REVIEW ARTICLES

Guidelines for evidence-based practice on nursing interventions in total parenteral nutrition administration: systematized literature review

Diretrizes para a prática baseada em evidência sobre intervenções de enfermagem na administração de nutrição parenteral total: revisão sistematizada da literatura

Marcello Almeida Fonseca¹, Isabel Cristina Fonseca da Cruz¹

¹Universidade Federal Fluminense

ABSTRACT

The enterocutaneous fistula is defined as an abnormal communication between the gastrointestinal tract and the skin. Malnutrition is a common problem and adequate nutritional support is essential. Objective: To review the evidence-based guidelines that helped the nurse intensivist in the identification and treatment of the nursing care conduct to the enterocutaneous fistula carrier under the use of total parenteral nutrition.** Method:** This study was carried out through a bibliographical research in a virtual environment, being a systematized review of the literature. We selected 10 articles from national and international nursing journals from 2011 to 2017 that met the criteria for inclusion since the study. Results: Nursing performance promotes quality, safety and reduction of adverse effects during the care period. Conclusion: Nursing interventions in the patient with enterocutaneous fistula using total parenteral nutrition are fundamental to reach the objectives.

Key-Words: Parenteral nutrition, nursing care and enterocutaneous fistula.

RESUMO

A fistula enterocutânea é definida como uma comunicação anormal entre o trato gastrointestinal e a pele. A desnutrição é um problema comum e um suporte nutricional adequado é essencial. Objetivo: Revisar as diretrizes com base em evidencias que ajudaram ao enfermeiro intensivista na identificação e tratamento da conduta de cuidados de enfermagem ao portador de fistula enterocutânea sob uso de nutrição parenteral total.* Método: Este estudo foi realizado por meio de pesquisa bibliográfica em ambiente virtual, tratando-se de uma revisão sistematizada da literatura. Foram selecionados 10 artigos de periódicos de enfermagem nacionais e internacionais no período de 2011 a 2017, que atendessem os critérios de inclusão desde estudo. Resultados: A atuação do enfermeiro promove qualidade, segurança e redução de efeitos adversos durante o período assistencial. Conclusão: As intervenções de enfermagem ao paciente portador de fístula enterocutânea em uso de nutrição parenteral total são fundamentais ao alcance do objetivos.

Palavras-chave: Nutrição parenteral total, fístula enterocutânea e cuidado de enfermagem.

Situação-problema: Escassez de informação sobre evidências científicas que ofereçam indicadores da prescrição de enfermagem para paciente sob cuidados intensivos, com o diagnóstico de fístula enterocutânea sob administração de nutrição parenteral total.

Objetivo: Revisar as diretrizes com base em evidencias que ajudaram ao enfermeiro intensivista na identificação e tratamento da conduta de cuidados de enfermagem ao paciente portador de fistula enterocutânea sob administração de nutrição parenteral total.

INTRODUÇÃO

Nutrição e hidratação adequadas são essenciais para a saúde e o bem-estar. Aumentando a resistência imunológica, a recuperação de doenças, cirurgias e traumatismos. A nutrição geralmente é levada ao corpo através do trato gastrointestinal oralmente ou através de um tubo de alimentação na nutrição enteral (NE). No entanto, em algumas circunstâncias, pode não ser possível usar o trato gastrointestinal devido a complicações clínicas ou processos de doenças. Nestes casos, pode ser apropriado administrar a nutrição parenteral. Embora o termo "parenteral" se refira a qualquer rota fora do trato gastrointestinal, quando se considera a nutrição que é administrada por via intravenosa ⁽¹⁾.

A nutrição parenteral (NP) é a administração intravenosa de nutrientes, fluidos, eletrólitos e vitaminas necessárias na presença de insuficiência intestinal persistente. Antes da utilização de NP, no entanto, é importante que o paciente seja submetido a uma avaliação abrangente. Isto é para garantir que a alimentação no trato gastrointestinal (TGI) tenha sido totalmente explorada e otimizada, e se NP for necessária que estratégias adequadas estejam utilizadas para prevenir complicações relacionadas com NP⁽²⁾.

Uma fistula enterocutânea (FEC) é definida como uma comunicação anormal entre o trato gastrointestinal e a pele sendo frequentemente associada à sepse intra-abdominal. É uma doença complexa e grave que geralmente ocorre como uma complicação rara de cirurgia abdominal ou espontaneamente como resultado de uma doença subjacente⁽²⁾. A doença é exigente física e mentalmente e provoca grandes problemas médicos e de enfermagem para o indivíduo acometido, incluindo vazamento e retenção do líquido efluente da fístula, desequilíbrios hidroeletrolíticos, desnutrição e infecções⁽³⁾.

Questão prática:

Qual a eficácia da intervenção de enfermagem na administração de NPT no tratamento do paciente com o diagnóstico/condição médica de FEC? Para orientar a busca de produção científica de enfermagem, foi utilizado a estratégia PICO para localizar a melhor evidência disponível para prevenir a desnutrição do paciente portador de FEC internado em unidade de terapia intensiva (UTI).

A estratégia PICO foi empregada para questão de pesquisa e para construção da pergunta, auxiliando na busca bibliográfica em base de dados. O quadro 01 representa a descrição dos componentes da estratégia PICO.

Quadro 01: Descrição dos componentes da estratégia PICO

METODO

Este estudo foi realizado por meio de pesquisa computadorizada e revisão sistemática da literatura. Foram utilizadas as seguintes bases de dados: Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE), Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde, (LILACS) e Biblioteca eletrônica científica on-line (SCIELO). Foram utilizados os critérios de inclusão: artigos científicos publicados no período de 2011 a 2017, escritos nos idiomas português, inglês e espanhol, como foco principal na administração de NPT em pacientes portadores de FEC ou artigos que abordassem informações relevantes ao estudo, ao todo foram selecionados 10 artigos. Os termos empregados para a busca descritores foram: Cuidado de enfermagem, Nutrição parenteral, Fístula enterocutânea em uma tentativa de responder as questões da estratégia PICO.

RESULTADOS

A partir dos artigos selecionados foi elaborada uma tabela no quadro 02 que apresenta as principais evidências encontradas. Incluindo autores, objetivo da pesquisa, força da evidência, tipo de estudo, principais achados e conclusões dos autores.

Para classificação da força da evidência foi utilizado como referência a escala de “Oxford Centre for Evidence-based Medicine” ⁽⁴⁾.

Quadro 02: Apresentação e classificação dos artigos selecionados por nível de evidência

DISCUSSÃO

Na elaboração do histórico de enfermagem do paciente com FEC sob administração de NPT devem ser avaliados e registrados dados referentes ao estado nutricional, metabólico, físico e psicológico. Exame antropométrico avaliando o estado nutricional. Avaliação bioquímica e física para determinar o grau de desnutrição ao qual o paciente apresenta para referenciar avaliações futuras de resultados.

Complementarmente histórico de cirurgias anteriores, doenças de base, o tempo e a causa da ocorrência da FEC e história familiar⁽⁵⁾.

Os diagnósticos de enfermagem segundo a NANDA e suas respectivas opções de prescrição de enfermagem para o a problemática supracitada estão expressas no quadro 03⁽⁶⁾.

Quadro 03: Diagnósticos e prescrições de enfermagem recomendadas.

A definição anatômica deve começar enquanto o paciente esta estável e esse processo de avaliação pode incluir uma combinação de imagens transversais, drenagem, administração de corantes ou carvão vegetal e passagem de tubos entéricos. O objetivo crítico desta fase é a determinação de quanto intestino contínuo funcional está disponível para alimentação entérica e qual o grau de eficiência pode ser esperado para o uso de um acesso enteral⁽⁷⁾.

A medição do comprimento do intestino pode ser realizada por enterografia de ressonância magnética ou tomográfica calculada, fisiografia ou fluoroscopia do intestino delgado. Os pacientes com menos de 120 cm de intestino delgado utilizável estão em risco de síndrome do intestino curto e pelo menos 75 cm de intestino delgado são necessários para uma alimentação enteral bem sucedida. Para os pacientes com ressecção intestinal significativa, a soma de todo o intestino delgado funcional residual pode ser inadequada para suportar tentativas de alimentação enteral. Nesses casos, a medida da citrulina no soro pode fornecer uma estimativa do comprimento do intestino residual funcional. Uma vez que é um aminoácido não essencial produzido quase exclusivamente por enterócitos, a citrulina possui alta sensibilidade e especificidade para a predição de insuficiência intestinal permanente se for encontrado um baixo nível sérico⁽⁸⁾.

Com a definição da capacidade funcional do trato gastrointestinal as vias de drenagem de efluentes, alimentação enteral/parenteral e potencial realimentação de efluentes podem ser consideradas. A coleta de efluentes de fato são cruciais na prevenção de novas lesões na pele e complicações na ferida. A prevenção pode ser feita pela combinação de barreiras e protetores de pele, drenos, tubos entéricos, curativos de pressão negativa e materiais de ostomia. A participação de um enfermeiro estomoterapeuta é extremamente importante durante esta etapa, tanto para os aspectos técnicos do cuidado como para educação e aconselhamento de pacientes e famíliares⁽⁸⁾.

Um aspecto subestimado dos cuidados é a provisão de condicionamento e exercício físico. Em muitos casos, os pacientes são capazes de usar esteiras, ciclos de exercício e levantamento de pesos, mesmo quando a nutrição é totalmente parenteral⁽⁸⁾.

O uso de NP deve ser monitorado de perto e prescrito por uma equipe especializada de suporte nutricional que tenha os conhecimentos e as habilidades necessárias para garantir que seja administrado de forma adequada e segura⁽²⁾.

Com o objetivo de tornar a utilização da nutrição parenteral segura e eficaz foi criada a Portaria n.º 272, do Ministério da Saúde, de 8 de abril de 1998 e a resolução n.º 63, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que regulamentam a obrigatoriedade da formação de uma Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) nos hospitais brasileiros, tendo como atribuições as de definir metas técnico-administrativas relacionadas a terapia nutricional⁽¹⁰⁾.

Do ponto de vista terapêutico, apesar das possíveis desvantagens, recomenda-se a instituição precoce de NP imediatamente posterior ou em etapas para controlar a fase séptica inicial⁽⁸⁾.

A bioquímica também deve ser revisada antes do início da NP e inicialmente monitorada diariamente. Pacientes que são significativamente desnutridos podem ocorrer problemas de realimentação quando a NP é iniciada. Isso abrange deficiências de micronutrientes agudos que ameaçam a vida, desequilíbrio de fluidos e eletrólitos e distúrbios da função orgânica e regulação metabólica que podem resultar de um suporte nutricional rápido ou desequilibrado. Portanto, é importante identificar o grau de risco presente durante a avaliação nutricional, determinando o nível de desnutrição e o período de nutrição inadequada. NP deve então ser introduzido lentamente, com suplementação generosa de vitaminas e eletrólitos. Um monitoramento cuidadoso do sangue, novamente diariamente no início, permitirá que quaisquer anormalidades bioquímicas sejam identificadas e tratadas⁽²⁾.

A avaliação nutricional e as recomendações, incluindo a indicação de NP, objetivo do tratamento, acesso venoso recomendado, avaliação do estado nutricional e ingestão do paciente, e o nível de realimentação presente, devem ser claramente documentados. Um objetivo de tratamento deve ser definido antes do início da NP para garantir que os benefícios do tratamento superam os riscos. Isso pode exigir discussão multidisciplinar⁽²⁾.

A redução dos efluentes pode reduzir a mortalidade e beneficiar o fechamento espontâneo. A diminuição do volume de efluentes permite a manutenção dos fluidos e eletrólitos, o controle de efluentes e a proteção da pele. Os produtos farmacêuticos gerais e adjuntos envolvem as categorias: antimotilidade, antisecretários, agentes de volume (fibra alimentar, solúvel e insolúvel) e suplementos digestivos (sais biliares, enzimas pancreáticas). As evidências demonstraram que cada paciente requer uma abordagem seletiva para o tratamento adjunto e diversas combinações e ajustes de dosagem diferentes para obter o máximo de benefícios⁽⁸⁾.

As recomendações em relação à prevenção de infecção do cateter venoso central em sua manipulação são as seguintes: realizar higienização das mãos antes e após o contato com o paciente; realizar a troca de curativo a cada 24hs ou quando a integridade estiver comprometida; utilizar película transparente estéril que possibilite a inspeção do sítio de inserção; realizar desinfecção com álcool 70% no conector do cateter antes de administrar à NPT e sempre que for manipulado; e evitar aspirar sangue pelo cateter para evitar a formação de trombo, obstrução do cateter e crescimento microbiano⁽¹¹⁾.

Além do cuidado asséptico, o cateter venoso central (CVC) deve ser apenas para uso de NP. Quando um CVC multilumen é usado para NP, um lúmen deve ser rotulado para o uso de NP apenas. Usá-lo para outros fins cria maiores oportunidades para a introdução de microorganismos. Se isso acontecer em um lúmen usado para NP, os nutrientes presentes na solução causam uma rápida proliferação de qualquer microrganismo presente⁽⁷⁾.

A NP deve ser administrada de acordo com a política e procedimentos locais, lembrando que é tratada como uma droga intravenosa. Além disso, deve-se ter cuidado para garantir que a NP seja administrada na ordem correta de data para as fórmulas datadas, uma vez que a prescrição pode mudar se a condição clínica do paciente ditar. Embora as políticas locais possam ser diferentes, os problemas comuns são os seguintes: Verificar sempre a bolsa de infusão antes da administração para detectar sinais de precipitações visíveis ou vazamentos; O tempo de infusão recomendado para adultos é de 10 a 16 horas. Na prática, a maioria dos pacientes começará com um tempo de infusão de 24 horas para avaliar sua tolerância. Devido à estabilidade da solução, uma bolsa de nutrição parenteral não deve ser usado por mais tempo do que esse período. O tempo de infusão pode ser reduzido durante vários dias se indicado clinicamente e se o paciente parece estar tolerando a NP sem quaisquer efeitos adversos⁽⁷⁾.

Um equipo de administração NP deve ser usado a cada 24 horas para infusões parentéricas. Vitaminas A, B, C e E numa bolsa de nutrição parentérica são sensíveis à luz e podem degradar-se se expostos à luz solar. É aconselhável assegurar que a bolsa seja coberta durante a infusão para evitar que isso ocorra⁽⁷⁾.

Em relação ao controle da infusão da NPT devem-se: armazenar a solução em geladeira com temperatura de 4°C; manter a solução em temperatura ambiente antes da infusão; administrar somente em via exclusiva e utilizando bomba de infusão contínua⁽¹¹⁾.

Ações necessárias para o controle clínico do paciente incluem: realizar o exame físico, mensuração de peso, medidas antropométricas, balanço hídrico, exames laboratoriais e rotineiros; e verificar glicemia e curva térmica⁽¹¹⁾.

O monitoramento da glicemia deve ser realizado uma ou duas vezes por dia. No entanto, isso pode precisar ser feito com mais freqüência se o paciente tiver hiperglicemia ou diabetes mellitus⁽²⁾.

A observação clínica regular e a manutenção de registros completos permitirão que o enfermeiro discuta as anormalidades com outros profissionais de saúde e assegure que seja tomada medidas rápidas, se necessário⁽²⁾.

Os cuidados delegáveis a equipe de enfermagem pelo enfermeiro se concentram na proteção da pele, conforto, higiene e mobilidade do paciente, contenção da drenagem e odor, medição precisa de volume e conteúdo de efluentes da fístula⁽¹³⁾.

Os orientações ao paciente e familiares devem abordar as condutas necessárias ao autocuidado, a administração eficiente de medicamentos e dieta, e a previsão de intervenções cirúrgicas futuras. Ressaltar a importância do cuidado e manutenção da lesão e dispositivos do estoma. Caso necessário indicar a assistência de um enfermeiro estomaterapeuta para o cuidado da lesão domiciliar e administração de nutrição parenteral após a alta hospitalar⁽¹⁴⁾.

CONCLUSÃO

Concluímos após o termino deste estudo que as intervenções de enfermagem ao paciente portador de FEC em uso de NPT são fundamentais ao alcance do objetivo de fechamento espontâneo ou cirúrgico da fístula. Assim como a prevenção das complicações mais comuns a que este paciente esta exposto, que são a sepse e a desnutrição, que possivelmente causam óbito ou prolongamento da internação hospitalar.

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