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Home > Vol 6, No 3 (2013) > Ribeiro

THE NURSING CARE (OR PROTOCOL) RECOMMENDED FOR PREVENTION OF PAIN ASSOCIATED WITH PERIPHERAL IV INSERTIONS IN THE CRITICAL PATIENT - SISTEMATIC LITERATURE REVIEW

 CUIDADO (OU PROTOCOLO) DE ENFERMAGEM RECOMENDADO PARA PREVENÇÃO DA DOR ASSOCIADA ÀS INSERÇÕES IV PERIFÉRICAS NO PACIENTE CRÍTICO - REVISÃO SISTEMATIZADA DA LITERATURA

Liana Viana Ribeiro. Enfermeira. Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos/ Universidade Federal Fluminense (UFF). liana_vian@.hotmail.com.br

Profa. Dra. Isabel Cruz. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br

Abstract

The peripheral punctures are usual procedures in nursing practice. The pain of peripheral venous catheter insertion is characterized as a common complaint to critical patients Objective: Identify the nursing scientific production determining the best evidence available to the nursing care to pain prevention associated with peripheral IV insertions. Method: Literature review through electronic search in databases and virtual libraries. Data collection occurred between June and August 2013. It was selected 10 scientific studies for the sample to be analyzed. The results were analyzed of the light of the thematic study and evidence-based practice. Result: It was observed that the pain related to venipuncture independent of race, age and gender. The application of anesthetic was one of the most recurrent interventions between productions. It was lidocaine the main substance identified. All of the local anesthetics should be used as an alternative basis of factors such as price and convenience choice. The moist and dry heat are economical , safe, enjoyable and comfortable for patients while decreasing various attempts at IV insertion and reduce procedure time . The application of ultrasonography (U.S.) to guide peripheral venous puncture can contribute to nursing care. Alternative measures such as the Valsalva maneuver, picture before puncture, the infrared devices, venous translumial optical and venous input indicator resulted positively in the management of pain during venipuncture. Conclusion: All techniques showed promising reduction of pain during insertion of the intravenous catheter and so they are recommended for nursing use daily. Recommendation: The studies showed moderate to strong evidence forces. In this sense, the recommendations outlined in the study are beneficial, safe and have a low cost, making feasible the use and incorporation into routine intensive care services.

Key word: Nursing Care; Intensive Care Unit; Pain

Resumo

As punções periféricas são procedimentos frequentes na prática da enfermagem. A dor relacionada a inserção do cateter venoso periférico caracteriza-se como queixa comuns aos pacientes críticos. Objetivo: Identificar as produções científicas de enfermagem determinando a melhor evidência disponível para o cuidado de enfermagem para prevenção da dor associada às inserções IV periféricas. Método: Revisão bibliográfica realizada através da busca eletrônica em bases e bibliotecas virtuais. A coleta de dados ocorreu entre os meses de junho e agosto de 2013. Foram selecionados 10 artigos científicos para compor a amostra a ser analisada. Os resultados foram analisados a luz da temática do estudo e da prática baseada em evidências. Resultados: Observou-se que a dor relacionada a punção venosa independe da raça, idade e sexo. A aplicação de anestésico foi uma das intervenções mais recorrente entre as produções, sendo a lidocaína a principal substância identificada. Qualquer um dos anestésicos locais deve ser utilizado como escolha alternativa com base a fatores como preço e conveniência. O calor úmido e seco são econômicos, seguros, agradáveis e confortáveis para os pacientes ao diminuir a probabilidade de várias tentativas de inserção IV e reduzir o tempo do procedimento. A aplicação da ultrassonografia (US) para guiar a punção venosa periférica pode contribuir para a assistência a enfermagem. Medidas alternativas como Manobra de Valsava, fotografia antes de punção, os dispositivos infravermelho, óptico translumial venoso e indicador venoso de entrada resultaram positivamente no manejo da dor durante a punção venosa. Conclusão: Todas as técnicas evidenciaram redução promissora da dor durante a inserção do cateter venoso e por isso são recomendadas para o uso cotidiano da enfermagem. Recomendação: Os estudos apresentaram forças de evidência forte a moderada. Nesse sentido, as recomendações descritas nos estudos são benéficas, seguras e possuem baixo custo, tornando viável a sua utilização e incorporação à rotina dos serviços de terapia intensiva.

Palavras-chave: Cuidados de enfermagem; Unidades de Terapia Intensiva; Dor

 

INTRODUÇÃO

Situação – Problema:  

As Unidades de Terapia Intensiva (UTI) são ambientes destinados ao atendimento de pacientes graves, com potencial risco de morte, que necessitam de atendimento ininterrupto¹.

Os pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTIs) são exemplos de pacientes que dificilmente conseguem expressar sua dor. Isso se deve à gama de sedativos que recebem por conta de sua condição clínica. A maioria deste tipo de paciente experimenta dor, medo e ansiedade, o que pode retardar a recuperação e a liberação da ventilação mecânica².

Nesse setor, uma das intervenções de enfermagem mais realizadas na prática clínica, e consequentemente na assistência ao paciente hospitalizado é o estabelecimento efetivo do acesso intravenoso periférico para a implementação de diversas terapêuticas³.

Esse procedimento representa 85% das atividades realizadas pela equipe de enfermagem e está mais presente no cotidiano deste profissional de saúde do que de outras categorias profissionais⁴. 

A punção venosa periférica é indicada para tratamentos endovenosos de curta duração, como infusões de medicamentos e/ou quimioterápicos não vesicantes, coleta de exames sanguíneos e reposição de hemoderivados^5,6.

Durante a realização do cateterismo periférico, a dor é uma das principais sensações percebidas pelo pacientes. Ainda que bem sucedida o cateterismo venoso proporciona desconforto e dor para o paciente, família e equipe.

A dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial ou descrita pelo usuário. O indivíduo hospitalizado possui diversos fatores que podem influenciar seu estado psicológico e com isso alterar ou intensificar sua representação de dor⁷.

Na assistência de enfermagem, as enfermeiras são responsáveis por promover o cuidado para o paciente e representa ainda, um elo essencial no alívio e manutenção da dor⁸. O enfermeiro é o profissional de referência da equipe assistencial, por isso cabe a ele garantir que as ações relacionadas ao gerenciamento da dor sejam aplicadas e que o paciente esteja devidamente assistido. Este profissional poderá de igual forma executar ações não farmacológicas para o controle da dor, como melhor posicionamento no leito, uso de compressas, massagem de conforto ou erradicação do agente causador da dor, se possível⁹.

Nesse sentido, para as realização do cateterismo venoso, é exigido cada vez mais conhecimentos, habilidades e atitudes nas ações de enfermagem que permitam as enfermeiras atuarem em sua atividade de forma autônoma e estabelecer as melhores condições para o paciente durante um procedimento.

Este estudo utilizou a estratégia PICO para decompor a pergunta clínica (problema clínico) e organizou essas informações no Quadro 1 de modo a facilitar a definição dos descritores e realização da busca eletrônica.  

Quadro 1: Questão clínica e aplicação da Estratégia PICO

 Pergunta clínica:

Nesse contexto, qual o melhor cuidado (ou protocolo) de enfermagem recomendado para prevenção da dor associada às inserções IV periféricas no paciente crítico?  

Objetivo: Identificar as produções científicas de enfermagem utilizando a estratégia PICO para determinar a melhor evidência disponível para o cuidado de enfermagem para prevenção da dor associada às inserções IV periféricas no paciente crítico.

Este estudo contribuirá com evidências para a prática, por meio dos cuidados de enfermagem baseados em resultados de pesquisas de modo a oferecer um atendimento cada vez mais efetivo, eficiente, seguro, oportuno, equânime e focado nas necessidades do paciente e família.  

METODOLOGIA  

Trata-se de um estudo do tipo revisão bibliográfica realizada através da busca eletrônica na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e National Library of Medicine’s (NLM), nas seguintes bases: Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS),Scientific Electronic Library Online (SciELO), Base de Dados de Enfermagem (BDENF) e PubMed. A coleta de dados ocorreu entre os meses de junho e agosto de 2013.

Após a utilização da estratégia PICO, foram escolhidos descritores no idioma português e suas respectivas traduções para o inglês (key words) que serão utilizados na busca bibliográfica a fim de localizar os artigos sobre a temática.

Os termos de busca controlados baseados no DeCs/MeSh foram enfermagem, paciente crítico, cuidados intensivos, terapia intensiva, cateterismo venoso, cateterismo periférico, cuidados de enfermagem, analgesia, dor, nursing, critical patient, venous catheterization, peripheral catheter, peripheral catheterization, pain, nursing care. O operador booleano selecionado foi “and”.

Os critérios de inclusão selecionados para o refinamento da busca foram: pesquisa com adultos ou idosos, ano de publicação de 2008 a 2013, textos completos e idioma português, espanhol e inglês, pertencer a periódicos de Enfermagem.

Os resultados das buscas foram descritas nas tabelas 1 e 2. A tabela 1 consiste na busca no site da BVS enquanto que a segunda tabela corresponde a busca na NLM. A primeira coluna apresentada as diversas combinações dos descritores para ampliar o universo de artigos e a segunda coluna apresentada o respectivo número de artigos encontrados em cada busca.  

Tabela 1 - Combinação de palavras-chave e número de artigos encontrados na busca bibliográfica no Portal BVS utilizando os critérios de inclusão. Niterói, Jul/Ago 2013

 Tabela 2 - Combinação de palavras-chave e número de artigos encontrados na busca bibliográfica na NLM utilizando os critérios de inclusão. Niterói, Jul/Ago 2013.

 

Na primeira etapa de busca, as palavras chave foram arranjadas em trio. Essa combinação se formou selecionando cada descritor do PICO, ou seja, um descritor relacionado a P, um descritor relacionado a I outro relacionado a O. Em um segundo momento, os descritores foram agrupados em duplas e combinados entre si.

Os artigos encontrados foram selecionados primariamente de acordo com o título. Após essa fase, realizou-se leitura crítica dos resumos para nova seleção dos artigos.

Foram incluídos para leitura interpretativa do texto completo e busca de evidências apenas os artigos científicos que atendiam os critérios de inclusão e que correspondessem a mesma temática estudada nesta pesquisa.

Durante a busca bibliográfica foram encontrados 51 artigos científico que atendiam a temática do estudo. Desse total foram selecionados 10 artigos científicos para compor a amostra a ser analisada, sendo 01 artigo científico de revistas brasileiras e 09 de revistas estrangeiras.

Os resultados foram analisados a luz da temática do estudo e da prática baseada em evidências cujo referencial base para a identificação do nível de evidência foi a Classificação de Oxford Centre for Evidence-Based Medicine¹⁰.  

RESULTADOS  

Para melhor ilustração dos resultados da pesquisa, foi criado um quadro contendo os artigos que se adequavam ao objetivo previamente proposto com os seguintes dados: autores, objetivo da pesquisa, força da evidência, tipo de estudo e instrumento, principais achados e conclusões dos autores (Quadro 2).  

Quadro 2: Publicações localizadas nas bases de dados. Niterói, 2013  

 DISCUSSÃO 

A dor é um sintoma comum a todo ser humano, que possui suas particularidades e ponto chave, sendo por vezes ativada por componentes psicológicos e subjetivos. Assim sendo, cada indivíduo reage a dor de forma diferente, levando também em consideração a intensidade da dor⁷.

Os dados evidenciaram que a dor independe da raça, idade e sexo. Porém em um artigo as mulheres foram mais suscetíveis a dor durante o cateterismo venoso comparado aos homens¹⁴. 

É preciso ressaltar que a avaliação da experiência dolorosa não é um procedimento simples, visto tratar-se de um fenômeno individual e subjetivo, cuja interpretação e expressão envolvem elementos sensitivos, emocionais e culturais²¹

Sendo assim, a atuação da equipe de Enfermagem, de modo independente e colaborativo, deve compreender a identificação da queixa álgica, a caracterização da experiência dolorosa em todos os seus domínios, a aferição das repercussões no funcionamento biológico, emocional e comportamental do indivíduo, a identificação de fatores que contribuam para a melhora ou piora, a seleção de alternativas de tratamento e a verificação da eficácia das intervenções.

A aplicação de anestésico foi uma das intervenções mais recorrente entre as produções, aparecendo em sete artigos. O cateterismo intravenoso (IV) com injeção intradérmica de lidocaína é menos doloroso do que àquele sem prévio tratamento anestésico¹². Os anestésicos locais mais comuns que são injetados por via intradérmica são solução salina normal bacteriostática e lidocaína a 1%¹⁴.

Nos estudos, as escolhas para anestesia local antes da cateterização IV incluem lidocaína tópica, lidocaína intradérmica, lidocaína 1% com sódio, lidocaína com epinefrina, lidocaína com álcool benzílico, lidocaína tamponada, solução salina intradérmica bacteriostática, solução salina bacteriostática com álcool benzílico, cloroprocaína a 2%, difenidramina a 1%,  bicarbonato, 2% de cloroprocaína, e 0,5% de bupivacaína, mepivacaína a 1%. A lidocaína 1% surgiu dentre as produções como a principal substância a ser utilizada antes do cateterismo venoso.

Pesquisadores clínicos têm recomendado o uso de lidocaína intradérmica para reduzir o desconforto de iniciação IV. Embora a administração intradérmica do anestésico provoque leve desconforto durante a inserção inicial da agulha no paciente, a introdução do anestésico local reduz a dor antes da punção venosa¹². 

No estudo de Valdovinos¹⁵, os resultados sugerem que o uso anestésico tópico é uma opção viável para reduzir a dor associada à inserção do cateter IV em adultos. Tornando-se apenas mais demorado para atingir seu efeito terapêutico.

Além da lidocaína, qualquer um dos anestésicos locais deve ser utilizado como escolhas alternativas pois foram considerados de baixo custo e convenientes para utilização nos setores como a amino amida, lidocaína e prilocaína (EMLA®) e Myolaxin® )

Muitos métodos de aquecimento foram informalmente relatados por enfermeiras e outros profissionais de saúde como a imersão da mão de um paciente e braço em água morna, envolver o braço de um paciente com uma toalha úmida que foi colocada em água quente ou micro-ondas e a aplicação tópica de produto químico no sitio de punção¹¹. 

Os resultados dos estudos selecionados apontam que o calor úmido e seco são econômicos, seguros, agradáveis e confortáveis para os pacientes. O uso de aplicação de calor seco diminuiu a probabilidade de várias tentativas de inserção IV e reduziu o tempo do procedimento. Resultou ao mesmo tempo em menos desconforto e ansiedade e maior satisfação para os participantes submetidos a inserção IV.

Nesse sentido, esforços para aquecer o local a ser puncionado promove um efeito positivo no conforto e sensação de bem-estar térmico dos pacientes, e consequentemente redução da dor e ansiedade do indivíduo.

A aplicação da ultrassonografia (US) para guiar a punção venosa periférica apareceu em dois estudos e seus autores acreditam que a US pode contribuir para o aprimoramento desta intervenção rotineiramente realizada pela enfermagem. As taxas de sucesso são melhores em veias de calibres maiores e veias de moderadas profundidade e a realização do procedimento promove maior segurança ao paciente. A experiência do operador da ultrassonografia também tem impacto positivo no sucesso da punção.

Com o avanço tecnológico, o uso da US pode contribuir na realização de punções intravenosas mais efetivas. Novos aparelhos de ultrassom portáteis podem ser utilizados à beira do leito por enfermeiros treinados, melhorando seu desempenho durante a realização do procedimento e, consequentemente, o cuidado prestado ao paciente^13.

A ultrassonografia guiada é uma alternativa para a realização de punção em acesso intravenoso difícil, porém exige treinamento do usuário. Como recomendação anterior a prática, é importante o desenvolvimento de um programa de formação de enfermeiros para o manuseio da US tornando, assim a punção venosa guiada por US viável, fácil e segura.

Um dos resultados identificou o acesso vascular intraósseo como uma outra opção para redução da dor e mais rapidez na inserção do cateter venoso. O acesso vascular intraósseo deve ser considerado como uma alternativa para o acesso periférico ou central IV, quando é possível um aumento na morbidade e mortalidade dos pacientes. Além disso, para os pacientes que não necessitam de acesso vascular a longo prazo ou a monitorização hemodinâmica, o acesso intraósseo deve ser a primeira alternativa para acesso venoso periférico perdido¹⁸. 

Apesar de promissor, o acesso vascular intraósseo não atingiu resultados muito positivos. Seus dados referiram que o acesso intraósseo obteve sucesso na primeira tentativa e na redução do tempo de inserção do acesso, porém o paciente referiu dor com a inserção e durante a administração de fluído.

Outra alternativa apontada é a terapia de reidratação subcutânea, ou hipodermóclise. Foi considerada uma opção útil para reidratação de pacientes pediátricos e adultos pouco ou moderadamente desidratados.

A técnica envolve a administração de hialuronidase, que modifica a permeabilidade do tecido conjuntivo, diminuindo a viscosidade das células do tecido e promover a absorção de fluidos injetados. Através de injeção de hialuronidase para o tecido subcutâneo, a permeabilidade da matriz é aumentada e permite espaço para a infusão de fluidos. O local escolhido para a infiltração deve ser uma área onde a pele e o tecido subcutâneo possam ser trilhados¹⁸.

            Medidas alternativas como Manobra de Valsava, fotografia antes de punção (efeito da luz de flash), os dispositivos infravermelho, translumial óptico venoso e indicador venoso de entrada (pequeno dispositivo com sensor de pressão alocado junto a cânula intravenosa - VEID™) também resultaram positivamente no manejo da dor durante a punção venosa e tiveram ação imediata.

Há ainda a aplicação cutânea de produtos como mepivacaína a 1% e dicplofenaco, garantindo efeitos anestésicos previamente a punção periférica.

Cabe destacar que as estratégias apontadas acima apresentaram baixo custo econômico em seus estudos o que denota uma potencial alternativa para ser aplicada na prática. Entretanto, seus resultados ainda são limitados pois não evidenciaram possíveis efeitos secundários para o paciente, havendo assim, necessidade de futuros estudos.                                                                                   

Observou-se como limitação de alguns estudos, a lidocaína tamponada. Este produto apresentou elevado custo e dependia da manipulação da farmácia para confeccioná-la. Também nos estudos, revelou-se não ser indicada em setores de pronto-atendimento devido à intensa demanda de punções venosas, havendo um controle rigoroso de reposição do estoque de material bem como o custo gerado.

Nesse sentido, do ponto de vista do gerenciamento de enfermagem, é importante estabelecer-se na instituição as intervenções para o manejo da dor associada a inserção de cateter venoso periférico, considerando as condições clínicas ou patológicas dos pacientes e o custo e benefício do produto. Esses parâmetros permitem estabelecer protocolos de assistência resolutivos para redução da dor e propiciar treinamento da equipe frente a essas questões, desenvolvimento de instrumento para sua documentação e auditoria sistemática para análise da situação.

Acredita-se que esta pesquisa foi de suma importância para área de saúde, principalmente para a enfermagem, pois conseguiu demonstrar alternativas para a redução da dor associada ao cateterismo venoso em pacientes críticos. Contribuiu ainda para o crescimento da Enfermagem e conhecimento científico para aplicação e melhoria da prática assistencial.  

CONCLUSÃO  

As aplicações de anestésico tópicos ou intravenosos foram as intervenções mais recorrente entre as produções. A lidocaína foi o produto mais comumente indicado e utilizado pelos estudos.

O uso de aparato tecnológico como a ultrassonografia e a ultrassonografia guiada também foram promissoras indicações para a realização do cateterismo venoso periférico de modo que minimizaram o tempo do procedimento e logicamente, a dor e o número de tentativas de punções periféricas.

Foi possível observar que algumas recomendações ainda necessitam de mais estudos devido a sua inovação e especificidade, mas não as eximem de sua utilização na prática assistencial. Outras ainda, dependem de capacitação do indivíduo para garantir sucesso no procedimento como é o caso da US e dispositivos eletrônicos, o que denota maior tempo desprendido e custo aplicado.

 Todas as técnicas evidenciaram redução promissora da dor durante a inserção do cateter venoso e por isso são recomendadas para o uso cotidiano da enfermagem.

A estratégia PICO foi considerada uma técnica facilitadora na busca de conhecimento científico durante a prática assistencial. Através dela, foi possível responder as situações problemas buscando as recomendações de melhores evidencias no meio cientifico. Também favoreceu o desenvolvimento profissional e a atualização frequente do enfermeiro frente as demandas da assistência. 

Os estudos apresentaram forças de evidência de forte a moderada. Nesse sentido, as recomendações descritas possuem positiva indicação na prática de enfermagem. Além disso são benéficas, seguras e possuem baixo custo, tornando viável a sua utilização e incorporação à rotina dos serviços de terapia intensiva.

Acredita-se que estudo contribuirá para a prática da enfermagem à medida que buscou alternativas econômicas, eficientes e com forte força de evidências para o manejo da dor associada a punções venosas. Seus resultados constituem uma coletânea de dispositivos e técnicas inovadoras e atuais para o um cuidado de enfermagem adequado e seguro aos pacientes críticos.

Para isso, deve-se realizar frequentes capacitações e atualizações da equipe de enfermagem frente as diversas alternativas para a punção venosa com menores níveis de dor. Estimular o desenvolvimento de novas pesquisas buscando continuamente o aprimoramento da redução da dor associada a inserção de cateter venoso periférico caracteriza-se uma medida promissora para a instituição e para o pacinte.

            Acredita-se que ao se desenvolver este tipo de trabalho e aplicar os principais achados na assistência, contribuirá imensamente para a prestação de um atendimento mais seguro e humanizado para o paciente bem como uma melhor qualidade de assistência da instituição.  

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