REVIEW ARTICLES

Nursing care applied to impaired physical mobility in post operative period of arthroplasty hip in Intensive Care Unit (ICU)- systematized review of literature

Assistência de enfermagem aplicada em mobilidade física prejudicada em pós operatório de artroplastia de quadril em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) – revisão sistematizada da literatura

Ary de Santana Nascimento¹, Isabel Cristina Fonseca da Cruz¹

¹Universidade Federal Fluminense

ABSTRACT

Objective: To know the nursing assistences applied in Physical Impairment, specified in Total Hip Arthroplasty. Clinical Question: For the high-complexity patient diagnosed Physical Mobility Impaired, how did you find the most effective treatment conduits for your identification by the nurse? Methods: The present research was carried out on a bibliographic, computerized research in the BVS and PubMed portals, in the databases LILACS, MEDLINE and CINAHL, of which we selected only those indexed in periods in the databases already mentioned, in the period of 2010 to 2014. Answering the clinical question: With search we found a positive quantitative in scientific articles, using descriptors: Impaired Physical Mobility, Intensive Care / Nursing, with and and or operators, being analyzed and selected. Results: After a dynamic reading, 15 journals were selected for the on-screen study, capable of answering the clinical question: For the high-complexity client with physical impaired mobility diagnosis, which is the most effective treatment for their identification by the nurse? Among the instrument is important in the detection of Impaired Physical Mobility and that its use by the team results in a more effective control in patients of high complexity that presents the diagnosis of Impaired Physical Mobility. Conclusion: The development of the subject addressed, brought important results to the area of knowledge and practice in nursing care applied in impaired physical mobility in patients undergoing Hip Arthrosplasty in Unit Internsiva Therapy. The diagnosis guides the actions performed with the patients and provides more safety in the rehabilitation. Without highlighting the possibility of other cases of clinical disease. Where the commitment and knowledge of the nursing team minimize with risk-oriented care strategy. However, the work must be multidisciplinary, especially physical therapy

Keywords: Total hip arthroplasty, impaired physical mobility, rehabilitation and nursing care in ICU.

RESUMO

Objetivo: Conhecer as assistências de enfermagem aplicada em Mobilidade Física Prejudica, especificado em Artroplastia Total do Quadril. Pergunta Clínica: Para o cliente de alta complexidade com diagnóstico Mobilidade física Prejudicada, como encontrou as condutas de tratamento mais eficaz para sua identificação pelo enfermeiro? Métodos: A presente pesquisa, foi realizado uma pesquisa bibliográfica, computadorizada, nos portais BVS e PubMed, nas bases de dados LILACS, MEDLINE e CINAHL, destes foram selecionados somente os indexados em períodos nas bases de dados já mencionadas, no período de 2010 a 2016. Respondendo a pergunta clinica: Com busca foram encontrados um quantitativo positivo em artigos científicos, utilizando descritores: Mobilidade Física Prejudicada/ Impaired Physical Mobility, Cuidados Intensivos/Intensive Care, Enfermagem/Nursing, com operadores and e or, sendo analisados e selecionados. Resultados: Após leitura dinâmica, foram selecionados 15 periódicos para o estudo em tela, capazes de responder a pergunta clinica: Para o cliente de alta complexidade com diagnóstico Mobilidade física Prejudicada, qual conduta de tratamento mais eficaz para sua identificação pelo enfermeiro? Dentre o instrumento é importante na detecção da Mobilidade Física Prejudicada e que a sua utilização pela equipe resulta em um controle mais eficaz nos pacientes de alta complexidade que apresenta o diagnostico de Mobilidade Física Prejudicada. Conclusão: O desenvolvimento do assunto abordado, trouxe importantes resultados para área de conhecimento e prática em assistência de enfermagem aplicada em mobilidade física prejudicada em paciente submetido à Artroplastia do Quadril em Unidade Terapia Intensiva. O diagnostico orientam as ações realizadas com os pacientes e proporcionam mais segurança na reabilitação. Sem destacar a possibilidade de outros casos de doença clinica. Onde o empenho e conhecimento da equipe de enfermagem minimizam com estratégia de cuidados voltados aos riscos. Porém, o trabalho dever haver atuação de multidisciplinar, principalmente da fisioterapia.

Palavras –chave: Artroplastia total do quadril, mobilidade física prejudicada, reabilitação, assistência de enfermagem em UTI.

INTRODUÇÃO

De acordo com a definição de TASHIRO M.T.O; MURAYMA S.P.G em NANDA 2011-2012”, Mobilidade Física Prejudicada: estado que o individuo apresenta, limitação no movimento físico independente e voluntário do corpo ou de uma ou de mais extremidades.”

A assistência de enfermagem em traumato-ortopedia exige do profissional de enfermagem a interação dos conhecimentos e a capacidade de assistir a especialidade e as demais clínicas.⁽²⁾

OLIVEIRA 2010: Estudar diagnóstico de enfermagem, mais especificamente mobilidade física prejudicada em assistência desse agravo de saúde, denota importância e contribui para a prática de enfermagem baseada em evidência.

A presença do diagnóstico Mobilidade Física Prejudicada implica problemas como mudança na marcha, que pode gerar um risco aumentando de quedas, além da maior dependência quanto as atividades de vida diária, impossibilidade de retorno as atividades laborais, dificuldade para movimentar-se no próprio domicílio e para outros locais. ⁽³⁾

A utilização do diagnóstico de enfermagem na prática profissional do enfermeiro (a) criou a necessidade de desenvolver classificação que padronizasse a sua intervenção, vindo ao encontro do processo de assistência ao paciente.⁽⁴⁾

As intervenções de NIC podem se relacionar aos diagnósticos de Enfermagem da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) e os resultados de Nursing Ocutcomes Classification (NOC), sendo terminologias complementares que visam contribuir para o processo de padronização do cuidado prestado nas instituições de saúde. ⁽⁴⁾

A mobilidade afetada é vista, dentro de uma perspectiva funcional, pela inabilidade do individuo em se mover livremente. Essa inabilidade pode variar entre individuo em condições semelhantes e em um mesmo individuo em época diferentes. Embora a limitação física possa manifestar de forma súbita ou lentamente, conforme sua extensão e duração, pode ser um fator contribuinte para série de problemas de saúde, variáveis desde o defect do autocuidado a interação social prejudicada. ⁽³⁾

Dentre as principais consequências geradas pela doença ortopédica: O Pós Operatório de Artroplastia Total do Quadril (ATQ), destacam-se a dor e a dificuldade ou defect em movimento, tendo como alvo as assistências na Unidade Terapia Intensiva (UTI). ⁽²⁾

De acordo com a definição de ‘RAMPAZO 2010’, A Artroplastia Total do Quadril, caracterizada pela substituição da articulação do quadril, é um tratamento eficaz para pacientes com osteoartrite do quadril e em alguns casos, fratura de colo do fêmur. Essa função tem como objetivo primordial restabelecer a função e melhora a qualidade de vida que sofreu deterioração nas atividades de vida.

Em pacientes que realizam ATQ, o diagnóstico de enfermagem Mobilidade Física Prejudicada tem sido apontado como prevalente. Todavia, a evolução clinica do paciente com este diagnóstico, utilizando-se uma classificação padronizada.⁽⁵⁾

Imprescindíveis ao sucesso do procedimento cirúrgico, São de responsabilidades dos enfermeiros e direcionados ao estado clinico do modo Pós operatório imediato, mobilização correta do paciente e orientações. Portanto, são pacientes que precisam de maior tempo da assistência de enfermagem, pois tornam-se dependentes no período do pós operatório, principalmente da limitação para mobilizar-se e a restrição no leito. Assim, apesar de diferentes intervenções, a mensuração dos resultados de enfermagem resulta estabelecer diagnósticos acurados, metas a serem alcançadas e intervenções que possibilitem a melhora do paciente. A ATQ é um procedimento amplamente utilizado e efetivo, que proporciona melhor qualidade de vida aos pacientes, por aumentar a capacidade funcional, diminuir a dor, melhorar a função de mobilidade no coxofemoral. ^(6,7,8)

A dor é um fenômeno subjetivo de percepção extremamente complexa. Como fator relacionado ao diagnóstico de Mobilidade Física Prejudicada, os pacientes que colocarão prótese de quadril aprendem a conviver com ela em suas atividades de vida diária e não solicitam auxilio até que ela se torne insuportável. ⁽⁹⁾

Para o Enfermeiro (a) elaborar programas de avaliações, orientações e prevenções de quedas, dores, mobilidade funcional após a cirurgia de ATQ. É uma politica que se torna imperiosa, devido aos riscos que apresenta em ATQ e limitação funcional. (10) Que assume uma atividade em relação a sua saúde, com vista de diminuição e agravos subsequentes e, assim, preservar sua integridade. Tendo o risco elevado de queda, luxação de prótese influenciado por mobilidade física prejudica. ⁽¹¹⁾

OBJETIVO

Avaliar a aplicabilidade clinica de resultados e discutir os conceitos de Assistências aplicados em Mobilidade Física Prejudicada referente às condutas do profissional de Enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva.

JUSTIFICATIVA

Segundo ANDRADE 2013: A aplicabilidade dessa classificação de assistência de enfermagem na Mobilidade física prejudicada em prática clinica, ocorrendo observações de mudanças dos estados de saúde dos pacientes durante acompanhamento e evolução de enfermagem diária. Para os pacientes que realizam Artroplastia Total do Quadril em definição de CHIANCA 2013: são orientados quanto a necessidade do posicionamento correto em todos os movimentos realizados e a importância das condutas oferecidas pelo enfermeiro. Estando contidas ao protocolo clinico e dão os suportes para movimentações seguras, facilitando o manejo do posicionamento durante as demais atividades de cuidados. Melhorando progressivamente os Resultados de Enfermagem.

Pergunta Clínica:

Para o cliente com diagnostico de Mobilidade Física Prejudicada, que medidas devem ser tomadas pelo enfermeiro a fim de evitar atos inseguros que levam eventos adversos?

Assim esta pesquisa teve por objetivo de avaliar de aplicabilidade a produção cientifica de enfermagem, utilizando a estratégia PICO para determinar melhor evidencia disponível para o cuidado em relação com o paciente com Mobilidade Física Prejudicada e quais ações de enfermagem podem ser realizadas para evitar eventos adversos e assim melhorar a qualidade do cuidado, que será mais bem definida no quadro 01.

Quadro 01: Estratégia PICO, Niterói 2016.

METODOLOGIA

Foi realizado por meio de pesquisas bibliográficas computadorizada por meio da internet principalmente no levantamento e na análise crítica de dados, tendo por base evidências científicas encontradas nos periódicos de enfermagem nacionais e internacionais, pesquisa realizada no período de março a maio de 2016. A presente pesquisa foi desenvolvida ao longo das etapas que incluiu a escolha do tema, o levantamento do material da pesquisa, análise, interpretação e desenvolvimento do texto. Foram utilizadas as seguintes bases: Biblioteca virtual em saúde (BVS), Liliacs, Scientific Electronic Library Online ( Scielo ), MEDLINE via MobMed, e Portal periódicos CAPES/MEC.

A analise em tela foi compreendida por uma pesquisa utilizando termos de busca controladas (palavras-chaves): Mobilidade física prejudicada/ Impaired Physical Mobility/ Assistência de enfermagem em Artroplastia/ Nursing care arthroplasty

Foram utilizados os critérios de inclusão: artigos científicos publicados no período de 2010 a 2016. Os artigos foram escritos nos idiomas português e inglês e espanhol em periódicos de enfermagem, realizados por enfermeiros e demais profissionais da saúde tendo por foco principal, a assistência de enfermagem aplicada em Mobilidade Física Prejudicada em Pós Operatório de Artroplastia de quadril em paciente de unidades de terapias intensivas e artigos que abordassem informações relevantes ao estudo.

Critérios de exclusão: Artigos de periódicos que não fossem periódicos de enfermagem, cuidados com crianças, recém-nascido ou enfermarias pediátricas.

Os termos empregados para a busca (descritores/Keywords) foram:

O critério da pesquisa realizada nos artigos foram suas informações sobre a segurança do paciente em Unidade de Terapia Intensiva, em relação á eventos adversos e ou erro que pudessem causar uma piora no tratamento deste paciente, artigos que falasse do ambiente de Unidade de Terapia Intensiva como área propício a eventos adversos, artigos que fornecesse evidências para falta de segurança na hora da higiene corporal em pacientes de UTI e a importância desse procedimento, artigos sobre mobilidade física prejudicada tendo conteúdos validos para uma avaliação do procedimento e seu impacto sobre a visão e atuação do enfermeiro frente as suas implicações. A partir deste conjunto foi elaborada a pesquisa.

Síntese das evidências científicas

No presente estudo foram escolhidos 15 artigos para análise e posterior discussão dos dados obtidos. Foram selecionados por atenderem aos critérios de inclusão desta pesquisa e por apresentar relevância com o tema proposto. O resultado final revelam 15 publicações identificadas e analisadas pela técnica da análise temática, na qual surgiram questões norteadoras de Assistência de Enfermagem aplicada em Mobilidade Física Prejudicada em Pós Operatório de Artroplastia de quadril.

Os levantamentos dos artigos recuperaram 248 artigos, sendo desses 62 eram repetidos assim restando 186, após a leitura do resumo foram então selecionados 44 artigos com o critério de inclusão e exclusão para análise na íntegra e desses apenas 15 os artigos selecionados são apresentados na bibliografia onde são destacadas suas principais características e os levantamentos dos dados no fluxograma (Quadro 01).

Os estudos duplicados foram excluídos, os resumos foram lidos e os artigos selecionados foram localizados na íntegra após a aplicação dos critérios de busca. A análise incluiu a classificação do desenho da pesquisa, as características do método e as questões norteadoras.

FLUXOGRAMA 01

RESULTADOS

Quadro 02: Publicações localizadas nas bases de dados virtuais. Niterói, 2016.

DISCUSSÃO

De acordo com os resultados obtidos após a analise dos dados, compreende-se que a capacidade de avaliar e promover uma melhor assistência de enfermagem na mobilidade física prejudicada, precisamente sendo uma peça chave na estratégia de traçar um cuidado adequado, promovendo a redução dos efeitos adversos e permitir a instituição de medidas preventidas para proporcionar uma reabilitação adequada e potencialmente, diminuir perda relativas à qualidade de vida.⁽⁸⁾

Visualmente o enfermeiro se depara com um cliente de mobilidade física prejudicada, que pode estar usando prótese, implantes, gesso, feridas, curativos com bomba a vácuo, fixadores externos, tração, imobilizadores, ou seja, com uma infinidade de dispositivo. Porém, essa situação também pode amedrontar e paralisar o cliente, pois ele se encontra em um ambiente hospitalar, desconhecido, descontextualizado de sua casa, vida e rotina. ⁽²⁾

PESQUISAS RELACIONADAS AO DIAGNÓSTICO

A Artroplastia Total do Quadril (ATQ) é uma ciência em evolução constante. A escolha entre os diferentes tipos de artroplastia deve se ao teste mais fidedigno, que é o resultado clinico ao longo dos anos (9). O padrão ouro da ATQ no Brasil ainda é o da artroplastia cimentadas que hoje ultrapassam 40 anos (HONDA 2013).

Existem dois tipos distintos de ATQ no que se refere à interface de fixação. Uma que o implante metálico fixam-se diretamente ao osso por crescimento ósseo nas microporosidades dos implantes, tanto do lado acetabular, quanto femoral. Assim neste tipo de prótese, osso e metal deformam-se como um só conjunto. No outro tipo (cimentada), no lado femoral este polímero é interposto entre componente metálico e o osso. A fixação também ocorre por crescimento ósseo nas microinterdigitações criadas no cimento durante a cimentação espelhando as do osso. Podemos então dizer que na prótese cimentada a superfície na qual ocorre a formação e remodelação óssea que levara a fixação da prótese.⁽¹¹⁾

PESQUISAS RELACIONADAS Á TERAPIA DE ENFERMAGEM

Após avaliação do exame físico do paciente, as principais orientações estão voltadas para nossa equipe de enfermagem. Quando iremos se relacionar para a mobilidade e a prevenção de incapacidade. ⁽¹⁴⁾

Vale lembra que o cliente, embora tenha sido admitido em um hospital para solucionar um problema ortopédico, também pode ser portador de outras doenças, tendo a necessidade de ser assistidos por diversas clinicas. O enfermeiro teve ter esses conhecimentos que o torne capaz de desenvolver uma assistência de enfermagem que atenda as necessidades individuais e terapêuticas desse cliente. Tendo objetivo de restabelecer e manter a máxima função dos sistemas neurológico e musculoesqueléticos. ^(2,3)

Segundo FIGUEIREDO: ‘Sempre que exista uma situação que favoreça à mobilização,’ portanto será gerada uma complicação.

DIAGNOSTICO

Assistência de Enfermagem aplicada em mobilidade física prejudicada em pós operatório de Artroplastia Total do Quadril em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

HISTÓRICOS

J. F.; jovem (39), nega comorbidades, branco, solteiro, profissional de enfermagem, brasileiro, com queixas álgicas (aproximadamente um ano) evoluindo de moderada para alta em escala numérica 6/10 em região lombar. Apresentando defect motor em MID (clauticante). Encaminhado para procedimentos de exames de imagens (Tomografia + Ressonância Magnéticas) onde foi analisado e avaliado com desgaste intraface articular da cabeça femural e o acetábulo direito, sem alternativa de tratamento conservador. Conduta médica de substituir cirurgicamente por prótese total do quadril em efeito de minimizar o fenômeno do sistema articular.

M. J. V.; idosa (68), HAS, hipotireoidismo, negra, aposentada, 2° grau completo, brasileira, aposentada, com queixas álgicas em região lombar irradiante para o membro inferior esquerdo (MIE). Com suspeita inicial de Hérnia de disco. Relatando queixas álgicas em escala numérica 07/10. Onde foi apresentando aumento de perda do sono noturno nos últimos 04 meses e defect motor à 07 meses (aproximadamente), deambulação prejudica com auxilio de muletas. Realizando Ressonância Magnética da coluna lombar e pelve foi diagnosticada com perda total da articulação do quadril esquerdo. Sendo elaborados exames preparatórios para procedimento cirúrgico.

No dia 25/03/2016; Doutor L. P. realizou as cirurgias sem intercorrência, iniciada pela paciente M. J. V (68) em seguida o J. F (39), ambos encaminhado no devido tempo para Unidade de Terapia Intensiva para observações clinicas e assistência de enfermagem.

PLANO DE AÇÃO DE CUIDADOS IMEDIATOS AO CENTRO DE TERÁPIA INTESNSIVA:

• Monitorar e atentar aos sinais vitais em 1/1 hora • Posicionar e confortar ao leito adotando medidas minimizando dor/ lesões de pele • Implementar medidas de prevenções a Trombose Venosa Profunda (TVP) e demais agravos: Profilaxias, Meias Elásticas, Meias ou Perneiras Compressivas (malhas), Triângulo Abdudor, Protetor de Calcâneos e orientações efetivas • Atentar para saturação do curativo (Orientar à não deitar sobre a ferida operatória), o mesmo trocar diariamente ou caso venha necessidade.

PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM NOS CUIDADOS MEDIATOS

• Manter o controle dos sinais vitais de 1/1 horas atentando as alterações • Atentar as diretrizes do M.A (médico assistente) para administração de cuidados em mobilidade funcional • Realizar higiene pessoal • Realizar a troca do curativo cirúrgico (asséptico) e evoluir aspecto de ferida operatória diariamente • Manter o cliente orientado sobre os exercícios de reabilitação conforme conduta médica: Limitar a flexão do quadril operado até 90°, flexionando e estendendo o joelho (membro inferior operado) até a tolerância do paciente em pós operatório:

 Realizar movimentos com os pés (dorso flexão plantar)- 2x 10 ou ao menos 4 vezes ao dia minimizando o risco de TVP.  Orientar sobre a importância de manter com triângulo abdutor ou suporte em travesseiro entre os MMII em prevenção ao cruzamento de perna. Ocasionando luxação de prótese.  Auxiliar se houver necessidade em posicionamento na beira do leito  Manter o cliente seguro, elevar em posição anatômica com auxilio de andador sem uso de carga em membro operado. A carga de peso será liberada gradativamente através da conduta do M.A.  Avaliar panturrilhas continuamente. Observando calor, rubor, hiperemia, endurecimento e palpação dolosa.

EVOLUÇÃO

Pacientes apresentando desgaste em acetábulo no quadril com idades amplamente distintas, apresentando o mesmo diagnostico em quadril- Artroplastria Total do Quadril, evoluindo para procedimento cirúrgico no dia 25/03/2016 sendo iniciada na véspera do procedimento com degermação de clorexidina 2%. Paciente em quarto hemodinamicamente estável, cooperativo, verbalizando e interagindo com os cuidados de pré e pós operatório. Após o término de cada cirurgia, a equipe de enfermagem do Centro de Terapia Intensiva recebe o cliente, posicionando em leito adotando e mostrando que os procedimentos em assistência de enfermagem são aplicadas conforme conduta do M.A. Respeitando a mobilidade física de cada individuo com implementações de dispositivos em MMII em profilaxia aos agravos.

CONCLUSÃO

O desenvolvimento do assunto abordado, trouxe importante resultados para área de conhecimento e prática em assistência de enfermagem aplicada em mobilidade física prejudicada em paciente submetido a Artrosplastia do Quadril em Unidade Terapia Internsiva. O diagnostico orientam as ações realizadas com os pacientes e proporcionam mais segurança na reabilitação. Sem destacar a possibilidade de outros casos de doença clinica. Onde o empenho e conhecimento da equipe de enfermagem minimizam com estratégia de cuidados voltados aos riscos. Porém, o trabalho dever haver atuação de multidisciplinar, principalmente da fisioterapia.

Devemos valorizar a prática de enfermagem, mais sobre tudo a pratica de discutida e elaborada com fundamentos científicos.

A educação em saúde pode ajudar o individuo a mobilidade funcional, prevenindo complicações e resolver defect motor quando confrontamos a novas situações sobre o auto-cuidado.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Tashiro, M.T.O; Murayma S.P.G 2012: Assistencia de enfermagem em ortopedia e traumatologia. São Paulo- Diagnósticos de enfermagem de NANDA- definições e classificações 2011-2012

2. Alice G.S.C, Ana R.C.O, Felipe C.A, Daniel R.C, Rafaella P.M, Thelma L.A- Diagnotico de enfermagem: mobilidade física prejudicada em paciente acometidos por acidentes vascular encefálico. Revista Escola de Enfermagem USP-2010; 44 (3): 753-8- www.ee.usp.br/reeusp/

3. Rampazo MK, D’Elbouk MJ: Influência de variáveis sociodemograficas, clinicas e funcionais sobre a qualidade de vida de idosos com Artroplastia total do quadril- Ver. Bras. Fisioter. Vol. 14 no.3 São Carlos May/june 2010

4. Mirian A.A, Adele K.P, Debora F.C: Validação do mapeamento de cuidados prescritos para pacientes ortopédicos a classificação das intervenções de enfermagem- Rev. Latino-am. Enfermagem 18 (1):[08 telas] jan-fev 2010- www.eerp.usp.br/rlae

5. Alecrim MS, Strufaldi MB, Santiago CN, Freitas J, Maciel FG, Gianini M. Diagnosticos de enfermagem nas complicações mais relevantes no pós da artroplastia total de quadril. Enfermagem Brasil. 2011; 10 (4):242-247

6. Marcos BS, Mirian A.A, Bruna P.P, Ana P.O.S, Mariana P.S, Leticia R: Aplicabilidade Clinica dos resultados de enfermagem na evolução de paciente ortopédicos com mobilidade física prejudicada- Revista Latino Americana de Enfermagem; Vol.23 no.01 Ribeirão Preto Jan./Feb.2015

7. Siqueira H.S.G; Pereira M.A: Sentido da autonomia no processo de globalização-NANDA Internacional. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definição e classificação 2012-2014. Porto Alegre: Artmed; 2013. 606p.

8. Andrade LT, Chianca TCM, Validação de intervenção de enfermagem para paciente com lesão medular e mobilidade física prejudicada. Revista Brasileira de enfermagem. 2013; 66 (5): 688-93

9. Di Nubila MFS, Matarazzo CG, Lopes-Alberts AD, Gobbi FCM. Avaliação de resultados subjetivos de pacientes submetidos a artrosplastia total do quadril pelo questionário WOMAC. Einstein. 2011; 9 : 313-8.

10. Vitor AF, Araújo TL. Definição de enfermagem comportamento de prevenção de queda: Uma revisão integrativa. Revisão eletrônica de enfermagem. 2011;13 (2):313-322

11. Gonçalves HR, Honda EK, Ono NK. Analise da incorporação do enxerto ósseo acetabular. Revista Brasileira de Ortopedia. Abr; 38.2013,(4):149-160.

12. Pazos A. Dopico L. Life quality and the Nursing interventions for patients winh chronic skin lesion – prospective study on line braz J. Nurs [serial on he internet]. 2006 August 5; [Cited 2010 september 27]; Available from: http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/358

13. Humerez DC, Cavalcante MBG. A contenção na assistência de enfermagem como ação mediatora na relação enfermeiro-paciente.Acta Paul. Enfermagem, São Paulo, v.10, n.2, p63-70 maio/ agosto. 2010

14. Oliveira LMV, Araujo T. Adaptacion física segun Roy: Una revisión conceptual. Enfermaria Integral, Valencia, n.49, p. 20-24, abril/junho 2012

15. Glashan RA,Santos MC, Oliveira OP. Perfil do idosos internado em unidade clinica de um hospital Geral da Grande, com vistas de enfermagem. Acta Paul Enfermaria. São Paulo, v12, n.2, p:94-103. 2012