Parenteral drug administration: sistematic literature review

Rafael Tavares Jomar; Isabel Cristina Fonseca da Cruz

Journal of Specialized Nursing Care

PARENTERAL DRUG ADMINISTRATION: SISTEMATIC LITERATURE REVIEW

ADMINISTRAÇÃO PARENTERAL DE MEDICAMENTOS: REVISÃO SISTEMATIZADA DA LITERATURA

Rafael Tavares Jomar. Enfermeiro. Aluno do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos da Universidade Federal Fluminense (UFF). rafaeljomar@yahoo.com.br.
Isabel Cristina Fonseca da Cruz. Doutora em Enfermagem. Professora Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br

Abstract: While the prescription of intravenous medications to be medical responsibility, the nurse is the professional responsible for preparing and applying them, as well as their effects. Therefore must know all aspects and stages of drug therapy in order to prevent complications and provide patients with highly complex nursing care quality. This is a computerized literature research, conducted in electronic bases in order to answer the clinical question: On account of high complexity, which the effectiveness of nursing prescription parenteral administration of medications (insulin intravenously) for the treatment hyperglycemia? Were selected for analysis 10 articles, these met the inclusion criteria of this study, then their results were discussed, some implications in clinical practice of nurses caring for patients with high complexity. The role of nurses in IV infusion of insulin and prevention of their adverse events is large and indispensable to its effectiveness. Therefore, we believe that this study may contribute to a nursing care safer and better quality, because it contains updated information and stimulate a nursing care based on evidence.

Key-words: Nursing Care. Infusions, Intravenous. Insulin. Intensive Care Units.

Resumo: Apesar de a prescrição de medicamentos intravenosos ser responsabilidade médica, é o enfermeiro o profissional responsável pelo preparo e aplicação deles, bem como de seus efeitos. Portanto, deve conhecer todos os aspectos e fases desta terapia medicamentosa, com o intuito de prevenir complicações e oferecer aos pacientes de alta complexidade cuidados de enfermagem de qualidade. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica computadorizada, realizada em bases eletrônicas com o objetivo de responder a seguinte questão clínica flamejante: No cliente de alta complexidade, qual a eficácia da prescrição de enfermagem administração parenteral de medicamentos (insulina intravenosa) para o tratamento da hiperglicemia? Foram selecionados para análise 10 artigos, por atenderem aos critérios de inclusão deste estudo, que, em seguida, tiveram seus resultados discutidos, sendo apontadas implicações na prática clínica do enfermeiro que cuida de pacientes de alta complexidade. A atuação do enfermeiro na infusão IV de insulina e na prevenção de seus eventos adversos é ampla e indispensável para sua eficácia. Portanto, acreditamos que este estudo poderá contribuir para uma assistência de enfermagem mais segura e de melhor qualidade, por conter informações atualizadas e estimular um cuidado de enfermagem baseado em evidências.

Palavras-chave: Cuidados de Enfermagem. Infusões Intravenosas. Insulina. Unidades de Terapia Intensiva.

INTRODUÇÃO

A hiperglicemia induzida por estresse ocorre com freqüência em pacientes de alta complexidade internados em unidade de tratamento intensivo (UTI) e tem sido associada ao aumento de mortalidade e morbidade em pacientes diabéticos e não diabéticos¹. Ela predispõe a distúrbios do sódio, potássio e fósforo, que podem comprometer ainda mais o estado de saúde dos pacientes, além de alguns microorganismos tornarem-se mais virulentos em ambientes hiperglicêmicos².

Benefícios do controle rigoroso da glicemia com insulina intravenosa (IV) em pacientes de alta complexidade foram demonstrados em um ensaio controlado randomizado, com redução na taxa de disfunções orgânicas e de mortalidade³. Os resultados deste ensaio tiveram um enorme impacto sobre as comunidades de terapia intensiva, com a maioria das UTIs de todo o mundo tentando implementar o controle glicêmico rigoroso através da infusão contínua de insulina IV⁴.

Sabe-se que, apesar de a prescrição de medicamentos IV, inclusive a insulina, ser responsabilidade médica, é o enfermeiro, juntamente com a equipe de enfermagem, o profissional responsável pelo preparo e aplicação deles, bem como de seus efeitos⁵. Portanto, deve conhecer todos os aspectos e fases desta terapia medicamentosa, com o intuito de prevenir complicações e oferecer aos pacientes de alta complexidade cuidados de enfermagem de qualidade.

Neste contexto, a demanda por cuidados de enfermagem pelo paciente, família e comunidade se torna a cada dia mais complexa⁶, fazendo com que a tomada de decisão clínica do enfermeiro sobre as intervenções de enfermagem mais eficazes para resolução dos problemas de saúde de sua clientela deva ser baseada em evidências científicas; que, por sua vez, devem ser integradas à experiência clínica do profissional⁷.

Considerando a escassez de estudos de enfermagem sobre a temática e que o enfermeiro deve ter as suas práticas de cuidado fundamentadas em evidências científicas, o presente estudo objetiva identificar a produção científica de enfermagem sobre a administração de insulina IV, utilizando a estratégia PICO⁸, para determinar a melhor evidência disponível para o cuidado do cliente de alta complexidade.

METODOLOGIA

Para guiar o presente estudo, formulou-se a seguinte questão norteadora: No cliente de alta complexidade, qual a eficácia da prescrição de enfermagem administração parenteral de medicamentos (insulina intravenosa) para o tratamento da hiperglicemia?

Trata-se de uma pesquisa bibliográfica computadorizada, realizada entre os meses de julho e agosto de 2010, nas seguintes bases eletrônicas: Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Base de Dados de Enfermagem (BDENF) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE). Foram realizados todos os cruzamentos possíveis entre os seguintes descritores, a partir da estratégia PICO⁸: (P) hiperglicemia/hiperglycemia; (I) insulina/insulin; (I) infusões intravenosas/ intravenous, infusions; (O) controle glicêmico/glicemic control.

Os critérios de inclusão de estudos nesta pesquisa foram os seguintes: terem sido publicados em formato de artigo científico no período de 2006 a 2010, tratar-se de estudos realizados por enfermeiros e publicados em periódicos de enfermagem redigidos em português ou inglês e tratarem da infusão IV de insulina em pacientes de alta complexidade como foco principal ou como um aspecto relevante no estudo.

A análise dos estudos deu-se a partir de sua leitura crítica e detalhada, extraindo-se deles os fatores mais relevantes que afetam a prática clínica do enfermeiro no que se refere aos cuidados de enfermagem na administração de insulina IV em clientes de alta complexidade. Desta forma, a síntese de seus dados é apresentada de forma descritiva, com o intuito de reunir o conhecimento produzido pela enfermagem sobre o tema explorado nesta pesquisa.

A estratégia PICO⁸ foi utilizada para a construção da pergunta que orienta o presente estudo, seleção dos descritores e busca das evidências. No Quadro 1 é apresentada esquematicamente o uso da estratégia.

Quadro 1

ACRÔNIMO	DEFINIÇÃO	DESCRIÇÃO	DESCRITOR
P	Adulto com hiperglicemia	Indivíduo com idade superior a 18 anos internado em UTI	Hiperglicemia / Hiperglycemia
I	Administração parenteral de medicamento	Insulina Intravenosa	Insulina / Insulin ; Infusões intravenosas / Intravenous, infusions
C	NA*	NA*	NA*
O	Controle da glicemia	O quanto os níveis de glicose plasmáticos são mantidos dentro dos parâmetros esperados	controle glicêmico / glicemic control

* NA – Não se aplica

RESULTADOS

Dos 128 estudos encontrados nas bases de dados consultadas, foram selecionados para análise 10 artigos, por atenderem aos critérios de inclusão desta pesquisa, sendo quatro em língua portuguesa e seis em língua inglesa. Os artigos selecionados são apresentados no Quadro 2, onde são destacadas as suas principais características.

Quadro 2: Estudos que atenderam aos critérios de inclusão da pesquisa, Rio de Janeiro, 2010.

Autor (es), país e ano de publicação	Objetivo da pesquisa	Força da evidência*	Tipo de estudo	Principais achados	Conclusões do (s) autor (es)
Grossi SAA; Brasil; 2006¹⁰	Fornecer subsídios para a prática clínica de enfermagem no manejo da cetoacidose diabética.	B1	Revisão bibliográfica	Apresenta a avaliação de sinais e sintomas e intervenções de enfermagem para pacientes com cetoacidose diabética.	O enfermeiro deve atuar junto aos pacientes de alta complexidade e seus familiares com o objetivo de educar para a prevenção de novos episódios de cetoacidose.
Oeyen SG, Hoste EA, Roosens CD, Decruyenaere JM, Blot SI; EUA; 2007¹¹	Avaliar a aderência e eficácia de um protocolo de administração de insulina IV em pacientes de alta complexidade e determinar fatores associados ao adequado controle glicêmico.	B3	Longitudinal	A elevada aderência ao protocolo controlou a hiperglicemia	A aderência dos enfermeiros ao protocolo foi positiva e associada à alta eficácia do tratamento da hiperglicemia com insulina IV
Santana CQC, Santos CS, Santos JM, Paula F; Brasil; 2008¹²	Estabelecer a assistência de enfermagem para um paciente em isolamento de contato com complicações do diabetes internado em uma UTI.	B5	Estudo de caso	Apresenta plano de ações de enfermagem no intuito de intervir sobre as alterações de saúde apresentadas pelo paciente em estudo.	Enfermeiros devem promover ações para o controle do diabetes entre os portadores, por intermédio de atividades educativas para o autocuidado e monitoramento da glicemia.
Buonocore D; EUA; 2008¹³	Tecer considerações a respeito do tratamento da hiperglicemia em pacientes de alta complexidade.	B6	NA*	Apresenta o tratamento da hiperglicemia em pacientes de alta complexidade através do controle rigoroso da administração de insulina IV e o papel do enfermeiro nesta terapêutica.	O enfermeiro de cuidados de alta complexidade é essencial para o sucesso do controle glicêmico através da infusão contínua de insulina IV.
Lima SA, Andreoli RLF, Grossi SAA, Secoli SR; Brasil; 2008¹⁴	Identificar agentes causais da adsorção de insulina em soluções IV e verificar estratégias utilizadas para reduzir a adsorção.	A1	Revisão bibliográfica	Apresenta agentes que interferem na adsorção de insulina em soluções IV e faz recomendações para reduzir o processo de adsorção.	O conhecimento dos fatores que interferem na adsorção de insulina em soluções IV e de estratégias de diminuição desse processo subsidiam uma assistência de enfermagem mais segura.
Sauer P, Elizabeth R, Van Horn; EUA; 2009¹⁵	Examinar os protocolos utilizados para controlar hiperglicemia através de insulinoterapia.	B1	Revisão bibliográfica	Estratégias de controle glicêmico através de insulinoterapia IV aumentam a satisfação de enfermeiros e a segurança de pacientes.	O controle glicêmico rigoroso é benéfico e seguro para os pacientes.
Adams G, Hunter J, Langley J; Reino Unido; 2009¹⁶	Apresentar a efetividade do controle rigoroso da glicemia com administração de insulina IV gerenciado por enfermeiro com o mínimo de intervenção médica.	B1	Revisão bibliográfica	O gerenciamento do início e da manutenção da administração de insulina IV por enfermeiro é seguro e efetivo.	O enfermeiro deve se envolver na implementação da escolha desta terapêutica, além de ela diminuir a sobrecarga em seu trabalho.
Valença CN, Marques EEC, Germano RM; Brasil. 2010¹⁷	Discutir intervenções de enfermagem em UTI no tocante à cetoacidose diabética.	B1	Revisão bibliográfica	Apresenta intervenções de enfermagem relacionadas à cetoacidose diabética para pacientes internados em UTI.	Enfermeiros devem atuar junto às famílias e aos pacientes de alta complexidade visando evitar novos episódios de cetoacidose diabética, esclarecendo quais as principais causas dessa complicação.
Lee A, Faddoul B, Sowan A, Johnson KL, Silver KD, Vaidya V; Reino Unido. 2010¹⁸	Comparar erros resultantes da utilização de um protocolo informatizado de administração de insulina IV com protocolo impresso em papel entre profissionais de enfermagem.	A4	Seccional	O protocolo informatizado foi associado à alta satisfação dos profissionais e diminuiu o número de erros no processo de preparo da insulina IV.	A utilização de um protocolo informatizado de administração de insulina IV otimiza o tempo dos profissionais no cuidado direto ao paciente de alta complexidade e ajuda na prevenção de erros de dosagem de insulina IV.
Corbin AE, Carmical D, Goetz JA, Gadomski VO, Knochelmann C, Whitmer K et al; EUA; 2010¹⁹	Monitorar a glicemia e determinar a necessidade de intervenção medicamentosa	B5	Relato de experiência	Enfermeiros que participam do processo de construção de protocolos de insulinoterapia IV são importantes para o seu sucesso.	Enfermeiros são essenciais para o sucesso da terapia insulínica IV e no controle da segurança do paciente.

*Força da evidência, segundo Soares⁹

**NA – Não se aplica

DISCUSSÃO

A partir da identificação dos estudos que tratam da eficácia da administração IV de insulina para controle da hiperglicemia em pacientes de alta complexidade^10-19, são discutidas, a seguir, as principais implicações dos seus resultados para a prática do enfermeiro que atua em UTI.

A instalação e o controle rigoroso de insulinoterapia IV prescrita pelo médico devem ser feitos através de bomba infusora e, no tratamento da cetoacidose diabética, esta infusão deve ser mantida até a correção da acidose e não da glicemia, pois, neste caso, os objetivos da terapêutica insulínica IV são impedir a degradação do glicogênio hepático, diminuir a gliconeogênese e melhorar a utilização periférica da glicose¹⁰.

Vale ressaltar que a insulina é um medicamento de alta vigilância por ter potencial de provocar eventos adversos graves, quando utilizada inadequadamente, portanto, sua utilização segura deve ser encorajada, através de protocolos estabelecidos pela equipe de saúde¹⁹, e o controle da infusão IV deste medicamento deve ser rigoroso, sendo a sua administração responsabilidade da equipe de enfermagem¹⁷.

Para pacientes de alta complexidade que requerem infusão IV de insulina, os níveis glicêmicos devem ser mantidos os mais próximos de 110 e menores que 180 mg/dl. Este controle rígido da glicemia diminui o risco de septicemia, porém aumenta significativamente o risco de hipoglicemia. Portanto, devem ser elaboradas ações voltadas para minimizar tal risco, especialmente em pacientes com risco elevado para apresentar insuficiência hepática ou com injúria neurológica aguda¹³.

A hipoglicemia é risco mais significante para a segurança do paciente, quando sua glicemia é controlada dentro de parâmetros estreitos por insulinoterapia IV. Ela pode se desenvolver rapidamente sendo caracterizada pelos seguintes sinais e sintomas, que devem ser monitorados pelo enfermeiro: tremores, vertigem, sudorese, fome, palidez, confusão mental, taquicardia e sonolência^10,15.

Muitos desses sintomas podem ser difíceis de reconhecer precocemente em pacientes de alta complexidade, especialmente se eles estiverem sedados e/ou sob ventilação mecânica. Quando não tratada rapidamente, a hipoglicemia pode levar a consequências neurológicas severas, incluindo coma e morte¹⁵. Disto decorre a necessidade da monitorização rigorosa dos valores glicêmicos, pois a reposição rápida e adequada de glicose deve ser realizada imediatamente, quando necessária¹⁰.

No que concerne aos intervalos entre as realizações de testes glicêmicos em pacientes de alta complexidade que recebem infusão de insulina IV, a verificação da glicemia capilar deve ser realizada a cada hora, inicialmente, e, após, a intervalos de 4-6 horas para avaliar a eficácia da terapêutica IV. Ademais, afirma ser fundamental a monitorização dos sinais vitais, a avaliação e o acompanhamento dos resultados dos exames laboratoriais ao longo de todo o tratamento¹⁰.

Os aspectos que devem ser considerados pelo enfermeiro para minimizar a adsorção de insulina e viáveis na prática clínica são os seguintes: o acréscimo de albumina a 25% na solução insulínica e a realização da pré-exposição do equipo, por um período de 30-60 minutos, com lavagem do equipo com 50-100 ml da solução de insulina. O preparo das soluções em frascos de superfície interna pequena e equipos curtos e sem filtros também podem ajudar a minimizar o evento da adsorção¹⁴.

No tocante ao intervalo de troca das soluções de insulina, os estudos divergem nas recomendações. Um estudo afirma que as infusões devem ser trocadas a cada 6 horas¹⁰, enquanto outro afirma que elas podem ser trocadas a cada 24 horas, desde que sejam utilizadas algumas das estratégias para reduzir a adsorção desse fármaco¹⁴.

Um estudo que avaliou um protocolo informatizado de infusão de insulina IV comparando-o com o método tradicional de escalas observou que com o uso daquele tipo de protocolo os enfermeiros economizaram tempo em 3,5 minutos, o número de erros de dose diminuiu em 88,5% e aumentou a satisfação dos enfermeiros com seu uso¹⁸. Diante disso, vale ressaltar que os cálculos de doses errados podem levar a inapropriadas infusões de insulina e, conseqüentemente, ao controle deficiente da glicemia ou a eventos adversos, potencializando, em alguns casos, os episódios de hipoglicemia.

Avaliando a eficácia e a segurança de um protocolo informatizado de insulina IV, um estudo prospectivo destacou que protocolos desta natureza são completamente implementados por enfermeiros com muito sucesso e o mínimo de interferência dos médicos intensivistas nas decisões sobre as taxas de infusão, a não ser quando ocorrem casos severos de hipoglicemia¹¹. Isto indica que, quando enfermeiros aderem aos protocolos e se responsabilizam por eles, visando o restabelecimento da saúde do paciente, os níveis de glicose mantêm-se os mais próximos dos estabelecidos pelos protocolos.

A recomendação de novos estudos que se dediquem a identificar estratégias que reduzam a sobrecarga de enfermeiros que implementam a infusão IV de insulina e seu controle, também é feita por outro autor, que também afirma ser fundamental o envolvimento dos enfermeiros nessa terapêutica para que ela obtenha sucesso, além de recomendar que a utilização das medidas glicêmicas anteriores sejam feitas para determinar a nova taxa de infusão¹⁶, corroborando a recomendação de outro autor¹³.

Neste sentido, o processo de cuidar de um paciente de alta complexidade, que necessita de infusão IV de insulina, exige do profissional de enfermagem constante atualização técnico/científica, além de sensibilidade para outras necessidades apresentadas pelo paciente¹⁷. Visando ao restabelecimento da saúde do paciente, o enfermeiro também precisa atentar para a importância da implementação do processo de enfermagem, visto que este possibilita planejar adequadamente as ações de enfermagem¹².

CONCLUSÃO

No presente estudo, foram identificados os seguintes cuidados de enfermagem na administração IV de insulina em clientes de alta complexidade: a administração deve ser feita através de bomba de infusão; o controle rigoroso dos valores glicêmicos, através de testes de glicemia capilar, deve ser realizado inicialmente a cada hora e, após, a cada 4-6 horas; a monitorização dos sinais vitais e o acompanhamento dos resultados de exames laboratoriais devem ser feitos durante toda a insulinoterapia IV; a realização da pré-exposição do equipo deve ser realizada, por um período de 30-60 minutos, com lavagem do equipo com 50-100 ml da solução de insulina e o preparo destas soluções deve ser feita em frascos de superfície interna pequena em equipos curtos e sem filtros para evitar a adsorção; e a troca de soluções de insulina pode acontecer a cada 24 horas, desde que sejam utilizadas estratégias para reduzir a adsorção.

Tais cuidados foram delineados por serem aplicáveis na prática clínica do enfermeiro e capazes de proteger a saúde de clientes de alta complexidade que recebem insulinoterapia IV, não adicionando riscos potenciais de eventos adversos. Ademais, tais cuidados podem melhorar o cotidiano profissional do enfermeiro que atua em UTI, pois estão baseados nas melhores evidências científicas disponíveis.

A partir do que foi estudado, sugerimos que o enfermeiro participe de todas as etapas envolvidas na infusão IV de insulina, e não somente nas de preparo e administração dela, sua responsabilidade, mas também como participante na elaboração dos protocolos desenvolvidos pela equipe de saúde, já que é ele o profissional que monitora os resultados desta terapêutica. Recomendamos também o desenvolvimento de pesquisas nesta temática por enfermeiros, pois a administração de medicamentos por via IV é comum na prática cotidiana de enfermagem nas UTIs, o que torna iminente que cuidados de enfermagem na terapêutica IV baseados em evidências científicas sejam delineados através de novos estudos.

Portanto, a atuação do enfermeiro na infusão IV de insulina e na prevenção de seus eventos adversos é ampla e indispensável para a sua eficácia. Neste contexto, acreditamos que este estudo poderá contribuir para uma assistência de enfermagem mais segura e de melhor qualidade, por conter informações atualizadas e estimular um cuidado de enfermagem baseado em evidências.

REFERÊNCIAS

1.Yendamuri S, Fulda GJ, Tinkoff GH. Admission hyperglycemia as a prognostic indicator in trauma. J Trauma. 2003; 55:33-38.

2.Thompson MJ, Rossini AA, Morders JP. Management in diabetes critically ill patients. In: Irwin RS, Rippe JM. Irwin and Ripper's intensive care medicine. 6^th ed. Philadelphia: Lippincott Willians &wilkins; 2008.

3.Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med. 2001; 345:1359-67.

4.Pitrowxky M, Shinotsuka CR, Soares M, Salluh JIF. Controle glicêmico em terapia intensiva 2009: sem sustos e sem surpresas. Rev bras ter intensiva. 2009; 21:310-14.

5.Dochterman JM, Bulechek GM. Classificação das intervenções de enfermagem (NIC). 1 ed. Porto Alegre: Artmed; 2008.

6.Cruz, ICF. Five new ways to use nursing research at the point-of-care: tips for fast search, specific and highly relevant. Online Braz J Nurs [Internet]. 2010 [citado 2010 ago 30]; 9(2). Available from: http://objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/j.1676-4285.2010.2956/html_126

7.Pereira AL, Bachion MM. Atualidades em revisão sistemática de literatura, critérios de força e grau de recomendação de evidência. Rev Gaúcha Enferm. 2006; 27:491-98.

8.Santos CMC, Pimenta CAM, Nobre MRC. A estratégia PICO para a construção da pergunta de pesquisa e busca de evidências. Rev Latino-Am Enfermagem. 2007;15:508-11.

9.Soares BGO. Prática de enfermagem baseada em evidências. In: Bork AMT. Enfermagem baseada em evidências. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.

10.Grossi SAA. O manejo da cetoacidose em pacientes com diabetes mellitus: subsídios para a prática clínica de enfermagem. Rev esc enferm USP. 2006;40:582-86.

11.Oeyen SG, Hoste EA, Roosens CD, Decruyenaere JM, Blot SI. Adherence to and efficacy and safety of a insulin protocol in the critically III: a prospective observational study. Am J Crit Care. 2007;16:599-608.

12.Santana CQC, Santos CS, Santos JM, Paula F. Nursing assistance to a patient in contact isolation by klebsiella spp. and with clinical diagnostic of diabetic ketaacidosis. Rev enferm UFPE on line [Internet]. 2008 [cited 2010 ago 25];2:341-46. Available from: http://www.ufpe.br/revistaenfermagem/index.php/revista/article/view/325/321

13.Buonocore D. Treatment of hyperglycemia. Crit Care Nurse. 2008;28:72-73.

14.Lima SA, Andreoli RLF, Grossi SAA, Secoli SR. Insulina intravenosa: controvérsias sobre o processo de adsorção nos dispositivos de infusão. Rev Gaúcha Enferm. 2008; 29:292-300.

15.Sauer P, Elizabeth R, Van Horn. Impact of intravenous insulin protocols on hypoglycemia, patient safety, and nursing workload. Dimens Crit Care Nurs. 2009;28:95-101.

16.Adams G, Hunter J, Langley J. Is nurse-managed blood glucose control in critical care as safe and effective as the traditional sliding scale method? Intensive and Critical Care Nursing. 2009; 25:294-305.

17.Valença CN, Marques EEC, Germano RM. Nursing interventions in the intensive care unit in the management of diabetic ketoacidosis. Rev enferm UFPE on line [Internet]. 2010 [cited 2010 ago 25];4:209-17. Available from: http://www.ufpe.br/revistaenfermagem/index.php/revista/article/view/979/pdf_93

18.Lee A, Faddoul B, Sowan A, Johnson KL, Silver KD, Vaidya V. Computerisation of a paper-based intravenous insulin protocol reduce errors in a prospective crossover simulated tight glycaemic control study. Intensive and Critical Care Nursing. 2010;26:161-68.

19.Corbin AE, Carmical D, Goetz JA, Gadomski VO, Knochelmann C, Whitmer K et al. One institution´s experience in implemeting protocols for glycemic management. Dimens Crit Care Nurs. 2010;29:167-72.

JSNCARE

Share |

Username
Password
Remember me