• Home
• About
• Login
• Register
• Search
• Current
• Archives
• Announcements

Care to Vascular Access in Hemodialysis – Sistematic Literature Review

 Cuidados com o Acesso Vascular em Hemodiálise – Revisão Sistematizada de Literatura

Carollina Resende de Siqueira. Enfermeira. Aluna do Curso de Especialização em Métodos Dialíticos e transplante UFF. K_rollina17@hotmail.com Isabel Cristina Fonseca da Cruz. Doutora em Enfermagem - Universidade Federal Fluminense - UFF. isabelcruz@uol.com.br

Abstract:Catheters are used for vital point for the customer while making your hemodialysis arteriovenous fistula matures not cooked. They can be deployed in the subclavian vein, internal jugular and femoral arteries. This article aimed to identify the scientific production of nursing, determining the best evidence available for the care of temporary vascular access in hemodialysis clients. We decided to conduct a literature search, computerized and manual, comprised of publications from 2003 to 2008. The high infection rates can be explained when we observe that customers hemodialysis are at high risk for acquiring infections because the process requires dialysis vascular access for an extended period. It is concluded that washing hands is an attitude of extreme importance, which requires training, dissemination and method of control rooms in hemodialysis.

Keywords: ways vascular access, hemodialisys, nursing.

Resumo: Os catéteres servem de ponto vital para o cliente fazer sua hemodiálise enquanto a fístula arteriovenosa confeccionada não amadurece. Eles podem ser implantados nas veias subclávias, jugulares internas e femorais. Esse artigo objetivou identificar a produção científica de enfermagem, determinando a melhor evidência disponível para o cuidado o acesso vascular temporário em clientes na hemodiálise. Optou-se por realizar uma pesquisa bibliográfica, computadorizada e manual, compreendida de publicações do período de 2003 a 2008. As altas taxas de infecção se explicam quando observamos que os clientes que hemodialisam possuem alto risco para adquirir infecções porque o processo dialítico requer acesso vascular por um período prolongado. Conclui-se que a lavagem das mãos é uma atitude de extrema importância, o qual requer treinamento, divulgação e método de controle em salas de hemodiálise.

Palavras-chave: vias de acesso vascular, hemodiálise, enfermagem.  

Introdução

            Durante o curso de Especialização em Métodos Dialíticos e Transplante, promovido na Universidade Federal Fluminense, observei no campo de estágio procedimentos realizados durante a hemodiálise. Verifiquei a importância do cuidado com o manuseio do catéter para este procedimento, e vi como o catéter é o elemento crítico para o início e a manutenção do tratamento dialítico em um cliente com insuficiência renal.

Especificamente, os catéteres temporários podem ser implantados nas veias subclávias, jugulares internas e femorais, havendo ainda eventuais relatos de acesso translombar e jugular externo. E elas servem de ponto vital para o cliente fazer sua hemodiálise enquanto a fístula arteriovenosa confeccionada não amadurece¹.

A anti-sepsia correta no local de inserção do catéter com álcool a 70%, clorexidina ou iodopovidona, lavagem das mãos antes e após os procedimentos, antes e após o contato direto com o cliente, no curativo, a limpeza dos setores e da unidade do cliente, são fatores que dificultam a proliferação de microorganismos e fungos. Principalmente em unidades de hemodiálise, onde os clientes são admitidos com certa freqüência, estando predisponentes a infecções e onde muitos deles já se encontram debilitados imunologicamente ao serem admitidos na unidade por causa dos danos renais¹.

            Assim, a situação-problema é constatada quando observo em prática que há uma lacuna de atualização de conhecimentos dos profissionais de enfermagem, sobre as práticas corretas de enfermagem no cuidado geral com acesso vascular temporário em hemodiálise, seja ela as inserções por jugular interna, subclávia ou femoral.

            E o objetivo desse artigo é identificar a produção científica de enfermagem, determinando a melhor evidência disponível para o cuidado o acesso vascular temporário em clientes na hemodiálise.

Metodologia

            Nesta etapa do trabalho optei por realizar uma pesquisa bibliográfica, computadorizada e manual, compreendida de publicações do período de 2003 a 2008, utilizando os descritores: vias de acesso vascular, hemodiálise, enfermagem e em inglês: vascular - hemodiálise – cateterismo. Estas foram utilizadas nas seguintes bases de dados: Lilacs e MEDLINE, vinculadas à BVS (Biblioteca Virtual em Saúde).

A pré-seleção consistiu de 155 textos listados, sendo que após leitura de seus títulos, foram selecionados 12 (6 nacionais e 6 estrangeiros) os quais foram para análise, após leitura de seus resumos e aplicação nos critérios de inclusão (revistas de enfermagem, ano de publicação, um dos descritores utilizados, nexo com o tema central do estudo e contribuições para a prática).

            A análise consistiu de criteriosa leitura e releitura desses artigos, a fim de se extrair informações importantes para uma melhor prática de cuidados com o acesso vascular dos clientes em hemodiálise. Após foi feita uma tabela com a disposição dos principais achados das pesquisas selecionadas.

Resultados

Tabela1: Publicações localizadas segundo o tema cuidados com o acesso vascular em clientes em hemodiálise, mencionadas nas bases de dados Lilacs e Pubmed. Niterói, 2008.

Fonte: UFF – Especialização em Enfermagem Métodos Dialíticos e Transplante.

Discussão

Avaliação crítica dos artigos selecionados e implicações para a prática de enfermagem para o cliente de alta complexidade

Ao estudarem a epidemiologia da infecção dos catéteres venosos centrais em 12 mil clientes australianos, pesquisadores constatarram que 34% estavam com bacteremia de origem nos catetéres¹.

Essas altas taxas se explicam quando observamos que os clientes que hemodialisam possuem alto risco para adquirir infecções porque o processo dialítico requer acesso vascular por um período prolongado. Havendo chances de se contrair através do contato entre a equipe de enfermagem principalmente, e o paciente; pelo dispositivo intravenoso; equipamentos e materiais; superfícies e pelas mãos. Estes pacientes, imunodeprimidos pela sua condição, se tornam mais suscetíveis após as repetidas internações e por intervenções cirúrgicas que possam vir a necessitar.

As altas taxas de infecção hospitalar levam a importância de se estabelecer normas e rotinas juntamente com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) relativas a medidas de assistência e vigilância sanitária na Unidade de Diálise como: controle de infecção no acesso vascular. O enfermeiro tem papel fundamental no gerenciamento da unidade de diálise e no cuidado, através de uma assistência sistematizada e personalizada às necessidades e expectativas dos pacientes².

Outro índice mostrado foi em pesquisa no ano de 2006 destacou a hipertensão e as infecções como as principais causas de co-morbidade (58,8%). O sítio mais freqüente de infecção foi a corrente sanguínea em 30 (50%). A maioria dos clientes que chegaram ao Serviço estava em urgência dialítica, o sítio de infecção mais freqüente foi a corrente sanguínea relacionado ao uso do cateter venoso central, o sexo masculino, a raça branca, a uremia e as morbidades hipertensão arterial e infecção, foram as que mais contribuíram para o aumento do risco de mortalidade³.

Ou seja, as normas e rotinas deverão ser estabelecidas, para que se incentive o uso de técnicas assépticas e alertando para necessidade de limpeza dos equipamentos com solução adequada, limpeza do ambiente e principalmente das mãos.

A disfunção do catéter pode trazer sérios problemas para o cliente em termos de morbidade, mortalidade e qualidade de vida, e a cada dia o objetivo dos profissionais é diminuir o número de catéteres. Por isso a fístula apresenta melhores resultados⁴. Porque os dispositivos de acesso vascular causam vários tipos de infecções, inclusive aquelas relacionadas ao local de inserção, se tornando mais grave quando atinge a corrente sanguínea.

Ao pensarmos as maneiras para reduzir o risco do paciente em adquirir infecção através do cuidado meticuloso da pele e do centro de inserção do catéter, podemos realizar um ótimo preparo da pele para diminuir ao máximo a flora transitória, utilizando os diversos tipos de soluções indicadas ao preparo; certificar-se que o catéter esteja bem fixado para não haver mobilização, já que facilita a entrada de microorganismos e infiltração; utilizar produtos que trazem novidades na redução de infecção, como por exemplo, catéteres que possuem soluções antimicrobianas em sua superfície.

Já sobre os efeitos da variação da concentração de heparina nos valores de padrões internacionais, não houve diferença significativa entre os parâmetros de coagulação da linha da artéria comparados com o da punção⁵.           Os valores de padrão internacional podem ser obtidos com acurácia e com menos custo através da linha as artéria após um minuto de iniciação da diálise⁵.

Por outro lado, em hemodiálise, há um contínuo contato do sangue com as paredes do circuito extracorpóreo (máquina). Por mais que se atribuam qualidades referentes à biocompatibilidade do material utilizado para a manufatura das linhas e dialisadores, estes ainda são trombogênicos, capazes, muitas vezes, de induzir a formação de coágulos dentro do circuito em questão de minutos. Assim, a anticoagulação, salvo contra-indicações clínicas, deve ser prescrita a todos os pacientes submetidos à hemodiálise. A anticoagulação visa não apenas evitar a obstrução do circuito, mas também reduzir a perda do volume interno das fibras dos dialisadores, ajudando a manter a eficiência destes, mesmo após sucessivos reusos.

Quanto maior o tempo de contato do sangue com as paredes do circuito, maior a ativação da cascata de coagulação. Por isso, o risco de coagulação é inversamente proporcional ao fluxo de sangue. Assim, os pontos mais críticos do circuito são o interior das fibras dos dialisadores e o cata-bolhas, onde o sangue passa mais lentamente devido ao maior diâmetro. Além disso, no interior do cata-bolhas, o sangue entra em contato com o ar, favorecendo a coagulação.

Sobre o conhecimento e a adesão às precauções padrão no procedimento de acesso vascular de 239 procedimentos, 84,4% das punções foram realizadas sem luvas 93,2% dos profissionais afirmou ser adequada à oferta de material. Mostrando que os profissionais expõem a si próprios e os clientes a riscos de infecção desnecessários⁶.

Daí a importância da educação continuada para a equipe de enfermagem e médica também, a fim de evitar contaminações no acesso temporário em hemodiálise.

Sobre o melhor produto para realizar a limpeza na saída do catéter de diálise, o produto mais indicado é o Povidine-iodine 10% utilizado antes de realizar a conexão. Existem diversos estudos relacionados a infecção sistêmica devido ao uso de catéter e a prática inadequada de sua  desinfecção⁷.

Diante disso, o mais importante também é estar atento ao preparo da pele e o cuidado na limpeza do centro de inserção do catéter durante a terapia intravenosa para prevenir complicações. E ainda, o enfermeiro deve estar atento ao tempo de permanência do cateter venoso, porque isso mostrou-se associado à infecção⁸. O local de acesso também têm suas peculiaridades, como a veia jugular interna, preferencialmente à direita. Entre as razões que explicam a preferência pelo lado direito encontram-se a posição mais baixa da pleura e a ausência de dutos linfáticos⁸, o que aumentaria a disseminação de bactérias.

No paciente renal crônico fazendo hemodiálise as infecções agudas ou crônicas podem causar anemia exacerbada, levando à diminuição na resposta à terapia com eritropoetina. Os enfermeiros podem ser fundamentais em minimizar as condições infecciosas e inflamatórias na diálise ⁹.

Por isso, conhecer a qualidade de vida das pessoas facilitaria a mudança de idéias quanto à prática assistencial do processo saúde-doença, resultando no autocuidado dos pacientes, evitando riscos de infecção no local de acesso vascular quando eles estão em casa¹⁰.

O enfermeiro também deve enfocar na prevenção de infecções porque as pesquisas mostram que ao analisar as complicações que ocorrem durante as sessões de hemodiálise e a assistência de enfermagem prestada a pessoas portadoras de insuficiência renal crônica, durante o processo desse tratamento, constatou-se que eram priorizadas a monitoração dos sinais vitais, administração de medicamentos e orientações quanto ao peso corporal. Contudo, observou-se durante a coleta de dados que assistência como: mudança de posição, aporte emocional, avaliação do nível de consciência e sensibilidade dolorosa são freqüentemente prestados, porém, não são registrados nos prontuários¹¹. O cuidado para prevenção das infecções não foi mencionado.

Os cuidados feitos pelo enfermeiro e sua equipe para minimizar os riscos de infecção no acesso vascular temporário nos pacientes em hemodiálise são vários, todos visando minimizar a introdução de microorganismos e em aumentar a resistência à infecção, por exemplo: na lavagem correta das mãos; na técnica asséptica apropriada durante a troca do curativo do cateter venoso central; e outras. O enfermeiro é responsável pela prevenção e pelo controle de infecções relacionadas ao cateter venoso central¹².

Conclusão

A conclusão que se chega após desenvolvimento do estudo em questão é que a lavagem das mãos é uma atitude de extrema importância, o qual requer treinamento, divulgação e método de controle. Através dessa revisão bibliográfica pode-se evidenciar que ainda existe um alto índice de infecção hospitalar transmitidas pelas mãos dos profissionais de saúde.  

Chama-se atenção pela escassez de pesquisa em métodos dialíticos, em especial, na hemodiálise em que, como todos nós sabemos, a cada dia vem aumentando o número de dependentes da hemodiálise, devido ao desenvolvimento dos casos de doenças crônicas não transmissíveis (como a hipertensão arterial sistêmica) e a melhoria dos recursos médicos (aumentando cada vez mais a expectativa de vida, terminando por tornar a população mais envelhecida e com mais problemas de saúde).

A capacidade profissional também irá melhorar a partir da educação continuada, programas de verão implantados para que se possa freqüentemente avaliar a equipe de enfermagem, sem conhecimento em relação aos fatores de risco e também sua atualização com novas técnicas e procedimentos.

E espera-se assim que futuras pesquisas definam melhores soluções para evitar a infecção a partir do catéter de hemodiálise o mais breve possível. E existe a necessidade de o enfermeiro atualizar-se sempre através de pesquisas, buscando melhorar o seu desempenho e o de sua equipe diminuindo dessa forma os riscos que os pacientes em diálise possuem de adquirir infecção.  

E também, a equipe de saúde multiprofissional que está em contato direto com o paciente renal crônico em hemodiálise deve atentar para prestação de cuidados físicos e a execução de procedimentos terapêuticos, visando também a prevenção, detecção e controle de infecção. O paciente renal crônico em hemodiálise necessita de tratamento com maior observação e dependem da técnica de inserção adequada, asséptica e a manutenção e vigilância de possíveis complicações relacionadas ao acesso venoso central.

Referências Bibliográficas

1- Alexandro E, Spencer T, Davidson P. Nursing central line service prevents catheter related infections. Austr Nurs J 2008; 15 (1):49.

2- Rodrigues MCS. A Atuação do Enfermeiro no Cuidado ao Portador de Insuficiência Renal Crônica no Contexto Biotecnológico da Hemodiálise. Rev Nursing 2005; 82 (8): 135-43.3- Barbosa DA, Gunji CK, Bittencourt ARC. Co-morbidade e mortalidade de pacientes em início de diálise. Acta Paul Enferm 2006; 19(3):304-9.

4- Dinwiddie L. Managing catheter dysfunction for better patient outcomes: a team approach. Nephrol Nurs J 2004; 31(6): 653-71.

5- Boyd A, Dunne A, Townsend K, Pai AB. Nephrol Nurs J 2006; 33(4):408-11.

6- Cirell MA, Figueiredo RM, Zem-Mascarenhas SH. Adesão às precauções padrão no acesso vascular periférico. Rev Latinoam Enferm 2007; 15(3): 74-81.

7- Dinwiddie LC. Cleasing agents used for hemodialysis catheter care. Nephrol Nurs J 2003; 29(6): 599-613.

8- Mesiano ERAB, Merchán-Hamann E. Infecções da corrente sanguínea em pacientes em uso de cateter venoso central em unidades de terapia intensiva. Rev Latinoam Enferm 2007; 15(3): 79-86.

9- Breiterman-White R. Infection and Inflammation in patients on dialysis: an underlying contributor to anemia and epoetin alfa hyporesponse. Nephrol Nurs J 2006; 33(3): 319-23.

10- Vido MB, Fernandes RAQ. Quality of life: considerations about concept and instruments of measure. Online Braz J Nurs [online] 2007; 6(2): Available at: http://www.uff.br/objnursing Acesso em: 21 ago 08.   

11- Fava SMCL, Oliveira AA, Vitor EM, Damasceno DD, Libânio SIC. Complicações mais freqüentes relacionadas aos pacientes em tratamento dialítico.  REME 2006; 10(2):145-50.

12- Paula DHG, Cruz I. Literature review on Risk of Infection in Intravenous Catheter Related to the Dialysis Treatment. Online Braz J Nurs [online] 2004 3(1): Available at: www.uff.br/nepae/objn301paula.htm Acesso em: 21 ago 2008.