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Home > Vol 3, No 2 (2010) > Cristina

Nursing care at end of life in an intensive care unit - Systematic Literature Review

 

Cuidados de enfermagem no fim da vida numa unidade de terapia intensiva – Revisão Sistematizada da Literatura

 

Priscila Cristina Santos de Souza. Enfermeira. Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos Adulto e Idoso/ Universidade Federal Fluminense (UFF). priscila.css@hotmail.com

 

Profa. Dra. Isabel Cruz. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br

 

Abstract The present study this is a computerized literature search on the care of nursing at the end of life in patients admitted to the intensive care unit. Was to to identify the scientific production of nursing,

selecting the best ways possible to face the death process in the hospital to the patients / family members of nursing staff in intensive care unit. Was completed the preparation of this research that nurses in intensive care are not emotionally prepared to cope with the care at end of life as these, are taught to care for life but not of death and how best to cope patient/family takes place after the implementation a plan of palliative care, providing this patient a dignified death.

 

Key-words: hospice care, nursing, death, intensive care

 

Resumo O presente estudo trata-se de uma pesquisa bibliográfica computadorizada, sobre os cuidados de enfermagem no fim da vida nos pacientes internados na unidade de terapia intensiva. Teve como objetivo identificar a produção científica de enfermagem, selecionando as melhores formas possíveis de enfrentamento do processo de morrer no ambiente hospitalar frente aos pacientes/familiares pelos profissionais de enfermagem na unidade de terapia intensiva. Foi concluído com a confecção desta pesquisa que os enfermeiros da terapia intensiva não estão preparados emocionalmente para lidar com os cuidados no fim da vida, visto que estes, são ensinados a cuidar da vida, e não da morte e a melhor forma de enfrentamento paciente/família dá-se a partir da implementação de um plano de cuidados paliativos, fornecendo a este paciente uma morte digna.

 

Palavras - chave: cuidados paliativos, enfermagem, morte, unidade de terapia intensiva.

Introdução

 Situação-problema:  

A morte é um processo biológico comum a todos os seres vivos do planeta. Sendo assim uma certeza às vezes amedrontadora aos seres humanos. No ambiente hospitalar, a morte, faz parte do cotidiano, da rotina de alguns setores e é, muitas das vezes banalizada pelos profissionais de saúde. Ao mesmo tempo existem aqueles que à somatizam e passam a se culpar por algo não feito com uma sensação de impotência, provavelmente relacionada a uma prolongada convivência com o doente e/ou familiar, devido a recorrentes internações num mesmo setor hospitalar.

 

É também relevante o aspecto emocional dos profissionais de saúde, pois estes também criam mecanismos de defesa que os auxiliam no enfrentamento da morte e do processo de morrer. Por serem preparados para manutenção da vida, a morte e o morrer em seu cotidiano suscitam sentimentos de frustração, tristeza, perda, estresse e culpa ⁽¹⁾.

 

Tratando-se de terapia intensiva, o processo de morte é algo comum, pois grande parte dos pacientes internados nesta unidade tem o risco iminente de morte e, por isso estão sempre em contínua monitoração da equipe multiprofissional.

 

As tecnologias atuais permitem um tempo de “vida” prolongado aos pacientes não viáveis a vida. Um exemplo disso, são os pacientes potenciais doadores. Estes são mantidos na unidade de terapia intensiva, sob monitoração rigorosa e contínua da equipe multiprofissional, na tentativa de salvar outras vidas com o transplante de órgãos.

 

Falar sobre cuidados no fim da vida nos faz refletir sobre os princípios da ética e da moral. Quando o tratamento curativo não é mais uma opção, o paciente, a família e a equipe de saúde enfrentam um grande desafio ⁽¹⁾.

 

O paciente fora de possibilidades terapêuticas é rotulado como “terminal”. Isso traz a falsa idéia de que nada mais pode ser feito. Porém, o paciente em fase terminal está vivo e tem necessidades especiais que, se os profissionais de saúde estiverem dispostos a descobrir quais são, podem ser atendidas e proporcionarão conforto durante essa vivência ⁽¹⁾.

 

Partindo deste ponto de vista entra como prescrição de enfermagem a inclusão e adoção dos cuidados paliativos, identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e de outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual. Como resultado inclui-se uma melhor qualidade de vida dos pacientes e familiares, através da preservação e alívio do sofrimento.

O motivo para a realização desta pesquisa deu-se a partir de uma vivência como enfermeira de uma unidade de terapia intensiva, visto que a equipe de enfermagem defronta-se diariamente com a angústia de cuidar de pacientes em processo de morrer e com suas respectivas famílias ⁽⁵⁾. A morte faz parte da rotina do trabalho e seu enfrentamento é uma situação ímpar, onde cada profissional e cada familiar tem sua forma de aceitação/conformação sobre a perda de um paciente ou ente querido. Vivenciando de perto esta realidade e mediante as preocupações com estas questões, resolvi aprofundar o conhecimento por meio de pesquisa, pois percebo o desgaste físico e emocional dos profissionais de enfermagem e as necessidades de uma assistência humanizada através de um plano de cuidados paliativos a estes pacientes fora de possibilidades terapêuticas.

 

Pergunta da Pesquisa: O enfermeiro de uma unidade de terapia intensiva está preparado emocionalmente para lidar com os cuidados no fim da vida/cuidados paliativos?

 

Objetivo: identificar a produção científica de enfermagem, selecionando as melhores formas possíveis de enfrentamento do processo de morrer no ambiente hospitalar frente aos pacientes/familiares pelos profissionais de enfermagem na unidade de terapia intensiva. 

 

Metodologia

 

Pesquisa bibliográfica computadorizada e/ou manual, no período de 2005 a 2010, nas bases de dados Scielo e Lilacs e os seguintes periódicos: Acta Paulista, Revista Brasileira de Enfermagem, Revista da Escola de Enfermagem da USP, American Journal of Critical Care e Critical Care Nurse, utilizando as combinações das seguintes palavras-chaves: cuidados paliativos, enfermagem, morte, unidade de terapia intensiva. A avaliação inicial do material bibliográfico ocorreu mediante a leitura dos resumos, com a finalidade de selecionar aqueles atendiam aos objetivos do estudo. Identificou-se um total de 18 publicações (pré-seleção), das quais foram selecionadas somente 10 pois estas traziam importantes implicações para uma melhor prática de enfermagem sobre os pacientes fora de possibilidades terapêuticas, implementação dos cuidados paliativos e a importância da enfermagem na sistematização da assistência prestada no final da vida. De posse dos artigos, passou-se à etapa seguinte, a leitura minuciosa e interpretativa de cada artigo, visando ordenar e sistematizar as informações necessárias para a confecção da pesquisa. 

Resultados:

 

Tabela 1- Publicações localizadas nas bibliotecas virtuais. Niterói, 2010.

 

Autor(es), Data & País	Objetivo da pesquisa	Força da evidência	Tipo do estudo & instrumentos	Principais achados	Conclusões do autor(es)
Yeager S, Epiting S, Doust C, Iannantuono BI, Indian C, Lenhart B, et al,7 2010, EUA	Discutir resultados relevantes de pesquisas sobre cuidados no fim da vida; Definir o termo boa morte, conforme o descrito nos resultados da pesquisa, e identificar os elementos que afetam a percepção do paciente e da família sobre uma boa “morte”.	_____	Pesquisa qualitativa e bibliográfica. Estudo de caso.	Criação de uma equipe multidisciplinar que trabalha diretamente com o paciente gravemente enfermo e sua família, apoiando-os  nos cuidados de suporte no fim da vida, através de um plano de cuidados pré definidos.	Através do cuidado duro da equipe multiprofissional para com o paciente e sua família dentro da terapia intensiva, foi possível diminuir o sofrimento e angústia causados pelo processo da morte, acalentando assim a esperança.
McBride CR, Clark A, 8 2006, EUA	Explorar os conflitos vivenciados pelos enfermeiros da terapia intensiva no cuidado ao paciente no fim da vida.	Entrevista com 21 enfermeiros de terapia intensiva.	Pesquisa qualitativa, descritiva e narrativa, com análise dos dados/respostas das entrevistas.	O prolongamento da vida-morte com processo inadequado de tratamento é uma questão perturbadoras para os enfermeiros das unidades críticas de cuidados intensivos. Apesar da freqüência destes processos perturbadores, esta pesquisa que nos cuidados intensivos o enfermeiro assume um papel limitado na tomada de decisão e planejamento da assistência.	A transmissão do cuidado curativo para o cuidado paliativo/ cuidado no fim da vida muitas das vezes representam um estado de angústia. Os enfermeiros demonstram uma capacidade de proteger a vulnerabilidade dos pacientes, mesmo sabendo que em determinadas situações não vão influenciar nos resultados.
Mary T, 9 2005, EUA	Reconhecer as barreiras para o fornecimento dos cuidados no fim da vida na unidade de terapia intensiva; Descrever as etapas comumente encontradas no fim da vida por parte da família; e compreender os comportamentos favoráveis que os enfermeiros poder oferecer para melhorar a tomada de decisão no final de vida.	Estudo de caso.	Pesquisa qualitativa e bibliográfica.	A tomada de decisão no fim da vida é uma necessidade crescente nas UTIs, visto que o constante avanço da tecnologia é capaz de prolongar a vida.	O relacionamento e a comunicação entre pacientes e suas com a equipe de saúde são elementos fundamentais que irão reforçar a tomada de decisão sobre o final da vida. Este processo irá diminuir a angústia experimentada por ambos (os prestadores de cuidados e os membros da família) e irá fazer a UTI um local mais solidário e mais humano para morrer.
Beckstrand R, Callister LC, Kirchhoff KT 10  2006, EUA	Recolher sugestões dos enfermeiros intensivistas sobre quais seriam os melhores cuidados a prestar no fim da vida.	Foram entrevistados 1.409 enfermeiros que trabalham na unidade de terapia intensiva.	Pesquisa qualitativa e descritiva, através de entrevista (resposta a um questionário).	Proporcionar um cuidado adequado no final da vida é uma preocupação constante no âmbito da enfermagem e o avanço tecnológico não ajuda em nada este processo. Os enfermeiros são raramente envolvidos na tomada de decisão no fim da vida causando-lhes frustração.	A aplicação das sugestões dos profissionais entrevistados na prática dos cuidados intensivos pode aumentar a qualidade da assistência prestada no final da vida, facilitando assim uma boa morte para o paciente gravemente enfermo.
Susaki TT, Silva MJP, Possari JF 1 2006, Brasil	Verificar se o enfermeiro consegue identificar as cinco fases do processo de morrer,descritas por Elizabeth Kübler-Ross, nos pacientes sob seus cuidados e que se encontram fora de possibilidades terapêuticas.	Entrevista individual com 13 enfermeiros de um hospital de São Paulo.	Pesquisa qualitativa, descritiva e exploratório.	Foi constatado que 92% dos enfermeiros conseguiram identificar pelo menos uma das fases do processo de morrer na vivência com pacientes terminais, sendo citadas, em média, três.	Os resultados do estudo indicam que os profissionais de enfermagem encontram-se numa situação de fragilidade para atuar junto ao paciente fora de possibilidades terapêuticas e, percebe-se que existe uma lacuna evidente entre a formação do profissional e a manutenção de seu treinamento e suporte na instituição de saúde.
Oliveira AC, Sá L, Silva MJP 2 2007, Brasil	Analisar o conceito que os enfermeiros têm da autonomia dos pacientes fora de possibilidades terapêuticas de cura, qual sua atitude diante da manifestação desta autonomia e, por fim qual é a perspectiva desses profissionais frente à autonomia na medidas em que os cuidados paliativos forem mais ativamente implantados no Brasil.	Foram entrevistados 7 enfermeiros de ambos os sexos com tempo profissional variando de 2 a 27 anos de um setor hospital de minas Gerais que trabalha com cuidados paliativos.	Estudo de abordagem qualitativa através de entrevista.	Observou-se que os enfermeiros definem autonomia, reconhecendo-a como direito dos pacientes e tentam respeitá-la, assumem também que se angustiam  diante de algumas situações já que se percebem contradições em seu discurso e prática diária.	Os profissionais de enfermagem anseiam por mais discussões sobre o assunto e sugerem esclarecimentos sobre este tema, pois reconhecem que embora a não possibilidade de cura exceda os limites terapêuticos, jamais excederá os limites de cuidar.
Gutierrz BAO, Ciampone MHT 3 2007, Brasil	Identificar as concepções culturais relacionadas ao processo de morrer e à morte no contexto de trabalho dos profissionais de enfermagem de UTIs.	Coletas de dados através de entrevistas individuais com participação de enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem de um hospital de São Paulo.	Pesquisa qualitativa de análise de dados.	Em relação com o processo de morrer e a morte, cada sociedade tem sua própria cultura, hábitos, crenças e valores que a aproxima ou a diferencia de outras, oferece aos indivíduos uma orientação de como devem se comportar e o que devem ou não fazer diante desse fato.	As instituições e os profissionais que nela trabalham precisam desenvolver uma dinâmica de aprendizagem e inovação, melhorando sua capacidade de se adaptar às novas situações que acarretam, muitas vezes dilemas bioéticos. Fica evidente que esses profissionais procuram refúgio nas suas crenças e valores para suportar um trabalho que lhes impõe tantas cargas.
Brêtas JRS, Oliveira JR, Yamaguti 4  2006, Brasil	Conhecer as impressões dos estudantes do primeiro ano do curso de graduação em enfermagem da UNIFESP acerca do assunto morte e morrer, servir de pesquisa exploratória pra subsidiar a segunda fase da pesquisa.	Estudo realizado a partir de uma oficina, com 71 estudantes do sexo feminino do curso de graduação em enfermagem da Universidade Federal de São Paulo.	Estudo com caráter exploratório-descritivo, em abordagem qualitativa.	Há uma carência de informações durante o período de formação da enfermagem no que se refere a esse tema. Muitos autores afirmam que as dificuldades que os profissionais de enfermagem têm em encarar a morte como um processo natural e aceitável se encontra nas raízes de sua formação.	A formação acadêmica é fundamentada na cura e nela está sua maior gratificação.  Sendo assim a graduação em enfermagem deve formar um profissional não só capacitado para assistir a vida com qualidade, mas também o processo de morte e morrer.
Guitierrez BAO, Ciampone MHT 5 2006,Brasil	Identificar e analisar os sentimentos e as percepções dos profissionais de enfermagem de Unidade de Terapia Intensiva, no enfrentamento do processo de morrer e propor intervenções que potencializem o enfrentamento na assistência prestada ao paciente e seus familiares.	Entrevista com os profissionais de enfermagem da Terapia Intensiva de um hospital de São Paulo	Pesquisa qualitativa.	Existe a necessidade de se implantar encontros sistematizados, nos quais os profissionais tenham a oportunidade de expor suas satisfações, angústias e medos durante esse processo.	Inexistem fórmulas que propiciem o enfrentamento da morte, mas o mesmo pode ser facilitado, desde que a morte seja encarada como um desfecho natural do processo vital.
Salada MLA, Silva FM 6 2009, Brasil	Compreender como os alunos de graduação em enfermagem percebem-se ao cuidar de pacientes em fase terminal e expor os significados da experiência vivida.	Foram entrevistados 14 alunos de graduação em enfermagem.	Pesquisa qualitativa descritiva.	Os alunos atribuem suas dificuldades à própria incapacidade de aceitar a morte e ao despreparo e inexperiência.	Para os alunos, cuidar de pacientes em fase terminal é sempre uma experiência dolorosa, que os coloca face a face com suas fragilidades e inseguranças. No que se refere a formação profissional, para alguns a experiência foi positiva, apesar das dificuldades; outros a avaliam negativamente, resultando em rejeição a situações semelhantes.

  

Discussão:

 

A morte está presente em nosso cotidiano e, independente de suas causas ou formas, seu grande palco continua sendo os hospitais e instituições de saúde ⁽⁴⁾.

 

Os profissionais de enfermagem da terapia intensiva se deparam cotidianamente em seu processo de trabalho com os sofrimentos dos pacientes e familiares no enfrentamento do processo de morrer, visto que pelas características dessas unidades, os pacientes apresentam quadros graves e muitas vezes irreversíveis ⁽³⁾.

 

O estado de alerta dos profissionais de enfermagem em unidades críticas, às vezes, o impossibilita de separar o trabalho da vida pessoal. Todavia, o enfrentamento do sofrimento pode ser construtivo, desde que o profissional de enfermagem tenha auto-estima elevada e maturidade para encarar esse tipo de atividade, orientado pela sua responsabilidade e ética ⁽⁵⁾.

 

O cuidado de enfermagem vai muito além do cuidado técnico. Cuidar é cuidar de alguém, que implica importar-se com a pessoa envolver-se com ela ⁽⁶⁾. Partindo deste princípio o suporte ao familiar dos pacientes gravemente enfermos deve existir. Sendo o enfermeiro o profissional de saúde mais próximo do paciente internado na terapia intensiva ⁽¹⁾, cabe a ele a função de auxiliar o mesmo e sua família no enfrentamento da morte. A enfermagem deve estabelecer uma comunicação mais estreita a partir da relação do cuidado e, por conseqüência, conhecer melhor o paciente como pessoa, pois se encontra mais presente durante o estágio “terminal” ⁽¹⁾.

 

Os profissionais de saúde, não excluindo os de enfermagem, devem criar possibilidades para que o indivíduo compreenda sua doença, ao invés de focalizar somente sua saúde, pois esta conscientização pode ajudá-lo a enfrentar sua enfermidade, e até mesmo facilitar a conscientização da aproximação da sua morte ⁽³⁾.

 

Diante ao prognóstico de morte, deve-se proporcioná-la de forma digna, ou seja, proporcionando qualidade de vida, cuidado centrado no paciente e na família, trazendo para estes, conhecimentos sobre cuidados paliativos, alívio do sofrimento, comunicação clara, relacionamento de ajuda e ambiente acolhedor ⁽¹⁰⁾.

 

Os cuidados no fim da vida, também conhecido como cuidados paliativos, têm como objetivo melhorar a qualidade de vida dos pacientes que se encontram na fase terminal da doença. É um cuidado voltado para prevenir e aliviar o sofrimento, através do tratamento e prevenção da dor, outros sintomas físicos, psicossocial e espiritual ^(1-2,6-7,10).

 

O cuidado paliativo prestado ao paciente fora de possibilidades terapêuticas de cura faz parte de uma assistência de enfermagem humanizada, e o objetivo desta abordagem é acrescentar qualidade de vida aos dias e não dias à vida, o que representa um grande desafio para a equipe de enfermagem.

 

Conclusão

 

Em vista do que fora mencionado nesta pesquisa, os cuidados no fim da vida tem grande importância no ambiente hospitalar, pois é uma das situações cotidianas, principalmente tratando-se de terapia intensiva. Esse alto índice de mortes nas unidades de terapia intensiva tem exigido dos enfermeiros a capacidade de lidar com a morte sem causar-lhes angústia, desgaste emocional, sentimento de impotência e frustração, o que é muito difícil, pois isso não se aprende no decorrer de nossa vida, nem tão pouco na graduação em enfermagem.

 

O agravante, na nossa cultura, é que os profissionais de saúde, dentre eles os de enfermagem, estão despreparados para lidar com as questões relacionadas à morte e ao processo de morrer. Este tende a ser considerado um assunto menos importante nas instituições de saúde, pois a imagem do hospital é vinculada a um local de cura, e todos que o procuram têm a esperança de sair de lá curados ⁽³⁾.

 

Concordo com os autores ^{(1-2, 4,10)} que o ideal seria incluir no curso de bacharelado em enfermagem disciplinas voltadas aos cuidados no fim da vida auxiliando assim os novos profissionais com esta árdua realidade no ambiente hospitalar.

 

As chefias dos setores de terapia intensiva deveriam realizar encontros periódicos com a equipe multiprofissional na tentativa de dividir opiniões, crenças e valores sobre cuidados no fim da vida.

 

Com a confecção desta pesquisa pude perceber que os pacientes fora de possibilidades terapêuticas estão vulneráveis às carências afetivas, aos medos e principalmente a morte. A ação/prescrição de enfermagem dá-se através da compreensão desta vulnerabilidade, oferecendo assim apoio psicológico, informações, aconselhamento e educação dos pacientes e familiares. E como resultado temos o alívio precoce do sofrimento dos pacientes e de seus familiares.

 

Pude perceber também que os enfermeiros da terapia intensiva não estão preparados emocionalmente para lidar com os cuidados no fim da vida, visto que estes, são ensinados a cuidar da vida, e não da morte e a melhor forma de enfrentamento paciente/família dá-se a partir da implementação de um plano de cuidados paliativos eficaz, capaz de fornecer a este paciente uma morte digna.

 

No âmbito da saúde, há um crescente desenvolvimento de estudos, pesquisas e instrumentos que auxiliam o profissional de enfermagem a promover o aperfeiçoamento de suas habilidades e capacitação no atendimento ao paciente fora de possibilidades terapêuticas. Esta produção científica torna-se uma ferramenta valorosa para a prática assistencial, beneficiando tanto os profissionais de enfermagem, quanto os pacientes e seus familiares ⁽¹⁾. Pois o enfermeiro que agrega os conhecimentos técnico-científicos de cuidado a esse tipo de paciente na sua prática, possibilita a viabilização da ortotanásia (o morrer bem e tranqüilo) ⁽¹⁾. 

 

Referências Bibliográficas

 

1- Susaki TT, Silva MJP, Possari JF. Identificação das fases do processo de morrer pelos profissionais de Enfermagem. Acta Paul. Enferm. [serial on the Internet]. 2006 May; 19(2): 144-9. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-21002006000200004&script=sci_abstract. doi; 10.1590/S0103-21002006000200004.

2- Oliveira AC, Sá L, Silva MJP. O posicionamento do enfermeiro frente a autonomia do paciente terminal. Rev. Bras. Enferm. [serial on the internet]. 2007 Apr [cited 2007 May-June]; 60(3): 286-90. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-71672007000300007&script=sci-arttext. doi: 10.1590S0034-71672007000300007.

 

3- Gutierrez BAO, Ciampone MHT. O processo de morrer e a morte no enfoque dos profissionais de enfermagem de UTIs. Rev. Esc. Enferm. USP [serial on the Internet] 2006 June [cited 2007 Dec]; 41(4): 660-7. Available from: http://www.scielo.br.php?pid=S0080-62342007000400017&script=sci_arttext. doi:10.1590/S0080-62342007000400017.

 

4- Brêtas JRS, Oliveira JR, Yamaguti L. Reflexões de estudantes de enfermagem sobre morte e o morrer. Rev. Esc. Enferm. USP [serial on the internet]. 2005 Sept [cited 2006 Dec]; 40(4):477-83. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttex&pid=S0080-62342006000400005. doi: 10.1590/S0080-62342006000400005.

 

5- Gutierrez BAO, Ciampone MHT. Profissionais de enfermagem frente ao processo de morte em unidades de terapia intensiva. Acta Paul. Enferm. [serial on the Internet]. 2006 Aug [cited 2006 Out-Dec]; 19(4):456-61. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-21002006000400015&1. doi:10.1590/S0103-21002006400015.

 

6- Sadala MLA, Silva FM. Cuidando de pacientes em fase terminal: a perspectiva de alunos de enfermagem. Rev. Esc. Enferm. USP [serial on the Internet] 2008 July [cited 2009 June]; 43(2): 287-94. Available from; http://(5):http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0080-62342009000200005&script=sci_arttext. doi: 10.1590/S0080-62342009000200005.

 

7- Yeager S, Doust C, Epting S, Iannantuono B, Indian C, Lenhart B, et al. Embrace hope: an end-of-life intervention to support neurological critical care patients and their families. Critial Care Nurse [serial on the internet]. [cited 2010]; 30: 47-58. Available from: http://ccn.aacnjournals.org/cgi/content/fuul/30/1/47. doi: 10.4037/ccn2010235.

 

8- McBride CR, Clark A. Pratice of expert critical care nurses in situations of prognostic conflict at the end of life. American Journal of Critical Care [serial on the internet] [cited 206]; 15: 408-491. Available from: http://ajcc.aacnjournals.org/cgi/content/full/15/5/480.

 

9- Thelen M. End-of-life decisión making in intensive care. Critical Care Nurse [serial on the Internet]. [cited 2005]; 25(6): 28-37. Available from: http://ccn.aacjournals.org/cgi/content/full/25/6/28.

10- Beckstrand R, Kirchhoff K, Callister LC. Providing a “good death”: critical care nurses suggestions for improving end-of-life care. American Journal of Critical Care [serial on the Internet] [cited 2006]; 15:38-45. Available from: http://ajcc.acnjournals.org/cgi/content/full/15/1/38.

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