Journal of Specialized Nursing Care

• Home
• About
• Login
• Register
• Search
• Current
• Archives
• Announcements

Home > Vol 6, No 3 (2013) > queiroz

What is the best technique of neurological examination to identify deficits in critically ill patients with diagnosis (or risk) of ischemic stroke - Sistematic Literature Review.

Qual a melhor técnica de exame neurológico para identificar déficits no paciente crítico com diagnóstico (ou em risco) de Acidente Vascular Cerebral Isquemico - Revisão Sistematizada da Literatura.

Valquiria de Abreu Ramos Queiroz. Enfermeira. Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em UTI adulto e idoso 2013/Universidade Federal Fluminense (UFF). valkiriaqueiroz@hotmailcom

Profa. Dra. Isabel Cruz. Titular da UF. Isabelcruz@uol.com.br

Abstract: An ischemic stroke or other disabling disease with risk is of paramount importance in the lives of patients and their family. The nursing assisting quality can eliminate or at least reduce the risk of iatrogenic diseases .The objective of this work is a literature review based on published articles, to identify the best technique for identifying neurological deficits in critically ill patients with or at risk of diagnosis of ischemic stroke. The research instrument used was a systematic search methods tested and proven effective to evaluate the risk and / or minimize sequel of a stroke as well as iatrogenic complications that may arise resulting from this pathology .Search for these items PICO strategy where necessary and help ful descriptors Key words for this study was used.The results showed that the best method for this purpose is the scale NIHSS. The purpose of this is to assess the neurological deficits in patients with acute stroke to determine treatment and minimize iatrogenic, was also observed that assistance based on health education  covering the subject and also the family group in a multifactorial is a gain to minimize sequel and provide comfort to the patient . Conclude the importance of the nurse's role and his team to achieve noticeable results by developing techniques to minimize the consequences of a post ischemic stroke. Recommendations: early diagnosis and adoption of specific protocol in order to facilitate the development of significant therapeutic approaches to patients with ischemic stroke is recommended.

Keywords: stroke, Nursing, intensive care unit

Resumo: Um acidente vascular encefálico isquêmico ou qualquer outra patologia com risco incapacitante é de suma importância na vida do paciente e seus familiares. Desta forma a atuação da enfermagem prestando assistência de qualidade pode eliminar ou, ao menos, reduzir o risco de iatrogenias. O objetivo desse trabalho é uma revisão de literatura baseado em artigos publicados, para identificar a melhor técnica de exame neurológico que identifique déficits no paciente crítico com diagnóstico ou em risco de Acidente Vascular Cerebral Isquemia. O instrumento de pesquisa utilizado foi uma busca sistemática de métodos comprovadamente testados e eficazes que avaliam o risco e  ou minimizam as sequelas de um Acidente Vascular Cerebral assim como iatrogenias que podem surgir decorrentes dessa patologia. Para a busca destes artigos foi utilizada a estratégia PICO onde se achou os descritores e Key words necessários para este estudo. Os resultados demonstraram que o melhor método para esse fim é a escala NIHSS, o objetivo desta é avaliar os déficits neurológicos em pacientes na fase aguda de AVE para determinar o tratamento e minimizar iatrogenias, também foi verificado que a assistência baseada na educação em saúde, abrangendo o sujeito e também o grupo familiar de forma multifatorial é um ganho no sentido de minimizar seqüelas e proporcionar conforto ao paciente. Conclusão: Conclui-se a importância da atuação do enfermeiro e de sua equipe para alcançar resultados evidentes desenvolvendo técnicas para minimizar as seqüelas de um pós Acidente Vascular Cerebral Isquêmico. Recomendações: Recomenda-se o diagnóstico precoce e adoção de protocolo especifico a fim de facilitar a elaboração de abordagens terapêuticas significativas ao paciente com Acidente Vascular Cerebral Isquêmico.

PALAVRAS-CHAVE: Acidente vascular cerebral, Enfermagem, Escala NIHSS.  

Introdução

O acidente vascular cerebral (AVC) revela-se como a principal causa de mortalidade no Brasil, tornando-se um grave problema de saúde pública. A taxa de mortalidade hospitalar é uma medida do resultado do cuidado, utilizada como indicador da qualidade do cuidado para procedimentos cirúrgicos e condições médicas específicas, incluindo o AVC. O pressuposto é que melhores processos de cuidado estão relacionados à redução da mortalidade de curto prazo, o que fortalece a validade causal entre a medida de resultado (mortalidade hospitalar) e o processo de cuidado. Muitos autores sinalizam que o cuidado na fase aguda deve ser oportuno no tempo e efetivo para impedir a morte do tecido cerebral. Para que o cuidado ao AVC seja efetivo, é necessário um conjunto mínimo de tecnologias disponíveis no tempo correto.

O objetivo desse trabalho é uma revisão de literatura baseado em artigos publicados de 2008 até 2013, para identificar a melhor técnica de exame neurológico que identifique déficits no paciente crítico com diagnóstico ou em risco de Acidente Vascular Cerebral Isquemia. O instrumento de pesquisa utilizado foi uma busca sistemática de métodos comprovadamente testados e eficazes que avaliam o risco e ou minimizam as seqüelas de um Acidente Vascular Cerebral assim como iatrogenias que podem surgir decorrentes dessa patologia.

O Acidente Vascular Cerebral isquêmico (AVCi) se dá através de uma obstrução da artéria, impedindo a passagem de oxigênio para as células cerebrais ,levando-as a morte. A obstrução da artéria pode ocorrer devido a um trombo, que é um coágulo que se prende na parede do vaso sanguíneo, ou por um êmbolo que é quando o trombo se desloca na corrente sanguínea e fica preso em um vaso de menor calibre¹.

Um Acidente Vascular Cerebral Isquemia ou qualquer outra patologia com risco incapacitante é de suma importância na vida do paciente e seus familiares. Desta forma a intervenção da enfermagem prestando assistência de qualidade pode eliminar ou ,ao menos, reduzir o risco de iatrogenias. Exames físicos e de capacidade neurológica podem identificar complicações e alterações no nível de consciência².

Estudos demonstraram que o melhor método para esse fim é a escala NIHSS, ao qual tem o objetivo de avaliar os déficits neurológicos em pacientes na fase aguda de Acidente Vascular Cerebral Isquemia e determinar o tratamento minimizando risco de iatrogenias. É através da Sistematização de Assistência de Enfermagem que se identifica os fatores de risco que levam a outras patologias pós Acidente Vascular Cerebral Isquêmico. Essa Sistematização é baseada em escalas de avaliação neurológica (NIHSS) e medidas de independência funcional¹.

Contudo verifica-se a importância da atuação do enfermeiro e de sua equipe para alcançar resultados evidentes através do uso das escalas de avaliação que valorizam o caráter agudo do Acidente Vascular Cerebral, prevê tamanho e gravidade da lesão. Assim é possível determinar tratamento, previsão e prognóstico da doença minimizando sequelas e proporcionando qualidade de vida para o paciente.

Pergunta Clínica

Qual a melhor técnica de exame neurológico para identificar déficits no paciente crítico com diagnóstico (ou em risco) de Acidente Vascular Cerebral Isquêmico?

O estudo objetiva buscar evidências para garantir uma prática segura para a enfermeira, enquanto profissional e para o cliente sob seus cuidados baseados em resultados de pesquisas.  

Quadro1: Estratégia PICO. Pós- Graduação em cuidados intensivos, 2013

 

Metodologia  

Para este estudo foi utilizada uma pesquisa bibliográfica computadorizada e manual, no período de 2008 a 2013, através das bases de dados do Medline, LILACS e PUBMED utilizando termos de busca controlados (key words /descritores) e operadores booleanos (AND).

O atendimento ao paciente com suspeita ou diagnóstico de Acidente Vascular Cerebral Isquemia deve ser rápido e eficiente. Para tanto, dentre os vários métodos para diagnóstico, a escala NIHSS mostrou-se bastante oportuna para classificação de um possível ou iminente dano. A abordagem diagnóstica ou terapêutica pode prevenir danos maiores caso o paciente esteja com suspeita ou diagnóstico confirmado de Acidente Vascular Cerebral Isquemia³.  

 Utilizou-se a estratégia PICO (Quadro1) para desenvolver a pergunta clínica e realizar as devidas combinações dos descritores. Os termos de busca controlados baseados no DeCs/MeSh.

 

Quadro2: Descritores e Key words. Pós graduação em Curso de Cuidados Intensivos, 2013.

 

Foram selecionados artigos em inglês e português relacionados especificamente à acidente vascular cerebral, a partir da combinação dos descritores/key words nas bases de dados PubMed, Portal de Revistas de Enfermagem e BVS (Quadro 3).

O quadro a seguir sintetiza a combinação de palavras e número de artigos encontrados na busca bibliográfica no portal BVS fazendo uso de filtros.  

Quadro 3: Combinações dos descritores e key words. Pós Graduação em Cuidados Intensivos , 2013.

 Síntese das evidências científicas  

Principais pontos abordados nos artigos entre 2008 e 2013 de acordo com o tema acidente vascular encefálico, métodos de diagnóstico e prevenção de iatrogenias.  

Quadro 4: Síntese das evidências científicas. Pós Graduação em Cuidados Intensivos , 2013.

 Para a classificação da relevância do estudo foi utilizado como base a seguinte pirâmide (figura 1):

 

Discussão

Acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) ou Derrame Cerebral Isquêmico são termos usados para definir uma situação em que uma isquemia cerebral, ou seja, a redução do fornecimento de sangue a uma parte do cérebro, acarreta uma “perda” de seu funcionamento⁵. O derrame isquêmico pode ser do tipo trombótico (causado por um coágulo sanguíneo – trombo – formado no interior das artérias cerebrais) ou embólico (onde o coágulo – êmbolo – é formado em outra parte do corpo, se desgruda e vai em direção ao cérebro pela corrente sanguínea) e causam um entupimento de uma artéria cerebral, já estreitada por placas de gordura (aterosclerose), bloqueando o fluxo de sangue para uma parte do cérebro³. Sem o suprimento de sangue adequado, as células naquela área do cérebro deixam de funcionar e podem morrer rapidamente. O AVCi pode afetar artérias grandes ou pequenas no cérebro. Quando ele acontece em artérias pequenas, eles são chamados derrames lacunares⁵.

Como as diferentes áreas do cérebro são responsáveis por diferentes funções (como a movimentação, visão, fala, equilíbrio e coordenação), os sintomas de um derrame cerebral variam dependendo da área do cérebro afetada. De acordo a leitura o acidente vascular cerebral é a primeira causa de incapacitação funcional no mundo ocidental e constitui a terceira causa de morte, atrás somente das cardiopatias em geral e do câncer⁶. Nesse sentido o profissional de enfermagem assume importância vital em situações de emergência no diagnóstico de pacientes com risco de AVCi e pode agir de a minimizar sequelas e eliminar possíveis iatrogenias⁷. A reabilitação desses pacientes já acometidos por um Acidente Vascular Cerebral Isquêmico minimiza o impacto causado por alterações nas funções motora e sensorial deixadas pelo AVCi. Assim, é de suma importância a observação dos resultados obtidos na recuperação desses pacientes. O atendimento do paciente com AVCi deve ser rápido para um melhor prognóstico, assim a consulta de enfermagem é capaz de identificar medidas que podem contribuir para promoção, proteção ou reabilitação do paciente com AVCi.

A assistência de enfermagem deve ter ações preventivas de cuidados com monitoramento de funções e testes neurológicos. Nesse sentido, o profissional especialista deve ser capaz de reconhecer os sintomas neurológicos que indicam um possível AVCi e correlacioná-los com o início dos sintomas⁸.A imperícia na interpretação de sinais e sintomas de um possível AVCi impede o diagnóstico preciso e pode acarretar danos permanentes no paciente⁹. 

No sentido de minimizar riscos, o método utilizado que tem sido utilizado com êxito são as escalas de comprometimento neurológico, estas quando bem utilizadas são úteis no acompanhamento da evolução do AVCi e mostra a melhor decisão terapêutica. Dentre as escalas estudadas, três delas apresentaram bastante confiabilidade: Escala de Rankin (ER), Índice de Barthel (IB) e a National Instituteof Health Stroke Scale (NIHSS).Estas escalas dimensionam o comprometimento e acompanham a evolução do quadro clínico do paciente e assim antecipam um prognóstico. Uma escala é capaz de mensurar o dano neurológico, perda ou anormalidade de uma função, podendo indicar uma incapacidade10.

A National Instituteof Health Stroke Scale (NIHSS) é uma escala padrão e segura que quantifica a severidade e magnitude do déficit neurológico após o Acidente Vascular Cerebral (AVC).Ela é baseada em  11 itens do exame neurológico que são comumente afetados pelo AVCi, sendo eles: nível de consciência, desvio ocular, paresia facial, linguagem, fala, negligência/extinção, função motora e sensitiva dos membros e ataxia. A NIHSS varia com pontuação de 0  (sem evidência de déficit neurológico pela esfera testada na escala) a 42 (paciente em coma e irresponsivo)¹⁰. Ela é capaz de detectar piora ou melhora neurológica em resposta a certa terapia e também está associada ao prognóstico pós-AVC. A desvantagem da escala é que não é muito sensível para os Acidentes Vasculares Cerebrais da circulação posterior¹¹.

A escala de Rankin (ERm) é um instrumento de mensuração da incapacidade , que tem sido amplamente utilizado na avaliação da recuperação neurológica e como prognóstico em estudos clínicos para o tratamento do AVCi. Existem evidências de sua confiabilidade e sensibilidade. A versão atual da escala modificada de Rankin publicada em 1988 consiste de 6 categorias que vão do 0 a 5,sendo que, eventualmente, agrega-se o escore 6 (óbito) em estudos clínicos. Basicamente a escala avalia a capacidade do indivíduo em realizar as atividades de vida diária. A escala é essencialmente baseada na incapacidade global (em particular a incapacidade física) e na necessidade de assistência para realizar atividades básicas da vida diária com ênfase no comprometimento motor. As principais deficiências da escala residem na sua susceptibilidade ao efeito negativo das comorbidades (doença cardiovascular, diabetes, artrite, cirurgia, etc.), dos fatores socioeconômicos e do estado geral de saúde na função física e cognitiva do paciente; fatores que podem ter um impacto direto na pontuação da ERm¹⁰.

O Índice de Barthel é uma escala de incapacidade que mensura 10 aspectos básicos da atividade diária relacionados a mobilidade e aos cuidados pessoais: alimentação, higiene pessoal, controle dos esfíncteres vesical e intestinal, independência no banheiro ,transferência da cadeira, marcha e capacidade para subir escadas. Tem sido bastante utilizada como medida de prognóstico pós-AVC, porém também é utilizada para avaliação de outras desordens neurológicas. O escore normal é de100 (máximo), com pontuações indicando o grau de dependência. Possui a capacidade de predizer o tempo de internação, custo (tanto direto como indireto) como a capacidade de viver independente, porém sua limitação está em não incluir a avaliação de muitos aspectos da independência funcional, domiciliar e social tais como: cognição, linguagem, função visual, incapacidade emocional e dor¹⁰.

Nesse sentido, alguns autores relatam que o escore final encontrado no NIHSS na data da admissão do paciente a terapia pode ajudar no planejamento da recuperação do doente, indicando a necessidade de cuidados a longo prazo que esse paciente necessitará. De acordo com estes autores, mais de 80% dos pacientes com pontuação inferior a 5 pontos no momento da admissão receberão alta rapidamente sem maiores intercorrências. Já aqueles com pontuação entre 6-13 pontos costumam exigir um programa de reabilitação mais elaborado e, por fim, os demais pacientes com pontuação de 14 ou superior frequentemente precisam de cuidados reabilitativos mais intensivos e por um período de tempo mais prolongado¹⁰. Diante de pacientes com tais níveis de comprometimento neurológico, a questão cognitiva se evidencia, pois a gravidade do Acidente Vascular Cerebral parece relacionar-se com a tendência a disfunções cognitivas e, reconhecendo a necessidade da integridade cognitiva para o sucesso terapêutico, tal problema se evidencia².

O diagnóstico precoce juntamente com o prognóstico do potencial de recuperação cognitiva, podem ser de grande importância para determinar a melhor conduta a ser realizada nesses pacientes, uma vez que intervenções objetivando restaurar e/ou compensar os comprometimentos cognitivos poderiam ter início na fase aguda do AVCi, que seria importante para efetividade do tratamento^7,1.  

Resposta baseada em evidência científica

            Diante do estudo realizado, pode-se afirmar que o enfermeiro pode mudar esta realidade que não é tarefa fácil, mas o seu reconhecimento fornece subsídios para os profissionais de saúde elaborar estratégias visando superar as dificuldades encontradas. A equipe de enfermagem pode auxiliar o cuidador, acompanhando suas atividades, identificando suas necessidades de aprendizagem, desenvolvendo educação em saúde e ajudando na prevenção de erros.  

Conclusão

A estratégia PICO é importante para que possamos consultar artigos científicos com rapidez e eficácia quando surgir uma dúvida no dia-a-dia. A combinação dos descritores e key words facilitaram o estudo, tornando-o mais eficaz. 

De acordo com os achados encontrados neste estudo, pode-se concluir que o nível de severidade neurológica encontrado na avaliação inicial dos pacientes é de suma importância na prevenção de iatrogenias e avaliação de extensão da lesão facilitando a escolha da melhor terapêutica. O protocolo NIHSS, e outras escalas estudadas facilitam essa ação de forma rápida e precisa. Portanto, esperamos que os resultados encontrados possam contribuir para estudos futuros que contemplem o nível cognitivo, sensitivo e motor de paciente pós AVCi, visando a elaboração de abordagens terapêuticas condizentes com este aspecto clínico.

Esse trabalho também demonstrou que a prática assistencial da enfermagem contribui de forma eficaz na reabilitação. No sentido de incentivar o autocuidado e melhoria da qualidade de vida das pessoas com AVCi. A enfermagem tem atuação multifatorial levando a uma troca de saberes entre as demais profissões do setor saúde. Disso resulta uma assistência integral e de qualidade. A compreensão da patogenicidade e patogenia de um AVCi, proporcionam aos profissionais de saúde técnicas para atuar no indivíduo acometido, proporcionando maiores oportunidades de redução dos danos e incapacidades, promovendo uma melhor qualidade de vida.  

Referências Bibliográficas

 

1. Santos NMF, Tavares DMS. Correlação entre qualidade de vida e morbidade do cuidador de idoso com acidente vascular encefálico.RevEscEnferm USP. 2012. 46(4): 960-966. São Paulo. [Acesso em 14 junho 2013]. Disponível em: http://www.scielo.br/ scielo.php?script=sci_arttext HYPERLINK "http://www.scielo.br/scielo.php?script=sciarttext&pid=S0080-6234201200040002

2. Zöller BLX, Sundquist J,Sundquist K. Risk of subsequent ischemic and hemorrhagic stroke in patients hospitalized for immune-mediated diseases: a nationwide follow-up study from Sweden . BMC Neurol, 2012. 12:41, Sweden. [Acesso em 23 julho 2013].  Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3430565/?tool=pubmed

3. Westphal GA, CostaG, GouvêaS,KaeferKM, SilvaRS, Caldeira FM. Choque cardiogênico associado à hemorragia subaracnóidea Rev. bras. ter. intensiva; 22(3):310-314,jul.-set.2010. [Acesso em 09 agosto 2013]. Disponível em:http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/lil-562996

4.Cruz I. Pirâmide de Evidência Científica. [Acessado em 12 novembro 2013]. Disponível em: http://www.nursingatshandsjax.com/images/EBPSelf-StudyModule%20FINAL.ppt, 2013

 

5. Gomes SR, Senna M. Assistência de enfermagem à pessoa com acidente vascular cerebral.Cogitare enferm.2008:13(2):220-226.Brasil. [Acesso em 02 junho 2013]. Disponívelem: http://www.scielo.br/ scielo.php?script=sci_arttext HYPERLINK "http://www.scielo.br/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-81452012000200019.

 

6. Marín-Caballos AJ, Murillo-Cabezas F, Domínguez-Roldan JM, Leal-Noval SR, Rincón-Ferrari MD, Muñoz-Sánchez MA. Monitorización de lapresióntisular de oxígeno (PtiO2) enlahipoxia cerebral: aproximación diagnóstica y terapéutica Med. intensiva (Madrid.,Ed. impr.); 2007. 32(2): 81-90, mar..Espanha. [Acesso em 28 junho 2013]. Disponível em: http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/ibc-63850.

7. Rolim CLRC, Martins M. O uso de tomografia computadorizada nas internações por Acidente Vascular Cerebral no Sistema Único de Saúde no Brasil. Rev. bras. Epidemiol. 2012. 15(1): 179-187,mar. [Acesso em 17 setembro 2013]. Disponível em:  http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext HYPERLINK "http://www.scielo.br/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2012000100016"& HYPERLINK "http://www.scielo. br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2012000100016"pid=S1415-790X2012000 100016

8.Undén J, Strandberg K, Malm J, Campbell E, Rosengren L, Stenflo J, et al. investigation of biomarkers of brain damage and coagulation system activation in clinical stroke differentiation. J Neurol. 2009. 256(1): 72-7, Jan. Sweden. [Acesso em 01 outubro 2013].  Disponível em : http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00415-009-0054-8 

9.Song SS, Latour LL, Ritter CH, Wu O, Tighiouart M, Hernandez DA, et al. A pragmatic approach using magnetic resonance imaging to treat ischemic strokes of unknown onset time in a thrombolytic trial.Stroke. 2012. 43(9): 2331-5, Sep.USA. [Acesso em 07 julho 2013]. Disponível em :http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3464959/ ?tool=pubmed

10.Harrison JK, Mc Arthur KS, Quinn TJ. Assessment scales in stroke:clinimetric and clinical consideratios. ClinicalInterventions in Aging.2013:(citado 20 set 2013 );8:201-11.Reino Unido. [Acesso em 17 junho 2013]. Disponível em :http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC3578502/pdf/cia-8-201.pdf

 

11. Hoffmeister L, Lavados PM, Comas M, Vidal C, Cabello R, Castells X. Performance measures for in-hospital care of acute ischemic stroke in public hospitals in Chile.BMC Neurol. 2013. 13: 23,.Chile. [Acesso em 20 setembro 2013]. Disponível em: http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/mdl-23496941

 

 

 

JSNCARE