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REVIEW ARTICLES

The action of nurses in the management of preoperative anxiety in patients undergoing cardiac surgery – Systematic Literature Review

A atuação do enfermeiro no manejo da ansiedade pré-operatória em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca– Revisão Sistematizada da Literatura

Karyna Reis do Valle1, Isabel Cristina Fonseca da Cruz1

1Universidade Federal Fluminense

ABSTRACT

It becomes evident how a problem situation the scarcity of information about scientific evidence that provides indicators of nursing intervention (s) for the highly complex patient submitted to cardiac surgery under intensive care related to preoperative anxiety. The objectives of the study are to review the guidelines based on evidences that will help the intensivist nurse in the identification and conduct of nursing care related to the surgical preparation. For this purpose, it was used as a methodology for the integrated revision of the literature, by means of searches in virtual databases, computerized, of articles available in the period between 2011 to 2017, considering a PICO strategy. The articles were classified according to the levels of scientific evidence and clinical relevance. The study sought to answer the clinical question: can a preoperative nursing coordination to the cardiac and / or family patient reduce as complications related to the anxiety of the surgical procedure? Our results highlight the importance of the nurse in the activities related to the surgical preparation, among them and the assistance systematization of the action, including the use of an instrument, the strengthening of the interpersonal relationship between professional, patient and family and an introduction of multimodal interventions.

Key-words: Nursing care; preoperative care; cardiac surgery; anxiety.

RESUMO

Evidencia-se como situação-problema a escassez de informação sobre evidências científicas que ofereçam indicadores da(s) intervenção(ções) de enfermagem para o(a) paciente de alta complexidade submetido à cirurgia cardíaca sob cuidados intensivos, relacionados à ansiedade pré-operatória. Os objetivos desse estudo consistiram em revisar as diretrizes com base em evidências que ajudarão à(o) enfermeira(o) intensivista na identificação e conduta de cuidados de enfermagem relacionados ao preparo cirúrgico. Para tal, foi utilizada a metodologia de revisão integrativa da literatura, por meio de busca em bases de dados virtuais, computadorizada, de artigos disponibilizados no período compreendido entre 2011 a 2017, considerando a estratégia PICO. Os artigos foram classificados de acordo com os níveis de evidência científica e relevância clínica. O estudo procurou responder a questão clínica: A coordenação pré-operatória de enfermagem ao paciente cardíaco e/ou familiar pode reduzir as complicações relacionadas a ansiedade do procedimento cirúrgico? Nos resultados destaca-se a importância do enfermeiro nas atividades relacionadas ao preparo cirúrgico, dentre elas a sistematização assistencial da ação, incluindo a utilização de um instrumento, o fortalecimento da relação interpessoal entre profissional, paciente e família e a introdução de intervenções multimodais.

Palavras-chave: Cuidados de Enfermagem; Cuidados pré-operatórios; Cirurgia cardíaca; ansiedade.

INTRODUÇÃO

Os distúrbios cardiovasculares são responsáveis pela maior taxa de mortalidade Mundial com significativo impacto na morbidade e custos de internação hospitalar(1). No Brasil, as internações por doenças cardiovasculares são bastante significativas no panorama da Saúde Pública e refletem altas taxas de hospitalização(2)

Neste contexto, apesar da adoção da abordagem pouco invasiva e do avanço no tratamento clínico das doenças cardiovasculares nos últimos anos, a cirurgia cardíaca configura-se como a intervenção de escolha em muitos casos de cardiopatias(3), sendo recomendada quando a probabilidade de sobrevida com vida ativa é maior com tratamento cirúrgico do que com tratamento clínico(4).

O período que antecede a cirurgia é caracterizado por sentimentos como medo, apreensão e preocupação, que são classificados como ansiedade pré-operatória, que podem causar alterações fisiológicas e comportamentais no individuo(5) e trazer consequências significativas, tais quais: distúrbios do sono, interferência na recuperação(6), aumentando o risco de desenvolver infecção(7). A ansiedade é uma relação existente entre a pessoa, o ambiente ameaçador e os processos neurofisiológicos decorrentes desta relação(8).

Considerando que o procedimento cirúrgico pode ser percebido pelo paciente como um fator de risco, podendo gerar desequilíbrios emocionais e prejuízos no processo de recuperação, o cuidado de enfermagem no preparo cirúrgico torna-se fundamental para o enfrentamento do momento cirúrgico por parte desses pacientes, tanto no aspecto físico quanto emocional(9). O objetivo principal do preparo cirúrgico é reduzir os cancelamentos de última hora, garantindo a adequação do paciente para o procedimento proposto, identificando possíveis problemas, minimizando os riscos ao paciente, fornecendo informações, diminuindo com isso principalmente a ansiedade(10).

O cuidado de enfermagem pré operatório é definido como o processo que se inicia quando a intervenção cirúrgica é considerada e termina quando o paciente é transferido para o sítio cirúrgico(11). Várias habilidades profissionais são demandadas dos enfermeiros que atuam no pré operatório, tais quais: treinamento especial, conhecimento teórico e prático e habilidade em raciocínio clínico, comunicação efetiva com equipe e paciente, avaliação do histórico e fornecimento de recomendações e informações ao paciente(12).

No entanto, parece haver uma lacuna significativa entre a Prática Baseada em Evidências e a ansiedade no pré operatório de cirurgia cardíaca que coloca além do paciente, também o familiar como eixo principal. Apenas alguns trabalhos trazem a descrição dos sentimentos e percepções do familiar na sala de espera(13).

Para tentar diminuir esta lacuna, este estudo tem como questão central: O preparo cirúrgico de enfermagem ao paciente cardíaco e/ou familiar é eficaz na redução das complicações relacionadas a ansiedade do procedimento cirúrgico?

Tabela 1: PICO – P (paciente); I (intervenção); C (comparação); O (outcome); Niterói, 2017.

Tabela 1

Fonte: Própria.

METODOLOGIA

A revisão integrativa é um dos métodos de pesquisa utilizados na Prática baseada em evidencia que faz a análise de pesquisas relevantes dando suporte para a tomada de decisão e a melhoria da prática clínica, reunindo e consolidando um determinado assunto, além de apontar lacunas do conhecimento que precisam ser preenchidas com a realização de novos estudos14. O estudo foi realizado no período de 1º de maio a 30 de novembro de 2017, respeitando as etapas descritas por Galvão et al (2008).

Foram utilizadas, para a busca de artigos, as bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Eletronic Library Online (SciELO)Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (MEDLINE) e Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (Cinahl) através do Portal CAPES. Os termos para busca foram obtidos no Descritores de ciências da Saúde (DECS) e no Mesh terms: Cuidados de enfermagem / nursing care; Cuidados pré-operatórios / perioperative care / perioperative nursing ; cirurgia cardíaca / cardiac surgery; ansiedade / anxiety. Nas combinações para pesquisa foram utilizados Operadores Boleanos ou realizada pesquisa avançada no buscador.

Os critérios de inclusão para a seleção dos artigos foram: artigos na língua portuguesa, espanhola e/ou inglesa; na delimitação temporal definida entre 2011 a 2017, texto completo disponível em periódicos de enfermagem, gratuitamente. Os critérios de exclusão foram: abordar população diferente de adulto/idoso, não estar relacionado a questão clínica deste estudo (tabela 2).

Tabela 2: Resumo de Pesquisa em Base de Dados, Niterói, 2017.

Tabela 2

Fonte: Própria, 2017.

Após estas etapas, foi realizada a classificação da força de evidência utilizando os níveis de evidência científica (NE) por tipo de estudo - “Oxford Centre for Evidence-based Medicine15”, e a seguir a avaliação de relevância clínica (RC), conforme as tabelas 3 e 4, respectivamente.

Os resultados serão apresentados e discutidos de forma descritiva, analisando as evidências para a prática de enfermagem e a aplicabilidade das intervenções ao paciente crítico. Quanto aos aspectos éticos, é conveniente salientar que todos os artigos utilizados no estudo serão referenciados, suas ideias e conclusões serão respeitadas.

Tabela 3: Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - “Oxford Centre for Evidence-based Medicine15”, maio de 2001.

Tabela 3

Fonte: Medeiros LR, Stein A, 2002.

Tabela 4: Escala de relevância clínica.

Tabela 4

Fonte: Própria, 2017.

Análise e classificação dos níveis de evidência e Relevância Clínica:

Tabela 5: Resumo da análise e classificação do nível de evidência científica dos estudos; Niterói, 2017.

Tabela 5

Fonte: Própria, 2017.

DISCUSSÃO

Ao analisar os artigos é possível perceber a preocupação dos autores com a participação efetiva do enfermeiro na visita pré-operatória e da importância do papel do mesmo na sua realização(16,17,19,21,22,23,24).

Assim como o da família, em todo o processo cirúrgico, que foi explorado em mais da metade dos artigos(16,17,20,21,22,23,24). A importância do enfermeiro foi ressaltada em 100% deles, no entanto, alguns artigos, vão além: destacam a relação entre profissional, paciente e família (16,17,19,20,21,23), reconhecem o papel de educador do enfermeiro (16,23,24), sugerem a construção de instrumentos específicos a partir de uma sistematização assistencial e a alteração de estruturas organizacionais arcaicas, com maior destaque para o profissional da enfermagem (16,17,19,23,24), a introdução de intervenções multimodais para o auxílio no controle da ansiedade(18,25) e incentivo a capacitação e a liderança(19,20,23) e, também, a pesquisa (17,18,19).

As Evidências baseadas na prática clínica sobre a Intervenção de enfermagem “preparo cirúrgico” indicam que durante a visita pré-operatória, o paciente manifesta suas dúvidas, seus medos, preocupações e cabe ao profissional enfermeiro ouvi-lo e orientá-lo, visto que, o conhecimento permite melhor adaptação à internação, assim como melhor recuperação (16,17). A demonstração dos sentimentos, o simbolismo do coração, que representa o centro da vida, traz a tona a possibilidade de interrupção da vida, de deixar as pessoas amadas, traz a incerteza da vida ou da morte(20,24).

A fase que antecede o procedimento cirúrgico é composto por um conjunto de ações que visam à identificação de possíveis fatores que possam potencializar os riscos cirúrgicos, e esta atividade é de responsabilidade da equipe de enfermagem23. A visita pré-operatória mostrasse uma ferramenta eficaz na redução da ansiedade do paciente cirúrgico e da sua família (17,23), gerando uma melhor recuperação pós-operatória e consequente redução do tempo de internação hospitalar, evitando infecções e reduzindo custos institucionais (19,21). Os pacientes destacam, como experiência positiva, o enfrentamento do medo após o conhecimento da necessidade de tratamento cirúrgico, a qualidade do atendimento da equipe de saúde, pautada na competência dos profissionais, bem como no bom relacionamento interpessoal, promovido pelo acolhimento (21,23,24).

Contudo, alguns estudos demonstraram que em alguns casos o paciente obtém informações obtidas de maneira empírica, por meios distorcidos, aumentando suas expectativas e dúvidas que podem ser potencializadas por tensão, medo e estresse, impactando no quadro clínico já existente(20). Inconsistência no conteúdo das informações oferecidas ou mesmo a ausência de um profissional para orientar o paciente nesta fase crítica, que antecede o momento cirúrgico, pode agravar esta situação(20,23,24). Diante disso, o enfermeiro, por ser o profissional que atua diretamente com o paciente nos espaços de saúde, terá mais oportunidades para auxiliar o paciente, assumindo sua posição na gestão do cuidado, visando a continuidade das ações em saúde de forma qualificada e segura20,23,24. Neste momento, também será dado o primeiro passo com intuito de educar o paciente e sua família, explicando rotinas, procedimentos e etapas da recuperação, aos quais o paciente será submetido (16,23,24.

A Sistematização da Assistência de Enfermagem permite a cientificidade ao cuidar e garante a universalidade da linguagem para toda a equipe de enfermagem (19,20). A construção de impressos pautados nas teorias de enfermagem possibilitam o direcionamento da ação de maneira integral, buscando compreender seus limites e dificuldades, e agrega valor científico a um momento peculiar como o pré-operatório de cirurgia cardíaca (16,19).

A família foi considerada como um elemento integrado no processo e seus membros foram motivados a estar presentes durante a visita pré-operatória e também expressar suas dúvidas. A participação positiva da família contribuiu e facilitou a coleta de dados (16,17,23,24). Um estudo revelou que pacientes acompanhados pelos familiares reduziram os sintomas de ansiedade (21,22,23,24) mesmo comparado a um grupo acolhido por enfermeiros22. Essa ocorrência pode estar relacionada a linguagem com que a orientação da enfermagem é feita, repleta de terminologias científicas, siglas e abreviaturas, palavras incomuns ao cliente (16,22,23,24. A interação entre os profissionais de saúde, o paciente e a família deve ser realizada com clareza e objetividade, num código que seja de fácil compreensão(16,22,23,24). O mais importante, é o estabelecimento de vínculo entre os envolvidos (23,24).

Introduzir intervenções multimodais pode ser considerada uma boa alternativa(18,25), no entanto, ainda é preciso um aprofundamento no estudo dessa área, talvez seja um novo campo de pesquisa para o profissional enfermeiro.

Aplicação à prática da(o) enfermeira(o) com base em evidência

Construção de um programa/ protocolo de orientação pré-operatória completo e que ao mesmo tempo se adéque a individualidade de cada paciente, apresentando linguagem clara e objetiva(16,19,23), envolvendo a família e incentivando-a à cooperação ativa (16,17,22).

Criar uma rotina que inclua consultas de Enfermagem similar às consultas de anestesistas com o objetivo de que todos os pacientes possam se beneficiar das orientações transoperatórias, através de uma perspectiva holística(17).

O enfermeiro especialista em Unidade Intensiva, que tem por rotina receber, oriundo do centro cirúrgico, pacientes submetidos a procedimentos cardiológicos, deve construir uma rotina que inclua visitas pré-operatórias. A intervenção de enfermagem – Coordenação pré-operatória, preparo cirúrgico26, deve ser baseada em protocolo específico que inclua um detalhado histórico de saúde, orientações quanto ao procedimento a ser realizado, possíveis complicações e como evitá-las, cuidados no pós-operatório, etapas da reabilitação e também orientações a família, como tempo de cirurgia, detalhes do pós-operatório e da reabilitação, previsão de alta e rotinas hospitalares (rotina para visita na UI).

A Prática clínica baseada em evidências traz novas informações sobre o preparo cirúrgico(26) voltado para o paciente cirúrgico com ênfase no Enfrentamento27, controle de estressores e ansiedade, por parte do paciente. Essas informações são importantes na construção de um plano de cuidados, cujas ações não devem ser delegadas a outro membro da equipe de enfermagem26, como:

Revisar a cirurgia planejada e a prescrição médica; Informar o paciente e ou família sobre a data e a hora da cirurgia, local da unidade de saúde que o receberá, tempo cirúrgico e detalhes da rotina hospitalar apropriada; Determinar as expectativas do paciente relativas à cirurgia; Reforçar as informações oferecidas por outros profissionais de saúde; Providenciar um tempo ao paciente e ou a família para fazer perguntas e manifestar preocupações; Orientar e discutir os planos de alta e a reabilitação, determinando a capacidade dos cuidadores e do próprio paciente em realizá-los.

CONCLUSÕES

Diante do exposto, a resposta para a questão clínica: O preparo cirúrgico de enfermagem ao paciente cardíaco e/ou familiar é eficaz na redução das complicações relacionadas a ansiedade do procedimento cirúrgico? É afirmativa. Uma visita pré-operatória, sistematizada, baseada em uma teoria de enfermagem, realizada por enfermeiros qualificados e incluindo a família/cuidadores, a equipe multidisciplinar, além do paciente, provavelmente reduzirá consideravelmente o nível de ansiedade e quiçá as complicações cirúrgicas relacionadas à mesma. No entanto, para tal, é necessária uma reorganização do serviço e a capacitação dos profissionais envolvidos.

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