REVIEW ARTICLES

Interprofessional nursing practice based on evidence on risk of falls in ICUs – sistematic literature review

Prática interprofissional de enfermagem baseada em evidência sobre risco de queda em UTI – revisão sistematizada da literatura

Beatriz Silva¹, Isabel Cristina Fonseca da Cruz¹

¹Universidade Federal Fluminense

ABSTRACT

Objective: To review the evidence-based publications and guidelines that will help the intensive care nurse in the identification and treatment of nursing care related to the risk of falls in the context of the interprofessional team. Method: This is an integrative systematic review of the literature through the search of an online, computerized and / or manual database, from 2011 to 2017. Searches were carried out in the databases Scielo, Bdenf, Medline and Lilacs. Results: 1274 articles were rescued, refined and 10 articles were selected for the research. Conclusions: Although the study has a descriptive character, it is noted that most of the articles emphasize that nurses need to know the protocols for fall prevention. The scarcity of universal guidelines for cross-industry care is evident. Recommendations: The need for awareness among health professionals about the importance of interdisciplinary protocols for falls prevention was identified.

Descriptors: ICU; Adult; Nursing Care; Quality of health care; Risk management.

RESUMO

Objetivo: Revisar as publicações e diretrizes inteprofissionais com base em evidência que ajudarão ao enfermeiro intensivista na identificação e tratamento da conduta de cuidados de enfermagem relacionados à risco de queda, no contexto da equipe interprofissional. Método: Trata-se de um estudo de revisão sistemática integrativa da literatura por meio da busca em base de dados online, computadorizada e/ou manual, no período de 2011 a 2017. Foram realizadas buscas nas bases de dados Scielo, Bdenf, Medline e Lilacs. Resultados: Foram resgatados 1274 artigos, refinados e selecionados 10 artigos para a realização da pesquisa. Conclusões: Apesar do estudo ter caráter descritivo, nota-se que a maioria dos artigos ressalta que o enfermeiro precisa conhecer os protocolos de prevenção de quedas. Se torna evidente a escassez de diretrizes universais de cuidados interprofissionais. Recomendações: Foi identificada a necessidade de conscientização dos profissionais de saúde, sobre a importância de protocolos interdisciplinares para prevenção de quedas.

Descritores: UTI; adulto; cuidado de enfermagem; qualidade de assistência à saúde; gestão de risco.

INTRODUÇÃO

A unidade de terapia intensiva (UTI) – ou unidades de cuidados intensivos (UCI) – Caracteriza-se como uma unidade complexa, dotada de um sistema de monitorização continua. A UTI surgiu da necessidade de proporcionar um suporte avançado de vida a pacientes potencialmente graves ou com descompensação de um ou mais sistemas orgânicos, que com o suporte e o tratamento intensivos, tenham possibilidade de se recuperar. No século XXI, o que caracteriza a UTI é, sobretudo, o fato de o paciente estar sobvigilância continua de uma equipe multiprofissional - constituída por diversos profissionais: médicos, enfermeiros, técnicos em enfermagem, fisioterapeutas, nutricionistas, dentistas, psicólogos e assistentes sociais. Uma outra característica da UTI é o grau de especialização crescente da equipe multidisciplinar⁽¹⁾.

Situação – problema: escassez de informação sobre a prática interprofissional com base evidências científicas e suas diretrizes para o diagnostico e prescrição de enfermagem para o(a) paciente de alta complexidade, sob cuidados intensivos.

Objetivo: Revisar as publicações e diretrizes inteprofissionais com base em evidência que ajudarão à(ao) enfermeira(o) intensivista na identificação e tratamento da conduta de cuidados de enfermagem relacionados à risco de queda, no contexto da equipe interprofissional.

Cada profissional traz um conjunto de conhecimentos único para o atendimento ao paciente, conhecimentos esses que caracterizam a profissão. O enfermeiro tem uma visão holística do paciente, outra competência fundamental é a habilidade técnica de realizar um levantamento de dados de enfermagem. Os enfermeiros logo reconhecem os indícios no processo de diagnóstico, um julgamento clínico a respeito da suscetibilidade de um indivíduo, família, grupo ou comunidade para o desenvolvimento de uma resposta humana indesejável a uma condição de saúde/processo da vida⁽²⁾

Risco de queda defini-se pela suscetibilidade aumentada a quedas que pode causar dano físico e comprometer a saúde. Sabemos que quedas de pacientes contribuem para aumentar o tempo de permanência hospitalar e os custos assistenciais, além de gerar ansiedade na equipe de saúde, e produzir repercussões negativas na credibilidade da instituição, podendo gerar repercussões de ordem legal⁽²⁾.

A queda é um risco assistencial que pode ocorrer em decorrência tanto de condições prévias do paciente, ou seja, presentes na admissão hospitalar, quanto da assistência prestada durante a internação. A queda é um deslocamento não intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial com incapacidade de correção em tempo hábil, determinado por circunstâncias multifatoriais comprometendo a estabilidade e podendo gerar danos e agravos à saúde.

Por meio da Portaria nº 529, de 1° de abril de 2013, o Ministério da Saúde estabeleceu o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) a fim de colaborar na qualificação do cuidado na saúde. No PNSP foram descritos seis protocolos, dentre eles o protocolo de prevenção de quedas cujo conteúdo contempla diversas ações com o intuito de fortalecer as estratégias de prevenção de quedas. As intervenções com multicomponentes tendem a ser mais efetivas na prevenção de quedas⁽³⁾.

MÉTODO

Trata-se de um estudo de revisão sistemática integrativa da literatura por meio da busca em base de dados online, computadorizada e/ou manual, no período de 2011 a 2017. Foram selecionados para este estudo somente artigos que na leitura demonstrasse semelhanças, como o risco de queda nas UTIs utilizando como fonte de dados, periódicos da área da enfermagem. A seleção dos artigos se deu através dos seguintes critérios de inclusão: Estudos que continham os descritores supracitados, textos completos, o idioma português. Com período de publicação: 2011 a 2017. Foram excluídos artigos em que sua amostra não tinha adulto/idoso como público alvo. As obras idênticas, repetidas em bases virtuais diferentes foram eliminadas, considerou-se seu primeiro registro.

A análise literária foi realizada através das seguintes bases de dados: Scielo, Bdenf, Medline e Lilacs. Com descritores utilizados no processo de revisão, feita através da consulta ao Decs (Descritores em Ciência da Saúde). Estes foram utilizados de formas distintas, adaptando-se a estratégia PICO e a cada base de dados, com as devidas sintaxes:

Para o acromio P: (tw: (“unidades de terapia intensiva”)) AND (tw: (adulto)) OR (tw:( idosos)) AND NOT (tw:(childens));

Para o acromio I: (tw: (“nursing care”)) AND (tw: (queda)) AND (tw:( “qualidade da assistência à saude”)) OR (tw:(“prevenção de acidentes”));

Para o acromio C: não encontrado descritores

Para o acromio O: (tw: (“Gestão de risco”)

Primeiramente as obras foram armazenadas em computador, para que em seguida fosse realizada uma pré-seleção com a leitura dos resumos. Nesta fase buscou-se a relação entre conteúdo, título, resumo e se atendiam ao objeto do presente estudo.na fase de seleção as obras foram lidas na íntegra.

O quadro 01 exemplifica os passos da estratégia de PICO no auxílio da formulação da pergunta clínica, estreitada através da revisão de artigos contidos nas bases científicas: “Como otimizar o cuidado interprofissional do paciente de alta complexidade com risco de queda por meio da prática de enfermagem baseada em evidência??”

Quadro 01: Estratégia PICO, Niterói, 2018.

RESULTADOS

TABELA 1- Número de artigos encontrados após o cruzamento dos Decs por meio da estratégia PICO nas respectivas bases de dados.

Quadro 2: Publicações localizadas nas bases de dados virtuais. Niterói, 2018.

DISCUSSÃO

As quedas em pacientes idosos hospitalizados acarretam traumas físicos, psicológicos, perda de independência e até mesmo do risco de morte. Dessa forma, é imperativo que profissionais da Enfermagem tenham conhecimento dos fatores de risco para a ocorrência deste evento, para a realização de uma assistência de qualidade pautada na prevenção da queda no ambiente hospitalar. Os idosos com déficits cognitivos apresentam dificuldade para avaliar a real situação em que se encontram (hospitalizados e fragilizados), levando-os a uma avaliação equivocada de suas capacidades e predispondo-as à ocorrência da queda.⁽⁴⁾.

Devido ao aumento da longevidade e alteração do perfil de morbidade, com o envelhecimento, e uma prevalência maior das doenças crônicas resultando numa maior demanda de assistência de saúde pela população idosa e um tempo de hospitalização maior, tornando esse grupo mais vulnerável, pois possuem risco maior de quedas. O ambiente desconhecido, agravado por condições individuais como alteração do estado mental (confusão ou agitação), distúrbio neurológico, prejuízo do equilíbrio ou da marcha, déficit sensitivo; queda anterior, medicamentos que alterem o sistema nervoso central; urgência urinária e/ou intestinal, formam fatores de risco ainda maiores para o evento ⁽⁶⁾.

A sobrecarga de trabalho relacionada à desproporção entre o número de profissionais de enfermagem e de pacientes é relatada como fator de risco inclusive para o aumento da incidência de infecções hospitalares em pacientes críticos. Deve-se ressaltar que, frequentemente, o pessoal de enfermagem acumula mais de um emprego, face à baixa remuneração comumente aplicada ou às condições de trabalho na instituição e elevado nível de estresse. Desse modo, as organizações devem prover número adequado de profissionais, bem como condições de trabalho e de remuneração adequados que permitam um menor risco de dano aos pacientes. Além do mais, o enfermeiro não tem como função apenas a assistência ao paciente, mas inclui o treinamento e capacitação de profissionais de enfermagem, gerenciamento de insumos e materiais, articulação com outros profissionais da saúde e da administração da organização, orientação dos pacientes e familiares, promovendo, enfim, a gestão multiprofissional em prol do paciente⁽⁵⁾.

Um estudo, realizado em duas unidades de terapia intensiva de hospitais públicos brasileiros, detectou que aproximadamente 78% dos incidentes sem lesão e de eventos adversos em pacientes foram relacionados à esfera da Enfermagem. Essas complicações atribuídas à sobrecarga de trabalho de enfermagem aumentaram o número de dias de internação dos pacientes do estudo. Demonstrou-se que a sobrecarga de trabalho de enfermagem esteve também associada a um aumento de risco de mortalidade dos pacientes nas UTIs avaliadas. Os eventos adversos relacionados à esfera de enfermagem detectados no estudo são passíveis de prevenção pela assistência adequada de enfermagem. É fundamental que os gerentes de enfermagem participem ativamente no processo de gestão de pessoas evitando a sobrecarga de trabalho proporcionando, consequentemente, aumento da segurança do paciente ⁽⁵⁾.

Os estudos selecionados mostram o risco de queda em hospitais e em específico nas unidades de terapia intensiva. Uma das estratégias para a prevenção da queda é a identificação precoce do risco de cair. Com esse intuito, em 2013, foram realizadas a tradução e adaptação transcultural para a língua portuguesa do Brasil da Morse Fall Scale. Na sua versão original, publicada por Morse em 1989, a partir da soma da pontuação dos seis itens; histórico de queda, diagnóstico secundário; auxilio na deambulação; uso de dispositivos: terapia endovenosa/ salinizado/ heparinizado; marcha; estado mental. O paciente recebe uma classificação de risco que varia entre risco baixo, médio/moderado e risco alto. Embora no estudo tenha se identificado que a Morse Fall Scale (MFS), na versão brasileira (MFS-B), MFS original também foi traduzida, adaptada e vali­dada para utilização em outros países como Coreia, China, Alemanha e Portugal. Observa-se ainda a ausência de escalas de avaliação de risco de queda universais, e também limitações operacionais e metodológicas. Vale lembrar que tanto a Morse Fall Scale (versão traduzida ou original), quanto às demais escalas existentes não são de acesso livre, sendo necessária autorização dos autores para sua utilização ⁽⁸⁾.

Apesar do protocolo de prevenção de quedas apresentar uma abordagem multiprofissional, a maioria de suas ações é realizada pela equipe de enfermagem, que permanece maior tempo em cuidado direto ao paciente quando comparada aos demais profissionais de saúde. Dentre as intervenções NIC não mapeadas estão promoção da mecânica corporal (0140), promoção do exercício alongamento (0202) e terapia com exercício: controle muscular (0226), terapia com exercício: equilíbrio (0222), terapia com exercício: mobilidade articular (0224). A não identificação destas intervenções no protocolo sinaliza a importância de uma revisão e inclusão de ações relacionadas ao estímulo muscular, pois um dos importantes fatores de risco para quedas é a redução da força muscular. O compartilhamento da responsabilidade quanto à prevenção beneficia os pacientes, os profissionais e a instituição. Educar os profissionais sobre os fatores relacionados à ocorrência de quedas é uma maneira de demonstrar a importância deste no controle das quedas, além de incentivar a compreensão de que a avaliação do risco precisa estar atrelada a intervenções para prevenção, com vistas à segurança do paciente ⁽⁹⁾.

Quatro ações do protocolo prevenção de quedas não apresentaram correspondência com a NIC: educar os profissionais sobre os riscos de quedas; informar ao responsável se o paciente está liberado ou não para deambular; alocar o paciente próximo ao posto de enfermagem, se possível; e prestar assistência imediata ao paciente que sofreu queda para atenuação dos possíveis danos. As quedas não assistidas são mais propensas a resultar em ferimentos com graves consequências para o paciente, o que reforça a importância de uma vigilância constante dos pacientes com alto risco ⁽⁹⁾.

Um dos artigos estudados entrevistou 20 idosos da cidade de Porto Alegre-RS, cadeirantes com mais de 60 anos que apresentam um maior fator de risco de queda. Cinco desses idosos num primeiro momento negou ter caído alguma vez quando esteve internado, mas depois mudaram suas respostas. Todos entrevistados disseram ter medo de cair em algum momento quer seja dentro de hospitais ou no cotidiano. O envelhecimento populacional é um processo mundial que ocorre de forma mais acentuada, atualmente, nos países em desenvolvimento, dentre os quais o Brasil. No Brasil, aproximadamente 30% dos idosos caem a cada ano e este percentual aumenta para 50% entre aqueles com idade acima de 80 anos⁽¹⁰⁾.

Os fatores de risco intrínsecos incluem as características relacionadas ao próprio paciente, tais como a idade, a capacidade funcional, a presença de doenças crônicas e de distúrbios da marcha. Os fatores de risco extrínsecos são aqueles relacionados ao ambiente no qual o idoso se encontra, e incluem superfícies irregulares, pisos escorregadios, iluminação inadequada, tapetes soltos e escadas sem corrimão. Os fatores de risco comportamentais se referem ao uso e à percepção do espaço em relação à demanda imposta pelo ambiente e a capacidade funcional do idoso. Nesse sentido, conhecer a cultura de segurança do setor ou ambiente, no qual se pretende trabalhar, é um aspecto essencial para efetuar melhorias ⁽¹⁰⁾.

Um dos artigos estudados constatou que as ações realizadas refletiram no índice de quedas e a caracterização dos eventos permitiu redirecionar intervenções voltadas aos pacientes mais susceptíveis e ao reforço das ações educacionais.

Embora os programas de prevenção de quedas sejam recomendações internacionais visando à qualidade e segurança da assistência prestada, as evidências não são conclusivas sobre a efetividade deste tipo de programa. Enquanto alguns estudos demonstram benefícios dos programas, outros estudos apontam a falta de resultados conclusivos⁽¹¹⁾.

No Brasil, somente em 2013, a segurança dos serviços de saúde foi objeto do Programa Nacional de Segurança do Paciente do Ministério da Saúde (MS), bem como a Resolução do Conselho de Administração (RDC) nº 36 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que estabeleceu diretrizes e ações específicas para a segurança do paciente no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS), o que faz com que essas medidas sejam relativamente novas⁽¹²⁾.

Em estudo realizado para a aplicação de escala multi-intervenção, o item mais pontuado foi “A comunicação é essencial para prevenir quedas”. Tal estudo relata a introdução de um protocolo multi-intervenção, que implicava uma colaboração multiprofissional, demonstrou que as intervenções combinadas, para a prevenção de quedas, que incluam o treino da equipe para melhorar a comunicação interdisciplinar sobre o risco de queda dos pacientes, foram efetivas na redução do número de episódios de quedas. Os profissionais consideram que a comunicação é essencial para prevenir quedas, porque através da comunicação conhecem, avaliam, interpretam e transmitem elementos relevantes para a prevenção de quedas, por isso a decisão das medidas preventivas a aplicar é sempre tomada em equipe, que habitualmente manifestam interesse em identificar as causas de quedas. A comunicação, as políticas organizacionais e o trabalho em equipe são elementos essenciais para a diminuição da prevalência dos episódios de queda⁽¹³⁾.

Dentre varias estratégias de prevenção não é raro ver em hospitais, no intuito de prevenir o evento, em pacientes avaliados com alto risco ou risco iminente de queda devido á agitação psicomotora, o uso de contenção mecânica. Dessa forma, vale ressaltar que a contenção mecânica de paciente só deverá empregada quando for o único meio disponível para prevenir dano imediato ou iminente ao paciente ou aos demais. Quando em contenção mecânica, há necessidade de monitoramento clínico do nível de consciência, de dados vitais e de condições de pele e circulação nos locais e membros contidos do paciente, verificados com regularidade nunca superior a 1 (uma) hora⁽¹⁴⁾.

CONCLUSÃO

Apesar do estudo em questão ter sido de caráter descritivo, e não ter tido como objetivo realizar inferências de causa e efeito entre diversos fatores de risco de queda. Foi possível perceber a vulnerabilidade do paciente adulto idoso na terapia intensiva, as boas práticas assistenciais de enfermagem relacionadas à segurança do paciente, e que a avaliação de risco de queda, ou avaliação do paciente em risco é fundamental para qualquer programa de prevenção de quedas todos os profissionais da saúde devem estar atentos aos fatores de risco tanto intrínsecos quanto extrínsecos para que possam promover melhores estratégias na prevenção do risco de queda, corrigindo a situação e por sua vez evitar a ocorrência do evento adverso⁽³⁾.

É fundamental entre tanto, que os gerentes de enfermagem participem ativamente no processo de gestão de pessoas evitando a sobrecarga de trabalho proporcionando, consequentemente, aumento da segurança do paciente⁽⁵⁾.

A maioria das pesquisas relacionadas ao tema limita-se a estudos observacionais e preventivos. Acredita-se que a partir do conhecimento maior dos profissionais da saúde, em específico dos enfermeiros a cerca do protocolo de prevenção de quedas e a consciência de que o cuidado com o paciente precisa ser humanizado e sistematizado, haverá uma maior qualidade a segurança e na assistência à saúde.

Percebe-se, então que apesar do protocolo de prevenção de quedas apresentar uma abordagem multiprofissional, a maioria de suas ações é realizada pela equipe de enfermagem, que permanece maior tempo em cuidado direto ao paciente quando comparada aos demais profissionais de saúde. Dessa forma, se torna notória a escassez de diretrizes universais de cuidados interprofissionais, ao paciente hospitalizado em risco de queda⁽⁹⁾.

Se faz indispensável na implementação de práticas seguras, uma vez que, por meio de intervenções preventivas, e nesse contexto o enfermeiro possui habilidades para tomar decisões relativas ao cuidado a fim de possibilitar uma assistência adequada e livre de danos.

O enfermeiro é capaz de promover estratégias de prevenção que compreendam não só as ações voltadas aos medicamentos, mas também o aumento da supervisão de enfermagem nos períodos e locais de maior incidência de quedas, reabilitação da capacidade funcional, e a educação para o autocuidado no plano de alta, trilhando o caminho para a excelência do cuidar.

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