Journal of Specialized Nursing Care
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What is the best digital technology for nursing intervention to monitor tissue perfusion in the ICU - Systematized Literature Review
Qual a melhor tecnologia digital para a intervenção de enfermagem monitorar perfusão tissular em UTI - Revisão Sistematizada da Literatura
Lívia Grazielle Benevides dos Santos 1, Isabel Cristina Fonseca da Cruz2
1Enfermeira aluna do Curso de Especialização Enfermagem em Cuidados Intensivos (UFF). lbenevidess25@gmail.com. 2 Titular da UFF. isabelcruz@id.uff.br
ABSTRACT
Tissue perfusion changes are common in critical patients, as they are often affected by organic dysfunctions that favor an imbalance in the endogenous production of endothelial regulatory factors. These alterations promote states of hypoflow, hypoperfusion and hypoxia, significantly increasing mortality. To minimize this occurrence, digital technologies are effective tools in the early detection of these diseases, facilitating continuous monitoring of tissue perfusion and more qualified nursing care, reducing the morbidity and mortality of critical patients. In this context, the present study aimed to review and systematize what health technologies exist in the literature to help the intensive care nurse in monitoring the tissue perfusion of highly complex patients. The descriptive research was carried out through a systematic literature review, based on secondary works published from 2013 to 2020. The search took place in a virtual environment in the Virtual Health Library (VHL), Pubmed and Scientific Electronic Library Online (SciELO); and in the electronic databases: Nursing Database (BDENF), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS), Online Medical Literature Search and Analysis System (MEDLINE). It was concluded that digital technologies, although they have proven their importance in the intensive setting and their ability to anticipate health problems, are still not widely disseminated and used in practice. There is still an important gap in Brazilian literature on this topic. It is expected to stimulate more research on this theme, given the importance of these technologies for better outcomes for patients with high complexity.
Keywords: Nursing; Peripheral vascular diseases; Peripheral Arterial Disease; Technology.
RESUMO
Alterações de perfusão tissular são comuns em pacientes críticos, pois frequentemente são acometidos por disfunções orgânicas que favorecem o desequilíbrio na produção endógena de fatores regulatórios endoteliais. Estas alterações promovem estados de hipofluxo, hipoperfusão e hipóxia, aumentando a mortalidade significativamente. Para minimizar esta ocorrência, as tecnologias digitais mostram-se ferramentas efetivas na detecção precoce desses agravos, facilitando a monitorização contínua da perfusão tissular e uma assistência de enfermagem mais qualificada, diminuindo a morbimortalidade do paciente crítico. Nesse contexto, o presente estudo objetivou revisar e sistematizar o que há de tecnologias digitais na literatura para ajudar a enfermeira intensivista no monitoramento da perfusão tissular do paciente de alta complexidade. A pesquisa de natureza descritiva foi realizada por meio de revisão sistematizada da literatura, com base em obras secundárias publicadas no período de 2013 a 2020. A busca ocorreu em ambiente virtual na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Pubmed e Scientific Electronic Library Online (SciELO); e nas bases eletrônicas: Base de dados de enfermagem (BDENF), Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica (MEDLINE). Concluiu-se que as tecnologias digitais, embora tenham comprovada sua importância no cenário intensivo e sua capacidade de antecipar agravos em saúde, ainda não estão amplamente difundidas e empregadas na prática. Ainda há uma importante lacuna na literatura brasileira sobre este tema. Espera-se estimular mais pesquisas acerca desta temática visto a importância dessas tecnologias para melhores desfechos aos pacientes de alta complexidade.
Palavras-chave: Enfermagem; Doenças Vasculares Periféricas; Doença Arterial Periférica; Tecnologias;
INTRODUÇÃO
Alterações relacionadas à perfusão tissular podem estar associadas a diversos fatores. Quando a perfusão é ineficaz, observa-se uma redução na circulação sanguínea para os tecidos levando a um comprometimento de saúde. Alterações de perfusão tissular podem ainda atingir órgãos nobres como os rins, o coração e o tecido cerebral, com consequente redução de fluxo sanguíneo para esses tecidos. Nesse contexto, observa-se alterações circulatórias com repercussões sistêmicas capazes de causar danos ao indivíduo (1).
O sobrepeso e a obesidade, o diabetes, a hipertensão, a doença coronariana e a doença arterial obstrutiva são alguns dos fatores que predispõem o acometimento dos vasos sanguíneos com tais repercussões. Nos pacientes com alterações de perfusão tissular muitas vezes é possível identificar a presença de edema, alterações na coloração da pele, além de isquemia de extremidades e de órgãos (1). O que é observado na prática é a dificuldade de se detectar precocemente os sinais clínicos deste desequilíbrio, pois ainda há um déficit de aparelhagem, tecnologias digitais e exames que facilitem e contribuam para estes achados. Esta realidade acaba por postergar os diagnósticos de enfermagem para uma intervenção imediata, mascarando uma situação clínica grave (2).
Atualmente as tecnologias digitais estão amplamente incorporadas ao meio social e vinculadas aos meios de comunicação. Com os constantes avanços, sua introdução no âmbito da saúde vem se tornando uma realidade cada vez mais palpável. Um estudo (3) enfatiza o uso das tecnologias digitais em saúde na promoção do aprimoramento do cuidado, redução significativa do tempo de internação, no monitoramento e na reabilitação de doenças. Aplicativos e softwares são capazes de auxiliar no gerenciamento de saúde e na obtenção de novas informações e conhecimentos, facilitando e favorecendo uma assistência de enfermagem inovadora e de excelência (3). Este cenário permite que o enfermeiro desenvolva um cuidado mais complexo, com avaliações rápidas, planos abrangentes e ferramentas que os permita executar intervenções mais acuradas e coordenadas com outros profissionais de saúde, para um desfecho favorável ao paciente no que tange o monitoramento de alterações circulatórias (4).
Situação problema
A lacuna que há na literatura brasileira acerca das tecnologias digitais em saúde que permitam o profissional de enfermagem monitorar a perfusão tissular do paciente de alta complexidade sob cuidados intensivos em, no máximo, 7 dias de internação. Com isso, o objetivo principal desta revisão é sintetizar sistematicamente as melhores evidências sobre as tecnologias de saúde digitais para a intervenção de enfermagem “Monitorar Perfusão Tissular” (código CIPE®: 10035335).
Revisar e sistematizar o que há de tecnologias digitais na literatura, suas características e sua finalidade de uso para otimizar a intervenção de enfermagem: “monitorar perfusão tissular” (código CIPE®: 10035335), para um desfecho favorável sobre os resultados terapêuticos do(a) paciente de alta complexidade, no tempo de 7 dias.
Questão prática
Com base na literatura, qual a melhor tecnologia digital para a intervenção de enfermagem “monitorar perfusão tissular” (código CIPE®: 10035335) para o(a) paciente de alta complexidade sob cuidados intensivos?
Quadro 1: Descrição dos componentes da estratégia PICOT, Niterói, 2021.
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Acrônimo |
Descrição |
Componente da questão prática |
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P |
Paciente |
Paciente adulto ou idoso com risco de perfusão tissular ineficaz (código CIPE®: 10017281). |
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I |
Intervenção |
Otimizar a intervenção de enfermagem “monitorar perfusão tissular” do paciente de alta complexidade a partir de tecnologias digitais em saúde (código CIPE®: 10035335). |
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C |
Controle ou comparação |
Não há. |
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O |
Resultado de enfermagem |
Otimizar o cuidado da (o) enfermeira no monitoramento da perfusão tissular do paciente de alta complexidade. |
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T |
Máximo 7 dias de internação em UTI ou Unidade de Alta Complexidade |
7 dias |
Fonte: Elaborado pelos autores.
MÉTODO
Revisão sistematizada da literatura baseada em obras secundárias encontradas em base de dados online, no período de 2013 a 2020. O levantamento de artigos ocorreu de maio a outubro de 2021, em ambiente virtual na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Pubmed e Scientific Electronic Library Online (SciELO); e nas bases eletrônicas: Base de dados de enfermagem (BDENF), Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica (MEDLINE). Os critérios de inclusão foram: estarem disponíveis na íntegra e de forma gratuita, dentro da temática proposta e no período delimitado acima. Excluiu-se os artigos incompletos, com necessidade de custeio para acesso completo, fora da temática e do período proposto. Os descritores selecionados com base na estratégia PICOT, foram: Nursing AND Peripheral vascular diseases AND Peripheral Arterial Disease AND Technology, os mesmos foram combinados de modo que foram selecionados 10 artigos para posterior discussão. Todos preenchiam os critérios de inclusão. No Quadro 2 são relatados: autores, ano, país, objetivo da pesquisa, população/amostra, tipo de estudo, principais recomendações e o nível evidência de cada artigo selecionado segundo Oxford.
RESULTADOS
A partir dos descritores utilizados nas bases de dados, foram encontrados 231 artigos, dos quais 50 foram selecionados para leitura na íntegra. Destes, apenas 10 foram selecionados para discussão nesta revisão, de acordo com os critérios de inclusão.
Quadro 2: Características dos artigos que identificam a utilização de tecnologias digitais na avaliação da perfusão.
Fonte: Elaborado pelos autores.
DISCUSSÃO
Alterações de fluxo sanguíneo podem ser determinantes no desenvolvimento de disfunções orgânicas e no aumento da mortalidade no paciente crítico. A rede vascular é composta por veias, artérias, arteríolas, metarteríolas, capilares e vênulas que participam ativamente da perfusão tecidual, regulam o tônus vascular e controlam o fluxo sanguíneo a partir das demandas orgânicas, fornecendo oxigênio e nutrientes para tecidos e células. Quando condições patológicas afetam o sistema circulatório com diminuição da perfusão tecidual, ocorre a consequente redução da oferta de oxigênio para as células que compõem os tecidos (4).
Em condições de hipóxia tecidual proveniente desta situação, mecanismos fisiológicos atuam para reverter o sofrimento tissular a partir do equilíbrio entre a produção endógena de substâncias vasoativas, vasodilatadoras e fatores de ativação de plaquetas, contribuindo para o controle da contração endotelial e da pressão arterial para reperfusão tecidual. Entretanto, doentes críticos frequentemente apresentam desequilíbrio entre estes fatores, promovendo estados de hipofluxo e hipoperfusão. Logo, é necessário a avaliação precoce de parâmetros hemodinâmicos com vistas a identificar estes agravos, contemplando o fluxo sanguíneo em diferentes regiões corporais (4).
Um estudo brasileiro (6) verificou a aplicabilidade do oxímetro de pulso com pletismógrafo digital para avaliar a perfusão periférica através dos princípios combinados da pletismografia e da espectrofotometria, que analisam respectivamente a amplitude de pulso e a forma da onda de pulso. Esta tecnologia responde às variações hemodinâmicas através do aumento ou declínio da linha de base do pletismógrafo, no qual a morfologia da onda do dispositivo pode se alterar em decorrência de aumento ou queda de pressão capilar, hipotensão, hipertensão e/ou hipovolemia, indicando indiretamente o estado da perfusão tissular de outros órgãos (6).
Essa tecnologia vem se mostrando eficiente na prática clínica-intensiva por ser um recurso não invasivo, previamente utilizado no cotidiano da monitorização respiratória e capaz de antecipar a ocorrência de eventos hemodinâmicos na avaliação da perfusão, favorecendo os cuidados de enfermagem. Sua aplicação requer uma análise minuciosa quanto aos fatores que podem intervir em sua leitura e induzir ao erro, identificando fatores que podem interferir na vascularização e a altura do sensor (6).
Em contrapartida, um estudo de engenharia de controle e automação trabalha o desenvolvimento de um tipo diferente de oxímetro na avaliação hemodinâmica, o qual envia dados de saturação de oxigênio e perfusão de forma remota via bluetooth através de um software denominado PROTEUS. Essa tecnologia funciona com base na captação de sinais ópticos do sangue, em tecidos compactados em camadas, através da emissão de luz vermelha e infravermelha. Os sinais captados são amplificados, processados e convertidos em sinais digitais para gerar o algoritmo que expressa a saturação e estados de perfusão (8).
Esse dispositivo permite o acompanhamento do estado hemodinâmico e de saturação de forma fácil e prática por envio de dados de forma remota por bluetooth, oferecendo comodidade (8) e otimizando a prática do enfermeiro que na maioria das vezes encontra-se sobrecarregado de tarefas assistenciais.
Nos Estados Unidos o que vem sendo estudado com relação a tecnologia de uso distal para a perfusão é o Flowsense, um dispositivo utilizado à beira-leito que avalia a recarga capilar fornecendo dados a partir da penetração de tecidos mais profundos e com menor interferência. É um sensor de dedo portátil, sem fio e vinculado a um aplicativo que orienta seus usuários no processo de aferição, realizando um feedback sobre o resultado, que é carregado em um servidor seguro. A tecnologia tem se mostrado efetiva para diferenciar pacientes que obtiveram ou não êxito na ressuscitação volêmica após sepse, permite uma rápida avaliação da perfusão de órgãos finais à beira leito e tem reduzido custos de saúde (9).
Um artigo brasileiro de revisão de literatura publicado em 2017 (4), reuniu descrições de técnicas de avaliação da perfusão tecidual. Dentre elas, cita-se a fluxometria por laser Doppler e a videomicroscopia. A fluxometria por laser Doppler avalia o fluxo vascular por meio do teste de reatividade microvascular. Para uma medição fidedigna, as amostras do aparelho de laser devem estar entre 0,5 e 1 mm³ para então passarem por um método de medida de densidade vascular e fluxo sanguíneo. Os resultados indicam o estado da integridade vascular por meio da reatividade endotelial e viscosidade sanguínea (4).
A videomicroscopia permite a avaliação da circulação e microcirculação de forma direta através da emissão de uma luz polarizada e verde, que, ao ser absorvida pelo tecido produz uma imagem na qual as hemácias aparecem como corpos pretos. Pode ser empregada sobre órgãos que possuem uma camada epitelial mais fina, e é possível observar vasos de tamanhos variados. Atualmente uma nova geração da videomicroscopia vem sendo desenvolvida, o Cytocam-IDF, que permite a análise automática da circulação on-line por meio de lentes projetoras e imagens de alta resolução com maior capacidade de detecção de vasos (4).
Três artigos (4,10,11) mencionam a espectroscopia no infravermelho próximo - Near infrared spectroscopy (NIRS) como tecnologia para mensurar a perfusão por meio do índice de hemoglobina tecidual absoluto (THI) e da hemoglobina tecidual total (HbT). Estes dois componentes são indicadores do volume sanguíneo na circulação e microcirculação. Embora este método não meça diretamente o fluxo sanguíneo, utiliza-se de técnicas secundárias como o teste de oclusão vascular (TOV) para a avaliação dinâmica em apenas alguns minutos. O TOV pode ser obtido com o uso de um esfigmomanômetro insuflado posicionado no braço do paciente para induzir isquemia muscular e provocar mudanças de saturação sanguínea. Após desinsuflação, restaura-se o fluxo sanguíneo indicando um recrutamento capilar. A região tenar é a de escolha para uso deste dispositivo (4,10,11).
Com relação à perfusão da pele, um estudo realizado na Alemanha (13), sugeriu a aplicação de duas tecnologias para otimizar sua avaliação e monitoramento. A imagem de photoplethysmography (PPGI) e a termografia infravermelha (IRTI) são técnicas que lançam mão de câmeras compactas e de fácil uso, que não possuem contato com a pele do paciente e registram, dentre outras coisas, parâmetros vitais básicos permitindo o monitoramento remoto. A combinação de algoritmos detecta frequência cardíaca e suas variabilidades, taxa de respiração (RR), variações respiratórias (RV) e a atividade vasomotora que podem indicar perfusão e recarga venosa alteradas. Essas tecnologias realizam o mapeamento funcional do status da perfusão através de sinais modulados pelos batimentos cardíacos. Tudo isso é gravado em uma sequência de vídeos da superfície da pele, processado, de modo on-line ou off-line, e analisado através do software (13).
Um estudo investigativo (14) associou o uso do PPGI ao monitoramento hemodinâmico da perfusão intestinal e do consumo de oxigênio em situações de ressuscitação. A técnica óptica dessa tecnologia permite a medição de flutuações no volume sanguíneo do tecido através da pulsatilidade arterial, e informações sobre a pressão de pulso em um determinado comprimento de onda, correlacionando-se esses dados com os níveis de perfusão. Seu uso permite a combinação com o método da espectroscopia para aferição da perfusão em vários comprimentos de onda (14).
O uso de aplicativos móveis e registros eletrônicos no acompanhamento da perfusão tissular vem se mostrando importantes aliados na assistência de enfermagem. A construção de um aplicativo educativo de follow up de que se trata um estudo brasileiro de 2019 (7) atendeu pacientes com doença arterial periférica identificando dificuldades, como o controle da hipertensão arterial sistêmica e cessação de hábitos que interferem diretamente na progressão da placa de gordura endotelial e inibição dos processos de angiogênese. Tal aplicativo denominado “DAP” (Doença Arterial Periférica) pode ser utilizado no acompanhamento pós alta do paciente em unidade fechada, preservando a continuidade da assistência e minimizando as chances do seu retorno à unidade de saúde (7).
Além disso, o uso de um grande banco de dados denominado Hands on Automated Nursing Data System (HANDS) foi objeto de estudo em Chicago como uma tecnologia inovadora de fonte de dados padronizados para pesquisas baseadas na prática. O banco de dados “Big data” do plano de enfermagem contém mais de quarenta mil episódios do cuidado de enfermagem documentados, de mais de oitocentos pacientes e conta com informações dos mesmos acerca de fatores como mobilidade e perfusão (12).
Em síntese, pode-se dizer que os principais cuidados empregados pela enfermeira intensivista ao monitorar a perfusão tissular do paciente em UTI, são aqueles que visam a detecção precoce de estados de hipoperfusão e hipóxia. Segundo a literatura, para essa intervenção, as enfermeiras utilizam como principais tecnologias digitais os dispositivos de uso distal como o oxímetro, além de tecnologias a laser, luz infravermelha e sensores ópticos como a videomicroscopia e a fluxometria. Tais dispositivos, com base em seu elevado nível de evidência, permitem o monitoramento e avaliação padronizada da perfusão tecidual a partir das diferentes características dos pacientes, e auxiliam na tomada de decisão da enfermeira intensivista na assistência em saúde, favorecendo um atendimento seguro e de maior qualidade no período de 7 dias.
CONCLUSÃO
O paciente crítico é aquele que se encontra em frágil condição clínica e risco iminente de disfunção orgânica e sistêmica, demandando cuidados imediatos e previsão de eventos a partir de uma assistência qualificada. As tecnologias digitais em saúde são fortes aliados na detecção precoce destes eventos e permitem melhores desfechos a estes pacientes.
Muitas das tecnologias digitais abordadas nesta pesquisa são realidade apenas em outros países, que já possuem registrado os benefícios de seu uso na redução da morbimortalidade, nos custos hospitalares e como facilitadoras da assistência em saúde. Na realidade brasileira, embora as tecnologias digitais ainda não estejam amplamente difundidas, a literatura aponta que algumas delas já são utilizadas na prática intensiva e há um crescente interesse técnico científico em aprimorar seu desenvolvimento e aplicabilidade através de estudos de prototipagem, que destacam o impacto positivo no uso de aplicativos de follow up e dispositivos que funcionam por bluetooth.
Dentre as tecnologias que estão em uso para monitorar a perfusão tissular no contexto brasileiro destaca-se a oximetria digital, que é um recurso previamente utilizado na monitorização essencial do paciente crítico, possui um baixo custo em detrimento de outros métodos, é de fácil uso, possui poucas interferências e vem trazendo bons resultados quando se trata da detecção precoce de eventos hemodinâmicos num curto espaço de tempo. Além disso, a videomicroscopia ao permitir a visualização direta dos estados de perfusão, torna-se uma tecnologia simples e que pode ser utilizada a beira leito pela enfermeira. Por essas características, estes métodos são os que melhor atendem a necessidade de otimizar a intervenção de enfermagem de forma prática e segura.
Em virtude desses achados, espera-se que este estudo contribua para a literatura brasileira, estimule novas pesquisas sobre a temática, e sirva de base para o estabelecimento de diretrizes sobre o uso destas tecnologias digitais na prática da enfermagem intensivista, tendo em vista os benefícios do uso das tecnologias digitas para enfermeiros e usuários de saúde.
REFERÊNCIAS
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