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Nursing Prescriptions for Wound Care Critical Client – Sistematic Literature Review

 Prescrições de Enfermagem Para o Cuidado de Feridas em Clientes Críticos – Revisão Sistematizada de Literatura

Ester Sodré Nunes. Enfermeira. Aluna do Curso de Especialização em Unidade de terapia Intensiva Adulto e Idoso - UFF. esternunesnurse@yahoo.com.br. Isabel Cristina Fonseca da Cruz. Doutora em Enfermagem- Universidade Federal Fluminense- UFF. isabelcruz@uol.com.br

Abstract: This article was developed with the purpose to identify to the scientific production of nursing, determining the best available evidence for the care of the wounds of the customers interned in the sector of intensive therapy. The methodology developed for the estruturação of the present article was the bibliographical article research of nursing published between 2003 the 2008. The publications had approached especially on the knowledge, the treatment and prevalence of the ulcers of pressure in critical patients. After, some lapsings of nursing for the treatment of the ulcers of pressure in critical patients had been delineated. New research for the continuous technician-scientific qualification in the treatment of the pressure ulcers is necessary.

Keywords: assistance, cares of nursing, wounds.

Resumo: Esse artigo foi desenvolvido com a finalidade de identificar a produção científica de enfermagem, determinando a melhor evidência disponível para o cuidado das feridas dos clientes internados no setor de terapia intensiva. A metodologia desenvolvida para a estruturação do presente artigo foi a pesquisa bibliográfica de artigos de enfermagem publicados entre 2003 a 2008. As publicações abordaram especialmente sobre o conhecimento, o tratamento e prevalência das úlceras de pressão em pacientes críticos. Após, foram delineadas algumas prescrições de enfermagem para o tratamento das úlceras de pressão em pacientes críticos. São necessárias novas pesquisas para a contínua capacitação técnico-científica no tratamento das úlceras de pressão.

Palavras-chave: assistência, cuidados de enfermagem, ferimentos.

Resumen: Este artículo fue desarrollado con el propósito de identificar a la producción científica de enfermería, determinando la mejor evidencia disponible del cuidado de las heridas de los clientes internados en el sector de terapia intensiva. La metodología se convirtió para el estruturação del actual artículo era la investigación bibliográfica del artículo del oficio de enfermera publicada entre 2003 el 2008. Las publicaciones se habían acercado especialmente en el conocimiento, el tratamiento y el predominio de las úlceras de la presión en pacientes críticos. Después de, algunos lapsings del cuidado para el tratamiento de las úlceras de la presión en pacientes críticos habían sido delineados. La nueva investigación para la calificación técnico-científica continua en el tratamiento de las úlceras de la presión es necesaria.

Palabras clave: ayuda, cuidados del enfermería, heridas

Introdução

            O enfermeiro, depois de haver coletado o histórico, realizado o exame físico e avaliado a ferida, está apto a tomar decisões que envolva o cliente. Estas decisões fazem parte do plano de tratamento. Apesar de serem possíveis diversas intervenções, ou seja, diversos caminhos para o tratamento da ferida do cliente, a compreensão da situação do cliente vai direcionar as possibilidades.

            Compreender a situação do cliente internado no setor de terapia intensiva torna-se difícil por vários motivos: como o uso de materiais invasivos como cateteres vesicais, nasoentéricos, intravasculares e a própria situação clínica: edemas, infecções sistêmicas, uremia e outros.

Entender as causas e os fatores de risco para o desenvolvimento das feridas permite ao enfermeiro implementar ações efetivas de prevenção e tratamento. Quando não é possível prevenir a ocorrência de lesões agudas ou sua cronificação, torna-se fundamental o conhecimento relativo às intervenções que aceleram o processo de cicatrização, reduzem os riscos e as complicações, minimizam o sofrimento e melhoram o custo-benefício do tratamento. Há, no entanto, um conhecimento específico que constitui a base para todas essas medidas - o processo de avaliação e intervenção de enfermagem. Porque, desprender cuidados com as feridas aos clientes críticos costuma ser dispendioso para a equipe de enfermagem, além de aumentar o tempo de internação do cliente crítico em unidade de terapia intensiva, sendo rápida a necessidade de intervenção e solução, ou seja, a melhora dessas feridas.   

Lado a lado nessas intervenções, temos a tecnologia, que consiste em um conjunto de conhecimentos que se aplica a determinada especialidade¹. Ou seja, são as invenções concebidas para facilitar o trabalho de enfermagem e melhorar a qualidade da assistência ao cliente¹. Entretanto, para se fazer uso dessas tecnologias é necessário implementar as intervenções, ou seja, as prescrições, essencial para a prática profissional de enfermagem².

Situação-problema:

Tratar rapidamente das feridas em um cliente crítico pode evitar infecções ou o aumento de infecções sistêmicas, evitando até uma sepse. Porém, tratar das feridas em um cliente crítico, por vezes, é complicado, demandando do enfermeiro uma criteriosa observação antes de intervir adequadamente para a cicatrização. Na unidade de terapia intensiva, observamos que os tipos de feridas mais prevalentes são as úlceras de pressão.

Objetivo:

Diante da importância do tratamento dessas feridas, esse artigo foi desenvolvido com a finalidade de identificar a produção científica de enfermagem, determinando a melhor evidência disponível para o cuidado das feridas dos clientes internados no setor de terapia intensiva.

Metodologia

            A metodologia desenvolvida para a estruturação do presente artigo foi a pesquisa bibliográfica de artigos de enfermagem, manual (na biblioteca de enfermagem), no período de junho a setembro de 2008 e informatizada, nas bases de dados Lilacs e Medline. Os artigos são de 2003 a 2008.

As palavras-chave usadas foram: assistência (attendance), cuidados de enfermagem (nursing care) e ferimentos (wounds). Um total de 98 textos foram listados na Lilacs e 117, na Medline quando houve a combinação das palavras-chave citadas.

Ao final, 12 artigos de enfermagem de grande importância e foram selecionados, os quais 7 são em português e 5 em inglês. Analisando criticamente os artigos buscou-se enfatizar os tipos de feridas e quais são as prevalências e o nível de conhecimento do tratamento pelos enfermeiros, para após, delinear as principais prescrições de enfermagem para o cuidado de feridas em clientes internados no setor de terapia intensiva.

Resultados

A tabela abaixo mostra os artigos selecionados que foram analisados criticamente na discussão e que caminharam para a construção das prescrições de enfermagem no cuidado de feridas em clientes internados no setor de terapia intensiva.

As publicações abordaram especialmente sobre o conhecimento, o tratamento e prevalência das úlceras de pressão em pacientes críticos.

Tabela1: Publicações localizadas segundo o tema feridas em clientes críticos, mencionadas nas bases de dados, Niterói, 2008.

Trata da discussão dos princípios para a prática de enfermagem. 

A elaboração de manuais e POP – procedimentos operacionais padrão , garante a qualidade do cliente portador  de úlcera por pressão.  

Fonte: UFF – Especialização em enfermagem em UTI adulto/idoso.

Discussão

Avaliação crítica dos artigos selecionados e implicações para a prática de enfermagem para o cliente de alta complexidade

O uso de coberturas para tratamento de feridas.

A eficácia do uso de coberturas no tratamento de feridas com o carvão ativado e prata, indicado em feridas infectadas exsudativas possui, além da ação bactericida, a vantagem de não aderir ao tecido novo, preservando-o de traumas no ato da retirada e, com isso, eliminando significativamente a dor local³.

Assim, o uso seguro das coberturas, a previsão adequada da periodicidade das trocas, a padronização de técnicas atualizadas para a realização e o acompanhamento das feridas por profissionais habilitados e qualificados técnico e cientificamente, contribuem na construção de práticas inovadoras, principalmente, no que se refere à redução de custos e desperdício de materiais e medicamentos como também na diminuição do tempo dispensado pela enfermagem para a realização dos curativos³.

Sobre o uso de própolis para a cura de feridas, geralmente, após 20 semanas, as úlceras apresentam completa cicatrização. A utilização farmacêutica do própolis é de fácil manipulação e eficiente para a cicatrização das feridas⁴.

Ou seja, a utilização de coberturas modernas no tratamento de feridas, associado ao cuidado de profissionais qualificados representa um importante reconhecimento e qualificação da assistência, pela capacidade de gerar novos saberes e novas práticas através de um olhar crítico e reflexivo pautado em trabalhos cientificamente comprovados.

A padronização do cuidado com as feridas

As úlceras de pressão são muito freqüentes em pacientes de unidade de terapia intensiva. Por isso, a assistência prestada a um portador de úlcera de pressão deve ser amparada nas normas e rotinas uma vez que ferindo os princípios corre o risco de não garantir a qualidade de atendimento do cliente⁴.

A elaboração de manuais e de procedimentos operacionais padrão, garante a qualidade do cliente portador de úlcera por pressão.   As úlceras de pressão são complicações comuns em clientes críticos, principalmente porque estão em coma, imobilizados, decorrentes de várias patologias ou seqüelas destas⁴.

No campo prático, geralmente não observamos a aplicação de protocolos para o tratamento das feridas, dificultando a cicatrização e contribuindo para o tempo de hospitalização do paciente crítico.

Prevalência, conhecimento pela equipe e qualidade no atendimento ao paciente com úlceras de pressão.

Como já dito, as úlceras por pressão são feridas mais prevalentes em unidade de terapia intensiva, que em outros setores do hospital, devido às características dos pacientes críticos internados neste setor apesar da aumentada atenção pela equipe de enfermagem e freqüente rotatividade do paciente. Além de ser uma complicação muito dolorosa e desconfortável, também aumentam o trabalho do enfermeiro por paciente em 50%⁵.

Em 2007 a National Pressure Ulcer Advisory Panel redefiniu os estágios para as úlceras de pressão – um estágio foi adicionado: a de injúria tecidual produzida pelos pontos de pressão^6,7.

Pesquisas destacam uma prevalência de úlcera de pressão de 25,6% dos pacientes internados. Desses pacientes, 30% apresentaram antes da admissão na UTI, 55% durante a internação e 10% após sair da UTI. Há uma associação entre as úlceras de pressão e a idade maior ou igual a 65 anos, maior tempo de hospitalização e saída do hospital por óbito⁵.

Por isso, ter enfermeiros especialistas em feridas, responsáveis pela construção de protocolos de assistência para avaliação e identificação dos pacientes em risco assim como para nortear a escolha das intervenções preventivas e curativas adequadas⁵.

Com relação ao conhecimento das enfermeiras intensivistas sobre as úlceras por pressão, programas de educação continuada a longo tempo aumentam o conhecimento das enfermeiras. 84% das enfermeiras disseram ter aprendido em programas de educação continuada com duração de 2 dias enquanto que, 89% disseram com 2 semanas. Independente da duração dos programas de educação continuada, os níveis elevados de conhecimento previnem as úlceras por pressão^8,9.

E ao avaliar a qualidade do cuidado dos clientes com úlceras por pressão, 57,8% das enfermeiras avaliam, dente outros detalhes, as feridas na hora da admissão dos clientes nas UTIs. E 4,7% apenas avaliam a unidade dos clientes. 21% das enfermeiras estagiam por escala de Braden ou Norton^10,11,12.

Identificaram-se as práticas verbalizadas por alunos. 97% cuidaram de pacientes com úlcera por pressão e para o tratamento, 90% informaram utilizar antibióticos, anti-sépticos, açúcar e antiácido e 79% utilizaram substâncias como água, sabão e PVP-I na limpeza da ferida. Os resultados evidenciaram gritantemente a necessidade de novas pesquisas e mudanças no ensino dessa temática, para que os profissionais adquiram bases científicas para sua prática⁶.

Medição de feridas

A execução do tratamento e sua avaliação têm sido tradicionalmente de responsabilidade do enfermeiro. Após a implantação do método de controle e avaliação da evolução das feridas observou-se que o procedimento oferece parâmetros para avaliação da cicatrização de úlceras de estase das extremidades inferiores⁶.

A avaliação da ferida através da medição linear está ao alcance do enfermeiro, é financeiramente viável e possibilita um método seguro de informações no que se refere ao tratamento efetuado e à evolução do processo de cicatrização das feridas. A fotografia vem sendo utilizada de forma crescente na documentação do progresso de uma ferida; porém enfrenta muitos problemas para normatização e precisão dos resultados⁶.

A medição da profundidade e volume tem sido feita com alginato embora não dê resultados precisos além de ser pouco prático. Uma descrição do método de medição pode ser utilizada para mensurar as feridas em cliente críticos e consiste em remover o curativo antigo; fazer a limpeza da ferida com soro fisiológico 0,9% morno; posicionar a superfície interna do plastisteril (invólucro das gazes, cúpula estéril ou curativo) sobre a ferida; contornar as bordas externas da ferida, usando uma caneta; realizar a desinfecção, da superfície do plastisteril que esteve em contato com a ferida, com álcool a 70%; transferir o desenho para o papel milimetrado, utilizando papel carbono (identificar com: nome do cliente, data, posição do desenho em relação ao membro afetado); medir as partes mais longas do desenho com uma régua (sentidos horizontal e vertical); anotar no prontuário e, repetir a cada semana⁴.  

Prescrições de enfermagem para o cuidado de feridas

As prescrições de enfermagem ajudam o enfermeiro a organizar sua assistência e preservar a qualidade no cuidado para o paciente com feridas, em unidade de terapia intensiva. A manipulação inicial consiste na limpeza cuidadosa e rigorosa da ferida e é feita através da irrigação com jatos de solução salina isotônica (0,9%), que remove os corpos estranhos e os tecidos frouxamente aderidos⁹.

Pois um ambiente úmido sem crosta aumenta a migração de células epiteliais através do leito da ferida, um curativo oclusivo favorece a angiogênese e uma temperatura constante de aproximadamente 37ºC produz um aumento significativo na atividade mitótica nas feridas, facilitando assim a cicatrização⁹.

E também, a assistência psicológica prestada pelo enfermeiro ao cliente com feridas visa fornecer informações que auxiliem a adaptação à nova condição de vida, bem como o incentivo para o autocuidado, no momento da alta, com a família¹³.

Com base no que foi descrito acima e com a nossa prática em atendimento aos clientes portadores de feridas, em terapia intensiva, seguem algumas prescrições de enfermagem que podem ser aplicadas para o cuidado aos clientes com feridas internados em unidades de terapia intensiva. São eles:

·         Descrever as características das feridas a intervalos regulares, incluindo tamanho, o estágio, localização, o exsudato, a granulação ou o tecido necrosado e a epitelização;

·         Monitorar a cor, a temperatura, o edema, a umidade e a aparência da pele circunjacente;

·         Manter a ferida úmida para auxiliar a cicatrização;

·         Limpar a pele em torno da ferida com sabão suave e água;

·         Retirar os tecidos mortos da ferida, conforme a necessidade;

·         Observar as características de qualquer drenagem;

·         Aplicar uma membrana aderente permeável à ferida, quando adequado;

·         Aplicar chumaços embebidos em solução salina, quando adequado;

·         Aplicar curativos, quando adequado;

·         Monitorar sinais e sintomas de infecção na ferida;

·         Posicionar a cada uma a duas horas de modo a evitar pressão prolongada;

·         Utilizar colchões e camas apropriadas, quando adequado;

·         Utilizar recursos sobre a cama que protejam o paciente;

·         Monitorar o estado nutricional;

·         Ensinar o paciente/ membros da família procedimentos de cuidado das feridas;

Conclusão

             As úlceras por pressão representam, na nossa prática, uma complicação freqüente em clientes criticamente enfermos, comprometendo o seu estado geral e aumentando o seu período de internação.

Dos textos estudados, apontam diversos fatores interferem no processo de cicatrização das úlceras, sendo eles intrínsecos e extrínsecos. Dessa forma, é necessário que haja um trabalho multidisciplinar com o objetivo de minimizar ou sanar esses fatores.

            A cada dia, novas terapêuticas, procedimentos e técnicas são descobertos. A enfermagem é fundamental nesse processo, com papel importante não só no tratamento, mas também na prevenção da úlcera de pressão, tendo em vista o custo do tratamento e o desconforto do cliente. Vale relembrar que devemos estar sempre comprometidos com o próximo, que consiste em fazermos para aquele que necessita de nosso cuidado como se estivéssemos cuidando de nós mesmos. Devemos ter em mente que nós, enfermeiros, somos terapeutas do cuidado.

São necessárias novas pesquisas para a contínua capacitação técnico-científica no tratamento das úlceras de pressão, levando a uma prestação de um serviço de qualidade, que é uma exigência ética no exercício de nossa profissão.

Referências Bibliográficas:

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3)       Backes DS, Góz JML, Lemos MTB, Duarte AAO, Siqueira HCH. A Evolução de uma ferida aguda com o uso de carvão ativado e prata. Rev Nurs 2005; 91 (8): 588-93.

4)       Borges EL, Olvera JP, Sáar SRC. Uso de manuais e instrumentos de administração na prática de enfermagem. REME 2004; 8(1): 165-252.

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