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Home > Vol 3, No 1 (2010) > Engelsdorf

Comparison between tracheal suction systems open and closed on the incidence of pneumonia associated with mechanicalventilation – Sistematic Literature Review

Comparação entre os sistemas de aspiração traqueal aberto e fechado sobre a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica – Revisão Sistematizada da Literatura

Vanessa Macedo Engelsdorf. Enfermeira. Aluna do curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos Adulto/Idoso. Universidade Federal Fluminense (UFF). vanessasmacedo@yahoo.com.br. Profª. Dra. Isabel Cruz. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br

 

Abstract: This article presents a systematic literature review based on scientific data achieved through critical analysis of articles from 2001 to 2008, and has as objective to compare the tracheal suction systems open and closed on the incidence of pneumonia associated with mechanical ventilation. In order to analyze the techniques of tracheal suction it searches the best practice of nursing to critically ill client intending to minimize the incidence of pneumonia in intensive care unit.

Key-words: intensive care unit, pneumonia ventilator associated, suction/methods.

Resumo: O presente artigo trata-se de uma revisão sistematizada da literatura por bases de dados científicos realizado através da análise crítica de artigos no período de 2001 a 2008 e tem como objetivo comparar os sistemas de aspiração traqueal aberto e fechado sobre a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica. No sentido de analisar as técnicas de aspiração traqueal busca-se a melhor prática de enfermagem ao cliente criticamente enfermo com a intenção de minimizar a incidência de pneumonia em unidade de terapia intensiva.

Palavras-chave: unidade de terapia intensiva, pneumonia associada à ventilação mecânica, sucção/métodos.

Situação-problema:

Nos últimos anos, tem-se observado o aumento do número de infecções hospitalares e dentre as infecções mais prevalentes apresentadas verificou-se que a pneumonia é a mais comum em pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI)^{1-3. A ventilação mecânica é um fator fortemente associada ao desenvolvimento de pneumonia nosocomial4}. A definição de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é utilizada quando a pneumonia é diagnosticada em pacientes entubados, ventilados mecanicamente, após mais de 48 horas de ventilação³.

A aspiração traqueal é um procedimento bastante freqüente e essencial em pacientes submetidos à ventilação mecânica, porém é a principal rota de entrada de bactérias no trato respiratório inferior². Com intuito de minimizar essa complicação acredita-se que o uso do sistema de aspiração fechado diminuiria o risco de infecção, uma vez que permite a aspiração sem desconexão do ventilador. Ao contrário do sistema de aspiração aberto que requer a desconexão do paciente ao ventilador mecânico⁵. Para maior entendimento e melhor resultado é necessário uma pesquisa sobre o tema proposto, uma vez que a busca incessante para a melhor assistência clínica foi o motivo do estudo em questão A prática baseada em evidência é a atualização da melhor evidência cientifica para subsidiar a tomada de decisão clínica^{6, 7}.

Acrômio	Definição	Descrição
P	Paciente ou diagnóstico de enfermagem	Pacientes de Unidade de Terapia Intensiva, submetidos à ventilação mecânica com risco de desenvolver infecção respiratória.
I	Prescrição	Aspiração de vias aéreas com a utilização do sistema de aspiração traqueal fechado.
C	Controle ou comparação	Aspiração de vias aéreas com a utilização do sistema de aspiração traqueal aberto.
O	Resultado	Reduzir infecção do trato respiratório inferior.

 

Pergunta da Pesquisa: Em pacientes de alta complexidade, qual é o efeito do sistema de aspiração traqueal fechado sobre a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica comparado com o sistema de aspiração traqueal aberto?

Objetivo: Identificar a produção científica de enfermagem, utilizando a estratégia PICO para determinar melhor evidência disponível para o cuidado do paciente de alta complexidade, submetidos à aspiração traqueal pelo sistema aberto e fechado com risco de desenvolver pneumonia associada à ventilação mecânica.

Metodologia

Pesquisa bibliográfica computadorizada, compreendida no período de 2001 a 2008, nas bases de dados (Lilacs e Medline), utilizando termos de busca controlados através de palavras-chave/key-words (unidade de terapia intensiva, pneumonia associada à ventilação mecânica, sucção/métodos / intensive care unit, pneumonia ventilator associated, suction/methods) e combinação dos componentes da estratégia PICO: intensive care units AND closed suction system AND open suction system AND decrease respiratory infection. Foi realizada uma tabela com os artigos que se adequavam ao objetivo proposto com os dados (autores, objetivo da pesquisa, força da evidência⁷, tipo de estudo & instrumento, principais achados e conclusões dos autores).

Tabela 1 – Tipo de força da evidência

Tipo de força da evidência7

I-                   Evidência forte a partir de pelo menos uma publicação de revisão sistemática de múltiplos experimentos controlados randomizados, bem delineados. II-                Evidência forte a partir de pelo menos uma publicação de experimento controlado, randomizado, corretamente projetado, com tamanho apropriado e em cenário clínico apropriado. III-              Evidência a partir de apenas um experimento bem delineado, sem randomização, de apenas um grupo do tipo antes e depois, de coorte, de séries temporais, ou de estudos caso-controle. IV-             Evidência a partir de estudos não experimentais por mais de um centro ou grupo de pesquisa. V-                Opiniões de autoridades respeitadas, baseadas em evidência clínica, estudos descritivos ou aleatórios de comitês de especialistas.

 

Resultados    

Tabela 2 – Publicações localizadas nas bases de dados. Niterói, 2009.

Autor (es), Data & País	Objetivo da pesquisa	Força da evidência	Tipo do estudo & instrumentos	Principais achados	Conclusões do autor (es)
Santos CMC6, Pimenta CAM, Nobre MRC. 2007, Brasil.	Descrever o uso da estratégia PICO (paciente, internação, comparação e outcome) para a construção da pergunta da pesquisa.	Tipo IV	Pesquisa bibliográfica	Prática baseada em evidência é a utilização da melhor evidência científica para subsidiar a tomada de decisão clínica.	Ter acesso ao conhecimento produzido sobre determinado assunto é fundamental para o desenvolvimento de boas pesquisas e adequada atuação clínica.
Oliveira AC2, Horta B, Martinho, GH, Dantas LV, Ribeiro MM, 2007, Brasil.	Determinar a incidência da infecção hospitalar e taxa de mortalidade em UTI.	Tipo II	Estudo epidemiológico, prospectivo e descritivo	A taxa de infecção global foi de 23,8% e a de mortalidade de 10,8%.	Direcionar a atenção ao controle de infecção e da resistência microbiana.
Oliveira AC1, Clemente WT, Lucas TC, Martinho GH. 2006, Brasil.	Determinar os principais sítios de ocorrência das infecções hospitalares	Tipo II	Pesquisa epidemiológica e descritiva	Dentre as infecções hospitalares mais freqüentes destaca-se a pneumonia (33,6%)	As infecções dos sítios respiratórios são mais freqüentes em UTI.
Moura ME3, Campelo SM, Brito FC, Batista OM, Araújo TM, Oliveira AD. 2007, Brasil.	Determinar a prevalência de infecção hospitalar (IH) em UTI	Tipo IV	Prevalência Software	Prevalência de IH foi de 60,8% em UTI, ultrapassando 45,3$ do índice geral registrados nos hospitais brasileiros.	Aumento da morbi-mortaliade causado por IH.
Zeitoun, SS5, Barros, ALBL, Diccini, S, Juliano Y. 2001, Brasil.	Verificar a incidência de pneumonia nosocomial em pacientes entubados..	Tipo II	Pesquisa do tipo analítico e prospectivo.	A proporção de PAVM é maior nos pacientes aspirados com o sistema aberto em relação aos pacientes aspirados com o sistema fechado.	O uso do sistema de aspiração fechado não reduziu a incidência de PAVM quando comparado ao sistema aberto.
Pagotto IM8, Oliveira LRC, Araújo FCL, Carvalho NAA, Chiavone P. 2008, Brasil.	Comparar os sistemas fechado e aberto de aspiração.	Tipo I	Revisão sistemática	Em 2 estudos o sistema fechado de aspiração levou a diminuição de PAVM e no restante não houve diferença.	Não há diferença em relação aos sistemas de aspiração aberto e fechado sobre a incidência de PAV. Portanto, o sistema fechado parece aumentar o risco de colonização.
Zeitoun SS4, Barros AL, Diccini S. 2003, Inglaterra.	Verificar a incidência de pneumonia nosocomial em pacientes entubados e ventilados mecanicamente.	Tipo II	Pesquisa quantitativa	A ocorrência de PAVM foi semelhante nos dois grupos (45.8% no CASA vs. 30.4% no CASF).	O uso do sistema fechado não reduziu a incidência de PAVM quando comparado ao sistema aberto. Os fatores de risco exógenos são mais importantes para aquisição desta infecção.
Lorent L9, Lecuona M, Jiménez A, Mora ML, Sierra A. 2006, Espanha.	Avaliar os custos da aspiração traqueal e a incidência de PAVM utilizando o sistema fechado e aberto de aspiração.	Tipo I	Pesquisa do tipo analítico e prospectivo.	A ocorrência de PAVM foi semelhante nos dois grupos. O custo diário da aspiração por paciente quando o período de VM era <4 dias foi menor com o sistema aberto.	O uso do sistema fechado não reduziu a ocorrência de PAVM, porém reduziu o período de VM e é ima ótima opção para pacientes que necessitam de aspirações por mais de 4 dias.
Muscedere J10, Dodek P, Keenan S, Fowler R, Cook D, Heyland D. 2008, Canada.	Desenvolver diretrizes baseadas em evidências para a prevenção de PAVM	Tipo I	Pesquisa do tipo analítico e prospectivo.	O tipo de sistema de aspiração não tem efeito sobre a incidência de PAVM.	Há um número crescente de evidências de estratégias para prevenção de PAVM, que se aplicadas na prática reduzirá a incidência desta infecção nosocomial.
Topeli A11, Harmanci A, Cetinkaya Y, Akdeniz S, Unal S. 2004, Turquia.	Comparar os efeitos dos sistemas de aspiração endotraqueal aberto e fechado sobre o desenvolvimento de PAVM	Tipo II	Pesquisa quantitativa	A diferença entre os grupos de aspiração aberto e fechado não teve significância. Observou-se que a freqüência de desenvolvimento de PAVM foi de 24.3% no CASA vs. 31.7% no CASF.	O uso do sistema fechado resulta em incremento nas taxas de colonização do circuito do ventilador por microorganismos multirresistentes, mas não incrementa o desenvolvimento de PAVM e a mortalidade na UTI comparada ao sistema aberto.
Lorent L12, Leucona M, Martín MM, García C, Mora ML, Sierra A. 2005, Espanha.	Comparar os sistemas de aspiração aberto e fechado sobre a incidência de PAVM e os custos da aspiração.	Tipo I	Pesquisa quantitativa	A ocorrência de PAVM foi semelhante nos dois grupos (20.4% no CASF e 18.02% no CASA).	O uso do sistema de aspiração traqueal fechado não reduziu a ocorrência de PAVM e mostrou-se mais caro que o sistema de aspiração aberto.

UTI - unidade de terapia intensiva; PAVM - pneumonia associada à ventilação mecânica; CASA - cateter de aspiração do sistema aberto; CASF - cateter de aspiração do sistema fechado.

 

Discussão:

Estudos apontam o aumento do número das infecções hospitalares em unidade de terapia intensiva^1-3e dentre as infecções a pneumonia torna-se a mais freqüente ^1,3.

Os estudos apresentados mostraram que não há diferença entre os sistemas de aspiração aberto e fechado quanto à incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica^4,5,7,8,9-11. Apesar de não haver diferença entre os dois sistemas, no CASF o aparecimento de bactérias multi-resistentes foi mais comum¹⁰. Ao comparar o sistema de aspiração aberto e fechado, porém sem a troca diária do circuito fechado, como é recomendado pelo fabricante, observou-se que não houve aumento da incidência de PAV, uma vez que não ultrapasse 4 dias de uso⁸.

Outros resultados de estudos mostraram que o sistema de aspiração fechado parece aumentar o rico de colonização, mas traz vantagens de não diminuir os volumes pulmonares e não acarretar queda da saturação de oxigênio⁷.

Sugestões para a prática da enfermeira

            Os cuidados de enfermagem ao cliente de alta complexidade de forma segura é o que se espera, no sentido de diagnosticar, avaliar, monitorar e implementar medidas cabíveis para minimizar o risco de pneumonia associada à ventilação mecânica. Através das práticas de enfermagem utilizando as técnicas assépticas, orientação educativa de toda a equipe, utilizando medidas de controle e prevenção e a busca incessante por uma assistência mais humanizada e de melhor qualidade ao paciente crítico, diminuindo os fatores extrínsecos de exposição à infecção. Essas recomendações remetem à importância do treinamento e atualização, a fim de manter a equipe devidamente capacitada na execução da técnica de aspiração traqueal pelo sistema aberto ou fechado.

            Cabe ao enfermeiro colocar em prática, diante dos resultados apresentados, a conduta terapêutica mais eficaz e de maior embasamento científico disponível para atuar diante do cliente de alta complexidade.

Conclusão

Diante do estudo apresentado, a aspiração traqueal pelo sistema fechado não reduziu a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica comparada com o sistema de aspiração aberto, porém deve-se levar em consideração que o uso do sistema fechado apresenta como vantagens a manutenção da ventilação mecânica, não acarreta a queda da saturação de oxigênio e menor prejuízo hemodinâmico.

A busca incessante pela melhor assistência clínica e melhor qualidade ao paciente crítico é responsabilidade do enfermeiro intensivista. A enfermagem baseada em evidência envolve a consciência quanto ao uso da melhor evidência científica disponível na tomada de decisão clínica para o cuidado do paciente de alta complexidade.

Conclui-se que a prática de pesquisa científica de enfermagem sobre o tema em questão é ainda muito pequena, todavia sugere-se a realização de novos estudos sobre a comparação dos sistemas de aspiração traqueal sobre a incidência de PAVM para melhor prática assistencial do enfermeiro intensivista ao paciente criticamente enfermo.

Referências Bibliográficas

1- Oliveira A.-Clemente W.-Lucas T.-Martinho G. Nosocomial infections and resistance microbian in Intensive Care Unit of a University Hospital - an epidemiological study Online Brazilian Journal of Nursing [serial on the Internet]. 2006 August 5; [Cited 2009 November 26]; 5(2):[about ## p.]. Available from: http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/311

2- Oliveira A.Horta B.Martinho G.Villa-Dantas L.Marques-Ribeiro M. Nosocomial infections and bacterial resistance in patients from a Teaching Hospital Intensive Care Unit Online Brazilian Journal of Nursing [serial on the Internet]. 2007 February 23; [Cited 2009 November 26]; 6(2):[about ## p.]. Available from: http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/837

3- Moura ME, Campelo SM, Brito FC, Batista OM, Araújo TM, Oliveira AD. Infecção hospitalar: estudo de prevalência em um hospital público de ensino. Rev Bras Enferm. 2007; 60(4): 416-21.

4- Zeitoun SS, de Barros AL, diccini S. A prospective, randomized study of ventilato-associated penumonia in patients using a closed vs. open siction system. J Clin Nurs. 2003; 12 (4): 484-9.

5- Zeitoun SS, Barros ALBL, Diccini S, Juliano Y. Incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes submetidos à aspiração endotraqueal pelos sistemas aberto e fechado: estudo prospectivo. Rev Latinoam Enferm. 2001; 9(1): 46-52.

6- Santos CMC, Pimenta CAM, Nobre MRC. A estratégia PICO para a construção da pergunta de pesquisa e busca de evidências. Rev Latinoam Enferm. 2007: 15 (3).

7- Domenico EBL, Ide CAC. Enfermagem baseada em evidências: princípios e aplicabilidades. Rev Latinoam Enferm. 2003; 11(1): 115-8.

8- Pagotto IM, Oliveira LRC, Araújo FCL, Carvalho NAA, Chiavone P. Comparação entre os sistemas aberto e fechado de aspiração. Revisão sistemática. Rev Bras Ter Intensiva. 2008; 20(4): 331-338.

9- Lorent L, Lecuona M, Jiménez A, Mora ML, Sierra A. Tracheal suction by closed system without daily change versus open system. Intensive Care Med. 2006; 32 (4): 538-44.

10-  Muscedere J, Dodek P, Keenan S, Fowler R, Cook D, Heyland D. Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: Prevention. J Crit Care. 2008; 23: 126-137.

11- Topeli A, Harmanci A, Cetinkaya Y, Akdeniz S, Unal S. Comparison of the effect of closed versus open endotracheal suction systems on the development of ventilator-associated pneumonia. J Hosp Infect. 2004; 58 (1): 14-9.

12- Lorent L, Lecuona M, Martín MM, García C, Mora ML, Sierra A. Ventilator-associated pneumonia using a closed versus na open tracheal suction system. Crit Care Med. 2005; 33(1): 115-9.

13-Pereira AL, Bachion MM. Atualidades em revisão sistemática de literatura, critérios de força e grau de recomendação de evidência. Rev Gaúcha Enferm. 2006; 27(4): 491-8.

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