REVIEW ARTICLES

Nursing evidence – based inteprofissional practice guidelines for care in post-bariatric surgery – ICU - systematic literature review

A enfermagem no atendimento pós-cirurgia bariátrica – revisão sistemática da literatura

Leonor Cipitelli¹, Isabel Cristina Fonseca da Cruz¹

¹Universidade Federal Fluminense

ABSTRACT

Obesity is the most prevalent chronic disease in the world, and bariatric surgery has been a consistent feature to reverse overweight. In this context, the nursing practice has a fundamental role from the preparation of the patient for the surgery until the hospital discharge. Objective: Through literature research, to select and analyze scientific articles that allow answering the practical question, identifying strategies of clinical practice of nursing assistance to patients submitted to bariatric surgery. Methods: This is a descriptive and qualitative research from bibliographic material available in the virtual databases: Scientific Eletronic Library Online (SCIELO); National Library of Medicine National Institutes of Health (PUBMED) and Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences (LILACS). Results: The results reveal 10 publications identified and analyzed by the thematic analysis technique, in which the following categories of analysis emerged: Nursing diagnosis in the preparation of the patient for bariatric surgery; nursing care in the postoperative period, involving parameters such as vital signs investigation, diet, physical activity, sleep quality and socialization. Conclusion: This review highlights the importance of effective participation of nursing in the diagnosis, care and orientation of patients undergoing bariatric surgery and, especially, in intensive care during late recovery.

Keywords: obesity, bariatric surgery, nursing care, critical care.

RESUMO

Aobesidade éadoençacrônicaquemaisaumentaemprevalêncianomundo e, a cirurgia bariátrica tem sido um recurso consistente para reverter o sobrepeso. Neste contexto, a prática da enfermagem tem papel fundamental desde o preparo do paciente para a cirurgia até a alta hospitalar. Objetivo: Por meio de pesquisa da literatura, selecionar e analisar artigos científicos que permitam responder a questão prática, identificando estratégias de prática clínica daenfermagem a pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Métodos: Trata-se de uma pesquisa descritiva e qualitativa a partir de material bibliográfico disponível nos bancos de dados virtuais:Scientific Eletronic Library Online (SCIELO); National Library of Medicine NationalInstitutesof Health (PUBMED) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Resultados: Os resultados revelam 10 publicações identificadas e analisadas pela técnica da análise temática, abrangendo as seguintes categorias de análise: Diagnóstico da enfermagem no preparo do paciente para a cirurgia bariátrica; assistência da enfermagemno pós-operatório, envolvendo parâmetros como: investigação dos sinais vitais, dieta, atividade física, qualidade do sono e socialização. Conclusão: Esta revisão ressalta a importância da participação efetiva da enfermagem no diagnóstico, no cuidado e na orientação do paciente submetido à cirurgia bariátrica e, principalmente, nos cuidados intensivos durante a recuperação tardia.

Palavras-Chave: obesidade, cirurgia bariátrica, cuidados de enfermagem, cuidados intensivos.

INTRODUÇÃO

A obesidade é definida como o acúmulo anormal ou excessivo de gordura corporal que pode ser prejudicial à saúde.Sua etiologia é desconhecida, sendo considerada uma doença multifatorial, quando fatores genéticos, ambiental e social podem estar envolvidos com o seu desenvolvimento^(1,2). AOMS(2016 )aponta a obesidade como a doença crônica que mais aumenta em prevalência no mundo, estimando-se que em 2025, o número de adultos com sobrepeso chegará a 2,3bilhões, e de obesosa 700milhõe^s(3,4,5).

Alguns estudos vêm demonstrando que a obesidade provoca uma inflamação crônica debaixo grau e isto contribui para uma disfunção metabólica sistêmica, favorecendo o desenvolvimento de diversas com orbidades como diabetes, hipertensão, doença cardíaca, acidente vascular encefálico, apneia do sono, infertilidade e câncer^(6,7,8).

De acordo com as Diretrizes Brasileiras de Obesidade da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica(ABESO),a classificação mais usual para a obesidade é o Índice de Massa Corpórea(IMC, pesocorporal(kg)/altura²) que se subdivide-se categorias: baixopeso (<18,5),pesonormal (18,5-24,9),sobrepeso (25,0-29,9),obesoI (30,0-34,9),obesoII (35,0-39,9)eobesoIII (≥ 40.0)^(9,10).

O tratamento da obesidade é considerado multidisciplinar, combinando muitas vezes a terapia medicamentosa com mudanças no hábito alimentar e atividade física. E, a cirurgia bariátrica também tem sido um recurso consistente para reverter o sobrepeso ^(8,9). As indicações formais para a cirurgia bariátrica estão reunidas no quadro abaixo (QUADRO 1).

Quadro 1. Indicações clínicas para a condução da cirurgia bariátrica.

Para o paciente obeso, a cirurgia bariátrica pode ser um meio efetivo para a redução de peso, controlando e, algumas vezes, revertendo comorbidades associadas ao sobrepeso ⁽²⁾. É importante salientar que toda técnica de cirurgia bariátrica pode apresentar riscos, inclusive de morte. No entanto, esse risco varia entre 0,2 a 0,4%⁽²⁾.

Vale lembrar que uma equipe interdisciplinar deve acompanhar todas as etapas de atendimento do paciente indicado ao tratamento cirúrgico. Dentre esses profissionais, destacam médicos especialistas (endocrinologista e cirurgião bariátrico), nutricionista, psicólogo ou psiquiatra, anestesista, assistente social, cardiologista e, sem dúvida, o enfermeiro que deverá participar desde a fase pré-operatória até a alta hospitalar.Este estudo de revisão da literatura permitiu analisar os avanços da prática clínica do enfermeiro acerca da segurança do paciente e do autocuidado, principalmente no período pós-cirúrgico tardio ou retardado. A recuperação cirúrgica retardada é complexa e dinâmina e, está inserida nos parâmetros de avaliação do NANDA, InternationalNursing Diagnoses^(11,12).O processo de recuperação tardia está relacionado com as possíveis complicações desde o término da anestesia e continua por período variável. Essas complicações podem envolver funções fisiológicas, psicológicas, reestabelecimento das atividades habituais e dieta.⁽¹³⁾.

Desta forma, este estudo teve como objetivo revisar os parâmetros atribuídos aos cuidados do paciente pós-cirurgia bariátrica na competência do enfermeiro, principalmente no período pós-cirúrgico tardio e cuidados intensivos.

QUESTÃO PRÁTICA

Como otimizar o cuidado interdisciplinardo paciente obeso de alta complexidade submetido à cirurgia bariátrica por meio da prática de enfermagem baseada em evidência?

Quadro 2. Descrição de componente de estratégia PICO:

METODOLOGIA

Este estudo, de natureza descritiva, foi realizado a partir de uma revisão sistematizada da literatura com base em artigos científicos que abordam o tema em questão, publicados no período de 2011 a 2017.

Para o levantamento bibliográfico foram utilizados os seguintes ambientes virtuais: Scientific Eletronic Library Online (SCIELO); National Library of Medicine NationalInstitutesof Health (PUBMED) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS).Como critérios de inclusão foram utilizados descritores, como: obesidade, cirurgia bariátrica,prática clínica da enfermageme recuperação cirúrgica retardada, abrangendo artigos originais, revisões, estudo transversal e estudos randomizados.

RESULTADOS

Conforme mostra o fluxograma abaixo, foram selecionados 10 artigos científicos no contexto do atendimento da enfermagem ao paciente pós-cirurgia bariátrica, com enfoque no período tardio (FIGURA 1).

Figura 1. Fluxograma de seleção de artigos.

Após leitura crítica dos artigos selecionados, foi realizada a síntese de evidências científicas em ordem cronológica, conforme quadro abaixo:

Quadro 3: Análise de evidências científicas.

Nesse aspecto, este estudo vem ressaltar a importância da educação continuada sobre os cuidados da enfermagem ao paciente, visto os benefícios da cirurgia bariátrica, não apenas na perda de peso, mas na melhora dos parâmetros metabólicos e também psicológicos.

Estudos transversais e descritivos envolvendo pacientes em período pós-operatório têm permitido aprimorar os protocolos de atendimento da enfermagem, abordando o perfil clínico e diagnóstico ^(8,14-15,22).

Os cuidados da enfermagem já se iniciam na fase pré-operatória, quando o preparo adequado do paciente é fundamental para o sucesso da cirurgia. Esses parâmetros de assistência da enfermagem, desde a fase pré-operatória até a fase pós-operatória estão descritos abaixo (TABELA 3).

Tabela 3. Relação de cuidados da enfermagem ao paciente candidato à cirurgia bariátrica.

É importante que o protocolo de assistência da enfermagem ao paciente em fases pré-operatória e pós-operatória seja, previamente, elaborado e estudado pela equipe de profissionais da saúde envolvida na evolução técnica do procedimento cirúrgico. Alguns autores postulam que a Teoria de Autocuidado de Oremapresentada por Dorothéa Orem em 1991 vem transformando de forma positiva a atuação do enfermeiro como instrumento humano na promoção da saúde. A proposta de Orem é permitir a identificação dos déficits de autocuidado da enfermagem para, desta forma, traçar diretrizes de assistência e diagnóstico da enfermagem ^(13,24,25).

O paciente no pós-operatório deve ser regularmente acompanhado através da consulta ambulatorial com o seu médico, assim como, manter o acompanhamento nutricional e psicológico. A perda de peso pode ser estabilizada em média 18 meses após a cirurgia, quando normalmente ocorre a perda máxima de peso. No entanto, o tratamento cirúrgico é considerado bem sucedido quando a perda atinge no mínimo 50% do excesso de peso. Desta forma, é de fundamental importância o acompanhamento multiprofissional do paciente para que ele consiga uma manutenção no peso corporal num período de cinco anos (9). Muitos pacientes planejam uma cirurgia plástica antes mesmo de agendar a cirurgia bariátrica, neste contexto, a equipe de saúde deve advertir que esperem de 18 a 24 meses para uma consulta inicial com o cirurgião plástico⁽²⁾.

DISCUSSÃO

A cirurgia bariátrica é considerada quando outras intervenções não alcançam a perda de peso adequada, comomudanças nos hábitos alimentares, atividade física e tratamento medicamentoso. No entanto, é dever que o paciente seja previamente acompanhado de forma a adequar sua classificação em obesidade, a presença de outras comorbidades associadas e, também sua história de vida. E, a enfermagem tem um papel crucial durante o processo de preparação do paciente para o procedimento cirúrgico, no diagnóstico, na orientação e no atendimento.

As diretrizes de atendimento da enfermagem devem somar para um atendimento de excelência por uma equipe multidisciplinar, inserindo no protocolo de atendimento outros parâmetros importantes para a recuperação do paciente, como atividade física, hábito alimentar, qualidade do sono e interação social. As complicações e riscos do tratamento cirúrgico para perda de peso já foram comprovadas e, a despeito, um estudo mostrou que as manifestações clínicas no pós-operatório são mais frequentes em mulheres^(1,2). Em contrapartida, outros estudos baseados em evidências clínicas também já mostraram que a cirurgia bariátrica pode ser segura, inclusive em pacientes idosos ⁽¹⁵⁾. Um estudo realizado com 134 pacientes (91,8% do sexo feminino) do Instituto de Cirurgia Bariátrica de Maringá/PR mostrou que as comorbidades associadas à obesidade desses pacientes reduziram significativamente, como níveis de LDL e glicemia em jejum ⁽⁸⁾. Vale lembrar que o perfil clínico apresentado pelo paciente no pós-operatório também pode estar associado ao tipo de cirurgia realizada ⁽¹⁵⁾.

A cirurgia bariátrica também vem mostrando complicações potencialmente graves, incluindo deficiências de micro e macronutrientes, estenose, ulceração, esofagite, colelitíase, esteato-hepatite e farmacocinética e dinâmica alteradas. Um estudo mostrou que a cirurgia bariátrica pode promover uma diminuição nos níveis de hormônio estimulante da tireóide (TSH), independente da perda de peso pós-operatória ⁽²⁶⁾. Embora esta discussão ainda precise ser mais esclarecida, o possível efeito negativo da cirurgia bariátrica sobre a produção do TSH desperta preocupação.

Dentro desse contexto, a enfermagem vem cada vez mais se aprimorando aos cuidados intensivos durante o processo de recuperação cirúrgica retardada, quando diversas complicações podem ser diagnosticadas, dificultando a alta hospitalar⁽¹³⁾. No pós-operatório da cirurgia bariátrica não é diferente, logo, a recuperação tardia também é considerada multidimensional e as intervenções da enfermagem devem estar individualmente comprometidas com a estabilidade clínica do paciente, tempo de recuperação e retomada de suas atividades habituais. Com uma competente avaliação diagnóstica e autocuidado, a enfermagem pode contribuir, de fato, para uma melhor qualidade de vida do paciente.

CONCLUSÃO

Apesar das inúmeras investigações e estudos já realizados sobre a conduta durante a escolha e procedência da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade, ainda há muito que discutir sobre as necessidades individuais de cada paciente. Muitas dúvidas são apresentadas pelos pacientes e familiares quanto ao acompanhamento clínico, psicológico e dietético no período pós-cirúrgico, quando o paciente pode apresentar de forma particular manifestações clínicas e psicológicas ⁽²²⁾.

O plano terapêutico para a obesidade almeja não só controlar o excesso de peso, mas também e, principalmente, as doenças associadas ao sobrepeso. Logo, a equipe multiprofissional deve fornecer ao paciente um protocolo de autocuidados que atenda de fato a sua recuperação e qualidade de vida. E, esta revisão ressalta a importância da participação efetiva da enfermagem no diagnóstico, no cuidado e na orientação do paciente submetido à cirurgia bariátrica e, principalmente, nos cuidados intensivos durante a recuperação tardia.

REFERÊNCIAS

1. Steyer NH, Oliveira MC, Gouvea MRF, Echer IC, Lucena AF. Perfil clínico, diagnóstico e cuidados de enfermagem para pacientes em pós-operatório de cirurgia bariátrica. Rev Gaúcha Enferm 2016; 37(1):1-8. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1983-14472016000100401.
2. Fencl JL, Walsh A, Vocke D. The bariatric patient: na overview of perioperative care. AORN Journal 2015: 117-128. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/j.aorn.2015.05.007.
3. ParenteE.B.Isbodymassindexstillagoodtoolforobesityevaluation?ArchEndocrinolMetab.,v.60,n.6,p507-509.2016.Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/2359-3997000000232.
4. WORLDHEALTHORGANIZATION.Waistcircumferenceandwaist–hipratio:reportofaWHOexpertconsultation Geneva,2011p.1-47.
5. MINISTÉRIODASAÚDE.Vigilânciadefatoresderiscoeproteçãoparadoençascrônicasporinquéritotelefônico(VIGITEL2014).Disponívelem: http://www.abeso.org.br/uploads/downloads/80/553a243c4b9f3.pdf
6. BrayG.A.;PerreaultL.Obesityinadults:Prevalence,screeningandevaluation.2016.Disponívelem: http://www.endotext.org/section/obesity.
7. CedikovaM. MitochondriainWhite,Brown,andBeigeAdipocytes.StemCellsInternational,v.2016.Disponívelem: http://dx.doi.org/10.1155/2016/6067349.
8. Rêgo AS, Zulin A, Scolari S, Marcon SS, Radovanovic CAT. Análise das condições clínicas de pessoas obesas em período pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica. Ver ColBrasCir 2017; 44(2): 171-178. Disponível em www.scielo.br/pdf/rcbc/v44n2/pt 0100-6991-rcbc-44-02-00171.
9. Diretrizes Brasileiras de Obesidade. ABESO. 2016, 4ª Edição. Disponível em: http://www.abeso.org.br/diretrizes.
10. Tchernof A, Després JP. Pathophysiology of human visceral obesity: an update. Physiol Rev. 2013 Jan;93(1):359-404. doi: 10.1152/physrev.00033.2011. Disponível em www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tchermof+and+Després+2013.
11. NANDA.Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação (2012-2014). Porto Alegre: Artmed, 2013.
12. Santos MBP, Camilo JC. Cuidados de Enfermagem no pós-operatório de cirurgia bariátrica. Simpósio de TCC e Seminário de IC. 2016. 2º.
13. Romanzini AE, Carvalho EC, Galvão CM. Recuperação cirúrgica retardada: análise do conceito. RevBrasEnferm 2015, 68(5):953-60. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v68n5/0034-7167-reben-68-05-0953
14. Felix LG, Soares MJGO, Nôbrega MML. Protocolo de assistência de enfermagem ao paciente em pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica. Ver BrasEnferm 2012, 65(1):83-91. Disponível em: www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext8pid=S0034-71672012000100012.
15. Caceres BA, O’Connell T. A review of the safety and efficacy of bariatric surgery in adults over the age of 60: 2002-2013. Disponívelem: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25736716.
16. Barros, LM, Moreira RAN, Frota NM, Caetano JA. Identificação dos diagnósticos de enfermagem da classe de respostas cardiovasculares/pulmonares em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Aquichan 2015, 15(2): 200-209. http://aquichan.unisabana.edu.co/index.php/aquichan/article/view/3158/3911.
17. Barros LM, Frota NM, Moreira RAN, Araújo TM, Caetano JÁ. Assessment of bariatric surgery results. Rev Gaúcha Enferm, 2015, 36(1):21-27. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1983-14472015000100021.
18. Harris JÁ, castle NG. Obesity and nursing home care in the United States: A systematic review. Gerontology 2017, gnx128. Disponível em: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29253135.
19. Lerdal A, Gay CL, Bonsaksen T, Fagermoen MS. Predictors of physical and mental health in persons with morbid obesity attending a patient education course – a two-year follow-up study. Health and Quality of Life Outcomes 2017, 15:103.
20. Aquino EC, Viana GCP, Silva AA, Cruz CD, Rocha RLP. Cirurgia bariátrica: a percepção do paciente frente ao impacto físico, psicológico e social. RevEnfermCent-Oeste Min 2017 (7).
21. Barros LM. Efetividade da cartilha “Cirurgia Bariátrica: cuidados para uma vida saudável” no preparo pré-operatório: ensaio clínico randomizado progmático. Fortaleza 2018,240p.
22. Sharman M, Dip G, Cert G, Hensher M, Wilkinson S, Williams D, Palmer A, Venn A, Dip G, Ezzy Douglas. What are the support experiences and needs of patients who have received bariatric surgery? Health Expect 2015,
23. Petcu A. Comprehensive Care for Bariatric Surgery Patients. AACN AdvCritCare 2017, 28(3): 263-274.
24. Orem DE, Taylor S. Nursing: concepts of practice. 6thed. New York: Mosby-Year BooK; 2001.
25. Santos B, Ramos A, Fonseca C. Training to practice: Importance of Self-Care Theory in Nursing Process for improving care. Journal of Aging & Innovation 2017, 6 (1): 51.
26. Neves JS, Oliveira SC, Souteiro P, Pedro J, Magalhães D, Gerreiro V, Bettencourt-Silva, Costa MM, Santos CA, Queiros J, Varela A, Freitas P, Carvalho D. Effectofweightlossafterbariatricsurgeryonthyroidfunction. ObesSurg 2018, 28(1): 97-103. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28725979.