Journal of Specialized Nursing Care
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Breast feeding management and support of preterm infant - evidenced based nursing practice
O manejo e apoio ao aleitamento materno do neonato prematuro - prática de enfermagem baseada em evidência
Carla Kling dos Reis. Enfermeira. Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos no Cliente Neonatal / Universidade Federal Fluminense (UFF). carlakling@gmail.com
Isabel Cruz. Doutora em Enfermagem. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br
Abstract: Many organizations have claimed that breast feeding is the best food for the newly-born, especially, on preterms, because of their easy vulnerability. However, our reality shows a high level of non-breast feeding in infants, especialty the ones that needed to stay in an intensive care unit. This research aims to identify the best management and support to breast feeding of preterms newly – borns in order to reduce the level of breast feeding’s failure and to guarantee best quality of life to this complex population. The methodology used was a bibliographical research on computer and manually, between april and october 2007. Through the synthesis of 10 magazines nursery articles, published between 2002 and 2007, concluded that to have a well done and lasting breast feeding, is essential the particular system of support from the community, family and health’s professionals that must have apropriated formation and to enable technical suitable to be able to implement plane of sistematic actions in order to give more information and encouragement about breast feeding to new-born’s mothers.
Key-Words: Breast feeding, infant,premature, intensive care units,neonatal, nursing
Resumo: Numerosas organizações têm declarado que o leite materno é o melhor alimento para o recém-nascido, e em especial, ao prematuro, devido a sua maior vulnerabilidade. Porém, a nossa realidade se apresenta com o elevado índice da não amamentação desses neonatos, principalmente, dos que necessitam permanecer em uma unidade de terapia intensiva. Esta pesquisa tem o objetivo de identificar o melhor manejo e apoio à amamentação dos neonatos prematuros em prol da redução da taxa do insucesso do aleitamento materno visando garantir uma melhor qualidade de vida a esta clientela de alta complexidade. A metodologia utilizada foi a pesquisa bibliográfica computadorizada e manual, no período de abril a outubro de 2007. Através da síntese de 10 artigos de periódicos de enfermagem, publicados entre 2002 a 2007, concluiu-se que para a amamentação ser bem sucedida e duradoura é imprescindível um sistema especial de apoio da comunidade, da família e dos profissionais de saúde, os quais, devem ter uma formação e capacitação técnica adequada para que possam implementar planos de ações sistematizadas em prol dessas mães que necessitam de mais conhecimentos e incentivos acerca do aleitamento materno.
Palavras-chave: aleitamento materno, prematuro, unidades de terapia intensiva neonatal, enfermagem.
Introdução:
Inúmeras pesquisas sobre o leite humano vêem sendo desenvolvidas. O aleitamento materno é o modo natural e seguro de alimentação para a criança, proporcionando vantagens nutricionais, imunológicas e psicológicas, reconhecidas e inquestionáveis. Estas qualidades adquirem relevo especial em se tratando de recém-nascidos prematuros, por sua maior vulnerabilidade. Um dos mais valiosos aspectos do leite humano é a presença de elementos de defesa que garante a proteção efetiva em termos de morbidade e mortalidade.1
As comprovações científicas apontam a magnitude dos benefícios do aleitamento materno abrangendo a mãe, a família, a sociedade e as crianças, em especial, os bebês prematuros. As crianças prematuras nem sempre são beneficiadas pela transferência de imunoglobulinas através da placenta que ocorre após 34 semanas de gestação. Essas crianças por estarem expostas a um ambiente patogênico, durante a sua internação em uma unidade de terapia intensiva, é fundamental que elas recebam os fatores de proteção através do leite da própria mãe como primeira opção. 2
Os recém-nascidos que nascem prematuramente não podem ser considerados da mesma forma dos a termo. Os bebês prematuros apresentam uma imaturidade fisiológica e neurológica, músculos hipotônicos e a hiperreatividade estimulada pelo ambiente, fazendo com que ele se mantenha alerta somente por curtos períodos de tempo. Contudo, apesar do inadequado controle da sucção-deglutição-respiração; um recém-nato prematuro é capaz de se alimentar no peito, tão logo uma ajuda apropriada seja providenciada.1
Esses neonatos estão em desvantagens já que necessitam terminar sua maturação fora do útero materno. “A prematuridade é causa biológica que contribui negativamente para o início e a manutenção do aleitamento materno. No entanto são justamente estes que mais precisam da proteção do leite materno.” 3
A internação de um bebê em uma unidade de terapia intensiva representa para ele e para sua família uma situação de crise. Os pais passam por um processo de impotência muito intenso, onde assistem a seu bebê como visita e, muitas vezes, sequer podem tocá-lo ou têm coragem de fazê-lo, tal o volume da parafernália de fios, tubos e aparelhos que envolvem seu pequeno bebê. “Apesar do aleitamento materno ser um ato natural e a maioria das mulheres conseguirem amamentar seus filhos sem ajuda, principalmente as mães dos bebês prematuros, necessitam de apoio dos profissionais de saúde para terem êxito nesta tarefa.” 2 As mães aturdidas pela situação perdem a intuição natural. As unidades de terapias intensivas neonatais são locais com equipamentos sofisticados e altos recursos tanto materiais quanto humanos. São marcadas pela tecnologia, onde profissionais atarefados dividem o espaço com os bebês e com toda a variedade de equipamentos necessários para o suporte de suas vidas. O excesso de crianças graves num mesmo momento é um importante fator que dificulta o trabalho em UTI. 4
Observamos que o maior envolvimento dos profissionais da UTI está voltado à agitada dinâmica hospitalar, até mesmo pelo fato das constantes superlotações, e assim, deixando orientações pertinentes à prática da amamentação e o apoio necessário, relegado ao acaso, ao esquecimento e até mesmo sendo feito de forma errônea. “Tão ou mais importante que o desenvolvimento tecnológico, a nutrição pode determinar a sobrevida e a morbidade do recém-nascido de baixo-peso e do prematuro”.5
A relevância de estudar esta temática se encontra ancorada na nossa atual situação de baixa incidência do aleitamento materno nas unidades de terapia intensiva, sobretudo dos bebês prematuros. Precisamos reverter este cenário. Este estudo é importante porque a partir da identificação dos fatores de melhor manejo e apoio à amamentação, poderemos contribuir para o sucesso do aleitamento materno, visando assim, obter redução das taxas de morbi-mortalidade e no futuro oferecer uma melhor qualidade de vida a essa clientela.
Desenvolvimento:
Metodologia
Pesquisa bibliográfica manual (UFF e FASE) e computadorizada, no período de abril a outubro de 2007, utilizando as palavras-chave/key-words (aleitamento materno, prematuro, unidades de terapia intensiva neonatal, enfermagem/breast feeding, infant,premature, intensive care units,neonatal, nursing), nas seguintes bases de dados (Scielo, Medline, BDENF e CAPES). Dos 35 textos identificados, foram selecionados 10 artigos científicos, de periódicos de enfermagem (06 nacionais e 04 em inglês), publicados no período de 2002 a 2007, para análise devido às implicações para uma melhor prática. Para o aprofundamento da temática utilizou-se como fonte secundária artigos correlatos.
Resultados e discussão
Tabela 1- Publicações localizadas, segundo o tema O manejo e apoio ao aleitamento materno no neonato prematuro mencionadas nas bases de dados Scielo, Medline, BDENF, CAPES. Niterói, 2007.
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Autor(es); Data; País |
Objetivo da pesquisa |
Tamanho da amostra |
Tipo do estudo & instrumentos |
Principais achados |
Conclusões do autor |
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Serra SOA, Scochi CGS; Jul-ago 2004; Brasil.
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Descrever a assistência e dificuldades maternas no processo do aleitamento materno de prematuros em uma UTIN. |
Cinco mães. |
Descritivo. Exploratório. Qualitativo. Entrevista. |
Falta estimulo, apoio e local privativo para ordenhar. Infra-estrutura inadequada para permanecer com o filho. Transição da sonda para a chuca, antes de sugar o seio. Ambiente da UTIN agitado. Falta recurso financeiro para ir até o hospital. Não tem com quem deixar os filhos pequenos. |
Possibilitar contato mãe e filho e viabilizar início precoce da sucção no seio. Implementar protocolo de intervenções e treinamento dos profissionais. Apoio da família e comunidade.
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Mascarenhas D; 2006; Brasil. |
Traçar perfil demográfico e identificar fatores preditores para o aparecimento da amamentação ineficaz das mães de RN na UTIN. |
30 nutrizes. |
Exploratório. Questionário. |
Idade média 24 anos; escolaridade razoável; nível sócio econômico baixo; sem ocupação formal; desconhecem fisiologia do próprio corpo; boa cobertura do pré-natal, porém, não foram orientadas ou incentivadas a amamentar. Apesar de ordenhar com freqüência, desconhecem a preciosidade do procedimento. |
“Despreparadas” para amamentação. Se os profissionais fossem treinados, para manter as mães informadas e incentivadas a lactar durante a internação dos bebês; o desmame provavelmente seria menor.
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Javorski M, Caetano LC, Vasconcelos MGL, Leite AM, Scochi CGS; Nov-dez 2004; Brasil. |
Identificar representações sociais sobre a amamentação de pré-termo, em unidade canguru, e descrever os seus conflitos e contradições. |
Seis mulheres. |
Qualitativo. Entrevista. |
Leite materno X crescimento/ desenvolvimento, pode gerar culpa nas que não amamentam; leite materno e o poder de recuperar o prematuro, se sentem impotentes pelo filho ser imaturo; Amamentar qualifica a mulher como boa mãe, Contradições entre discurso e prática de amamentar. |
Incentivar o aleitamento materno, em especial a essas mães, requer abordagens multifatoriais, além do corpo anátomo-fisiológico. Necessitam de um sistema especial de apoio.
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Vaucher ALI, Durman S; 2005; Brasil. |
Identificar as crenças familiares da puérpera em relação à amamentação. |
32 puérperas. |
Descritivo. Qualitativo. Entrevista. |
Meu leite é fraco; Acho que tenho pouco leite; Dúvidas se meu leite é suficiente; Meu bebê não quis sugar; Interferência da alimentação da nutriz no leite; Meus bicos racharam; Meus seios caíram:, Anticoncepcional, antidepressivo, remédio para dormir e a interferência na amamentação. |
Desmistificar mitos e crenças que interferem negativamente, sem ridicularizar. É preciso protocolo para usar a mesma linguagem. O êxito depende do preparo técnico e comportamento das pessoas que a cercam.
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Corrêa CRH, Juliani CMCM; Jan-abr 2002; Brasil. |
Identificar os conhecimentos da equipe de enfermagem que presta assistência às mães e/ou aos recém-nascidos relacionadas ao aleitamento materno. |
26 profissionais da equipe de enfermagem. |
Descritivo. Quantitativo. Questionário. |
88,5%, tem contato direto com as mães, porém, apenas metade acredita ter influência sobre elas. 50%, treinaram neste serviço, 50%, na sua formação profissional e nove nunca treinaram. 70%, querem obter mais informações. Quanto os motivos para o insucesso, 34,6% apontaram a falta de vontade materna.
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A mãe necessita de orientação e apoio dos profissionais de saúde. É importante que estes dominem o assunto. A educação continuada é indispensável. |
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Almeida NAM, Fernandes AG, Araújo CG; 2004; Brasil. |
Identificar a atuação do enfermeiro na assistência ao aleitamento materno durante a hospitalização da puérpera. |
21 enfermeiras. |
Descritivo. Quanti-qualitativo. Entrevista individual. |
Duas maternidades possuem equipe multiprofissional de promoção, incentivo e apoio à amamentação e receberam o título de “Hospital Amigo da Criança”. Em uma o fonoaudiólogo tem maior atuação. Em nenhuma é realizada a sistematização da assistência de enfermagem.
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Atuação foi mais efetiva onde havia filosofia, estrutura física e equipe multiprofissional É fundamental implementar a assistência sistematizada. |
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Johnston L; Aug, 2006. Suécia. |
Explorar como as mães de bebês prematuros experimentam o aleitamento materno e de que modo esta experiência influencia na aquisição do vínculo materno. |
25 mães. |
Qualitativo. Entrevista. |
Sentimento de “perda” do bebê e confusão de emoções, a separação mãe-bebê e não se sente importante no papel de mãe. É crítica a obtenção do instinto materno. O método canguru e o aleitamento materno foram os primeiros passos para se sentirem importantes como mãe. Mudança do papel de meras “observadoras” para “executoras” dos cuidados. |
A qualidade do vínculo social que a mãe tem com o bebê, o pai e a equipe da unidade tem implicações para o sucesso do aleitamento materno. A capacidade de se sentir mãe e amamentar é afetada pela longa separação do seu bebê.
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Trajanovska M, Burns S, Johnston L; 2007; Australia. |
Descrever os fatores associados aos resultados da alimentação na alta hospitalar dos bebês que requerem UTIN. |
1.163 bebês. |
Retrospectivo. Auditoria dos registros médicos. |
Bebês com alta para casa apresentaram maior idade gestacional e peso ao nascer e tiveram período mais curto de permanência. 56% estavam recebendo leite de peito na alta. Bebês transferidos, receberem nutrição via sonda ou combinação de mamadeira e sonda gástrica.
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Peso ao nascer, período gestacional e o tempo de permanência em UTIN são fatores prováveis na influência do aleitamento materno desses bebês. |
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Kong SKF, Lee DTF; 2007; China. |
Investigar fatores pessoais, sociais, culturais, ambientais que contribuem nas decisões para aleitar e explorar os conhecimentos das primíparas |
230 primíparas. |
Descritivo. Quanti-qualitativo. Questionário, seguido de entrevista para apenas 26 dessas mulheres. |
Sabem sobre o tema, porém, não o suficiente. As que sabiam menos tenderam para mamadeira. Auto-estima, aproximação com o bebê e opinião do marido tem muita influência na amamentação Só aceitam amamentar na frente do marido e profissionais de saúde. Não há privacidade para amamentar em ambientes públicos, em casa (famílias numerosas) e no trabalho.
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Profissionais de saúde devem prover mais conhecimentos sobre o aleitamento materno e criar condições ambientais adequadas. Mobilizar maridos, assistentes sociais e o governo para o apoio a amamentação, em casa, no trabalho e na comunidade. |
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Shaker I, Scott JÁ, Reid M; 2004; Reino Unido (UK). |
Comparar as atitudes dos pais que alimentam os seus filhos através da amamentação, com os de fórmulas. |
108 casais. |
Quanti-qualitativo. Questionário. |
Pais que alimentam através da amamentação tem mais atitudes positivas sobre esta do que os de fórmulas e possuem mais conhecimentos sobre os benefícios e a superioridade nutricional do aleitamento materno. |
Os que alimentam através de fórmulas têm idéias errôneas sobre o aleitamento materno. Esforços para incluir o pai nas discussões sobre a alimentação dos bebês. |
Fonte: UFF – Especialização Enfermagem em Cuidados Intensivos no Cliente Neonatal.
Avaliação crítica dos artigos selecionados e implicações para a prática de enfermagem para o cliente de alta complexidade.
No presente estudo não faltam indícios de que ações de proteção, promoção e apoio à amamentação devem ser intensificados, uma vez que estamos longe de atingir as metas propostas pela Organização Mundial de Saúde. Tem sido observada uma baixa incidência de amamentações bem sucedidas. Amamentar um prematuro é uma tarefa difícil. Muitas barreiras em prol do aleitamento, em hospitais, têm contribuído para diminuir a taxa de amamentação entre os prematuros. Eu penso que devido a vários fatores desfavoráveis à promoção do aleitamento materno, as nossas crianças, em especial os prematuros, estão sendo privadas dos benefícios do leite de sua mãe que constituem na verdade um direito seu. Novas estratégias de incentivo podem e devem ser implementadas para aumentar as taxas do aleitamento materno.
Não podemos permitir que os prematuros hospitalizados sejam privados da presença de suas mães, como também, devemos oferecer infra-estrutura e informações adequadas para estas mulheres amamentar e manter a lactação, através da ordenha e que se sintam importantes no papel de cuidadores de seu filho. Devemos estabelecer relação harmônica entre pais, filhos e equipe de saúde, para fortalecer o vínculo entre os pais e o bebê. “A qualidade do vínculo social que a mãe tem com o seu bebê, o pai deste, e a equipe de saúde tem importante implicação para o sucesso do estabelecimento do aleitamento materno” 12..
A importância desse processo é fato reconhecido cientificamente em todo o mundo, mas se faz necessário um novo olhar, que considere o cuidado centrado na pessoa da nutriz. “O objeto de ação amplia-se para além do corpo anátomo-fisiológico (prematuro-peito), contempla as questões sociais e pessoais da vivência da mãe”.
Nos artigos pesquisados muito se fala a respeito das dificuldades maternas e pouca ênfase é dada aos empecilhos próprios da prematuridade. Observamos na prática, que as peculiaridades do bebê prematuro também é causa importante no insucesso do aleitamento materno.
Em Glasgow (UK) e em Hong Kong (refletindo a submissão da mulher, na cultura chinesa), a opinião do pai sobre a amamentação foi o fator mais importante para a ocorrência desta prática 14,15 ,porém, observamos que, na nossa realidade este fator tem um grau de importância menor.
Em Hong Kong, também há um fator cultural, que se constitui tabu: é inaceitável amamentar na frente de outras pessoas (exceto o marido e os profissionais de saúde), o que na nossa cultura é um dado de menor destaque.
É importante que o profissional de saúde, enfocando o enfermeiro , sinta-se responsável pelos casos de insucesso da amamentação. Precisamos refletir acerca da nossa prática profissional diária e rever alguns aspectos, os quais podem ser vislumbrados em nossas ações. Com certeza a atuação do enfermeiro tem influência, prioritariamente, pela sistematização da assistência de enfermagem. “Ao realizar o processo de enfermagem as ações se tornaram efetivas e de maior qualidade, com maior adesão e sucesso no aleitamento materno” 11. É fundamental o papel do enfermeiro no processo de educação em saúde e assistencial a fim de contribuir para aumentar o índice de aleitamento materno, principalmente dessa clientela de alta complexidade. Faz-se necessária “excelência dos padrões de assistência como única forma de vislumbrar os resultados do nosso cuidado a uma clientela, cujo prognóstico, em termos de qualidade de vida, é sempre difícil de estabelecer” 16.
Faz-se necessário implementar estratégias assistenciais sistematizadas, onde todos falem uma única linguagem, garantindo que as orientações dadas não sejam contraditórias, visando minimizar as dificuldades e com o propósito principal de mantê-las incentivadas a continuarem o processo de lactação, durante a internação do seu bebê. Para isto, é enfática a importância desses profissionais de saúde estarem preparados, isto é, ter conhecimento e dominar o assunto, adequadamente, para dar proteção, apoio e proporcionar um ambiente de suporte às mães para incentivar o aleitamento materno em bebês prematuros.
Conclusão:
A amamentação é um processo complexo influenciado por aspectos multifatoriais. Esta prática apesar de ocorrer de forma adequada, para muitas mulheres, não deve ser considerada fácil, natural e instintiva, principalmente, para as mães de bebês prematuros, os quais foram admitidos em uma unidade de terapia intensiva. “A mãe do prematuro convive com sentimentos de revolta, medo, tristeza e angústia que interferem na produção e manutenção da produção láctea, como também, no desejo de amamentar” 6. Observamos que o processo de amamentação dos bebês prematuros apresenta diversas dificuldades: materna, em relação à condição de prematuridade e principalmente a falta de apoio.
Acompanhando a hospitalização do recém nascido, muitas mães percebem que amamentar é uma das únicas maneiras de contribuir para a recuperação do neném, no entanto, poucas dessas mães conseguem começar e continuar a produção adequada de leite sem a ajuda de um profissional de saúde e sem o apoio da família. É implícita a necessidade de conhecimentos sobre a amamentação e de uma rede de apoio para essas nutrizes. Estas nutrizes precisarão de apoio da comunidade, da família e dos profissionais de saúde. “Será necessário um sistema especial de apoio, de acordo com as particularidades de cada sujeito, só assim, a amamentação ocorrerá de maneira eficaz e duradoura” 9. É necessário um time de profissionais, uma equipe interdisciplinar que forneça apoio adequado às mães. Esses indivíduos devem ser qualificados e preparados para providenciar todas as informações necessárias sobre aleitamento materno para as mães dos prematuros. Além de exigir treinamento de educação em saúde, faz-se necessário haver uma mudança na atitude do corpo hospitalar e uma reestruturação dos cuidados hospitalares a fim de que aumente a taxa de amamentação em prematuros.
Refletindo acerca das diversas estratégias utilizadas, os profissionais devem encontrar, conjuntamente com as mães, formas de superação das dificuldades vivenciadas. “A mulher precisa ser amparada para que possa desempenhar a bom termo o seu novo papel social, o de mulher-mãe-nutriz” 5.
O enfermeiro tem um papel relevante, pois, “é o profissional que mais estreitamente se relaciona com as nutrizes e tem importante função nos programas de educação em saúde” .11 Estes devem implementar planos de ações sistematizadas, visando o melhor manejo dessa prática. Porém, a maioria dos profissionais de saúde não está preparada para realizar uma orientação apropriada. Evidencia-se a necessidade de se considerar, no âmbito das estratégias de incentivo, a educação permanente dos profissionais de saúde. É imperativo assegurar uma adequada formação e capacitação técnica dos profissionais de saúde, na pré-graduação e em serviço, fornecendo-lhes os conhecimentos, competências e motivações necessárias para incentivar, promover e apoiar o aleitamento materno. Não devemos nos esquecer de palestras e orientação por parte da enfermagem e outros profissionais de saúde como importantes estratégias para assegurar o aleitamento materno. O objetivo dessas instruções é permitir que as mães adquiram confiança suficiente na sua habilidade de amamentar.
Diante do contexto, emergiu a necessidade da realização de novos estudos para obter um diagnóstico situcional dos fatores de riscos, de maior relevância, da não amamentação, principalmente, dos recém-nascidos prematuros que necessitam permanecer internados em uma unidade de terapia intensiva, visando implementar um plano de ações sistematizadas que favoreçam o aleitamento materno desses bebês, e assim, contribuirmos com a queda considerável da taxa de morbi-mortalidade e no futuro oferecer uma melhor qualidade de vida a essas crianças.
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