REVIEW ARTICLES

Nursing evidence-based interprofissional practice guidelines for deficient fluid volume in ICU – systematic literature review

Prática interprofissional de enfermagem baseada em evidência sobre volume de líquidos deficiente em UTI – revisão sistematizada da literatura

Pâmela Ribeiro Dias Rodrigues¹, Isabel Cristina Fonseca da Cruz¹

¹Universidade Federal Fluminense

ABSTRACT

Problem-situation: scarcity of information on the interprofessional practice based on scientific evidence and its guidelines for the diagnosis of deficient fluid volume and nursing prescription for the patient of high complexity under intensive care. Objective: to review evidence-based interprofessional guidelines that will assist the intensive care nurse in the identification and treatment of nursing care related to the volume of fluids deficient in the context of the interprofessional team. Method: systematic review of the literature of 10 scientific articles published between the years 2011 to 2017 in the lilacs, medline, scielo and pubmed databases, which met the inclusion and exclusion criteria of the study. Result: the most relevant intervention for hypovolemia is volume replacement, with crystalloid being the first choice repository. Conclusion: the interventions of the interprofessional team should be the identification and correction of the cause of hypovolemia, continuous systematic evaluation of signs and symptoms, maintenance of patent airways, guarantee ventilation, two calibrated venous accesses, laboratory tests and volume replacement.

Keywords: hypovolemia, shock, critical care, nursing care e nursing diagnosis.

RESUMO

Situação-problema: escassez de informação sobre a prática interprofissional com base em evidências científicas e suas diretrizes para o diagnóstico volume de líquidos deficiente e prescrição de enfermagem para o(a) paciente de alta complexidade sob cuidados intensivos. Objetivo: revisar as diretrizes interprofissionais com base em evidência que ajudarão à(ao) enfermeira(o) intensivista na identificação e tratamento da conduta de cuidados de enfermagem relacionados ao volume de líquidos deficiente, no contexto da equipe interprofissional. Método: a pesquisa de natureza descritiva foi realizada através de revisão bibliográfica sistematizada nas seguintes bases eletrônicas: lilacs, medline, scielo e pubmed, a partir da estratégia PICO. Resultados: a intervenção mais relevante para hipovolemia é a reposição volêmica, sendo o cristaloide o repositor de primeira escolha. Conclusão: as intervenções da equipe interprofissional devem ser direcionadas à identificação e correção da causa da hipovolemia, avaliação sistemática contínua de sinais e sintomas, manter vias aéreas pérvias, garantir ventilação, dois acessos venosos calibrosos, realizar exames laboratoriais e a reposição volêmica.

Palavras-chave: hipovolemia, choque, cuidados críticos, cuidados de enfermagem e diagnóstico de enfermagem.

INTROUÇÃO

A organização do trabalho do enfermeiro é realizada por meio do processo de enfermagem que engloba coleta de dados, diagnóstico de enfermagem, planejamento, estabelecimento de resultados, intervenção e avaliação. O diagnóstico de enfermagem é “um julgamento clínico sobre uma resposta humana a condições de saúde/processos de vida, ou uma vulnerabilidade a tal resposta, de um indivíduo, uma família, um grupo ou uma comunidade”.⁽¹⁾

Neste estudo será explanado o diagnóstico de enfermagem “Volume de líquidos deficiente”, definido como: “diminuição do líquido intravascular, intersticial e/ou intracelular. Refere-se à desidratação, perda de água apenas, sem mudança no sódio”, pela classificação da North American Nursing Diagnosis Association - International (NANDA-I).⁽¹⁾

A água representa 60% do peso corpóreo. No indivíduo saudável, mecanismos homeostáticos definem o balanço hídrico entre os diferentes compartimentos do organismo. Do líquido corporal total, dois terços são alocados no compartimento intracelular e um terço no compartimento extracelular, que se distribui entre o interstício (25%) e o compartimento intravascular (8%). Existe outro compartimento menor denominado transcelular que inclui líquido dos espaços sinoviais, peritoneais, pericárdicos, intraoculares e cefalorraquidiano.^(2,3)

Os quadros hipovolêmicos são aqueles caracterizados por baixo volume intravascular, redução da pré-carga e do débito cardíaco. O choque hipovolêmico é dividido em duas categorias de acordo com sua etiologia: hemorrágico devido a trauma, sangramento gastrintestinal alto e baixo, ruptura de aneurismas aórticos ou ventriculares, pancreatite hemorrágica e fraturas. E por redução de líquidos que pode ser resultado de diarreia, vômitos, poliúria, febre, reposição inadequada de perdas insensíveis, queimaduras e perda de líquido para o terceiro espaço (obstrução intestinal, pancreatite e cirrose) ou após drenagem de grandes volumes de transudato (ascite, hidrotórax). Pode ser observada também, nos quadros inflamatórios como a sepse, hipovolemia relativa decorrente da venodilatação.⁽²⁾

Em virtude da escassez de informação sobre a prática interprofissional com base em evidências científicas e suas diretrizes para o diagnóstico e prescrição de enfermagem para o(a) paciente de alta complexidade sob cuidados intensivos, este estudo tem por objetivo revisar as diretrizes interprofissionais com base em evidência que ajudarão à(ao) enfermeira(o) intensivista na identificação e tratamento da conduta de cuidados de enfermagem relacionados ao volume de líquidos deficiente, no contexto da equipe interprofissional.

Questão prática: como otimizar o cuidado interprofissional do(a) paciente de alta complexidade com volume de líquidos deficiente por meio da prática de enfermagem baseada em evidência?

QUADRO 1: Descrição dos componentes da estratégia PICO (Niterói, 2018).

METODOLOGIA

A pesquisa de natureza descritiva foi realizada através de revisão bibliográfica sistematizada, baseada na busca de obras secundárias que aborda o tema em questão, publicadas no período de 2011 a 2017. A coleta do material para a pesquisa foi realizada no período de maio a novembro de 2018.

A pesquisa foi realizada na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), nas bases: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Scientific Electronic Library Online (Scielo) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) e Pubmed. Os resultados foram obtidos através dos seguintes descritores: “Hipovolemia (Hypovolemia) ”, “Cuidados críticos (Critical Care) ”, “Cuidados de enfermagem (Nursing Care) ”, “Choque (Shock) ” e “Diagnóstico de enfermagem (Nursing Diagnosis) ”. Combinando os descritores DeCS/MeSH.

Dessa forma, para a combinação dos descritores foram utilizados os componentes da estratégia PICO (P) AND (I) AND (C) AND (O). Os descritores foram cruzados aos pares utilizando-se operador booleano AND. Na primeira etapa de busca, com o descritor “Hipovolemia (Hypovolemia) ”, foram identificados 467 estudos na BVS e com o “Choque (Shock) ”, 297 estudos. Com a combinação “Hipovolemia (Hypovolemia) ” AND “Cuidados críticos (Critical Care) ” foram identificados 87 estudos e “Diagnóstico de enfermagem (Nursing Diagnosis) ” AND “Cuidados de enfermagem/Nursing Care”, 794 estudos.

Os critérios de inclusão para este estudo foram artigos publicados entre 2011 a 2017, disponível online e com texto completo, escritos em língua portuguesa ou inglesa, que integrassem periódicos científicos de enfermagem.

Os critérios de exclusão foram repetições de artigos em mais de uma base de dados e/ou combinação dos descritores, artigos que após leitura detalhada, não eram coerentes com a temática pesquisada. Na fase analítica, as obras foram lidas e analisadas de acordo com as fases da metodologia da assistência de enfermagem.

Após a construção das fases da elaboração do estudo, percebeu-se que somente os estudos encontrados em meio virtual não subsidiaram o aspecto conceitual básico, visto que abordavam a assistência de forma generalizada. Desse modo, além do material encontrado na BVS foram utilizados na pesquisa livros e periódicos da área de saúde, os quais funcionaram como alicerce conceitual. Foram selecionadas as obras mais recentes e que mostrassem relação com o tema proposto.

RESULTADOS

Foram selecionados para análise 10 artigos que se enquadraram nos critérios de inclusão deste estudo, sendo 7 brasileiros e 3 estrangeiros. A análise e classificação do nível de evidência científica dos estudos são apresentadas no quadro 2.

QUADRO 2: Análise e classificação do nível de evidência

DISCUSSÃO

A hipovolemia frequentemente ocorre em pacientes durante a cirurgia e na unidade de terapia intensiva devido a sangramento, hipoalbuminemia, vazamento capilar, edema intersticial, diarreia, vômitos e perda de água insensível.⁽⁹⁾

Conforme há a piora da hipovolemia, uma sequência característica de eventos ocorre afetando o sistema cardiovascular. Primeiro, o volume sistólico diminui, seguido por taquicardia, vasoconstrição periférica e discreta queda da pressão arterial, estes podem ser os únicos sinais clínicos de hipovolemia. Neste estágio, conhecido como choque oculto ou compensado, os mecanismos homeostáticos do corpo compensam rapidamente a perfusão diminuída. Sendo necessário, então, exames laboratoriais para avaliar os marcadores de perfusão sistêmica, como lactato e saturação venosa de oxigênio mista ou central, para detectar a hipóxia tecidual oculta.^(9,2)

Quando os mecanismos de regulação não são mais suficientes, os sinais e sintomas de disfunção orgânica do choque aparecem, incluindo taquicardia, hipotensão arterial sistêmica, taquipneia, acidose metabólica, oligúria, alteração da perfusão periférica (a pele fica fria e pegajosa) e alterações do estado de consciência. ⁽²⁾

Portanto, mecanismos compensatórios, como vasoconstrição e taquicardia, influenciam o sistema cardiovascular para manter a pressão arterial normal, com isso estudos relatam que as mudanças nas avaliações convencionais atuais, como frequência cardíaca, pressão arterial, débito urinário, pressão venosa central (PVC) e nível de consciência, são frequentemente indicações tardias da condição de piora do paciente, porém continua sendo um padrão de atendimento, e a prática atual exige o uso das avaliações.⁽⁹⁾

Logo, é mais provável que o volume sistólico indique hipovolemia antes que outros parâmetros de monitoramento. Dessa maneira, avaliações do volume sistólico permitem a detecção precoce do estado hemodinâmico instável. Existem vários métodos para calcular o volume sistólico, com diferentes graus de precisão.

Alguns dispositivos, como o Doppler esofágico, medem o volume sistólico diretamente e podem ser considerados o método preferido devido ao alto grau de precisão dos resultados. E há outras tecnologias, como por exemplo o cateter de artéria pulmonar, mas existem discordâncias sobre qual tecnologia é mais apropriada para monitorar o volume sistólico, pois depende dos pacientes e a situação na qual se encontram.⁽⁹⁾

A reposição volêmica tem demonstrado contribuir de forma relevante na probabilidade de sobrevida, devido sua função na manutenção do equilíbrio hemodinâmico, oxigenação dos tecidos, bem como no restabelecimento da perfusão tecidual e funcionalidade dos diversos órgãos e sistemas, sendo assim uma intervenção importante no cuidado ao paciente em choque e em vítimas de diversos traumas. Portanto, a correção do déficit do volume intravascular aumenta o volume diastólico final e otimiza o transporte de oxigênio, melhorando o desempenho do miocárdio. ^(8,11)

Todavia, pesquisas indicam que o uso indiscriminado de volume ou componentes do sangue pode levar ao extravasamento intersticial, edema cerebral, coagulopatias, hemodiluição e aumento do sangramento, especialmente em casos de hemorragia não controlada. Então, a quantidade recomendada de líquido é de 30 ml / kg, e um dos artigos relata que há mais mortalidade nos casos onde a reposição volêmica ultrapassa os 2000ml.^(7,14,9,8)

Há também indicação da utilização do método de administração de líquidos com base na responsividade a fluidos, o qual pode reduzir o risco de edema pulmonar, pois assegura que o paciente está recebendo fluido suficiente para otimizar a macrocirculação, mas não mais do que o necessário. Então, quando a administração de bolus de fluido deixa de aumentar o volume de ejeção em 10% ou mais, ele não é mais necessário.⁽⁹⁾

Uma pesquisa experimental relata que o tratamento instituído na sepse com fluidos, antibióticos e drogas vasoativas, como também a ressuscitação volêmica precoce guiada por metas, melhora significativamente os parâmetros. E outro autor ressalta fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento de gradientes obstrutivos intraventriculares, recomendando parcimônia na administração de aminas inotrópicas, bem como considerar o desafio hídrico, que é a administração de uma pequena quantidade de fluido em um curto período de tempo, por causa do alto grau de responsividade a fluidos em pacientes com obstrução do fluxo intraventricular.^(12,10)

Com relação a solução a ser infundida em um paciente hemodinamicamente instável, alguns protocolos recomendam como primeira opção as soluções cristaloides, sendo mais utilizados os repositores ringer lactato e soro fisiológico 0,9%, seguido dos hemoconcentrados, porém os tipos de líquidos ainda vem sendo alvos de discussão. De acordo com ensaios controlados randomizados não existem evidências de que a ressuscitação usando coloides, em comparação com os cristaloides, reduz o risco de morte em pacientes com trauma, queimaduras ou após cirurgia. Por causa do custo dos coloides serem consideravelmente mais altos do que os cristaloides, justifica a escolha das soluções cristaloides.^(8,15,13)

Sendo assim, as intervenções da equipe interprofissional devem ser direcionadas à identificação e correção da causa da hipovolemia, manter vias aéreas pérvias, garantir ventilação, dois acessos venosos calibrosos, realizar exames laboratoriais e a reposição volêmica.(13)

Portanto, o cuidado de enfermagem aos pacientes com déficit no volume de líquidos, requer avaliação sistemática contínua de sinais, sintomas e dados hemodinâmicos, rigorosa colaboração com a equipe interprofissional e rápida implementação das prescrições médicas, garantindo administração segura dos líquidos e medicamentos prescritos e documentação da administração e efeito. Desta maneira, é esperado a restauração do equilíbrio de líquidos nos compartimentos intracelulares e extracelulares do organismo. (12,9,5)

CONCLUSÃO

O paciente hipovolêmico, com diagnóstico de enfermagem “Volume de líquidos deficiente”, apresenta redução do volume sistólico, seguido por taquicardia, vasoconstrição periférica e discreta queda da pressão arterial, na instalação do choque aparecem também taquipneia, acidose metabólica, oligúria, alteração da perfusão periférica (a pele fica fria e pegajosa) e alterações do estado de consciência.^(9,2)

Há uma conformidade das pesquisas quanto ao tratamento com reposição volêmica, pois o paciente apresenta maior probabilidade de sobrevida, uma vez que está relacionada a menor ocorrência de choque, pois repara o déficit do volume intravascular, melhorando o desempenho do miocárdio, aumentando o volume diastólico final e otimizando o transporte de oxigênio.^(13,8,11)

Entretanto, a solução a ser infundida e a quantidade ainda vem sendo alvo de discussão, por apresentarem vantagens e desvantagens. Quanto ao tipo de repositor, não há evidências que os coloides comparados aos cristaloides reduzam o risco de morte dos pacientes, porém estudos apontam as soluções cristaloides como primeira escolha, já em relação ao volume infundido, o uso indiscriminado resulta em sobrecarga hídrica e pode acarretar edema tecidual, a quantidade recomendada de líquido é de 30 ml / kg, porém uma pesquisa demostra que há mais mortalidade nos casos que a reposição volêmica ultrapassa 2000ml.^(8,7,15,13)

Em relação a terapia medicamentosa, há melhora nos parâmetros clínicos com a utilização de antibióticos e drogas vasoativas, porém é recomendado parcimônia no uso de aminas inotrópicas.⁽¹⁰⁾

Portanto, os cuidados de enfermagem devem ser no sentido de avaliar os sinais e sintomas mantendo o paciente monitorizado 24 horas, junto com uma equipe interprofissional; prevenir complicações, implementar rapidamente as prescrições médicas, administrando de forma segura líquidos e medicamentos.⁽¹⁶⁾

Então, é imprescindível uma prática colaborativa entre todos os membros da equipe de saúde, com elaboração de medidas preventivas e tomada de decisões que visam a redução de intercorrências. E a participação do enfermeiro vai além do monitoramento e tratamento da hipovolemia, inclui também, participação no planejamento e implementação de pesquisas futuras em cuidados intensivos.^{(16, 9)}

REFERÊNCIAS

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