure sores in ICU and how nurses can contribute to the prevention of pressure ulcers in the ICU, 10 (ten) articles were selected and analyzed and concluded that the commitment to bring the reality of the institution to the patient's need, in the hands of nurses sometimes becomes an art, based on his practice and experience and an incentive to search.

Key words: intensive care unit, pressure ulcer, prevention.

 

Resumo: As úlceras por pressão são resultados de várias comorbidades e estão relacionadas ao paciente que está na inteira dependência do cuidado, na UTI este cuidado em prevenir a úlcera ou reduzir seu agravo é mais intenso, e requer do enfermeiro habilidade, estudo, conhecimento, necessita de pesquisa constante para a renovação de métodos a fim de reduzir a freqüência do aparecimento ou que a gravidade aumente. O presente estudo objetivou identificar a produção científica existente no período de 2004 a 2008 a cerca dos métodos disponíveis para a prevenção da úlcera por pressão na UTI e como o enfermeiro pode contribuir com a prevenção da úlcera por pressão na UTI, 10 (dez) artigos foram selecionados e analisados e concluiu-se que o empenho em adequar a realidade da instituição à necessidade do paciente, nas mãos do enfermeiro às vezes torna-se uma arte, baseada em sua prática e vivência e um incentivo à pesquisa.

Palavras chaves: Unidade de Terapia Intensiva, úlcera por pressão, prevenção.

 

 

1. Introdução

Situação-problema: O estudo teve como objetivo analisar artigos, teses e dissertações publicados em revistas científicas nacionais e internacionais acerca dos métodos utilizados para a prevenção de úlceras por pressão baseadas na prática e vivência do enfermeiro em UTI.

                   A atuação da (o) enfermeira (o) em unidade de terapia intensiva (UTI) visa ao atendimento do cliente, incluindo-se o diagnóstico de sua situação, intervenções e avaliação dos cuidados específicos de enfermagem, a partir de uma perspectiva humanista voltada para a qualidade de vida. Considerando que um dos indicadores dessa qualidade é a higidez do cliente a qual conduz ao seu bem-estar nas dimensões física, mental e espiritual, acredita-se que a atuação da equipe de enfermagem pode ser favorecida pela institucionalização de um instrumento de avaliação de enfermagem que oriente os profissionais para, por exemplo, predizer se o cliente admitido na UTI apresenta, ou não, fatores de risco para desenvolver, úlcera de pressão (UP), haja vista que esta patologia tem elevada incidência na realidade dessas unidades de atendimento. 1

                   A grande discussão e problema observado é que hoje convivemos, em alguns casos, com realidades opostas, ora estamos em instituições com altos padrões de material e em outras que não possuem condições de permitirem o restabelecimento do cliente com lesões em estágios mínimos ou avançados, não há material, e o enfermeiro enfrenta grandes dificuldades em desenvolver e implementar suas tarefas nestas instituições.

                   Os enfermeiros exercem importante papel no tratamento das lesões cutâneas e devem refletir sobre a sua prática em busca de novos conhecimentos. Tal prática, com os anos, passa por profundas transformações, desafiando o conhecimento técnico-científico dos enfermeiros. 2                 

                   Sendo assim o nosso tema de pesquisa é: O cuidado do enfermeiro com a prevenção das úlceras por pressão em Unidade de Terapia Intensiva.

                   A UP  representa um grave problema para o paciente, para os profissionais de saúde, para a instituição e para o Estado, ou seja, para os cofres públicos. Os pacientes admitidos, atualmente, nos hospitais encontram-se mais gravemente enfermos e incluem um grande número de idosos, constituindo, portanto, uma clientela de indivíduos mais susceptíveis ao desenvolvimento de UP.  Dentre os fundamentos para minimizar tal problema, tem-se a profilaxia baseada na identificação dos grupos de risco.3

Objetivo: Os objetivos do presente estudo é identificar a produção científica existente sobre os métodos disponíveis para a prevenção da úlcera por pressão na UTI e como o enfermeiro pode contribuir com a prevenção da úlcera por pressão na UTI.

O nosso problema: Que métodos os enfermeiros tem disponíveis a fim de prevenir as úlceras por pressão em unidade de terapia intensiva?

Metodologia: Trata-se de uma revisão sistemática de literatura de natureza exploratória sobre o tema O cuidado do enfermeiro com a prevenção das úlceras por pressão. A organização do artigo foi desenvolvida de acordo com uma revisão bibliográfica computadorizada e manual, no período de 2004 a 2008, foram utilizadas as seguintes key-words/palavras-chave: “intensive care unit”/ “unidade de terapia intensiva”; “pressure ulcer”/ “úlcera por pressão”, “Prevention”/ “Prevenção” nas seguintes bases de dados: SCIELO- Scientific Electronic Library Online, LILACS- Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, OBJN- Online Brazilian Journal of Nursing e na biblioteca da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa. Dos 92 textos identificados foram selecionados cinco (05) artigos na língua portuguesa e cinco (05) artigos na língua inglesa para análise devido às implicações para uma melhor prática.

Resultados e Discussão

Tabela 1 – Publicações localizadas segundo o tema: “O cuidado do enfermeiro com a prevenção das úlceras por pressão baseadas na prática e vivência do enfermeiro em UTI”, mencionadas nas bases de dados SciELO e PubMed. Niterói, 2008.

Autor(es), Data & País

Objetivo da pesquisa

Tamanho da amostra

Tipo de estudo & Instrumento

Principais Achados

Conclusões do(s) Autor(es)

 Sousa CA, Santos I, Silva, LD. 2006, Brasil.1

 

 

Verificar as evidências do cuidado da UP no cliente de UTI

 41 clientes

 Uma abordagem quantitativa, prospectiva e longitudinal através do método medidas biofisiológicas.

desenvolveram um total 14 UP, incidência de 26,83%. 

Dos 41 clientes (amostra) avaliados, 11bclientes desenvolveram um total 14 UP, resultando na incidência de 26,83% clientes com UP.

Araújo IEM, Bajay HM,. 2006, Brasil.2

 

 Validar e verificar a confiabilidade de um instrumento elaborado para a avaliação de feridas.

  31 pacientes

validação de um instrumento que foi realizada submetendo-o à apreciação de juízes com experiência na área.

Em relação à distribuição das respostas da análise do instrumento, pelos juízes, observou-se que 71,1% dos itens analisados obtiveram respostas afirmativas

 

o instrumento foi compreendido e pode ser aperfeiçoado com as sugestões manifestadas por eles e acatadas pelas pesquisadoras. 

 

Rogenski N, Santos V. 2005, Brasil.3

 

 identificar e avaliar o perfil da clientela portadora de UP bem como diagnosticar a situação da instituição frente a essa problemática.

 

 102 pacientes

 É um estudo transversal (prevalência), prospectivo (incidência), exploratório, do tipo coorte, com abordagem quantitativa. foi utilizado um instrumento comum  composto de quatro  partes.

 Comparando-se os índices, a prevalência mostrou-se mais baixa em todas as áreas, exceção feita à UTI, onde ela foi mais elevada (66,67%).

a prevalência da UTI (66,67%) supera, de forma estatisticamente significativa (p < 0,001), os índices das outras unidades (8,88%; 17,14% e 10,00% respectivamente para a Clínica Médica, Clínica Cirúrgica e Semi Intensiva)

 

 

Elliott R, McKinley S, Fox Vicki 2008, Austrália.4

 Melhorar os resultados para os pacientes através da redução das UP, identificar as melhorias na prevenção das UP e aumentar a adoção de estratégias de prevenção na unidade de cuidados intensivos

 563 pacientes

Foram utilizados métodos quase-experimentais no qual a visando a melhoria da pele dos pacientes do estudo, através de 22 auditorias em 26 meses com um ensino das enfermeiras aos pacientes durante as auditorias.

 

 

 Todos os pacientes envolvidos tinham algum risco de ter UP. Um total de 20% estavam em risco (escore> 10), 30% eram de alto risco, e 50% estavam em risco muito elevado.

 A taxa global de úlceras de pressão diminuiu de 50% em 2003 para 8% em 2005. A UTI inquéritos mensais, entre 2003 e 2006 revelaram uma tendência geral no sentido da gravidade (fases) de todas as úlceras

Tweed C, Tweed M. 2008, Nova Zelândia.5

 avaliar enfermeiros de cuidados intensivos "conhecimento úlceras de pressão e ao impacto de um programa educacional sobre níveis de conhecimento.

 

 

 

 75 enfermeiros

Um grupo de enfermeiros matriculados em um hospital terciário remessa da Nova Zelândia teve conhecimento avaliadas 3 vezes: antes de um programa educacional, dentro de 2 semanas após o programa, e 20 semanas depois.

 

todos os enfermeiros que participaram do programa educacional, completou o primeiro teste (baseline).

 

 o conhecimento dos níveis da prevenção das úlceras por pressão e gestão eram boas no início do estudo. Os níveis de conhecimento melhoraram com um programa educacional, mas logo retornou ao valor basal.

 

CASTRO, J. B. A.; OLIVEIRA, B. G. R. B 2006, Brasil.6

realizar a avaliação clínica, histopatológica e evolutiva de úlceras cutâneas, em pacientes com Insuficiência Venosa Periférica e/ou Diabetes Mellitus,

 

39 Pacientes

estudo quantitativo,descritivo e exploratório.

Quanto aos dados clínicos, 28% dos pacientes possui Diabetes Mellitus associado à Hipertensão Arterial Sistêmica, 31% deles apresentavam Diabetes Mellitus e 29% hipertensão arterial; 85% com lesão nos membros inferiores, sendo que 40% eram de úlceras venosas e 33% de úlceras diabéticas

 

o acompanhamento sistemático do paciente com lesão é fundamental para que se estabeleça não só o tratamento da ferida, mas o controle das doenças de base e prevenção de complicações

 

Balzer K, 2007, Alemanha.7

 Comparar a sensibilidade e especificidade das escalas de Norton, Waterlow e Braden ao identificar pacientes com risco para UP.

 754 pacientes

 A investigação foi parte de um estudo de prevalência em 3 hospitais de Berlin. Um questionário foi utilizado contendo as sub-escalas dos 3 calculadores de risco (Norton, Waterlow e Braden).

 

 

 A comparação da sensibilidade e especificidade das escalas de avaliação de risco para UP é importante para identificar a melhor ferramenta de avaliação para o risco de desenvolver UP.

 Morais GFC, Oliveira SHS, Soares MJGO. 2008,Brasil. 8

 

 

 averiguar os aspectos considerados pelos enfermeiros no processo de avaliação de feridas; identificar os recursos materiais utilizados para proceder à avaliação; investigar o seguimento de protocolos e possíveis dificuldades na sua realização. 

14 enfermeiras

estudo exploratório-descritivo, de natureza qualitativa 

recursos materiais adequados, treinamentos específicos e o desenvolvimento de um trabalho interdisciplinar são indispensáveis para que possam ser viabilizadas as condições para o estabelecimento de condutas terapêuticas eficazes neste processo.

O estudo em tela possibilitou uma melhor compreensão das condições vivenciadas pelos enfermeiros que atuam no acompanhamento desses pacientes, apontando suas potencialidades, dificuldades e limitações.

Woodbury MG,

Houghton PE,

2004, Canadá.9

.

 

Determinar a

ocorrência e avaliar a

prevalência das

Úlceras por pressão

no Canadá.

 

4831 pacientes

estudo quantitativo,descritivoe exploratório

As estimativas de

prevalência de

úlcera por pressão

foram 25,1% para

os cuidados

intensivos, 29,9%

nos cuidados nãointensivos,

22,1%

nos setores de

cuidados mistos, e

15,1% (95%

Intervalo de

Confiança, 13,4%

para 16,8%) em

cuidados

comunitários.

 

A estimativa global da prevalência

de úlceras de pressão em todas as

instituições de saúde em todo o

Canadá era 26,0%.

 

Kolkaba K, Schirm V, Steiner R.

2006, USA10

 

O objetivo deste estudo foi testar a eficácia de massagem manual como uma intervenção que aos residentes da casa de saúde dos residentes levando-lhes conforto e satisfação.

 

60 pacientes

Estudo comparativo entre dois grupos onde foram utilizados métodos experimentais visando a melhoria da pele dos pacientes do estudo.

Achados não mostraram diferenças significativas nos níveis conforto ou satisfação com cuidado ao longo do tempo. Diferenças significativas grupo, no entanto, foram encontrados para maior conforto e satisfação, quando medido em períodos de tempo específico

 

A discussão destaca esses resultados mistos e apresenta implicações para o futuro desenvolvimento de massagem manual, como parte do tratamento da pele dos pacientes cuidados.

 

                                                                    

                   Úlceras por pressão são um problema clínico complexo com uma etiologia multifatorial. Elas são reconhecidas nacionalmente e internacionalmente como um resultado adverso da admissão a um estabelecimento de saúde e de 1 a 5 como causas mais comuns de danos aos pacientes. Apesar dos recentes avanços nas técnicas mais importantes dos cuidados de saúde, UP ainda ocorrem à taxas inaceitáveis dentro de instalações de cuidados de saúde, apesar de grande parte dessas úlceras serem evitáveis.4

 

Além das graves complicações em estágios mais avançados, que aumentam os índices de mortalidade e os custos, as UP representam um sensível acréscimo ao sofrimento físico e emocional do paciente, agravando seu estado geral, reduzindo sua independência e interferindo no processo de cura, além de representar desafio constante para os profissionais de saúde. Para que se consiga penetrar na complexidade que cerca o indivíduo com úlcera cutânea e sua repercussão em diversos aspectos, faz-se necessário o desenvolvimento de pesquisas que abordem características dessa clientela. 3.5

 

                   Estudos de enfermeiros sobre o conhecimento de úlcera por pressão, previsão, prevenção, gestão têm tido resultados conflitantes; o conhecimento foi bom em alguns estudos e pobres em outros. Estes estudos foram limitados pela falta de clareza dos conteúdos, as diferenças nas pontuações, e as diferenças na configuração padrão da avaliação testes. Programas educacionais podem ter seus efeitos positivos. Em um estudo, 25 enfermeiros que relataram a participação em um programa educacional úlcera pressão dentro do ano anterior, pontuaram significativamente maior conhecimento sobre um questionário do que os enfermeiros que não fizeram. Programas educacionais podem melhorar a tomada de decisões. 6,7

 

                   Existem disponíveis na literatura vários instrumentos que podem auxiliar o enfermeiro em seu exame físico na pele do paciente com pontuações que demonstram a probabilidade de desenvolvimento da UP, Balzer  fez uma pesquisa: Comparou  a sensibilidade e especificidade do Norton, Waterlow, Braden e Escalas em identificar pacientes em risco de desenvolverem úlcera por pressão.8

                   Diante da importância da avaliação para abordagem e tratamento de feridas, surgiu a necessidade de realizar um estudo que pudesse investigar quais os aspectos considerados na avaliação de feridas pelos enfermeiros assistenciais em pacientes hospitalizados, haja vista o tratamento constituir-se um processo complexo, que depende de avaliações sistematizadas e cuidados de acordo com cada momento da evolução do processo de cicatrização.

                   Ao observar as feridas, os enfermeiros devem estar atentos para avaliar além do tamanho, a descrição clínica, pois, apesar da redução de área lesada ser utilizada para julgar a evolução da ferida, às vezes, o aumento de sua extensão após desbridamento pode indicar a melhora da característica da lesão pela remoção do tecido desvitalizado. Dessa forma, a avaliação atuará como subsídio para elaboração e desenvolvimento de um plano de cuidados com estratégias de tratamento adequado, reunindo uma conduta terapêutica ampla com variedades de métodos propícios para executá-lo, proporcionando uma cicatrização eficaz e conforto para o paciente.1.8

                   Úlcera por pressão tem sido ao longo dos anos uma preocupação no cuidado ao paciente, presente em praticamente em vários setores de um hospital onde há locais de internação prolongada ou não, verifica-se uma grande necessidade de não cessarem as pesquisas, a educação continuada, a aplicação de métodos em busca de resultados positivos.

                   O empenho em melhorar o cuidado e o desenvolvimento conjunto do enfermeiro, e toda a sua equipe e a equipe multidisciplinar, envolvendo nutricionista, fisioterapeuta, médicos, farmacêuticos, a família do paciente e todos que de alguma forma possam contribuir com a redução da prevalência das UP.

                   Os cálculos canadenses nas prevalências diferiram entre os serviços de saúde e foram superiores aos relatados na União Européia e nos Países Baixos. Embora estudos adicionais sejam necessários, os dados sugerem que as úlceras por pressão são uma preocupação significativa em todos os serviços de saúde no Canadá. 9

                   O empenho em melhorar o cuidado e o desenvolvimento conjunto do enfermeiro, e toda a sua equipe e a equipe multidisciplinar, envolvendo nutricionista, fisioterapeuta, médicos, farmacêuticos, a família do paciente e todos que de alguma forma possam contribuir com a redução da prevalência das UP.

                   O conforto do paciente é o principal objetivo terapêutico da enfermagem e sua principal função. Os pacientes que passam por uma Unidade de Terapia Intensiva, independente do tempo de permanência, têm a necessidade de receberem de forma contínua cuidados que visem evitar, reduzir ou controlar lesões de pele. A contribuição da enfermagem para a redução de lesões de pele pode no futuro levar a uma melhor enfrentamento dos familiares ao receberem seu ente.10             

AVALIAÇÃO CRÍTICA

                   Os artigos apresentados contribuíram de uma forma relevante e muito especial durante esta pesquisa bibliográfica. Através dos instrumentos apresentados nos artigos, a constante busca de novos métodos, pesquisa, a avaliação periódica do quanto a equipe conhece sobre o cuidado da pele a fim de evitar ou reduzir os agravos das Úlceras por pressão vai proporcionar uma melhora na assistência,  vai dar conteúdo aos enfermeiros e conseqüentemente a sua equipe.

 

Conclusão:

                   Concluindo a presente revisão, na assistência de enfermagem onde há carência de padronização nos métodos e procedimentos pode ser clarificada, na busca da melhor evidência disponível, em relação às intervenções de enfermagem eficazes para a prevenção de lesões de pele.

                   Através de alguns instrumentos apresentados como escalas de avaliação na admissão do paciente na UTI, o exame físico realizado pela enfermeira, a conscientização de toda a equipe que úlcera por pressão é em todas as partes do mundo uma grande preocupação para as instituições públicas e privadas e a busca da sua redução melhora o padrão da assistência oferecida e torna-se ostensiva aos familiares, a importância da educação continuada, da necessidade constante de se pesquisar e aprimorar os métodos, os curativos, tratamento e o cuidado com o paciente que desenvolve úlcera por pressão. Entende-se que a tomada de decisão do enfermeiro sobre o uso de instrumentos deve ser realizada baseada em avaliação criteriosa e individualizada de cada paciente. O tema deste estudo tem despertado por todo o mundo pesquisas, e a observância aos resultados irá contribuir com a redução e/ou o agravo das UP.

Referências Bibliográficas

(1) Sousa CA, Santos I, Silva LD. Aplicando recomendações da Escala de Braden e prevenindo úlceras por pressão - evidências do cuidar em enfermagem. Rev Bras Enferm 2006 maio-jun; 59(3): 279-84.

(2) Araújo IEM. Bajay HM. Validação e confiabilidade de um instrumento de avaliação de feridas. Acta Paul Enferm 2006 jul-set; 1993):290-5.

(3) Rogenski N, Santos V - Estudo sobre a incidência de úlceras por pressão em um hospital universitário. Rev Latinoam Enferm 2005;13:474-80. 

(4) Elliott R, McKinley S, Fox Vicki. Quality Improvement Program to Reduce the Prevalence of Pressure Ulcers in an Intensive Care Unit.  Am J Critical Care 2008;17: 328-34

(5) Tweed C, Tweed M. Intensive Care Nurses’ Knowledge of Pressure Ulcers: development of an assessment tool and effect of an educational program. Am J Critical Care 2008;17: 338-46

(6) Castro JBA, Oliveira BGRB.  Ambulatório de reparo de feridas - perfil da clientela com feridas crônicas: um estudo prospectivo. Online Braz J Nurs 2008; 7(2). Available at: www.uff.br/nepae/objnursing.htm

(7) Balzer K. The norton, waterlow, braden, and care dependency scales: comparing their validity when identifying patients; pressure sore risk. J Wound Ostomy Continence Nurs 2007 Jul-Aug; 34(4): 389-98.

(8) Morais GFC, Oliveira SHS, SMJGO. Avaliação de feridas pelos enfermeiros de instituições hospitalares da rede pública. Texto & Contexto Enferm 2008 mar 1791):98-105.

 (9) Woodbury MG, Houghton PE. Prevalence of pressure ulcers in canadian healthcare settings. J Wound Ostomy Continence Nurs  2004 Oct; 50(10):22-38. 

(10) Kolcaba K, Schirm V, Steiner R. Effects of hand massage on comfort of nursing home esidents. Geriatric Nurs 2006 Apr; 27(2): 85-91.

 

 

 

 



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