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Home > Vol 4, No 1 (2011) > Lopes

Management of hyperglycemia in critical patients: a systematic literature review

Gerenciamento da hiperglicemia em paciente crítico: uma revisão sistematizada da literatura

Lia de Siqueira Campos Lopes. Enfermeira. Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em Terapia Intensiva/Universidade Federal Fluminense (UFF). lialinda2006@yahoo.com.br

Profa. Dra. Isabel Cruz. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br

Abstract: Diabetes mellitus is a major public health problem due to several factors: the number of people suffering, disability, and cost of treatment, complications and mortality. For the diabetic patient, the intensive care unit is full of stimuli that cause anxiety, fear, tension, insecurity and stress. These factors lead to hyperglycemia, which increases mortality rates. It is a situation that the intensive care nurse becomes the patient’s advocate in order to promote their adaptation, and uses his technical skills in order to maintain normal glycemic parameters of the patient, even with so many adverse factors.

Key words: monitoring, blood glucose, diabetes mellitus type 2, critical care.

Resumo: O diabetes mellitus é um dos grandes problemas de saúde pública, devido a diversos fatores: o número de pessoas acometidas, as incapacidades, o custo do tratamento, suas complicações e mortalidade. Para o paciente diabético, a área de cuidados intensivos é repleta de estímulos que provocam ansiedade, medo, tensão, insegurança e estresse. Fatores estes, que são capazes de levar a hiperglicemia, que porventura, elevam os índices de mortalidade. É nesta situação que o enfermeiro de cuidados intensivos torna-se o defensor do paciente para favorecer sua adaptação, e utiliza suas habilidades técnicas, no intuito de manter normais os parâmetros glicêmicos do paciente, mesmo diante de tantos fatores adversos.

Palavras-chave: monitoramento, glicemia, diabetes mellitus tipo 2, cuidados críticos.

Introdução

Situação problema

A resposta metabólica ao estresse, caracterizada pela resistência periférica à insulina, freqüentemente leva os pacientes criticamente enfermos à hiperglicemia, mesmo aqueles sem história de diabetes de mellitus. Por sua vez, a hiperglicemia é um fator de risco para o aumento da mortalidade e morbidade, bem como aumenta o tempo de hospitalização e o surgimento de complicações.

Conforme mostra o quadro 1, as pesquisas científicas para avaliar os resultados do controle da glicemia sanguínea de pacientes críticos têm evoluído, e isto requer um acompanhamento, através de mudanças de comportamento na prática clínica e utilização de recursos.

Hoje em dia, o frequente monitoramento da glicemia sanguínea e o uso de infusão de insulina intravenosa, são as estratégias utilizadas para que os pacientes críticos permaneçam normoglicêmicos.

Pergunta da pesquisa: Em paciente de alta complexidade, qual é a eficácia do gerenciamento da hiperglicemia para o tratamento do diabético tipo 2?

A estratégia PICO nos ajudará a encontrar o conhecimento necessário para responder a questão clínica flamejante. Vale ressaltar que o cuidado de enfermagem baseado em evidência científica é seguro para o paciente e para a enfermeira.

Acrônimo	Definição	Descrição
P	Paciente ou diagnóstico de enfermagem	Pacientes de UTI, maiores de 18 anos, diabéticos e hiperglicêmicos
I	Prescrição	Gerenciamento da hiperglicemia
C	Controle ou comparação	Não há
O	Resultado	Controle glicêmico

Objetivo: identificar a produção científica de enfermagem, usando a estratégia PICO para localizar a melhor evidência disponível para o gerenciamento da hiperglicemia nos pacientes diabéticos e hiperglicêmicos em unidade de terapia intensiva.

Resposta baseada em evidência científica

O controle rigoroso da glicemia em pacientes criticamente doentes é um desafio e tanto para médicos e enfermeiros na UTI. A troca de informações e a cooperação entre a equipe neste setor são essenciais para a instituição bem sucedida da terapia insulínica intensiva.

Kanji et al descobriram que ter um algoritmo de gestão do enfermeiro para tratamento intensivo com insulina foi mais eficaz: pacientes alcançaram a meta de glicemia sanguínea mais rápida e ficou dentro do intervalo mais longo, do que ter a terapia com insulina administrada em um critério médico¹. Trabalha-se com a hipótese de que a educação intensiva de médicos e enfermeiros na UTI deve ser seguida pelo estabelecimento de um protocolo de controle glicêmico desenvolvido pela equipe da UTI. Este, que inclui um algorítmico de terapia insulínica gerenciado pelo enfermeiro, levaria à diminuição dos níveis sanguíneos de glicose mediana e com maior tempo de normoglicemia em pacientes criticamente doentes.

Pacientes internados em um hospital de cuidados agudos são freqüentemente encontrados com hiperglicemia, por isso, o objetivo da monitorização da glicemia é determinar a necessidade de intervenção. Tem sido demonstrado que, quando a hiperglicemia é gerida, há dois benefícios: de morbidade e mortalidade.

Metodologia

Pesquisa bibliográfica computadorizada, compreendida no período de 2004 a 2010, nos índices dos periódicos: American Journal of Critical Care, Critical Care Nurse, Dimensions of Critical Care Nurse, Revista da Escola de Enfermagem da USP, Revista Latino-Americana de Enfermagem e Revista Brasileira de Enfermagem.

Para encontrar os artigos foi utilizada, a busca em separado das seguintes palavras-chave: glicemia e diabetes mellitus tipo 2, e a combinação dos termos da estratégia PICO: Unidade de terapia intensiva (P), gerenciamento da hiperglicemia (I), e controle glicêmico (O).

Através da leitura dos resumos, foi feita uma pré-seleção daqueles artigos que correspondiam ao objetivo desta pesquisa. Em seguida, foi realizada uma leitura interpretativa e minuciosa de cada artigo, visando selecionar e organizar aqueles que possuíam as melhores respostas baseadas em evidências científicas, para a confecção da pesquisa.

Resultados

Com os dados obtidos, foi feito um quadro auto-explicativo com os artigos que se enquadraram na pesquisa, incluindo autores, objetivo da pesquisa, força da evidência¹², tipo de estudo, principais achados e conclusões dos autores.

Quadro 1 - Publicações localizadas nas bases de dados. Niterói, 2010.

UTI – unidade de terapia intensiva; DM – diabetes mellitus; IV – intravenoso

Discussão

A declaração da American Diabetes Association (ADA 2006) recomenda controle glicêmico rigoroso, com o objetivo de manutenção do nível de glicose no sangue inferior a 110mg/dl para pacientes críticos⁵.

Para manter a glicemia sanguínea dos pacientes críticos sob controle, é utilizada a infusão de insulina intravenosa. Portanto, o enfermeiro de cuidados intensivos é responsável pela implantação e manutenção do controle glicêmico rígido, o que implica na sequência de um protocolo de insulina, que permite ao enfermeiro controlar o nível de glicose sanguínea do paciente com o mínimo de intervenção médica.

As infusões de insulina contínua são iniciadas e ajustadas por enfermeiros, de acordo com um protocolo estabelecido, onde constam os valores a serem infundidos baseados nos resultados dos testes glicêmicos realizados à beira do leito (com glicosímetro). A infusão poderá ser mantida por outros funcionários da unidade de terapia intensiva, normalmente técnicos de enfermagem.

A obtenção da amostra sanguínea para verificação da glicemia pode ser através de cateter arterial, cateter venoso central, e amostra capilar. De acordo com os estudos, este último (teste de cabeceira), é o mais utilizado por ser mais prático, além de rápido e objetivo, facilitando assim a tomada de decisão do enfermeiro para intervenção.

Os testes glicêmicos de laboratório têm maior custo, leva mais tempo para disponibilizar o resultado, porém são mais precisos, portanto sua realização é recomendada uma vez ao dia para confirmação dos resultados.

O teste glicêmico durante a insulinoterapia é tipicamente realizado a cada hora durante os ajustes na dose de insulina a uma gama de valores predefinidos. Uma vez estabilizado o nível de glicose no sangue dentro de uma faixa de normalidade por várias horas, geralmente o acompanhamento pode ser reduzido a cada 2 a 4 horas.

A literatura mostra claramente que o controle glicêmico rigoroso é benéfico, porém, a terapia não é sem risco. O Institute for Safe Medication Practices lista a insulina como medicamento de “alerta elevado” devido ao risco de dano significante ao paciente em caso de erro, pois tem um rápido início de ação e pode causar hipoglicemia severa, que, se não for tratada, pode resultar em danos neurológicos ou morte⁵.

O enfermeiro deve dispor atenção especial à documentação: os resultados glicêmicos, a taxa de infusão de insulina, a resposta ao tratamento, e qualquer intercorrência na infusão deve ser devidamente registrada. Isto, no intuito de avaliar a necessidade de rever a instituição do protocolo e tentar prever as tendências glicêmicas, baseado nos resultados apresentados com a terapia.

O controle glicêmico rígido tem alto custo financeiro e despende mais tempo, porém é benéfico, seguro e eficiente para o paciente, pois com a normalização glicêmica, há uma redução na morbi-mortalidade dos pacientes críticos, diminuição do tempo de permanência na UTI, e consequentemente, aceleram o restabelecimento clínico do paciente.

Sugestões para a prática do enfermeiro

Sendo o enfermeiro o gestor da terapia insulínica, deverá atentar para fatores relacionados diretamente ao controle glicêmico do paciente e todas as necessidades de recursos que tal terapia engloba.

A terapia insulínica comporta riscos potenciais para a segurança do paciente relacionados à hipoglicemia, que pode desenvolver-se rapidamente, e se não for tratada, pode levar a sequelas neurológicas, incluindo confusão, agitação, coma e morte. O enfermeiro deverá atentar para o estado nutricional do paciente, pois a hipoglicemia também pode estar relacionada a uma diminuição ou interrupção da alimentação enteral, sem ajustes apropriados na taxa de infusão de insulina.

Portanto, vale ressaltar, a importância da avaliação clínica do enfermeiro, que deve estar apto a reconhecer os sinais de hipoglicemia (tremores, tontura, sudorese, fome, palidez, alterações de comportamento e confusão mental), que necessitam de intervenção imediata. Muitos desses sintomas podem ser difíceis de reconhecer rapidamente em pacientes criticamente doentes, especialmente se o paciente está sedado e sob ventilação mecânica.

Antes da implantação de um protocolo como esse, a educação da equipe é essencial. Promover um extensivo programa de capacitação sobre o tema, para preparar sua equipe de auxiliares para a execução das atividades. A educação continuada deverá ser considerada constantemente, e acrescentada de acordo com os desvios do protocolo que surgirem.

O enfermeiro deverá estar ciente de todas as etapas de execução do protocolo. Assim como aos possíveis desvios do mesmo (relacionados à verificação glicêmica na hora programada, tempo de infusão e dose), que devem ter suas causas investigadas para ajudar no refinamento dos protocolos e maximizar sua eficácia e segurança do paciente.

Cabe ao enfermeiro garantir os recursos materiais adequados para execução do protocolo. Um número suficiente de glicosímetros, assim como a solução de problemas destes aparelhos, e obtenção de medidas apropriadas para pacientes em precaução de isolamento podem aumentar a segurança dos pacientes e reduzir a carga de trabalho de enfermagem.

Uma das dificuldades no uso deste protocolo é o aumento da carga de trabalho do enfermeiro, e ainda assim, seu uso é defendido, não só pela necessidade, mas porque permite ao enfermeiro tratar rapidamente as alterações glicêmicas dos pacientes. Portanto, a delegação de tarefas para a equipe (auxiliares e técnicos de enfermagem), na realização do teste de glicose de cabeceira deve ser maximizada, para auxiliar na diminuição da carga de trabalho do enfermeiro. E esta deverá ser analisada para determinar o impacto do protocolo de insulina sobre a necessidade de pessoal.

A criação de uma equipe de controle de qualidade para monitorar a eficácia do protocolo da infusão de insulina, e verificar a satisfação da equipe de enfermagem pode ser uma estratégia útil para a rápida resolução de problemas, viabilidade, avaliação do protocolo e acréscimo de melhorias ao serviço.

O gerenciamento da hiperglicemia através da terapia insulínica pode ser implantado de forma segura pelo enfermeiro, pois é ele quem gerencia este protocolo à beira do leito e é capaz de fornecer uma avaliação da linha de frente da sua eficiência, impacto, resultados sobre a terapia e segurança do paciente.

Conclusão

Conhecimentos e comportamentos clínicos em enfermagem foram alterados, como resultado do uso do controle glicêmico rígido, porque os pacientes mais do que antes estão recebendo infusões de insulina, o enfermeiro deve ser capaz de compreender e instituir protocolos de controle glicêmico, que podem ser complexos e difíceis de entender.

Visto o exposto, percebe-se que o melhor controle da glicemia feito pela equipe de enfermagem requer mudanças no comportamento clínico e utilização de recursos. A partir do que foi analisado, orienta-se que o enfermeiro participe ativamente do gerenciamento da hiperglicemia, de todas as infusões de insulina. E também seja atuante na elaboração e implantação dos protocolos desenvolvidos pela sua equipe de saúde, já que é ele o profissional responsável pela gestão do protocolo e monitorização dos resultados deste tratamento.

Portanto, hoje mais do que nunca, o enfermeiro deve ter competência na integração de informação, construção de julgamentos, estabelecimento de prioridades, e conhecimento tecnológico, para oferecer uma assistência baseada em evidências científicas.

Muito já evoluímos em relação ao controle glicêmico rígido, entretanto, mais estudos são necessários relacionados à segurança do paciente, para prevenir o risco de hipoglicemia. Assim como em relação à carga de trabalho da enfermagem, que se torna aumentada diante da freqüência do controle glicêmico no sangue.

Todavia, com os avanços tecnológicos, sugere-se que estudos futuros incorporem o uso de medições em tempo real dos níveis glicêmicos. E que avalie também, o uso contínuo desse controle glicêmico automático. Afinal, se o monitoramento de dispositivos que requerem menos tempo de atuação da enfermagem para determinar os níveis glicêmicos for usado, mais tempo o enfermeiro tem para utilizar em outras atividades críticas.

Conclui-se que, a atuação do enfermeiro no controle glicêmico através da insulinoterapia e prevenção de seus efeitos adversos são vastas e de suma importância para a eficiência do tratamento. Este artigo, por conter dados atuais baseados em evidências científicas, auxilia o enfermeiro a exercer suas funções com maior eficácia, responsabilidade e segurança para o paciente, em prol de uma assistência de enfermagem cada dia mais qualificada e especializada.

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