<REVIEW ARTICLES

Risk for impaired skin integrity - systematic review of the literature

Risco de integridade da pele prejudicada - revisão sistematizada da literatura

Shanna Rangel da Silva Cardoso¹, Isabel Cristina Fonseca da Cruz¹

¹Universidade Federal Fluminense

ABSTRACT

To better understand the most effective intervention for the client with impaired skin integrity and due to the high potential since the client presented pressure ulcer, I selected 12 articles through the LILACS and MEDLINE bibliographic databases from 2010 to 2016 and performed a review systematic study of the national and international literature, were used as inclusion criteria: Full text available in Portuguese and English, evaluated in relation to the strength of evidence and clinical relevance. The goal was to identify the most effective nursing intervention to maintain high complexity client skin integrity. Considering the evidences studied, it was concluded that the most effective intervention to maintain the integrity of the skin of the patient of high complexity, is based on the nurse's commitment to preventive care, based on the assessment of the condition of the skin and the identification of the need to use Of prophylactic devices and the rigorous implementation of patient repositioning.

Keywords: Nursing care, Pressure ulcer, moving and lifting patients.

RESUMO

Para melhor compreender a intervenção mais eficaz para o cliente com a integridade da pele prejudicada e devido ao alto potencial desde cliente apresentar úlcera por pressão, foram selecionados 12 artigos através das bases de dados bibliográficos LILACS e MEDLINE, no período de 2010 a 2016 e realizada uma revisão sistemática da literatura nacional e internacional, foram utilizados como critérios de inclusão: Texto completo disponível nos idiomas português e inglês, avaliados em relação à força de evidência e relevância clínica. O objetivo foi identificar a intervenção de enfermagem mais eficaz para manter a integridade da pele do cliente de alta complexidade. Considerando as evidências estudadas, concluiu-se que a intervenção mais eficaz para manter a integridade da pele do paciente de alta complexidade, esta baseada no comprometimento do enfermeiro frente ao cuidado preventivo, fundamentado na avaliação da condição da pele e na identificação da necessidade de utilização de dispositivos profiláticos e da implementação rigorosa do reposicionamento do paciente.

Descritores: Cuidados de enfermagem, Úlcera por pressão, movimentação e reposicionamento de pacientes.

INTRODUÇÃO

Situação-problema

A pele é o maior órgão do corpo humano, e geralmente a atenção clínica só se volta para esta estrutura quando a mesma já apresenta sinais de comprometimento. Na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) as alterações na pele apresentam índices elevados em pacientes com idade avançada, perda de peso e longos períodos de internação. Estes pacientes geralmente estão sedados e consequentemente restritos ao leito, com a mobilidade diminuída passam a exercer pressões prolongadas em proeminências ósseas.⁽¹⁾

Outros fatores como a utilização de medicamentos vasopressores que controlam a pressão arterial e diminuem a circulação periférica também são relevantes, pois privam os leitos capilares de abastecer adequadamente a pele de oxigênio e nutrientes. ⁽¹⁾

Atualmente a prevalência de complicações causadas por Úlceras por pressão (UPP) dentro das UTIs representa aumento da morbimortalidade dos pacientes. Estes demandam maior mão de obra e responsabilidade dos enfermeiros, além de constante cuidado com a prevenção. Relacionado ao quadro clínico este paciente repercute em um alto índice de dependência, maior tempo de recuperação e aumento das despesas médicas, além de desconforto e dor intensa. ²

A integridade da pele prejudicada constitui um grande desafio para os serviços de saúde, devido à complexidade da avaliação do risco e da implementação da prevenção. A pesquisa na área de enfermagem tem aumentado nas ultimas décadas em se tratando de integridade da pele, as ulcerações podem ser evitadas com a realização dos cuidados preventivos. Devido a isto se torna relevante que novas tecnologias e métodos sejam encontrados para este fim de maneira mais eficiente e segura para o paciente. ⁽³⁾

A avaliação da pele, a percepção sensorial e um novo olhar do enfermeiro sobre o paciente tornam-se indispensáveis a sua recuperação. A identificação dos riscos e a implementação de intervenções preventivas como o uso de filme poliuretano transparente em proeminências ósseas, mudam o perfil clínico do paciente, tornando-o menos vulnerável a certos agravos e possibilitando a utilização de elementos mecânicos intervencionistas de acordo com um plano de assistência organizado. O diagnóstico de enfermagem auxilia a equipe na definição de prioridades das ações buscando alcançar os resultados esperados do paciente e estratégias de educação para a enfermagem frente à necessidade de prevenir lesões da pele. ⁽⁵⁾

O enfermeiro é o profissional responsável pela sistematização do processo de enfermagem, ele quem deve estar a todo tempo em busca de novos protocolos e novas maneiras de avaliar e tratar preventivamente o risco de integridade da pele prejudicada do paciente sob seus cuidados.

Os clientes internados na UTI (Unidade de Terapia Intensiva), geralmente são aqueles hemodinamicamente instáveis e sedados, restritos ao leito que não interagem com o examinador, portanto, quando manipulado, não verbaliza o que sente. Isto envolve mais que cuidados físicos, pois requer da enfermagem um olhar mais amplo para agir sobre a resposta física do doente. Este processo clínico refere-se a sinais que este paciente apresenta durante sua internação que iram fornecer base para uma terapia individualizada, preventiva e organizada. 6

As padronizações e escalas de avaliação do risco de lesões na pele podem auxiliar o enfermeiro no processo de preventivo, mas não devem restringir suas atitudes de percepção e intervenção. A mudança de decúbito a cada 2h é um cuidado de enfermagem que previne as úlceras por pressão e vincula o contato da equipe com o paciente, este processo em conjunto com a avaliação precoce da pele proporciona as atuais evidências das práticas cientificarem novos rumos dos cuidados preventivos relacionados à integridade da pele. ⁽²⁾

Torna-se relevante o papel do enfermeiro como principal agente que identifica, classifica, oferece cuidado preventivo e esclarecimento ao paciente/família suprindo suas necessidades, físicas e sociais.

Assim, faz-se necessário a investigação e realização deste estudo de revisão de literatura, buscando evidências científicas atuais e inovadoras que possam promover a assistência de enfermagem no cuidado com a integridade da pele em pacientes sob cuidados intensivos. Questão prática: Para o cliente de alta complexidade com diagnóstico de integridade da pele prejudicada, qual a intervenção de enfermagem mais eficaz para sua resolução?

Tabela 1 – Desmembramento da pergunta PICO – Niterói, 2016

METODOLOGIA

Pesquisa bibliográfica computadorizada realizada no período de 2010 a 2016, nas bases de dados científicos PubMed e BVS. Foram consideradas publicações que abordassem a temática de integridade da pele, com os seguintes descritores/Keywords extraídos do DeCS: Cuidados de enfermagem, Úlcera por pressão, Movimentação e reposicionamento de pacientes. Extraidos do MeSh: Nursing care, Pressure ulcer and Movingand lifting patients. Inicialmente os descritores foram analisados individualmente através do Título conforme a Tabela 2.

Tabela 2 – Descritores / Keywords – Niterói 2016

Tabela 3 – Análise e seleção dos artigos – Niterói, 2016.

Síntese das evidências científicas quanto a relevância clínica:

Publicações filtradas e selecionadas, referentes ao tema, mencionadas na Tabela 4.

Tabela 4 – Publicações localizadas nas bases PubMed e BVS – Niterói, 2016.

DISCUSSÃO

As lesões na pele podem ser definidas como morte celular de determinada área, tecido mole ou estrutura subjacente que permanece comprimida sobre uma proeminência óssea, friccionada por uma pressão isolada ou cisalhamento. Lesões em áreas atípicas estão vinculadas ao manejo inadequado do paciente e ausência de atenção nas áreas de compressão. ^(5,7)

A avaliação clínica permite predizer se o paciente poderá desenvolver lesões na pele e aponta fatores de risco que direcionam a enfermagem a planejar estratégias individualizadas de precaução de lesões. ^(1,6)

O desenvolvimento de lesões por pressão nas UTIs é um indicativo de má qualidade da assistência, está associado principalmente a imobilidade no leito. Pois, a restrição do paciente é o principal fator de risco de integridade da pele prejudicada. Terapias mais complexas, o uso de sedativos e de drogas vasoativas torna o paciente vulnerável a úlcera por pressão e reduzem o estímulo natural do paciente a mudar de posição para alívio da pressão. 1, ^(2,4,7)

Estudos mostram que a e incidência de lesões nas UTIs está em torno de 10 a 40%, pesquisadores concordam que esta é uma situação evitável, pois o uso de medidas preventivas adequadas é citado como melhores práticas baseadas em evidências. ^(3,6)

Novas tecnologias e produtos auxiliam na prevenção de úlceras por pressão, porém somente a educação da enfermagem quanto à importância do sistema tegumentar e o comprometimento da equipe poderão reduzir a incidência de lesões na pele. ⁽¹⁾

A principal intervenção para a manutenção da integridade da pele é a mudança de decúbito, esta é a intervenção mais praticada, fruto de estudos e resultado de evidências baseadas na prática da enfermagem. É um procedimento viável, que deve ser realizado a cada 2 horas e/ou de acordo com a frequência prescrita. Com a prática adequada a pressão sobre proeminências ósseas é minimizada, e o conforto oferecido ao paciente. ^(1,3,5)

Pacientes com mobilidade no leito diminuída devido a seu estado clínico estão expostos a pressões que afetam as camadas superficiais e as mais profundas do tecido. O filme poliuretano transparente consiste em um material sintético e adesivo que realiza troca gasosa similar a pele, com qualidade elástica e adesão em várias partes do corpo. Apresenta-se como cobertura efetiva na prevenção a úlcera por pressão, baixo custo e com total indicação de uso, mesmo com poucos estudos é indicado na prevenção de úlceras por pressão para provar sua efetividade e poder contribuir para as práticas baseadas em evidência na enfermagem. ^(4,12)

O filme de poliuretano transparente é menos intervencionista e possui menor efeito iatrogênico ao paciente, apontado em estudos como efetivo na prevenção de úlcera por pressão e demonstrado como intervenção tecnológica de sucesso e menor custo de aquisição. Esta intervenção não exclui a necessidade da mudança de decúbito a cada 2 horas, pois permite a transmissão da pressão sobre outros tecidos, aliviando as áreas anteriormente comprimidas e sendo este o cuidado mais utilizado e adequado a prevenção de úlceras por pressão. ^{(1,4,6,10,12)}

CONCLUSÃO

Torna-se conclusivo ao final da pesquisa a facilidade com que a integridade da pele pode ser destruída, e também é perceptível que com medidas adequadas esta situação pode de se evitada, principalmente se toda atenção se volta para a prevenção de lesões. A imobilidade do paciente no leito resulta em pressões e danos ao tecido refletindo nas altas incidências de ulceras por pressão, principalmente nas unidades de terapia intensiva.

Mesmo com tantos investimentos e apesar dos recursos existentes, as úlceras por pressão representam um desafio constante para profissionais de enfermagem. Devido a este fato, a capacitação técnica e a responsabilidade da enfermagem com a prevenção são primordiais.

Programar medidas de precaução, perceber como a lesão se desenvolve suas causas, fatores de risco, ocorrência e prevalência são fatores fundamentais para o conhecimento da enfermagem.

Algumas responsabilidades são ligadas diretamente a equipe de enfermagem, os resultados permitem a sugestão de maior investimento na capacitação profissional, realização e implementação de protocolos de prevenção das lesões. Programas de educação devem enfatizar as intervenções para o posicionamento adequado do paciente prevenindo o desenvolvimento das lesões.

O enfermeiro tem a facilidade e o privilégio de desenvolver pesquisas sobre a prevenção de úlceras por pressão e assim permitir ao paciente um retorno para a família com ausência de lesões e iatrogenias, como as úlceras por pressão. Os profissionais de enfermagem concordam que para a melhora do prognóstico e a prevenção de infecções a adoção de medidas preventivas é o único caminho a fim de se evitar infecções, que podem levar a reação sistêmica e óbito do paciente.

A vigilância da prevenção para se manter a qualidade da integridade da pele do paciente visa o aprimoramento de habilidades baseado na educação continuada para os profissionais de enfermagem, gerando maior conhecimento quanto ao sistema tegumentar e quanto à continuidade do cuidado. Intensificar programas de reposicionamento horário do paciente, proporcionar a mobilização passiva e identificar os indivíduos susceptíveis à integridade prejudicada da pele logo na admissão são cuidados da enfermagem baseados em evidencias científicas.

Ressalta-se a importância da atualização de conhecimentos da enfermagem quanto aos fatores de risco da integridade da pele, requerendo cuidados contínuos, para que sejam minimizadas as lacunas principalmente direcionadas a avaliação e determinação de cuidados voltados a prevenção de lesões da pele. Pois a ausência de padronização e protocolos baseados em diretrizes clínicas desvirtua as medidas preventivas específicas ao paciente.

Novas pesquisas são necessárias para o aprofundamento das novas tecnologias, como o uso do filme poliuretano transparente e novas experiências sempre irão corroborar para aprimorar práticas já conhecidas como a mudança de decúbito.

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