Journal of Specialized Nursing Care
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What is the best digital technology for nursing intervention in patients the prone position in the ICU? – Systematic Literature Review
Qual a melhor tecnologia digital para a intervenção de enfermagem em pacientes com posição prona em UTI? – Revisão Sistematizada de Literatura
Gabriela Priscila Goveia Faria¹, Isabel Cristina Fonseca da Cruz²
¹Enfermeira, aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos. Universidade Federal Fluminense (UFF). gabigoveia@hotmail.com
2Doutora, professora. Titular da UFF. isabelcruz@id.uff.br
ABSTRACT
Objective: To evaluate the effects of prone positioning as supportive care in patients with acute respiratory distress syndrome treated in the Intensive Care Unit. Methodology: An integrative review was carried out using the PICOT strategy, and the databases of PubMed and Lilacs, with the descriptors: “nursing” AND “prone position” AND “COVID-19”, in Portuguese and English. Results: According to this study findings, the prone position may be associated with improved oxygenation, lower mortality and intubation rate, and this position is recommended for patients with COVID-19. Conclusion: It must be considered that it presents potential risks and complications. In which, protocols, guidelines and training are essential for the nursing staff to minimize the risk of adverse events during or after prone positioning. And with the recent COVID-19 pandemic, more research is needed before definitive guidelines and recommendations can be made.
Keywords: Prone position; COVID-19; Nursing.
RESUMO
Objetivo: avaliar os efeitos do posicionamento prono como um cuidado de suporte em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo tratado em Unidade de Terapia Intensiva. Metodologia: Foi realizada uma revisão integrativa utilizando a estratégia PICOT e as bases de dados da PubMed e Lilacs, com os descritores: “enfermagem” AND “posição prona” AND “COVID-19”, em português e inglês. Resultados: De acordo com os achados deste estudo a posição prona pode estar associada a melhora da oxigenação, menor mortalidade e taxa de intubação, sendo esta posição recomendada a pacientes com COVID-19. Conclusão: É preciso considerar que apresenta riscos e complicações potenciais. Protocolos, diretrizes e treinamento são essenciais para a equipe de enfermagem para minimizar o risco de eventos adversos durante ou após o posicionamento em pronação. Com a recente pandemia de COVID-19 mais pesquisas são necessárias antes que diretrizes e recomendações definitivas possam ser feitas
Palavras-chave: Posição prona; COVID-19; Enfermagem.
INTRODUÇÃO
No primeiro semestre de 2020 o mundo conhece uma nova realidade, um novo vírus denominado coronavírus 2019 (COVID-19) se espalhou por todo o mundo, causando uma pandemia global. Tal evento, inédito na história da humanidade atual, é até os dias atuais responsável pelo aumento da incidência, mortalidade e consumo de recursos médicos que impõem enormes cargas socioeconômicas (1). O coronavírus 2019 é responsável pela doença COVID-19 que varia de doença leve do trato respiratório à pneumonia progressiva grave, manifestando-se principalmente como síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), na qual esta última exige admissão em unidade de terapia intensiva (UTI) (2–5).
A SDRA ocorre em uma porcentagem aproximada de 20 a 41% dos pacientes acometidos pela COVID-19. A taxa de mortalidade entre pacientes com SDRA tem sido relatada entre 30 e 40% (6). Uma hipótese levantada por alguns autores é que a maior mortalidade de pacientes com COVID-19 pode estar relacionada a maiores incidências de barotrauma e lesão pulmonar induzida por ventilação (LPIVM) (4,6–8).
A pandemia COVID-19 representou um desafio único para os sistemas de saúde. O pouco conhecimento sobre a recente doença somado a escassez de recursos foram problemas que a pandemia impôs, como também a demanda por maiores recursos humanos, número de leitos de UTI e ventiladores mecânicos. Na ausência de terapias eficazes para COVID-19, a implementação de cuidados de suporte passou a ser essencial (9–11).
O posicionamento prono é uma das intervenções para pacientes com SDRA grave que tem se apresentado como mais bem cuidado de suporte, pois aumenta a oxigenação e com isso melhora o quadro dos pacientes com COVID-19 e, por consequência a sobrevida destes. Desta forma a posição prona em pacientes com SDRA foi sugerida como o padrão de atendimento nas diretrizes internacionais (9,12–14).
A posição prona tende a reduzir as diferenças de pressão trans pulmonar ventro-dorsal e a compressão pulmonar pelo coração e diafragma, o que resulta em melhor perfusão pulmonar. O posicionamento prono pode aumentar a drenagem do líquido alveolar e com isso reduzir a inflamação sistêmica levando ao aumento da sobrevida dos pacientes. Esse tipo de posicionamento também aumenta a elastância da parede torácica e amplifica a expiração ativa durante a tosse. No entanto, embora os benefícios desta prática sejam reconhecidos na literatura, esta prática requer cuidados específicos e traz com ela algumas complicações como as úlceras de pressão, edema facial, refluxo gastroesofágico, em pacientes intubados, maior risco de remoção acidental do tubo traqueal e outros problemas (3,9,11,12,15).
A seleção correta dos pacientes e a aplicação do protocolo de tratamento preciso para o posicionamento prono são cruciais para sua eficácia, bem como o uso de precauções especiais necessárias para colocar e monitorar o paciente. A escolha da iniciação oportuna do procedimento e a duração da colocação do paciente nesta posição podem afetar a eficácia desta intervenção (7,8,16).
SITUAÇÃO-PROBLEMA
Considerando que a COVID-19 é uma doença nova que causou muitas dificuldades e devido à falta de evidências suficientes sobre os efeitos do posicionamento prono, se faz pertinente investigar a seguinte situação-problema: Como o profissional de Enfermagem atua junto ao paciente de alta complexidade com síndrome do desconforto respiratório agudo com o posicionamento prono como um cuidado de suporte?
OBJETIVO
Este artigo tem como objetivo avaliar os efeitos do posicionamento prono como um cuidado de suporte em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo tratados em unidade de terapia intensiva (UTI) em sete dias.
METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão integrativa com os seguintes passos: construção da questão norteadora por meio da seleção do tema; a busca de descritores através do vocabulário controlado Descritores em Ciências da Saúde (DECS) e Medical Subject Headings Section (MESH), na qual a estratégia PICOT (Tabela 1) foi utilizada, onde: P (paciente) é o de alta complexidade com SDRA; I (intervenção) atuação dos profissionais de enfermagem com a posição prona; C (Controle) não se aplica; O (resultado) os efeitos da posição prona em pacientes com SDRA e T (Tempo) no mínimo sete dias. E por fim, o estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão.
Para o levantamento bibliográfico, foram utilizadas as bases PubMed e Lilacs, com os descritores: “enfermagem” AND “posição prona” AND “COVID-19”, em português e inglês. Foram encontrados 21 artigos com período de publicação entre 2020 a 2021. Destes, apenas dez foram considerados relevantes com afinidade ao tema abordado neste estudo.
Tabela 1. Estratégia PICOT
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Acrônimo |
Definição |
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P |
Paciente |
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I |
Intervenção |
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C |
Controle |
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O |
Resultado |
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T |
Tempo |
RESULTADO
Na presente pesquisa foram selecionados dez artigos sobre o uso da posição prona em pacientes em Unidades de Tratamento Intensivo devido a complicações causados pela covid-19. A lista apresentada na tabela 3 aponta os principais resultados encontrados em cada artigo, e o seu respectivo nível de evidencia de acordo com a classificação Oxford(17).
A estratégia PICOT (Tabela 2), utilizada para auxiliar na pergunta de investigação, se apresenta logo abaixo.
Tabela 2. Estratégia PICOT para auxílio na pergunta investigativa
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Acrônimo |
Definição |
Descrição |
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P |
Paciente |
Alta complexidade SDRA |
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I |
Intervenção |
Atuação dos profissionais de enfermagem na posição prona |
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C |
Controle |
Não se aplica |
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O |
Resultado |
Efeitos da Posição Prona em Pacientes com SDRA |
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T |
Tempo |
Mínimo sete dias |
Tabela 3: Publicações localizadas nas bases virtuais. Niterói, 2012
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Autor(es), Data &
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Objetivo da pesquisa |
População/
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Tipo do estudo |
Principal(is) recomendação (ões) |
Nível de evidência
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Binda et al., 2021 –Itália |
Determinar a prevalência de complicações em pacientes com COVID-19 submetidos à posição prona, com foco no desenvolvimento de úlceras de pressão relacionadas à posição prona. |
63 Pacientes. |
Estudo transversal. |
66,7% dos pacientes eram homens obesos. As principais complicações registradas foram: úlceras de pressão relacionadas à posição prona, sangramento das vias aéreas superiores e deslocamento de dispositivo médico. A probabilidade de desenvolvimento de úlceras de pressão foi independentemente associada com a duração da posição prona. E assim, a posição prona em pacientes com COVID-19 foi um tratamento seguro e viável, também em pacientes obesos, entretanto necessitam de maior vigilância e prevenção ativa por unidade de terapia intensiva Pessoal. |
2C |
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Reece-Anthony et al., 2020 – Reino Unido |
Explorar o uso da posição prona na SDRA decorrente da COVID-19. |
Artigos científicos. |
Revisão integrativa. |
A posição prona foi descrita pela primeira vez na literatura em 1974, como forma de melhorar a oxigenação. Desde aquela data, pesquisas têm mostrado consistentemente que a oxigenação pode ser melhorada em pacientes ventilados com SDRA, como também a posição prona melhora a mortalidade na SDRA moderada a grave, se realizada precocemente. Mais recentemente, a experiência tem mostrado uma resposta benéfica a posição prona por pacientes com COVID-19 que ainda não requerem ventilação invasiva. As recomendações iniciais são de que a pronação do paciente na admissão à UTI durante a fase inicial de sua doença pode ser benéfica e evitar estratégias de ventilação mais agressivas. |
2C |
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Santos et al., 2021- Brasil |
Realizar a validação de conteúdo e de face de um checklist e de um banner sobre prevenção de lesão por pressão em pacientes na posição prona. |
26 enfermeiros com especialização. |
Estudo metodológico de validação de conteúdo. |
A pandemia COVID-19 restaurou a atenção da comunidade científica para a posição prona de pacientes com SDRA, o que pode aumentar o risco de IP. Dada a variabilidade na formação dos profissionais de saúde para esse cargo, há necessidade de otimizar a comunicação interprofissional e a educação em serviço. O uso de checklists com etapas de protocolos baseados em evidências tem demonstrado auxiliar na prevenção de erros ou falhas no cuidado, melhorando a segurança do paciente e a comunicação dos profissionais de enfermagem. |
3B |
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Aeen et al., 2021- Iran |
Determinar os efeitos da Posição Prona nos parâmetros e resultados respiratórios. |
28 Artigos científicos. |
Revisão sistemática e meta análise. |
O posicionamento prono foi comparado ao posicionamento supino em pacientes adultos hipóxicos com COVID-19. Encontramos a posição prona otimizando o recrutamento do pulmão, a qual a posição prona não alterou a frequência respiratória. Além disso o início da posição prona pode estar associado a uma menor mortalidade e taxa de intubação. A maioria dos pacientes demonstrou melhora da oxigenação e menor mortalidade e taxa de intubação, a posição prona é recomendada a pacientes COVID-19. |
1A |
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Mittermaier et al., 2020- Alemanha |
Examinar os efeitos da titulação da pressão expiratória final positiva e do posicionamento de bruços na primeira coorte de pacientes com SDRA Grave em COVID-19 transferidos para nossa UTI. |
23 pacientes consecutivos com insuficiência respiratória associada a COVID-19 transferidos para uma única UTI. |
Estudo de coorte. |
Pacientes com SDRA COVID-19 precoce podem se beneficiar em termos de oxigenação da ventilação mecânica com pressão expiratória final positiva alta, com o posicionamento prono. |
2B |
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Francisco et al., 2021- EUA |
Examinar o clima de enfermagem em 4 unidades e seu impacto na implementação de um novo protocolo de auto-pronação para tratar pacientes COVID-19 fora da unidade de terapia intensiva. |
Oitenta pesquisas recebidas de 183 enfermeiras de 4 unidades de enfermagem do COVID-19 |
Estudo transversal. |
Evidências apontaram que uma maior implementação do protocolo nas unidades de enfermagem. E a educação consistente sobre o protocolo promove a crença da sua eficácia. A implementação do protocolo de enfermagem foi possível mesmo durante uma pandemia. |
2C |
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Langer et al., 2021- Itália |
Investigar o uso e o efeito da posição prona em pacientes de 24 UTIs durante a primeira onda pandêmica de 2020 |
24 UTIs italianas em pacientes adultos que precisam de ventilação mecânica invasiva para insuficiência respiratória causada por COVID-19 |
Coorte retrospectiva |
De modo geral, a posição prona induziu um aumento significativo da oxigenação da população estudada. |
2B |
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Araújo et al., 2021- Brasil |
Descrever as evidências científicas sobre o uso da posição prona na assistência aos pacientes com Insuficiência Respiratória Aguda (IRA) por COVID-19. |
12 artigos científicos. |
Revisão sistemática. |
As complicações mais prevalentes foram: extubação acidental, úlcera por pressão e edema facial. A redução nas taxas de hipoxemia e mortalidade foram os principais desfechos relatados, pois os resultados positivos superaram as complicações. No entanto essa técnica necessita de vários ciclos de posicionamento em decúbito ventral, o que pode ocasionar potencial sobrecarga de trabalho para a equipe de enfermagem. É necessário um número adequado de trabalhadores treinados, e protocolos para garantir a segurança do paciente. |
2B |
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Schifino et al., 2020- Itália |
Descrever as mudanças fisiológicas e o resultado clínico de três pacientes que sofrem de IRA devido ao COVID-19 submetido a testes usando posição semi-reclinada, prona e lateral durante o uso de oxigenação padrão e cânula nasal de alto fluxo. |
Três pacientes que sofrem de IRA devido ao COVID-19. |
Estudo de caso. |
A posição prona foi associada com melhora significativa da oxigenação e do padrão respiratório do paciente e com boa tolerância. Não foram encontrados efeitos adversos hemodinâmicos significativos. |
2C |
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Flynn Makic, 2020- EUA |
Realizar um levantamento bibliográfico de diretrizes de prática atuais para orientar os cuidados de enfermagem aos pacientes com SDRA grave. |
Artigos e documentos como protocolos. |
Revisão integrativa. |
A posição prona para insuficiência respiratória hipoxêmica e SDRA foi considerada como uma intervenção terapêutica essencial e padrão no tratamento da SDRA de pacientes com COVID-19. Evidências apontam que colocar os pacientes na posição prona no início o manejo da SDRA pode melhorar a sobrevida do paciente. |
2C |
Fonte: Elaborado pelos autores, 2021.
DISCUSSÃO
A SDRA resulta em dano aos alvéolos e aumento da permeabilidade capilar, resposta inflamatória e edema pulmonar, com vasoconstrição hipóxica levando a desvio intrapulmonar e hipoxemia grave. A fim de minimizar esses efeitos, manobras de recrutamento pulmonar são realizadas com o fornecimento de oxigênio às regiões dos pulmões com perfusão para diminuir as lesões pulmonares induzidas por ventilação (LPIVM). Com a posição supina, as áreas dependentes dos pulmões necessitam de ventilação adequada devido a pressão exercida pelo peso dos pulmões ventrais, coração e vísceras abdominais. Essas pressões gravitacionais na vasculatura pulmonar resultam em má ventilação nos campos pulmonares dependentes, piorando o quadro do paciente. Ao colocar o paciente em posição prona otimiza a ventilação e a perfusão em regiões dos campos pulmonares dorsais antes dependentes, redistribuindo a ventilação para as regiões dorsais, recrutando seções dos pulmões antes indisponíveis para otimizar a troca gasosa com unidades alveolares bem perfundidas. Também foi descoberto que a ventilação mecânica no posicionamento prono reduz a tensão pulmonar, minimizando a ocorrência de LPIVM (8,14,16,18).
De acordo com os dados da literatura a manobra de posição prona durante a ventilação mecânica é relatada como segura e viável no entanto, a incidência de algumas complicações, como úlceras de pressão, é maior nesses pacientes quando comparados aos tratados em posição supina (6,13,16).
Outras complicações da posição prona descritas na literatura, como deslocamento de dispositivos médicos, grave instabilidade hemodinâmica e dessaturação prolongada, foram relatadas. Uma explicação para tal foi levantada por Binda et al.(1) em que a situação peculiar de hospitais durante a pandemia, com aumento do número de leitos de UTI foi necessária contratação de nova equipe mal treinada não familiarizada com a enfermagem em terapia intensiva o que pôde ser responsável pelo aumento da prevalência de tais complicações relacionadas ao uso extensivo da posição prona.
Durante a pandemia, "equipes de pronação" foram instituídas devido ao número crescente de pacientes que exigem posicionamento prono. Sendo necessário o monitoramento cuidadoso dos pacientes, cujas complicações potenciais se estende a obstrução das vias aéreas devido a um TET dobrado ou deslocado, inchaço facial causando compressão do nervo retiniano, tornando as amarras do ETT muito apertadas e úlceras de pressão e maior risco de vômito e / ou aumento do vômito residual gástrico. A posição prona possui contraindicações absolutas para instabilidade da coluna vertebral, fraturas instáveis, queimaduras, feridas abertas, gravidez e cirurgia traqueal recente e aumento da pressão intracraniana (12).
Pacientes em posição prona podem permanecer nesta posição por 12 a 16 horas por dia, sendo necessário serem colocados nesta posição várias vezes, em um colchão de alívio de pressão para reduzir o dano por pressão e, periodicamente, será necessário mudar a posição da cabeça e dos braços a cada duas e quatro horas. Pacientes ventilados mantidos em posição prona, devem ser adequadamente sedados com o uso de bloqueio neuromuscular (2,8,12).
De acordo com a literatura a posição prona pode estar associada a uma menor mortalidade e taxa de intubação. No estudo de Behesht Aeen et al.(9) a maioria dos pacientes demonstrou melhora da oxigenação e menor mortalidade, taxa de intubação, sendo esta posição recomendada a pacientes com COVID-19 (9).
No estudo de Mittermaier et al.(3) o posicionamento prono melhorou significativamente a oxigenação dos pacientes e não pareceu estar relacionado ao recrutamento pulmonar detectável pela radiografia torácica. A combinação de ventilação, perfusão e distribuição de pressão transpulmonar mais homogênea, causaram alterações regionais na ventilação e na mecânica da parede torácica beneficiando a oxigenação dos pacientes (3,18).
No estudo de Langer et al. (20) o uso da posição prona em pacientes italianos com COVID-19 foi responsável pela melhora do quadro geral desta população, cuja aumento da oxigenação parecem ser devido a melhora da adequação ventilação / perfusão para pacientes com COVID-19. Além disso, é uma manobra barata e eficaz, capaz de melhorar a oxigenação na grande maioria dos pacientes com insuficiência respiratória por COVID-19 (20-24).
No que tange o período de 7 dias, dos artigos selecionado para a pesquisa bibliográfica, quatro não citaram o período médio de tratamento dos pacientes e seis apresentaram período superior a sete dias de tratamento. Entretanto, todos apontam a eficácia do tratamento como também encurtamento do tempo do paciente que obteve a posição prona como tratamento na insuficiência respiratória por COVID-19.
Este estudo apresenta limitações, como poucos estudos com amostras com altos níveis de evidência, como os ensaios clínicos randomizados por exemplo. No entanto, isso pode ser explicado por se tratar de uma doença recente, com pouco tempo para estudos que requerem longos períodos de acompanhamento.
CONCLUSÃO
De acordo com os registros encontrados pela literatura a posição prona é eficaz no tratamento da SDAR relacionada ao COVID-19, porém requer maior atenção e habilidade da equipe de enfermagem. O conhecimento, as habilidades e a competência para implementar com segurança essa intervenção é essencial aos enfermeiros de cuidados intensivos. Dessa forma, o objetivo avaliar os efeitos do posicionamento prono como um cuidado de suporte em pacientes com SDRA tratados em UTI em sete dias foi alcançado.
Finalmente os enfermeiros precisam compreender o complexo fisiopatológico processos que surgem da infecção COVID-19, que com a alta incidência de SDRA nesses pacientes resultou no reconhecimento que o uso da posição prona realizada precocemente pode melhorar a oxigenação. Esse procedimento pode reduzir ou evitar a necessidade de ventilação invasiva. Entretanto, é preciso considerar que apresenta riscos e complicações potenciais. Assim protocolos, diretrizes e treinamento são essenciais para a equipe de enfermagem minimizar o risco de eventos adversos durante ou após o posicionamento em pronação. Com a recente pandemia de COVID-19 mais pesquisas são necessárias antes que diretrizes e recomendações definitivas possam ser feitas.
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