Journal of Specialized Nursing Care
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The
decubitus change acting on the prevention of pressure ulcer – Systemized
Literature Review
Fluminense (UFF). Marina_nina28@hotmail.com
Isabel
Cruz. Doutora em
Enfermagem. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br
Key-words:
Pressure Ulcer; Nursing Care; Intensive Care Unit
Vários
cuidados de enfermagem existem para se prevenir a úlcera de pressão,
porém neste estudo, irá se destacar a mudança de decúbito nas unidades de
terapia intensiva como forma de prevenir o seu aparecimento em pacientes que se
encontram acamados, pois sabe-se que pacientes em Unidades de Terapia
Intensiva têm maiores riscos de desenvolver a úlcera de pressão (UP).
Eles
são muitas vezes sedados ou com alteração do nível de consciência e
permanecem na cama por um tempo prolongado, mantido sob suporte ventilatório,
com o uso de drogas vasoativas e mostram instabilidade hemodinâmica (1).
As
UP influenciam drasticamente no período de hospitalização com repercussões
diretas no desconforto e dor ocasionados aos pacientes acometidos por essas lesões.
A
UP é definida como qualquer lesão causada por uma pressão não aliviada,
cisalhamento ou fricção que podem resultar em morte tecidual, sendo
frequentemente localizada na região das proeminências ósseas, que além de
ocasionar dano tissular, pode provocar inúmeras complicações e agravar o
estado clínico de pessoas com restrição na mobilização do corpo(2).
Estudos
apontam elevados índices de prevalência e incidência de UP em pacientes
hospitalizados(3).A tolerância da pele à pressão é influenciada
por fatores extrínsecos como: exposição da pele à umidade excessiva, fricção
e cisalhamento eporfatores intrínsecos entre eles: deficiência nutricional,
idade avançada e diminuição da pressão arteriolar.
O
paciente acamado pode apresentar várias complicações, dentre elas, a síndrome
do desuso muscular, sendo a mudança de decúbito uma das intervenções a serem
realizadas, objetivando-se a prevenção desta síndrome e sua repercussão sistêmica(4).
A
mudança de decúbito é um cuidado de enfermagem de grande importância para o
paciente, pois sua realização além de prevenir o aparecimento das úlceras de
pressão,
minimiza complicações relacionadas a ventilação mecânica, gerando assim uma
drenagem postural e com isso ocasionando uma expansão pulmonar, entre outras.
De
acordo com os problemas citados em relação ao aparecimento das úlceras de
pressão, destaca-se a atuação do enfermeiro para o cuidado ao cliente e a
mudança de decúbito como cuidado de enfermagem para preveni-la.
Logo,
este estudo visa buscar evidências científicas,disponíveis em literatura,
sobre a mudança de decúbito e a prevenção de úlcera depressão em pacientes
de alta
complexidadeatravés da utilização da estratégia
PICO.
|
Acrômio |
Definição |
Descrição |
|
P |
Paciente
ou diagnóstico de enfermagem |
Cliente
de alta complexidade internado em unidade de terapia intensiva com risco
de integridade da pele prejudicada. |
|
I |
Prescrição |
Mudança
de decúbito como cuidados de enfermagem ao acamado |
|
C |
Controle
ou comparação |
Não
de aplica. |
|
O |
Resultado |
Prevenir
a úlcera de pressão. |
Qual
a eficácia da mudança de decúbito para prevenir a úlcera de pressão, no
paciente de alta
complexidade com risco de integridade da pele
prejudicada, que se encontra acamado?
Portanto,
o objetivo deste estudo é buscar, através da estratégia PICO em periódicos
de enfermagem, a melhor evidência disponível para o cuidado do cliente de alta
complexidade, para prevenir a úlcera de pressão através da mudança de decúbito.
Metodologia
Pesquisa
bibliográfica computadorizada compreendida no período de
Tabela
2: descritores/keywords – Niterói 2012.
|
Descritores
/Keywords |
PubMed
(N) |
Portal
de Revistas de Enfermagem (N) |
|
Úlcera
de Pressão |
261 |
13218 |
|
Cuidados
deEnfermagem |
1 |
138107 |
|
Unidade
de Terapia Intensiva |
14 |
38522 |
|
PressureUlcer |
22142 |
16161 |
|
NursingCare |
112384 |
236213 |
|
IntensiveCare
Unit |
62612 |
58718 |
|
Total: |
197414 |
500939 |
Foram
utilizados operadores booleanos (AND e OR) e combinação dos componentes da
estratégia PICO: (P) AND (I) AND (C) AND (O). Sendo (P), referente aoclientede
alta complexidade com risco de integridade da pele prejudicada;(I) mudança de
decúbito como cuidado ao cliente acamado; (C) não se aplica e (O) prevenir úlcera
de pressão.
Publicações
localizadas, referente aotema:A mudança
de decúbito atuando na prevenção de úlcera de pressão-revisão
sistematizada da literatura, mencionado nas bases de dados acima.
Tabela3:
Publicações localizadas nas bases (PubMed e Portal de Revistas de Enfermagem)
– Niterói, 2012.
|
Autor
(es), Data e País |
Objetivo
da pesquisa |
Força
da evidência |
Tipo
do estudo e instrumentos |
Principais
achados |
Conclusões
do autor |
||
|
1-
Margareth Yuri Miyazaki; Maria Helena LarcherCaliri; Claudia Benedita dos
Santos. Nov./Dec. 2010
Brasil |
Descrever
e analisar o conhecimento sobre a prevenção de úlceras de pressão
entre os membros da equipe de enfermagem que trabalham no atendimento
direto a pacientes adultos e idosos em um hospital universitário. |
Tipo
IV |
Pesquisa
descritiva e exploratória |
A
percentagem média de acertos no teste de conhecimento foi de 79,4% (DP =
8,3%) para os enfermeiros e 73,6% (DP = 9,8%) para os auxiliares / técnicos
de enfermagem. |
Ambas
as categorias profissionais exibemdéficits de conhecimento em algumas áreas
relacionadas com o tema. A identificação de áreas deficientes podem
orientar o planejamento estratégico, com vista à divulgação e adoção
de medidas de prevenção pela equipe. |
||
|
2-Thaís Sanglard de Souza, Otília Beatriz Maciel,
Marineli Joaquim Méier, MitzyTanniaReinchembachDanski, Maria Ribeiro
Lacerda May/June 2010 Brasil |
Sintetizar
os estudos clínicos sobre úlcera por pressão (UP). |
Tipo
IV |
Pesquisa
Bibliográfica. |
As
quatro categorias temáticas nos permitiram inferir que a preocupação
acerca da temática de úlceras por pressão é de ampla magnitude e
envolve tanto recursos materiais quanto humanos em seus aspectos de prevenção,
tratamento e aprimoramento de tecnologias de cuidado de enfermagem. |
Reconhecer
as limitações envolvidas nesses aspectos e buscar superá-las
proporcionará avanços e impulsionará a ampliação de estudos com
fortes evidências clínicas que subsidiam a prática profissional da
enfermagem. |
||
|
3-Adriana Bessa Fernandes Medeiros; Consuelo Helena
Aires de Freitas Lopes; Maria Salete Bessa Jorge. Mar. 2009.Brasil. |
Identificar
as produções bibliográficas sobre ações de prevenção e tratamento
realizadas por enfermeiros publicadas no período de |
Tipo
IV |
Pesquisa
Bibliográfica Descritiva. |
A
incidência e prevalência mundial das úlceras por pressão permanecem
elevadas, fato que comprova a necessidade de novas pesquisas. |
Necessidade
de pesquisas envolvendo a atuação do enfermeiro na avaliação clínica
do cliente e no desenvolvimento de programas de prevenção
sistematizados. |
||
|
4-Luciana Magnani Fernandes; Maria Helena
LarcherCaliri; Vanderlei José Haas 2008 Brasil. |
O
objetivo foi avaliar o efeito das intervenções educativas sobre o
conhecimento da equipe de enfermagem sobre a prevenção de úlceras de
pressão em Centro de Terapia Intensiva (ICC). |
Tipo
IV |
Pesquisadescritivo-comparativa |
Sete
enfermeiros participaram na fase de pré-intervenção e obteve apenas
86,4% de respostas corretas. Os auxiliares de enfermagem e técnicos (n =
25) obtiveram 74,3% de respostas corretas na fase de pré-intervenção e
81,2% (n = 36) na fase pós-intervenção, demonstrando melhora nos
resultados após a intervenção para este grupo. |
Ainda
que as estratégias utilizadas não foram totalmente eficazes, pois em
algumas questões a taxa de acertos foi inferior a 70%. Novas intervenções
podem ser usadospara
obter maior adesão dos funcionários e melhorar os seus conhecimentos
sobre o assunto. |
||
|
5-
Rosalind
Elliott,
Sharon
McKinley.July
2008.
Austrália. |
Melhorar
os resultados dos pacientes, reduzindo a prevalência de úlceras de pressão,
a identificação de áreas de melhoria na prevenção de úlceras de
pressão, e aumentando a adoção de estratégias preventivas em uma
unidade de terapia intensiva. |
Tipo
III |
Pesquisa
Quase-experimentais |
|
|
||
|
6-
Jill
CoxSeptember
2011 Estados Unidos da América. |
Determinar
quais os fatores de risco são mais preditivos de úlceras de pressão em
pacientes críticos adultos. Os fatores de risco investigados incluído pontuação total na
Escala de Braden, a mobilidade, a atividade, a percepção sensorial,
umidade, atrito / cisalhamento, nutrição, idade, pressão arterial,
tempo de permanência na unidade de cuidados intensivos, pontuação na
fisiologia aguda e crônica de Saúde Avaliação II , administração de
vasopressor, e comorbidades. |
Tipo
III |
Pesquisa
Estudo de caso e controle. |
O
comprimento, idade de permanência, mobilidade, atrito / cisalhamento, a
infusão de noradrenalina, e doença cardiovascular explicou a maior parte
da variação no úlceras de pressão. |
Desenvolvimento
de um modelo de avaliação de risco para úlceras de pressão em
pacientes estes se justifica, e poderia ser a base para o desenvolvimento
de uma ferramenta de avaliação de risco. |
||
|
7-
Carol
Tweed ,
Mike
TweedJuly
2008 Nova Zelândia.
|
Avaliar
o conhecimento dos enfermeiros intensivistas de úlceras de pressão e do
impacto de um programa educativo sobre os níveis de conhecimento. |
Tipo
IV |
Pesquisa
de Serie de caso. |
Elegíveis
de 75 enfermeiras da UTI registrados, 62 (83%) assistiram a uma apresentação
do programa educacional. Todo o pessoal de enfermagem que participaram do programa
educacional concluído o primeiro teste. |
Entre
este grupo de enfermeiras da UTI registrados, os níveis de conhecimento
de prevenção de úlceras de pressão e gestão eram bons no início. Níveis de conhecimento melhorado com um programa educacional,
mas logo voltou à linha de base. Validação do conteúdo de
teste e configuração padrão foi conseguido usando uma variedade de técnicas.
|
||
|
8-
|
Comparar
pressões de interface de assentos para determinar uma superfície de
assento preferencial para pacientes sentados fora da cama. |
Tipo
IV |
Pesquisa
de Serie de caso. |
Entre
os pacientes com pressões excessivas, a maioria (93%) tinham menos pressões
excessivas gravados na superfície nova do que sobre a superfície regular (P <0,001). |
Deste
estudo forneceu dados importantes para o desenvolvimento de uma nova
superfície de assento para pacientes de cuidados intensivos de estar fora
da cama. A nova superfície promove o conforto dos pacientes e,
provavelmente, reduz o risco de úlceras de pressão.
|
||
|
9- Kathleen M. Baldwin July 2007 Estados
Unidos da América. |
Avaliar
os fatores de risco adicionais, adicionando uma baseada em evidências de
úlceras de pressão escala de avaliação de risco, como a escala de
Braden, pode ter fornecido uma ligação mais forte entre a incontinência
fecal e formação de úlceras de pressão em sujeitos do estudo. |
Tipo
IV |
Pesquisa
Bibliográfica. |
Os resultados do estudo foram limitados, no
entanto, pelo uso dos investigadores de uma escala de avaliação testado
em vez de instrumentos mais aceitos, como a Escala de Braden e do sistema
de estadiamento NPUAP. |
Os
autores deste artigo fornecer evidências para apoiar o uso de um produto
novo e promissor para gerenciar incontinência fecal-um problema sério
que pode afetar a duração da estadia e custo dos cuidados em pacientes
da unidade de terapia intensiva. |
||
|
10-Linda
Bell July 2008 Estados Unidos da América. |
Explicitar
cuidados que o enfermeiro deve ter na avaliação e atendimento de
pacientes com úlcera de pressão. |
Tipo
IV |
Pesquisa
Bibliográfica. |
Pacientes
em unidades de terapia intensiva estão em risco para o desenvolvimento de
úlceras de pressão por causa da gravidade da doença, a presença de múltiplas
comorbidades e complicações de repouso ou restrições de posicionamento
outros |
Enfermeiros
têm se tornado cada vez mais vigilante sobre a prevenção de lesões
relacionadas hospitalar e infecção entre seus pacientes |
||
|
11-
- Fabiana Martins de Paula Netto.
Isabel CF da Cruz. 2010. Brasil. |
Descrever
medidas preventivas para úlcera de pressão e os principais fatores
desencadeantes para o aparecimento dessas lesões, a fim de nortear os
enfermeiros intensivistas quanto aos procedimentos utilizados na avaliação,
manutenção e prevenção dessas lesões. |
Tipo
IV |
Pesquisa
Bibliográfica |
Os
artigos selecionados demonstram que desde a admissão do paciente deve ser
avaliada a integridade deste, para que o quanto antes sejam implementadas
as medidas preventivas. |
O
enfermeiro tem papel fundamental na prevenção e é de suma importância
que se comece esta avaliação desde o momento da admissão do paciente
levando em consideração idade, estado nutricional, continência,
mobilidade, fricção e cisalhamento. |
||
|
12-
Renata Flavia Abreu da Silva; Maria Aparecida de Luca Nascimento.Apr. 2012
Brasil. |
Identificar
como os parâmetros relativos à mecânica pulmonar do paciente crítico,
sob ventilação mecânica, se comportam, após o procedimento técnico de
mudança de decúbito realizado pela equipe de enfermagem. |
Tipo
IV |
Estudo
observacional e descritivo |
Foram
observadas alterações positivas e negativas na mecânica pulmonar em
todos os pacientes, em diferentes posições, possivelmente associada à
mudança de decúbito. |
Avaliação
clínica é fundamental para a prescrição de enfermagem relativa à
mudança de decúbito, pois a mecânica pulmonar pode se modificar de
acordo com a posição do paciente no leito, trazendo, inclusive,
resultados negativos. |
Netto5destaca
em seu texto, que o
desenvolvimento de úlceras por pressão (UP) é um grave problema de
enfermagem, pois, frequentemente, é associado à má qualidade da assistência
e exige uma grande demanda de tempo e dinheiro para tratamento das lesões,
sobretudo quando a prevenção recebe menos atenção, quando não existem
programas específicos voltados para esse problema.
Silva4
relata que algumas intervenções da equipe de enfermagem possuem objetivos
específicos, como, por exemplo, a mudança de decúbito, que normalmente é
referenciada como uma forma de prevenção das úlceras por pressão. Já
que está constatado queuma das causas das úlceras por pressão é a
imobilidade do paciente no leito sem a possibilidade de movimentar-se por si próprio,
dependendo de mobilização passiva (4).
Silva4
ainda ressalta que, dentre as estratégias adotadas para sistematizar o
posicionamento do paciente no leito, destaca-se um método, comumente utilizado,
baseado no funcionamento de um relógio.
Neste método, a cada duas horas, o decúbito é modificado em dorsal, lateral
direito e esquerdo para aliviar a pressão nos tecidos. Essa técnica
difundiu-se amplamente, passando a ser utilizada em inúmeros centros de
tratamento para pacientes acamados e sem mobilidade.
Souza3enfatiza
em seu estudo que, para o eficaz gerenciamento relacionado tanto as práticas
curativas quanto preventivas das UP, é necessário que o enfermeiro mantenha-se
constantemente vinculado às bases científicas do cuidado, à pesquisa,
consciente da sua relevância para a prática.
O
estado nutricional do cliente está totalmente ligado ao aparecimento das UP. A nutrição inadequada ou má nutrição afeta todo o sistema corporal,
podendo levar a perda de peso, atrofia muscular e redução da massa tecidual,
atuando assim no aparecimento e não cicatrização. Uma avaliação do estado
nutricional do cliente é essencial para obtenção de dados relacionados ao
risco de integridade diminuída da pele.
Pacientes
de unidades de terapia intensiva que se encontram acamados, correm maior risco
de desenvolver úlcera de pressão. Se a pressão interrompe o fluxo sanguíneo,
a zona de pele privada de oxigênio, de início, fica avermelhada e inflamada e,
depois, ocorre o surgimento da úlcera.
O
movimento normal que a pessoa exerce faz variar a pressão, para que a circulação
sanguínea não fique obstruída durante um longo período.A pele conta com uma
rica irrigação sanguínea que leva o oxigênio a todas as suas camadas. Se
essa irrigação for interrompida durante mais de 2 ou 3 horas,
que é o que acorre com o paciente acamado, a pele pode sofrer danos, uma
causa frequente de irrigação sanguínea reduzida na pele, é a úlcera de
pressão.
Para
que o paciente não fique muito tempo na mesma posição causando assim danos a
pele, recomenda-se a mudança de decúbito. A
mudança de decúbito consiste em fazer variar a posição do paciente acamado,
a fim de proporcionar maior conforto e evitar as complicações devido à
imobilidade prolongada, aoclusãode
vasos sanguíneos e a isquemia tecidual, visando assim à manutenção de fluxo
sanguíneo regular.
A
mudança de decúbito deve ser realizada a cada 2 horas, pois serve para alívio
das áreas de pressão nos tecidos e melhora a circulação local, reduzindo a
força de cisalhamento e a pressão na área.
Um
paciente acamado, como é o da unidade de terapia intensiva, realiza mudanças
de decúbito várias vezesaolongo do dia. Esse procedimento requer técnica,
pois o paciente crítico não está sozinho no leito, está acompanhado de
equipamentos que o mantém vivo e, caso ocorra desposicionamento de algum acessório,
pode representar a morte ou atraso no tratamento do mesmo.
Para
que a mudança de decúbito seja realizada de forma segura, é necessária a
presença de, no mínimo, dois profissionais de enfermagem, sendo
preferencialmente um deles enfermeiro, pois há necessidade de um profissional
sempre direcionar sua atenção para os equipamentos que estão acoplados ao
paciente, evitando assim, que se desconectem e diminuindo a quantidade de força
que seria aplicada se fosse realizada por um único profissional.
Para
melhor visualização dos resultados quanto à mudança de decúbito, o
enfermeiro pode fazer uma escala de horário, em que os pacientes em risco de
prejuízo da integridade da pele, estejam no mesmo horário, posicionados em decúbitos
iguais, entretanto, o enfermeiro deve estar atento às necessidades individuais
dos pacientes.
Como
o enfermeiro é o responsável direto pelos cuidados que serão aplicados ao
paciente crítico acamado, na prevenção de úlcera de pressão, cabe a ele
saber quais são as intervenções necessárias e utilizá-las, da melhor forma
possível, para promover o bem-estar do paciente. Netto5 destaca em
seu estudo, as principais
medidas de prevenção para úlceras de pressão. São elas: Avaliação
da pele, higienização sempre que necessário com água e sabão, hidratação
da pele com AGE, proteção de proeminências ósseas; estimular mobilização
no leito e realizar mudança de decúbito periódica; reduzir fricção, não
massagear; evitar umidade (filme transparente, fraldas absorventes...); usar
colchões aliviadores de pressão: espuma, ar e água e não arrastar o paciente
na cama.
Como
resultado desta pesquisa, pode-se relatar que os estudos mostram que a úlcera
de pressão pode sim ser prevenida se todos os cuidados pertinentes forem
utilizados, entretanto, destaca-se a mudança de decúbito como sendo um dos
cuidados de enfermagem mais eficaz, pois se todas as outras formas de se
prevenir a úlcera de pressão forem realizados sem a mudança de decúbito,
fica claramente explícito que os resultados não serão tão satisfatórios.
Salvo os pacientes impossibilitados de receber a mudança de decúbito para o não
agravamento do seu quadro clínico.
Implicações
para a prática da (o) Enfermeira (o) intensivista quanto ao cuidado do paciente
de alta complexidade:
Prevenção
de úlceras de pressão é um aspecto fundamental da enfermagem em cuidados
intensivos, e os métodos de melhoria da qualidade são, indiscutivelmente, a
abordagem mais eficaz e intuitiva para resolver este problema potencialmente sério.
Abaixo seguem algumas sugestões de cuidados de enfermagem para que o enfermeiro
da unidade de terapia intensiva coloque em prática,visando melhor atender ao
cliente acamado e prevenindo assim a úlcera de pressão.
·
Avaliar
e compreender os fatores de risco para cada paciente em seu tratamento.
·
Considerar
os riscos de ruptura da pele associado à restrição de posicionamento ou ao
uso do aparelho. Por exemplo, a elevação da
cabeceira do leito para evitar pneumonia associada ao ventilador, pode aumentar
o risco de avaria na zona do cóccix em alguns pacientes.
·
Fazer
um plano de mobilidade precoce para cada doente quando a condição do paciente
é estável.
·
Usar
a avaliação padronizada e documentações exigidas pela sua instituição.
·
Consultar
aos colegas de enfermagem experientes, como enfermeiros de cuidados de feridas,
para colaboração no desenvolvimento de planos de tratamento consistentes e
identificação de produtos de cuidados da pele para os seus pacientes (6).
·
Avaliar o grau de
risco com individualização da assistência, como a confecção de um protocolo
para prevenção da úlcera por pressão;
·
Construir
quadro demonstrativo enfatizando as áreas suscetíveis à úlcera por pressão;
·
Providenciar um
colchão de poliuretano (colchão de caixa de ovo) para o paciente,
especialmente pacientes em cadeiras de rodas ou acamados.
·
Identificar
os fatores de risco e direcionar o tratamento preventivo, modificando os
cuidados conforme os fatores individuais;
·
Implementar mobilização
ou mudança de posição de duas em duas horas, bem como realizar massagem de
conforto com emulsão;
·
Proteger
saliências ósseas, principalmente calcâneas, com rolos e travesseiros.
·
Implementar
tratamento precoce da pele: manter e melhorar a tolerância tecidual à pressão,
a fim de prevenir a lesão;
·
Checar
as áreas vulneráveis da pele de todos os pacientes de risco e otimizar o
estado dessa pele, através da hidratação com cremes à base de ácidos graxos
essenciais, tratar a incontinência, evitar o uso de água muito quente,
providenciar suporte nutricional;
·
Monitorar
e documentar intervenções e resultados obtidos;
·
Implementar medidas
de suporte mecânico: proteger/evitar complicações adversas de forças mecânicas
externas;
·
Criar e fornecer um
programa de ensino para pacientes de risco em longo prazo e para as pessoas que
tomam conta deles. (7)
Após
a aplicação desses cuidados de enfermagem, devem ser compartilhados todos os
dados rotineiramente de forma oral e gráfica com seus colegas de enfermagem da
unidade, com o objetivo de melhorar os resultados para os pacientes e para a
equipe de enfermagem.
Conclusões
Ao
término deste estudo, pode-se concluir que: Paciente internado em unidades de
terapia intensiva, já tem sua condição clínica crítica e, por se encontrar
acamado e debilitado, tende a ter predisposição para desenvolver a úlcera de
pressão.
O enfermeiro da unidade de terapia intensiva é o responsável direto pela condição física do paciente e, por isso, deve estar preparado para avaliá-lo e traçar planos de cuidados junto a sua equipe promovendo o bem estar e conforto ao cliente. Prevenir a úlcera de pressão também é um dos cuidados que o enfermeiro deve priorizar. Pois é fato que a mudança de decúbito é uma das formas mais eficazes de se preveni-la e que, se realizada com outras medidas preventivas, aumenta as chances do paciente não adquiri-la.
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