16ª Conferência Nacional de Saúde e os Impactos do Racismo na Saúde da População Negra: formação para desconstrução dos determinantes sociais em saúde

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Isabel Cristina Fonseca da Cruz¹

¹Universidade Federal Fluminense

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RESUMO

Com base no que preconiza a PNSIPN, a formação em saúde deve ser centrada no trinômio pessoa/população negra-estudante-docente visando, no mínimo, o encontro clínico isento de viés racial implícito enquanto competência profissional a ser desenvolvida no processo ensino-aprendizagem-avaliação.

Breve descrição do contexto:

Por ser a proposta temática da Conferência Nacional de Saúde um resgate a memória da 8ª Conferência, considerada histórica por ter sido um marco para a democracia participativa e para o SUS, cabe contextualizar a luta pela saúde como um direito humano fundamental visibilizando a contribuição do Movimento Negro e Feminista nesta trajetória.

No preâmbulo da Política Nacional de Saúde Integral da População Negra - PNSIPNi, está registrado como o Movimento Social Negro e Feminista participou ativamente, ao lado de outros movimentos, em especial o Movimento pela Reforma Sanitária, no processo de elaboração e aprovação das propostas. Em seguida, junto com os movimentos sociais na Assembléia Nacional Constituinte introduziu o sistema de seguridade social, assim como os temas relativos à saúde sexual e reprodutiva, identificando o racismo e o sexismo como marcas estigmatizadoras diferenciadas, que implicam em restrições específicas dos direitos de mulheres e homens negros.

Mesmo fazendo parte na fundação do SUS, foram necessárias muitas lutas e quase duas décadas para o Movimento Negro aprovar com o conjunto da sociedade brasileira, representada no Congresso Nacional, a Política Nacional de Saúde Integral da População Negra (PNSIPN) a qual em uma das diretrizes determina que os tópicos sobre Racismo e Saúde da População Negra devam ser incluídos nos processos de formação e educação permanente dos(as) profissionais, trabalhadores(as) e gestores(as) da saúde, assim como no exercício do controle social.

Sempre foi nosso entendimento que a implementação da PNSIPN, assim como as demais políticas de promoção da equidade social, deve ser feita com base em evidência. Consequentemente, não podemos ignorar as pesquisas que mostram, no momento atual, o “aburguesamento de valores” da classe média brasileira. Esta tendência mostra como uma cultura institucional baseada em discriminação desconsidera continuadamente as evidências científicas sobre como as desigualdades de educação, gênero e raça, entre outras categoriais, afetam a renda das pessoas¹, em particular, bem como o Produto Interno Bruto (PIB) do país, em geral, com o propósito de perpetuar poder e privilégio de grupos.

"O cesteiro que faz um cesto, faz um cento...", isto é, numa cultura institucional discriminatória você também vivenciará discriminação porque quem aprende a discriminar a pessoa negra vai transferir este aprendizado para outras categorias sociais de vulnerabilidade. E há um grande número de categorias sociais2, conforme na figura a seguir, na qual você pode se situar ora em um contexto de privilégio ora em um contexto de opressão.

Isto posto, além do desconhecimento de si no processo de exploração e opressão, vemos que o, recentemente, o "totalitarismo de valores" será mais uma barreira a ser transposta para a implementação da PNSIPN no ponto do cuidado e nas instituições de formação em saúde. Felizmente, cabe-nos ressaltar que há evidências científicas fartas e fortes sobre como as pessoas, em seu cotidiano, preferem a justiça ao egoísmo e a cooperação à competição, agindo orientadas pela ética da alteridade (relação com o outro) e da responsabilidade (de dar resposta)³.

Nesse sentido, à luz do que é preconizado pela PNSIPN, concordamos com Batista et al², quando afirmam que a formação em saúde deve basear-se no campo do real, e vamos além, recomendando que esta formação criticamente oriente seu projeto político-educacional pelo referencial de prática Cuidado Baseado no Relacionamento (CBR) entre os diferentes (alteridade). Isto porque este modelo tem o potencial de colocar tanto a pessoa/população negra quanto profissionais (incluindo docentes), estudantes, trabalhadores(as) e gestores(as) no centro de todas as políticas, programas e ações do Sistema Único de Saúde (SUS), trabalhando ativa e conscientemente para o estabelecimento de relações (interpessoais, interprofissionais, processuais, etc) isentas de viés racial implícito ou de outras crenças opressivas entre todos os(as) atores(as), em todos os pontos do cuidado, na Rede de Atenção à Saúde (RAS), sem exceção.

Para mudar este contexto adverso para o(a) usuário(a) do SUS, tanto a PNSIPN enquanto lei (12.288/2010) quanto as evidências produzidas por pesquisas sobre desconstrução do racismo recomendam que na formação em saúde, o(a) estudante aprenda a controlar ou desconstruir seu viés racial implícito (VRI) de modo a estar presente no encontro clínico com a pessoa/população negra com habilidade para prestar um cuidado de saúde pertinente, compassivo e com base em evidência.

Portanto, na minha interpretação da PNSIPN, salvo melhor juízo, o encontro clínico isento de viés racial implícito, compassivo, terapêutico e colaborativo, em qualquer ponto do cuidado na Rede de Atenção à Saúde, é a principal competência do(a) profissional ou trabalhador(a) ou gestor(a) ou docente da saúde.

.Descrição do problema:

Como planejar, implementar e avaliar a aprendizagem no processo do ensino clínico dirigido para o desenvolvimento da competência do encontro clínico livre dos impactos dos racismos na Saúde da População Negra (SPN), assim da defensoria pela desconstrução dos demais determinantes sociais em saúde (DSS), em todos os pontos da RAS?

Neste ensaio, por entendermos que o racismo contra a pessoa/população negra no SUS não se manifesta por xingamentos, mas por juízos colonialistas de valor^3,4, focalizamos nossa atenção para o encontro clínico que é a atividade fim do SUS comum a todas as categorias, ou seja gestores(as), trabalhadores(as) e profissionais da saúde. E, para o sucesso do encontro clínico todos(as) os que trabalham na RAS devem concorrer igualmente.

Similarmente ao encontro clínico na RAS, o ensino clínico é a atividade fim de qualquer instituição formadora em saúde e compreende a seguinte triangulação (Figura abaixo): pessoa ou população negra (paciente), estudante e docente, incluindo as questões identitárias (gênero, religiosidade, etc), assim como os relacionamentos (inter-profissional, inter-setorial, etc), num determinado cenário do SUS (rua, presídio, ESF, quilombo, terreiros, etc).

Ao considerar que a Rede de Atenção à Saúde (RAS) constitui o cenário no qual deve acontecer a formação em saúde e, mais especificamente, o desenvolvimento da competência encontro clínico, sob o referencial da PNSIPN, as experiências e vivências do processo ensino-aprendizagem-avaliação devem acontecer em cenários da RAS não-ortodoxos⁴, como, por exemplo:

Então, como formar o(a) estudante da área da Saúde para atuar de forma compassiva, terapêutica e colaborativa no encontro clínico com a pessoa/população negra, bem como com demais grupos populacionais ou identitários estigmatizados, em qualquer ponto do cuidado na Rede de Atenção à Saúde?

.Processo de obter dados:

Para a elaboração deste ensaio sobre a formação em saúde para desconstrução dos racismos no SUS, foi realizada breve uma revisão da literatura recente. Restringimos a estudos sobre os determinantes sociais da saúde, particularmente o racismo e o viés racial implícito contra a população negra, no processo ensino-aprendizagem-avaliação da formação em saúde, de modo geral. Na estratégia de busca, utilizamos o portal PubMed, que engloba o MEDLINE, a biblioteca digital Scielo e o buscador Google. Assim, além das bases de dados de publicações científicas indexadas, exploramos a literatura cinzenta, que veicula literatura não publicada como resumos de congresso e documentos técnicos. A busca foi realizada em outubro de 2018. Após a identificação, selecionamos os estudos, com base em nossa experiência profissional e de acordo com o tema proposto, igualmente conforme à capacidade de nos ajudar a responder às questões reflexivas levantadas.

O que algumas pesquisas e documentos básicos preconizam ou mostram sobre o enfrentamento dos DSS na prática clínica

No Brasil, no que se refere à saúde da população negra e à formação em saúde, destacamos aqui dois documentos nos quais participamos mais diretamente na elaboração, a saber:

Sistema das Nações Unidas no Brasil, Organização Pan-Americana de Saúde - OPAS, Department for International Development - DFID. Subsídios para o debate sobre a Política Nacional de Saúde da População Negra: uma questão de eqüidade⁵, Brasília - DF, dezembro de 2001.

Esta publicação é resultante do seminário interagencial "Saúde da população negra", realizado em 6 e 7 de dezembro de 2001 em Brasília, cuja organização ficou a cargo da nossa saudosa amiga, ativista do Movimento Negro Unificado e ministra, Profa. Dra. Luiza Bairros, à época consultora, PNUD; da Dra Maria Inês Barbosa, à época professora da Faculdade de Medicina/UFMT; da Dra. Jurema Werneck, médica, ex-vice-presidente do Conselho Nacional de Saúde, coordenadora da Criola, Organização de Mulheres Negras; e de Dr. José Marmo, odontólogo, ogã e um dos fundadores da RENAFRO - Rede de Religiões AfroBrasileiras. Nesta publicação são abordados vários desafios à incorporação da temática racial às ações de promoção da eqüidade em saúde. Muitos presentes quase 20 anos depois.

O segundo documento é:

SAÚDE DA POPULAÇÃO NEGRA: BASES PARA A GESTÃO MUNICIPAL NA CONSTRUÇÃO DA EQUIDADE NO SUS⁶. Orientações para Gestores Profissionais de Saúde para a implementação da Política Nacional de Saúde Integral da População Negra. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Apoio à Gestão Estratégica. Brasília, DF, 2010.

Nesta publicação, organizada pelo Comitê Técnico Nacional de Saúde da População Negra - CTNSPN, a PNSIPN é detalhada visando facilitar a sua implementação e gestão nos pontos de cuidado da RAS, incluindo um capítulo sobre as ações de Educação Permanente em Saúde para o enfrentamento do racismo institucional. Cabe ressaltar ainda que esta publicação foi a base do planejamento educacional do Curso Saúde da População Negra⁷, da Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS), elaborado pela enfermeira Maria do Carmo Sales Monteiro e eu.

Outro documento igualmente importante é:

BRASIL. Presidência da República. Secretaria de Políticas de Promoção da Igualdade Racial – Seppir/pr. RACISMO COMO DETERMINANTE SOCIAL DE SAÚDE. 2011. Elaborado pelo CTSPN-MS. Disponível em: http://www.seppir.gov.br/central-de-conteudos/publicacoes/pub-acoes-afirmativas/racismo-como-determinante-social-de-saude-1. Acesso em: 28 out. 2018.

Nesta publicação, também organizada pelo Comitê Técnico Nacional de Saúde da População Negra - CTNSPN, é explicado como o racismo opera como determinante social da saúde e como se manifestas nas instituições. Esta publicação foi referência para a Conferência Mundial de Determinantes Sociais da Saúde, em 2011, no Rio de Janeiro, que teve como lema “TODOS PELA EQUIDADE”

Ainda no que se refere à formação em saúde para o enfrentamento dos racismos, cabe destacar a realização do Encontro sobre Avaliação em Educação e Saúde no campo das Relações Raciais⁸, em 2016, na Universidade Federal de São Carlos - Sorocaba, sob a coordenação da Profa. Dra. Rosana Monteiro e do Prof. Dr. Luís Eduardo Batista, com o propósito de identificar as práticas relacionadas à implementação da Política Nacional de Saúde Integral da População Negra nos cursos formação inicial e permanente de profissionais da saúde, bem como construir indicadores de qualidade.

Igualmente importante é a iniciativa do Comitê Técnico em Saúde da População Negra, vinculado à Assessoria Técnica de Participação Social e Equidade, da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro em criar o Grupo de Trabalho  Racismo e Formação Profissional em Saúde⁹.

Colaboramos com este GT na produção do material formativo: Quesito raça/cor e a saúde da População Negra: Entendendo o porquê da importância dos dados para as Políticas de Equidade no SUS.

Dentre as práticas identificadas neste Encontro, há uma das mais antigas experiências brasileiras quanto à inclusão do tema Saúde da População Negra no currículo formal que é a de Riscado⁵ com a implementação de disciplinas eletivas acadêmicas na graduação e programa“stricto sensu”, na Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Alagoas; e, talvez, uma das mais recentes, que é a de Cruz et al⁶ com a implementação de disciplina obrigatória na graduação sobre a desconstrução das discriminações institucionais no ponto do cuidado de saúde enquanto uma competência clínica.

No âmbito internacional, mais recentemente, no que se refere à estratégia para a formação de recursos humanos na saúde, temos:

Global strategy on human resources for health¹⁰: workforce 2030.World Health Organization. 2016.

Nesta publicação, a Organização Mundial da Saúde (OMS) sinaliza para a premência de capacitar os(as) profissionais de saúde com habilidades para trabalhar colaborativamente em equipes interprofissionais, com conhecimento bastante para intervir eficazmente sobre os determinantes sociais da saúde.

Para o alcance deste objetivo, a OMS recomenda que a missão social da instituição formadora em saúde deve ser desenvolver no(a) profissional os valores e atitudes de responsabilidade social requeridos para prestar cuidados respeitosos que atendam às necessidades locais e expectativas da população, observando as necessidades de grupos vulneráveis como crianças, adolescentes e pessoas com deficiência; assim como as minorias sociais étnicas ou linguísticas, incluindo populações indígenas.

No seu documento a OMS recomenda, no que se refere ao enfrentamento dos determinantes sociais da saúde, que a força de trabalho na área da saúde seja capacitada para atuar de forma inter-setorial, alinhando-se aos esforços de desenvolvimento junto com a força de trabalho dos serviços sociais, para facilitar o acesso do(a) usuário(a) do SUS à moradia, alimentação, educação, emprego e condições ambientais locais sustentáveis.

Enfim, segundo a OMS, profissionais, trabalhadores(as) e gestores(as) da saúde devem receber formação sobre os determinantes sociais da saúde e promover a Agenda 2030¹¹, para o desenvolvimento sustentável, no ponto do cuidado de toda a Rede de Atenção à Saúde.

Em fina sintonia com as recomendações da OMS para a formação na área, a 16a. Conferência Nacional de Saúde incluiu como atividades temáticas tanto a Saúde da População Negra quanto os Recursos Humanos e as Relações de Trabalho, dentre outras de igual relevância. Uma vez que a Saúde da População Negra é impactada pelo racismo, um forte determinante social da saúde, o Conselho Nacional de Saúde, lança um desafio para as instituições educacionais ao abrir as discussões nas atividades preparatórias da Conferência sobre as estratégias de ensino-aprendizagem-avaliação para a desconstrução do racismo no SUS ainda na formação em saúde, em todos os seus níveis.

Embora recentemente uma pesquisa⁷ tenha mostrado que profissionais da saúde quando perguntam durante a entrevista clínica sobre determinantes sociais são mais propensos a relatar ajuda aos(às) pacientes, a realizar encaminhamento aos recursos locais e a atuar na defensoria por mudanças sociais mais amplas, foram identificadas nesta mesma pesquisa as seguintes barreiras na área de formação em saúde a serem superadas:

- treinamento insuficiente na coleta da história social, incluindo os DSS;

- falta de treinamento sobre como perguntar sobre essas questões (raça/cor, religião, orientação sexual, etc) muitas vezes sensíveis

- incerteza sobre como lidar com os problemas decorrentes dos DSS na prática clínica

Por exemplo: pessoa em situação de rua e tratamento da tuberculose

- falta de conhecimento dos recursos de referência locais

Por exemplo: há Casa de Passagem no município para apoio à pessoa em situação de rua em tratamento para tuberculose?

Com base na literatura e na observação crítica da realidade à nossa volta, para que o(a) egresso(a) da área da saúde possa contribuir efetivamente para a desconstrução dos determinantes sociais da saúde, podemos afirmar que é imprescindível o ensino-aprendizagem-avaliação que leve ao desenvolvimento da competência para o encontro clínico com a pessoa/população negra, bem como com demais grupos populacionais ou identitários estigmatizados, de forma compassiva, terapêutica, colaborativa e resolutiva, em qualquer ponto do cuidado na Rede de Atenção à Saúde.

Mas, como?

. Medidas chave para a mudança (ou melhoria):

1) sensibilizar o(a) docente/instituição de educação em saúde quanto à sua responsabilidade de promover a consciência crítica e a justiça social no(a) estudante em relação à pessoa/população negra, assim como o(a) estudante ser responsável pelo seu aprendizado

Em um artigo publicado recentemente, Sharma et alviii observaram que há pouca evidência científica de que o ensino de DSS leve o(a) futuro(a) profissional a agir no sentido de se obter equidade em saúde. E atribuem isto ao fato de que as instituições de ensino e docentes apresentam os DSS como "conteúdos a serem conhecidos" em vez de "condições a serem enfrentadas e mudadas."

Concordamos com Sharma et al quando consideram, por exemplo, que os(as) educadores, em sua maioria, ensinam sobre pobreza, mas não sobre opressão. Podem ensinar sobre a coleta do quesito cor, mas não sobre a identificação do racismo nos dados desagregados por raça/cor, tampouco sobre o viés racial implícito intermediando a relação do(a) profissional de saúde durante o encontro clínico com a pessoa/população negra.

Docentes podem ensinar sobre acolhimento, muito menos sobre o funcionamento da "burocracia do guichê"ix na implementação e a (re)produção de desigualdades sociais. Docentes ensinam sobre sexo, porém não ensinam sobre sexismo muitas vezes presente nos conteúdos e nas práticas profissionais. Podem até ensinar sobre homossexualidade, mas não sobre homofobia. Podem ensinar sobre espiritualidade, mas ignorar a intolerância contra as religiões de matriz africana, assim como as práticas de saúde desta mesma matriz. Docentes podem ensinar sobre o cuidado desde que nos espaços clássicos das Unidades de Saúde, mas não reconhecendo os espaços das ruas e praças da cidade, dos quilombos, dos terreiros de candomblé e das prisões, entre outros, como cenários de prática clínica baseada na comunidade e centrada nas populações socialmente vulneráveis.

Nas últimas três décadas, o ensino clínico sobre o enfrentamento do racismo contra a população negra já aconteceu sob diversos modelos ou referenciais, tal como o multiculturalismo. Sharma et al alertam para o risco de ao adotar como referencial do ensino clínico os DSS, particularmente o racismo, não se alcançar o objetivo de capacitar o(a) profissional a agir pela equidade em saúde porque este(a) mantém-se em sua zona de conforto, passando agora a contribuir, conscientemente, para perpetuação da iniquidade entre a população negra e o grupo populacional socialmente hegemônico.

De modo geral, pesquisadores(as)3, x da área têm concluído que na formação em saúde o(a) docente explore como a "consciência crítica" do(a) estudante, futuro(a) profissional, assim como a gravitação dos DSS em torno da justiça ou da iniquidade podem ser usadas para desconstruir o senso comum sobre poder, ideologias opressivas, privilégio e resultantes iniquidades imbricadas nas relações sociais, especialmente no encontro clínico, e assim incentivar um ativo compromisso com a justiça social entre os(as) estudantes. Os(as) pesquisadores(as) convergem no entendimento de que são necessárias transformações estruturais na formação em saúde para tornar as instituições e docentes verdadeiramente responsáveis pela desconstrução das matrizes de opressão no sistema de saúde e pela promoção da equidade social nas instituições.

2) sensibilizar o(a) profissional de saúde, trabalhador(a) e gestor(a) da Rede de Atenção à Saúde quanto à sua responsabilidade de oferecer um ambiente institucional livre de ideologias opressivas no qual as experiências de ensino-aprendizagem-avaliação entre a pessoa/população negra (usuária), estudante e docente aconteçam sob o referencial do Cuidado Baseado no Relacionamento (CBR).

Pesquisas mostram que a cultura institucional boa de uma Unidade de Saúde está associada a bons resultados para o(a) paciente, tais como redução da taxa de mortalidade e maior satisfação do(a) pacientexi.

Similarmente, podemos inferir que bons resultados na formação em saúde para desconstrução dos DSS também devem estar associados à vivência do processo ensino-aprendizagem-avaliação em uma Unidade de Saúde cuja cultura institucional seja isenta de viéses opressivos.

Uma vez que o racismo acontece nas relações, no nosso entendimento e parafraseando Beach et al¹², julgamos que o CBR, para o processo ensino-aprendizagem-avaliação na formação em saúde¹³, é um modelo com potencial de ser útil para a desconstrução dos racismos contra a pessoa/população negra no SUS, pois preconiza que se deve reconhecer a natureza e a qualidade dos relacionamentos, tanto os próprios quanto os com outras pessoas, como centrais para o cuidado em todos os pontos da Rede de Atenção à Saúde, propiciando a análise da experiência, da resolução do problema e do grau de satisfação da pessoa/população negra em sua trajetória no sistema.

O diferencial do Cuidado Baseado no Relacionamento em relação a outros modelos é que neste além do relacionamento entre pacientes e profissionais ser central (o encontro clínico), também são enfatizados os relacionamentos dos profissionais com eles(elas) próprios(as), ou seja, a autoconsciência crítica, assim como o relacionamento de profissionais, trabalhadores(as) e gestores(as) entre si (cultura institucional livre de assédios, trabalho baseado em equipe interprofissional, etc). Igualmente o relacionamento de profissionais, trabalhadores(as) e gestores(as) com a comunidade, agências de políticas sociais e populações é enfatizado, especialmente quanto à implementação da PNSIPN¹⁴.

3) estabelecer que o encontro clínico isento de viés racial implícito relativo à pessoa/população negra é uma competência básica do(a) profissional, gestor(a) ou trabalhador(a) da saúde.

Se, conforme Botelhoxv, o encontro que acontece na prática clínica naturalmente se diferencia das formas cotidianas, caracterizando-se pela possibilidade de confiança que se move da estranheza ao familiar, muito mais é exigido do(a) profissional de saúde no encontro clínico¹² com a pessoa/população socialmente vulnerável. Concordamos com Portoxvi quando sinaliza que além das bases e técnicas da entrevista clínica assertiva, é necessário que o(a) profissional tenha consciência de que o mundo do(a) paciente, inclui não só os aspectos que o(a) profissional de saúde desconhece, como também este mundo pode ser muito diferente do dele(a), sem julgamento de valores, especialmente, valores colonialistas.

Contudo, a prática do encontro clínico pelo(a) profissional exige o aprendizado de habilidades prévias como a reflexão crítica para aumentar a autoconsciência de si e do seu contexto. Na perspectiva da PNSIPN, é necessária a habilidade de praticar a clínica preservando a dignidade e a integridade da pessoa negra e sua família. Em cada encontro clínico, à luz da PNSIPN, é necessária a habilidade de praticar a clínica implementando a escuta ativa e a comunicação assertiva com a pessoa negra e sua família ou comunidade, assim como praticar o encorajamento da colaboração ativa do(a) paciente e família na tomada de decisão sobre o plano terapêutico.

Em síntese, sob o referencial da PNSIPN, em cada encontro clínico, em cada ponto do cuidado na RAS, o(a) profissional, trabalhador(a) ou gestor(a) deve ser capaz de demonstrar e mostrar sua habilidade de relacionamento compassivo e de defensoria, buscando a parceria da pessoa/população negra no processo terapêutico, assim como a eliminação na RAS dos abusos e das iniquidades decorrentes do poder discricionário relativo à raça, sexo, gênero, educação, ocupação, religião de matriz afroindígena, condição sócio-econômica, entre outras categorias passíveis de vulnerabilidade ou estigmatização.

. Estratégias para mudanças:

Com o propósito de promover uma mudança estrutural no sentido de garantir que o SUS seja livre de discriminações, especialmente livre de racismos contra a população negra, não basta que aconteça o ensino de conteúdos sobre os determinantes sociais da saúde, incluindo o racismo em suas diferentes manifestações.

Assim como a clínica deve ter como referencial o Cuidado Centrado na Pessoa e Relacionamento, para a formação em saúde deve ser acrescentado o referencial do Ensino-Aprendizagem-Avaliação Centrado no(a) Estudante.

A partir da combinação destes referenciais, entendemos que o encontro clínico com a pessoa negra tem o potencial de acontecer conforme preconiza a PNSIPN. Para tanto, é preciso que o(a) estudante da área da saúde desenvolva de forma experiencial as competências relativas à:

- autoconsciência e controle sobre seus viéses e autodesenvolvimento profissional (incluindo prevenção do "burnout")

- experiência do processo saúde-doença da pessoa/população negra, bem como ao seu itinerário terapêutico ou iatrogênico na RAS e outros setores locais das políticas sociais

- abordagem (rapport), desenvolvimento, manutenção e dissolução terapêutica e compassiva dos relacionamentos com a pessoa/população negra

- compaixão clínica¹³ e comunicação assertiva

Isto posto, com base em nossas vivências, experiências, leituras e estudos sobre o processo ensino-aprendizagem-avaliação sobre a Política Nacional de Saúde Integral da População Negra-PNSIPN, a título de exemplo para o planejamento das experiências, sintetizamos, na figura a seguir, alguns tópicos recomendados para a formação em saúde visando a desconstrução dos racismos contra a população negra e dos DSS, assim como a promoção da justiça e da equidade étnico-racial e de gênero na RAS.

Quanto às estratégias de ensino-aprendizagem-avaliação sobre a PNSIPN enquanto recurso para promoção da equidade social no SUS, as evidências apontam para o uso de metodologias ativas, experiências, incluindo:

FOCO NOS DIREITOS HUMANOS, NA JUSTIÇA SOCIAL E EQUIDADE¹⁷

O ensino sobre justiça social na área da saúde, especificamente, é o ensino sobre as evidências científicas do que deve ser, não em aspectos morais, mas de acordo com os direitos humanos mais fundamentais os quais quando violados pelos racismos contra a pessoa/população negra resultam em impactos no processo saúde-doença e iniquidades nos resultados terapêuticos no SUS, inclusive¹⁸.

ÊNFASE NA AVALIAÇÃO FORMATIVA

Neste sentido, o ensino sobre diversidade, equidade em saúde e cuidados de saúde deve provocar respostas reflexivas, mas também experienciais por meio de estratégias de ensino-aprendizagem que conduzam o(a) estudante nas atividades que o(a) ajudem a entender o que justiça social e equidade realmente significam e o que elas demandam de cada pessoa negra e branca (grupo hegemônico).

CONHECIMENTO PARA A RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS REAIS

Como referencial, sugere-se que a disciplina adote o ensino-aprendizagem experiencial uma vez que o conteúdo a ser abordado visa ao menos ajudar o(a) estudante a confrontar seu status de poder & privilégio na sociedade e o impacto da sua condição na relação profissional de saúde-paciente.

APRENDIZAGEM ATIVA, INTERPROFISSIONAL & COLABORATIVA CENTRADA NO(A) ESTUDANTE EM SAÚDE¹⁴

Sugere-se como principal estratégia de ensino em pequenos grupos interprofissionais utilizando o método de projeto associado com a resolução de problema-real. O método do processo de trabalho do(a) estudante da área da saúde deve ser focado para o indivíduo, família e/ou comunidade em situação de vulnerabilidade social, bem como para os relacionamentos (no encontro, no SUS e demais setores).

Assim, as atividades experienciais (teórico-práticas) podem acontecer por meio da observação da cultura organizacional da instituição de saúde, pela avaliação compassiva da pessoa, família ou comunidade em situação de vulnerabilidade social, pela observação de práticas culturais de saúde (rezadeiras, por ex), pela observação do acesso e qualidade do cuidado em saúde para doenças e problemas prevalentes em populações em situação de vulnerabilidade social, pela negociação do plano de ação com a pessoa, família, comunidade ou instituição de saúde, pela implementação do plano e sua avaliação, entre outros projetos.

COMPARTILHAMENTO DO CONHECIMENTO

O acompanhamento e a avaliação do ensino-aprendizagem podem ser realizados pela construção de um portfólio ao longo da disciplina e pelo relatório final na forma de artigo científico para publicação. Sem excluir ainda a avaliação pelo(a) usuário(a) participante do projeto, a auto-avaliação do(a) estudante e avaliação pelos pares.

"SALA DE AULA INVERTIDA" OU FLIPPED CLASSROOM.

Em poucas palavras, com apoio de uma Ambiente Virtual de Aprendizagem, os estudantes realizam atividades de aprendizagem preparatórias para a "oficina" em sala de aula. Por que Oficina em vez de aula? Porque as aulas serão sempre espaços de trabalho: resolução de problemas, sessões clínicas inter-profissionais dos casos, julgamentos simulados, "debriefing" do trabalho de campo, etc.

Assim. deve ficar explícito para o/a aluno/a que o estudo das questões propostas torna-se imprescindível como preparatório a fim participar das oficinas. Pois a proposta é embasar pessoas que reflitam a partir do nível de investimento individual feito para avançar no projeto.

Próximos passos:

Após a Conferência de Durban, em 2001¹⁵, cresceu a participação social visando a formulação e pactuação das políticas de promoção da equidade¹⁹ em ações de saúde voltadas à População Negra e Quilombola²⁰, assim como à População do Campo, da Floresta e das Águas²¹; População de Gays, Lésbicas, Bissexuais e Transexuais (LGBT+)²², População em Situação de Rua²³, Povos Ciganos²⁴, dentre outros grupos socialmente vulneráveis e estigmatizados.

Em 2012, o Fórum de Enfrentamento do Racismo Institucional²⁵, coordenado pela Ministra da SEPPIR, Profa. Dra. Luiza Bairros, já reiterava o que o I Seminário Nacional de Saúde da População Negra²⁶ recomendava para à formação em saúde:

- Inclusão dos temas do racismo e da saúde da população negra em todos os processos de formação do SUS, nos currículos de formação de todas as categorias profissionais;

O desafio permanece, foi atualizado e ampliado em razão de a desconstrução do racismo institucional demandar a efetivação de um sistema político democrático, republicano e representativo, baseado na justiça e nos direitos humanos. Por esta e outras razões, a implementação da PNSIPN e das demais políticas de equidade social encontra fortes resistências na Rede de Atenção à Saúde e nas instituições formadoras em saúde igualmente. Se não se faz omelete sem quebrar ovos tampouco se implementa uma política anti-discriminatória no ponto do cuidado de saúde sem desconstruir a hierarquia de poderes e privilégios nas relações interpessoais e corporativas, desde a portaria da Unidade de Saúde, passando pelo consultório até o gabinete da gerência.

Você pode não acreditar em racismo ou sexismo no SUS. Compreensível porque o(a) agente do dano somos nós. O fato é que a cultura institucional discriminatória no SUS existe porque as pessoas negras discriminadas a percebem e a denunciam. Além disso, esta discriminação tem custos elevadíssimos¹⁶ para todos e todas, sem exceção.

A mudança para uma cultura institucional no SUS baseada nos direitos humanos e na justiça social, isenta de racismo, sexismo, assim como de outras discriminações, exige de nós autocrítica, autoconhecimento, igualmente a revisão e atualização do processo de ensino-aprendizagem-avaliação nos cursos de formação em saúde. A PNSIPN recomenda que os(as) profissionais egressos(as) sejam competentes, no mínimo, quanto ao encontro clínico compassivo, isento de viés racial implícito contra a pessoa negra na RAS. E, no máximo, que sejam competentes quanto à defensoria pela equidade social no SUS entre a população negra e o grupo populacional hegemônico.

Em síntese, para o alcance destas metas educacionais, a formação em saúde para o encontro clínico isento de viés racial implícito relativo à pessoa/população negra, enquanto uma competência básica do(a) profissional, gestor(a) ou trabalhador(a) da saúde, exige um processo ensino-aprendizagem-avaliação baseado em metodologias ativas, experienciais, que ajude docente e estudante no desenvolvimento da sua consciência crítica sobre o potencial de viés racial implícito nas suas relações, no seu comprometimento com a desconstrução das matrizes de opressão presentes nas relações institucionais no SUS, bem como no seu engajamento na defesa dos direitos humanos da pessoa negra e na implementação das políticas de equidade social, especialmente a PNSIPN.

"Quando o(a) discípulo(a) está pronto... aumenta a chance do encontro clínico isento de viés racial acontecer no SUS"

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REFERÊNCIAS

1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Apoio à Gestão Participativa. Política Nacional de Saúde Integral da População Negra : uma política para o SUS / Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, Departamento de Apoio à Gestão Participativa. – 2. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2013. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_saude_integral_populacao.pdf

2. Batista Karina Barros Calife, Gonçalves Otília Simões Janeiro. Formação dos profissionais de saúde para o SUS: significado e cuidado. Saude soc.  [Internet]. 2011  Dec [cited  2018  Oct  21] ;  20( 4 ): 884-899. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902011000400007&lng=en.  http://dx.doi.org/10.1590/S0104-12902011000400007.

3. Weiss, Raquel. (2014). Max Weber e o problema dos valores: as justificativas para a neutralidade axiológica. Revista de Sociologia e Política, 22(49), 113-137. https://dx.doi.org/10.1590/S0104-44782014000100007

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26. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Apoio à Gestão Participativa. I Seminário Nacional de Saúde da População Negra : síntese do relatório : 18 a 20 de agosto de 2004 : Brasília – DF / Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, Departamento de Apoio à Gestão Participativa. – 2. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2007. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/07_0005_M.pdf

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¹https://oglobo.globo.com/economia/assim-como-educacao-genero-raca-afetam-renda-23173433

²No SUS, por exemplo, há categorias de Poder ou Privilégio específicas, tais como: o paciente amigo do médico (PAM), o paciente amigo do funcionário (PAF) e o paciente amigo do político (PAP). Fonte: http://observatoriodasauderj.com.br/o-bom-exemplo-que-vem-do-sul/

³Alteridade, dimensão primeira do sujeito. Disponível em http://www.ihuonline.unisinos.br/index.php?option=com_content&view=article&id=3330&

⁴IMG: http://gilbertoleda.com.br/2018/01/10/sem-hemodialise-pacientes-morrem-no-maranhao/ A Unidade de Saúde

IMG: https://noticias.uol.com.br/cotidiano/ultimas-noticias/2017/12/09/superlotacao-nas-cadeias-viola-resolucao-de-conselho-do-ministerio-da-justica.htm O presídio

IMG: https://www.portalcidadegospel.com.br/site/terreiros-de-candomble-de-feira-comecam-a-ser-cadastrados/ O Terreiro

IMG: http://sarauxyz.blogspot.com/2009/05/os-homens-do-caranguejo-fotos-de-jesus.html#.W8yTGXtKjIU O mangue

IMG: https://moquibom.wordpress.com/ O quilombo

IMG: http://cbn.globoradio.globo.com/grandescoberturas/eleicoes-2014/sao-paulo/2014/08/04/DISPUTA-POR-TERRA-DESAFIA-GOVERNO-DO-ESTADO-DE-SP-NO-PONTAL-DO-PARANAPANEMA.htm O assentamento

IMG: http://www.corumba.ms.gov.br/public/fotos/71183-foto-gisele-ribeiro-8-a.jpg A rua

⁵Disponível em http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/profissional-da-saude/grupo-tecnico-de-acoes-estrategicas-gtae/saude-da-populacao-negra/livros-e-revistas/opas_politica_saude_da_populacao_negra.pdf

⁶Disponível em https://drive.google.com/open?id=1-h9UbpKS78WO17nZCE-TNYFmxwR5VuTL

⁷Disponível em https://www.unasus.gov.br/cursos/oferta/417391

⁸Disponível em http://avaliandosaudedapopnegra.blogspot.com/search?updated-max=2018-03-31T18:30:00-07:00&max-results=2

⁹Disponível em https://www.saude.rj.gov.br/participacao-social-e-equidade/saude-da-populacao-negra/gt-racismo-e-formacao-profissional-em-saude

¹⁰Disponível em http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250368/9789241511131-eng.pdf;jsessionid=3E976692C701AC5F5CE86F9CCE7BAB85?sequence=1

¹¹Disponível em https://nacoesunidas.org/pos2015/agenda2030/

¹³...compaixão denota alguma compreensão do que significa para a outra pessoa estar doente, bem como prontidão em ajudar e procurar ver a situação na perspetiva do paciente” In: PELLEGRINO, E. D. Humanism and the Physician. Knoxville: University of Tennessee Press, 1979, p. 158.

¹⁴Framework for action on interprofessional education and collaborative practice http://www.who.int/hrh/resources/framework_action/en/

¹⁵ALVES, J.A. Lindgren. A Conferência de Durban contra o Racismo e a responsabilidade de todos. Rev. bras. polít. int. [online]. 2002, vol.45, n.2, pp. 198-223. ISSN 1983-3121

¹⁶Por exemplo, a discriminação contra a população LGBT+, esta notícia: https://g1.globo.com/rs/rio-grande-do-sul/noticia/hospital-de-canela-e-condenado-a-pagar-indenizacao-de-r-30-mil-por-negar-atendimento-a-travesti.ghtml

Foi preparado e apresentado na 311ª Reunião Ordinária do Conselho Nacional de Saúde, em Brasília, 07 de novembro de 2018.