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Home > Vol 2, No 2 (2009) > sartes

Pressure`s Ulcer: The Advanced Age an Predisponent Factor and Prevention- Sistematic Literature Review

 Úlcera de Pressão: A Idade Avançada como Fator Predisponente e Prevenção – Revisão Sistematizada da Literatura

 

Samantha Carolina Andreoli Sartes. Enfermeira. Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem Adulto/ Idoso.Universidade Federal Fluminense (UFF). sacaroli@ibest.com.br.  Isabel Cruz. Doutora em Enfermagem. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br 

 

Abstract: Whit the level of knowledge that the health professionals has today, to be aware of the pressure ulcer are avoidable in a high percentual of the cases. The best way of avoid them is use a scale that indicate the factors of risk linked with its development , in order to their effective ways of prevention are estabilished and, if note the installation of UP, to check what stage is founded, in order to the early treatment is installed. The research had as an objective review of articles posted in nacional and internacional cientific magazines around the use of scales of risk factors and match the old age as a predisposing factor for the up to show up. It’s about a systematic literature review, using databases Scielo, Bdenf and Lilacs, using as time limitation the periods from 2003 to 2008. Ten articles were selected for this research. According to the authors, advanced age is related to the development of ups and a risk assessment scale is used to detect the risks that a customer can present to develop UP. The scale is the most widely used of Braden. The conclusion is: critical patients are in high risk to develop pressure ulcer and educational programs are highly relevant to the health professionals. By detecting the risk factors that elderly people shows up, preventive programs can be prepared for a quality assistance.

Key- Words: pressure ulcer, aged, intensive care units

Resumo: Com o nível de conhecimento que os profissionais de saúde tem hoje, sabe-se que as úlceras de pressão (UP) são evitáveis em grande porcentagem dos casos. A melhor forma de evitá-las é usar uma escala que indique os fatores de risco relacionados com seu desenvolvimento, para que medidas preventivas eficazes sejam estabelecidas e se constatar a instalação da UP, verificar em que estágio se encontra, para que o tratamento precoce seja instaurado.O estudo teve como objetivo analisar artigos publicados em revistas científicas nacionais e internacionais, acerca do uso de escalas de fatores de risco e relacionar a idade avançada como fator predisponente para aparição de UP. Trata-se de uma revisão sistematizada da literatura, usando as bases de dados, Scielo, Bdenf e Lilacs, utilizando como limitação temporal os períodos de 2003-2008. No estudo dez artigos foram selecionados. De acordo com os autores, a idade avançada está relacionada com o desenvolvimento de UPs e uma escala de avaliação de risco é usada  para detectar os riscos que o cliente possa apresentar para desenvolver UP. A escala mais utilizada é a de Braden. Conclui-se que pacientes críticos estão em alto risco para desenvolver úlcera de pressão e que programas educacionais são altamente relevantes para os profissionais de saúde. Ao detectar os fatores de risco que apresentam a pessoa idosa, programas preventivos podem ser elaborados para uma assistência de qualidade.

Palavras-chave: úlcera de pressão, idoso, unidades de terapia intensiva

Introdução:

A pele “é o maior sistema orgânico do corpo, indispensável para a vida humana^.”(1)  Desempenha quatro funções - de proteção, formando uma barreira entre os meios internos e externos; sensação -dor, toque, calor, frio e função de regulação da temperatura. A pele apresenta três camadas: a epiderme, mais externa, com grande quantidade de queratina ( proteína que forma barreira  e evita perda hídrica excessiva pelo corpo), os melanócitos (responsável pela produção de melanina); uma média, a derme, que  constitui a maior porção da pele, esta apresenta duas subcamadas - a reticular e papilar, com função de estrutura e o terceiro e último, o tecido subcutâneo ou hipoderme - por ser composto basicamente de tecido adiposo, promove mobilidade e isolamento térmico.Com o avanço da idade, o tecido tegumentar sofre transformações fisiológicas tais como:

fragilidade cutânea, menor capacidade de atuar como barreira contra fatores externos, termorregulação diminuída , decorrente da diminuição do número de glândulas sudoríparas, pele mais seca e rugosa por causa do menor número de glândulas sebáceas, resultando em pequena produção de óleo, menor estímulo sensitivo, diminuição da elasticidade, flacidez, alterações da resposta imunológica celular e diminuição da estrutura da derme e epiderme^.(2)

Além da ocorrência de todos esses fatores, há ainda a dificuldade de perceber estímulos traumáticos, devido à diminuição dos receptores sensoriais.

O paciente internado na Unidade de Terapia Intensiva, encontra-se restrito ao leito, devido a sua condição atual, a aparelhos de monitoramento, respiratório, etc; em algumas situações encontram-se sedados, mantidos numa mesma posição por longo período ou incapacitados de movimentar-se por estarem “ligados” a esses aparelhos. Esse perfil de paciente, dentre outros fatores, está suscetível a desenvolver úlcera de pressão (UP).

A UP acontece quando o tecido é comprimido sobre uma proeminência mole e uma superfície dura, por longo período de tempo. A UP tem graduação em quatro estágios.

O estágio I: com presença de eritema e a pele não volta a ficar esbranquiçada após descompressão; estágio II: há de epiderme e derme, a úlcera é superficial, aparecem bolhas, ou “buraco raso”; estágio III: perda em espessura, ocorre necrose do tecido subcutâneo, mas sem atingir a fáscia muscular; estágio IV: perda da pele em espessura, necrose ou dano de ossos, músculos, tendões^.(3)

 “Os índices de úlcera de pressão em pacientes de terapia intensiva são mais elevados do que em pacientes em outras unidades hospitalares, devido aos fatores acima mencionados dentre outros^.”(3)

Situação problema:

 “Envelhecer é um processo natural que caracteriza uma etapa da vida do homem e dá-se por mudanças físicas, psicológicas e sociais que acometem de forma particular cada indivíduo com sobrevida prolongada.” ⁽⁴⁾ Existem duas formas de envelhecimento, o intrínseco, referente ao envelhecimento normal do indivíduo(genético) e o extrínseco, decorrentes de influências externas( poluições de todos os tipos, doenças,etc). As alterações celulares e extracelulares do envelhecimento, provocam mudanças na aparência física e na função.Tais alterações diminui a capacidade do idoso em manter a homeostase, tornando a pessoa com idade avançada mais suscetível a doenças, incapacidades e hospitalizações.

Á medida que se complica o estado de saúde do indivíduo, a internação em um Centro de Terapia Intensiva se faz necessário. E vários fatores ditos como estressores, afetam o bem estar desse paciente. O estresse relacionado com a ansiedade, insegurança, a falta de informação sobre seu estado de saúde-doença, medo da morte, a separação da família, além dos estressantes “sons” que são provocados pelos aparelhos que monitoram pacientes, deixa o paciente e família apreensivos e incapazes, perante o estado de saúde do paciente.

Alguns sentimentos como “solidão, pela ausência do familiar, abandono, medo, choro, agitação^{” (5)} fazem parte das manifestações emocionais dos pacientes.

Os pacientes que tinham uma vida normal, independente, agora se encontram dependentes, restritos ao leito, com diminuição da mobilidade e acoplados a aparelhos que os impeçam de movimentar.

            A fragilidade do envelhecimento,” associada a condições mórbidas, alterações do estado neurológico, mobilidade, alteração nutricional, caracterizam pessoas propensas a desenvolver úlcera de pressão^.”(6)

Contudo, a prevenção e detecção precoce da UP são as medidas mais eficazes para evolução do estágio da úlcera, prevenção de complicações e sofrimento para o cliente/família, diminuição do tempo de internação e gastos de matérias, etc.

A Integridade da Pele Prejudica é um diagnóstico real de enfermagem, de acordo com os critérios da NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) e um dos fatores relacionados é a idade, sendo um fator externo e fatores internos são: “circulação alterada, alterações no turgor, sensibilidade alterada, dentre outras.” ⁽⁷⁾ Todos esses tem relação com a idade avançada.

A escala de Braden, avalia o risco de o paciente desenvolver úlcera de pressão. Pacientes com escore baixos

(-11), tem maior risco de desenvolver UP. Suas variáveis são: sensório, umidade, atividade, mobilidade, nutrição e fricção/cisalhamento.Seu uso implica em avaliar esse paciente desde a admissão até a alta hospitalar. A escala de Waterlow atribui pontuação para 10 fatores de risco: peso corporal, continência, dermatose, idade, estado nutricional, sexo, mobilidade, cirurgia recente, perfusão tecidual, estado neurológico. A pontuação mínima é de 2 pontos e máxima de 90 pontos.

Mediante a consulta on-line e manual a cada revista recomendada e leitura do sumário de artigos, selecionei 15 artigos que pelo título tratavam do tema estudado. Os textos foram lidos na íntegra. Foram excluídos 5 artigos.

Os artigos tratam da incidência, prevalência, práticas de enfermeiros em hospital na prevenção de úlcera de pressão, da relevância de uma escala que avalia o fator de risco para desenvolver UP e como medida profilática e preparo dos cuidados de enfermagem e citam a condição demográfica- idade, como sendo relevante ao desenvolvimento de úlcera de pressão.

 Justifica-se essa revisão sistematizada da literatura, devido aos números expressivos de UP em pacientes críticos, encontrados nos artigos selecionados e aos fatores de risco que apresentam associação com a idade. Mas existem poucos estudos no Brasil que geram informações precisas sobre a incidência e prevalência na população em idade avançada. Considerando esses fatores, foi ressaltada a prevenção como maneira eficaz para diminuição das complicações impostas pelo desenvolvimento da úlcera de pressão.  

Objetivo: Identificar a produção científica de enfermagem, determinando a melhor evidência disponível para o cuidado do cliente/família portador de Úlcera de Pressão e idade avançada como fator predisponente.

 Metodologia:

 Pesquisa bibliográfica computadorizada, no período de 2003 a 2008, utilizando palavras-chave( úlcera de pressão, idoso, unidades terapia intensiva) key-word(pressure ulcer, aged, intensive care units), as bases de dados( Bdenf, Lilacs, Scielo). Quinze artigos foram pré-selecionados, que a princípio apresentavam relevância sobre o tema. Desses quinze artigos, foram selecionados dez, que se tratava diretamente do tema proposto. Os artigos foram analisados de acordo com a relevância da proposta do estudo: Cliente em UTI com Úlcera de Pressão e idade avançada como um fator predisponente. A coleta de dados da pesquisa foi realizada no período de maio a novembro de 2008. 

Resultado:

 Tabela 1- Publicações localizadas, segundo o tema Úlcera de Pressão: A idade Avançada como Fator Predisponente e Prevenção, mencionada nas bases de dados(Bdenf, Lilacs, Scielo), Niterói, 2008. 

    Fonte : UFF Especialização em Enfermagem em terapia intensiva Adulto/Idoso. 

 Discussão:

O risco de pacientes críticos apresentarem úlcera de pressão durante a internação em Unidade de Terapia Intensiva é documentado na literatura nacional e internacional.

A UP “é considerada um problema sério tanto para os pacientes quanto para os hospitais^”(8), pois aumenta os gastos com tratamento e causa morbidades para o cliente, sendo de extrema relevância os cuidados para manter a integridade da pele.

No levantamento sistematizado de literatura foi constatada a importância do uso de uma escala que avalia os riscos que o cliente apresenta para desenvolver úlcera de pressão, bem como o tempo de permanência em terapia intensiva e a idade avançada tendo relação com o aumento da predisposição para UP. Não foram encontrados artigos somente com a temática “idade avançada e UP”. Mas, os artigos selecionados, a idade avançada apresenta relação com o aparecimento de úlcera de pressão e na sub-escala de Braden os clientes idosos apresentam maiores riscos para o desenvolvimento de UPs devido ao seu estado alterado da pele, nutrição, etc. A manutenção da saúde do idoso é dificultada devido ao declínio do sistema orgânico, inclusive da pele- decorrente do processo natural de envelhecimento associado à ocorrência de doenças crônico- degenerativas que causam as mais diversas alterações, tornando-os debilitados e vulneráveis. Essa gama de fragilidades, desencadeia no idoso a necessidade de cuidados menos ou mais intensos da família. As necessidades de cuidados extrapolam, muitas vezes, a capacidade das famílias. Cresce, portanto, a necessidade de cuidadores formais com capacitação profissional para o cuidado ao idoso. A política nacional aponta para a necessidade da formação de profissionais capacitados para lidar com o universo da geriatria. Estudos a respeito da incidência e prevalência de UP constataram que, clientes com idade acima de 60 anos, apresentaram UP e o tempo de permanência em UTI tem relação com o risco de desenvolver UP^.(3,8,9,13).

A avaliação de riscos para UP deve ser feita rotineiramente, uma vez que clientes com menor mobilidade apresenta risco para desenvolver UP.

Um estudo feito em um hospital geral sobre prevenção de úlcera de pressão constatou que “92% dos enfermeiros não possuíam nenhum tipo de especialização, mas com relação ao cuidado da pele e tratamento precoce 80% utilizavam produtos de hidratação, 35% para umidade e 56% faziam avaliação nutricional.^”(10) A

maior parte dos enfermeiros dessa pesquisa relataram fazer mudança de decúbito e utilizar os colchões especiais. 

Em todos os artigos selecionados para a revisão de literatura, foram relatados a importância de uma avaliação criteriosa para fatores de risco. Escores baixos na escala de Braden estavam associados ao aumento do risco para desenvolver UP e o aumento do escore na escala de Waterlow significa alto risco para desenvolver UP. Os fatores de risco compostos nas sub-escalas de Braden e Waterlow apresentam associação no desenvolvimento de UP e o ser idoso, são elas: idade, acima de 60 anos, umidade, mobilidade, cisalhamento e fricção, são as mais relacionadas com aparição de úlcera de pressão nos idosos.

As diferenças significativas entre os escores das escalas, ratificam a importância da avaliação sistematizada do risco para implementação de medidas preventivas.

Ao conhecer os fatores de risco predominantes para o desenvolvimento de UP em idosos acamados, um planejamento de enfermagem preciso e de qualidade pode ser elaborado, visando prevenir e tratar precocemente.

Apesar de toda tecnologia e serviços especializados nos cuidados com o paciente em terapia intensiva, as UPs ainda apresenta índices significativos. Estas não são de responsabilidade única e exclusiva da enfermagem e sim da equipe multidisciplinar. Mas o profissional que está sempre em contato direto com o cliente é a equipe de enfermagem.Esta por sua vez realiza e/ou colabora nos banhos no leito, cuidado com curativo, mudança de decúbito, tendo contato direto e com dever de fazer uma avaliação minuciosa da integridade da pele.

O idoso “apresenta declínio do sistema orgânico, inclusive da pele devido ao processo do envelhecimento, associado a doenças crônico-degenerativas, tornando-os debilitados e vulneráveis^.”(6)As incontinências urinárias, deficiências motoras e músculo-esqueléticas, interferem na percepção sensorial, mobilidade, atividade, nutrição, umidade, sendo estes um fator de risco para desenvolver UP. Os dados obtidos na revisão de literatura mostram o índice de pacientes idosos acamados desenvolvendo UPs, aumentando o tempo de internação, gastos, morbidade e mortalidade dos idosos.

Devido a esses fatores, a forma de cuidado na avaliação do paciente da sua admissão até a alta é imprescindível para uma assistência de qualidade que visa reduzir danos ao cliente/família em todos os aspectos.

Quanto às escalas de risco, elas são úteis pois trazem benefícios a avaliação sistemática do cliente, devendo a enfermagem aplicar as medidas preventivas diante do risco detectado.

“Todos os pacientes de UTI devem ser considerados de risco para UP devido aos estados hemodinâmicos alterados, medicamentos, etc^.”(2)Estratégias precisam ser adotadas nas instituições para que as escalas de avaliação de risco sejam utilizadas desde a admissão até a alta do paciente na UTI. Algumas intervenções feitas pelos enfermeiros para reduzir o desenvolvimento de úlcera de pressão são realizadas nas instituições como, implementar programas de prevenção para cliente/família, elaborar e implementar programas de melhoria de qualidade na assistência prestada, realizar estudos de prevalência e incidência para avaliar a eficácia dos programas de prevenção, implementar protocolo para usar uma das escalas de fatores de risco, capacitar os profissionais no programa de educação continuada para detectar e documentar os estágios das úlceras, fornecer materiais para prevenção da UP e ter enfermeiros especialistas em ferida. A participação do enfermeiro no tratamento da úlcera por pressão é essencial para que a participação do cliente seja efetiva. 

Conclusão:

Os clientes críticos são vulneráveis a desenvolver UP, um momento no qual “a monitorização do risco e da integridade da pele competem com as atividades para avaliação de mudanças no estado dos sistemas cardiológico neurológico, renal, etc^.”(8) Programas educacionais para a prevenção da UP devem ser organizados e dirigidos para todos os níveis de profissionais de saúde, clientes e familiares. Vislumbrando a crescente necessidade de atender uma clientela cada vez mais idosa, a inserção de curso de extensão universitária em geriatria ou especialização em gerontologia, certamente levarão a formação de profissionais muito mais qualificados e devem ser encorajadas. Cabe também aos outros cursos da área da saúde, partilhar dessas iniciativas. Ao conhecer e detectar os fatores de risco predominantes na população idosa e influência na percepção sensorial, atividade, mobilidade, nutrição, umidade, fricção e cisalhamento é possível elaborar e sistematizar ações profiláticas de enfermagem como, avaliação e inspeção da pele desde a entrada do cliente na UTI, mudança de decúbito, protocolo na instituição visando cuidados com a pele e utilização da escala de Braden para avaliar os fatores de risco que o cliente apresenta e se constatada a UP, instaurar o tratamento precoce, minimizando os agravos e custos para o cliente/família e para a instituição.

Se o número de idosos cresce a cada dia e há novas demandas de cuidado nessa área, teremos em um futuro próximo uma necessidade que não poderá ser suprida pelos profissionais atualmente disponíveis.  Apesar dos grandes esforços para obter uma assistência qualificada, pesquisas futuras devem ser realizadas acerca da importância da formação especializada em geriatria e feridas, visando um tratamento especializado, com profissionais altamente qualificados, diminuindo a morbidade do cliente e uma eficaz orientação para o cuidador.    

 Referências Bibliográficas: 

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2-       Resende DM, Bachion MM, Araújo LAO. integridade da pele prejudicada em idosos: estudo de uma ocorrência numa comunidade atendida pelo programa de saúde da família. Acta Paul Enferm 2006 dez; 19(2):168-73.

3-       Costa IG, Caliri MH. Incidência de úlcera de pressão em centro de terapia intensiva de um hospital universitário e fatores de risco relacionados. Rev Paul Enferm 2005; 23(3/4):202-7.

4-       Mendes MRSSB, Gusmão JL, Faro ACM, Leite RCBO. A situação do idoso no Brasil:uma breve consideração. Acta Paul Enferm 2005 fev; 18(4):422-6.

5-       Ribeiro CG, Silva CVNS, Miranda MM. O paciente crítico em uma unidade de terapia intensiva:uma revisão da literatura. REME -Rev Min Enferm 2005 out/dez; 9(4):371-7.

6-       Souza DMST, Santos VLCG. Fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras de pressão em idosos institucionalizados. Rev Latinoam Enferm 2007 set-out; 15(5):958-964.

7-        Nanda International. diagnósticos de enfermagem da nanda: definições e classificações 2003-2004. Porto Alegre: Artmed; 2005.

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9-       Rogenski NMB, Santos VLCG. Estudo sobre incidência de úlceras por pressão em um hospital universitário. Rev Latinoam Enferm 2005 jul-ago; 13(4):474-80

10-   Rangel EML, Caliri MHL. práticas de enfermeiros de um hospital geral sobre a prevenção da úlcera de pressão. Rev Paul Enferm 2006 25(2):96-101.

11-   Sousa CAC, Santos I, Silva LD. apropriação de concepções de neuman e braden na prevenção de úlceras de pressão. Rev  Enferm UERJ  2004; 12:280-5.

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