Política Nacional de Saúde Integral da População Negra-PNSIPN: interfaces com a enfermeira e sua equipe quanto aos desafios na superação do racismo no encontro clínico

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Isabel Cristina Fonseca da Cruz¹

¹Universidade Federal Fluminense

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. Breve descrição do contexto:

Aqui, no Rio Grande do Sul, a convite do GT de Enfrentamento do Racismo, do COREN-RS, celebrando o 20 de novembro, dia de Zumbi dos Palmares, herói da população negra em sua luta contra a escravidão, e o dia da Consciência Negra cujo objetivo é incentivar a reflexão sobre o racismo estrutural, bem como as estratégias para sua desconstrução, expresso minha profunda gratidão a todos e todas que ao longo destes 500 anos deram ou ainda dão, literalmente, suas vidas para a causa anti-opressão de modo que possamos todos e todas vivermos aqui e agora, mais e melhor, exercendo nossa autonomia, realizando nossas escolhas com liberdade.

Todavia, olho direto para a realidade e vejo que a opressão, tal como a Hidra de Lerna, é um monstro de várias cabeças que ao serem cortadas quando se recompõem também se multiplicam, sendo que a cabeça do centro é imortal. Por isso, a luta anti-racista contra uma das cabeças da opressão que é o racismo - a cabeça imortal é a opressão contra a mulher, a misoginia - também deve ser perene e para ser bem sucedida, cito o músico Beto Guedes:

_"Vamos precisar de todo mundo pra banir do mundo a opressão

(...)Um mais um é sempre mais que dois "_

(versos da canção O Sal da Terra)

Nesta terra sagrada, sinto-me fortalecida por este coletivo de pessoas: Oliveira Silveira, Luiza Bairros, Alceu Colares, entre outros(as) gaúchos(as) que me inspiraram na luta pela democracia representativa baseada nos direitos humanos e ainda me inspiram para continuar na defensoria em saúde das populações socialmente vulneráveis.

No exercício desta defensoria em saúde, construí a convicção de que racismo contra a população negra é um determinante social da saúde, bem como da doença e do processo do cuidado, por ser o racismo uma ideologia estruturante de nossa sociedade há 500 anos, interferindo negativamente na experiência do processo de cuidar no Sistema Único de Saúde (SUS).

Aprendi que não há opressão sem resistência e resiliência. No exercício da defensoria colaborei e recebi a colaboração dos movimentos sociais, particularmente o Movimento Negro e Feminista, na demanda por estratégias para enfrentar desigualdades étnico-raciais e de gênero no SUS, propondo políticas de promoção da equidade dentro de uma política sistêmica e universal. Dentre estas políticas, destaco a Política Nacional de Saúde Integral da População Negra-PNSIPN, celebrando as pessoas que trabalharam por sua proposição e implementação: enfermeira Elaine Soares¹ (SMS-POA) e Miriam Alves (SES-RS). Minha gratidão.

A PNSIPN foi aprovada em 10 de novembro de 2006, pelo Conselho Nacional de Saúde. Em 2008, a PNSIPN foi pactuada na Comissão Intergestores Tripartite e publicada pelo Ministério da Saúde em 2009 (Portaria nº 992/2009). Em 2010, foi incluída integralmente no Estatuto da Igualdade Racial (lei no. 12.288/2010).

Uma vez que a PNSIPN tem como marca o “reconhecimento do racismo, das desigualdades étnico-raciais e do racismo institucional como determinantes sociais das condições de saúde”, por conseguinte, o principal objetivo da PNSIPN é “promover a saúde integral da população negra, priorizando a redução das desigualdades étnico-raciais, o combate ao racismo e à discriminação nas instituições e serviços do SUS”

Isto posto, considerando o processo de trabalho da enfermeira, no que se refere à PNSIPN, impõe-se uma intervenção para a enfermeira e suas instituições profissionais:

- (7970) monitoramento da política de saúde (Nursing Interventions Classification [NIC), 4th edition)

No que se refere à pessoa/população negra, segundo a PNSIPN, impõe-se um diagnóstico para a enfermeira no ponto do cuidado de saúde:

- (00174) Risco de dignidade humana comprometida (NANDA 2018-2020, 2018).

No que se refere à pessoa/população negra, segundo a PNSIPN, impõem-se resultados para a enfermeira no ponto do cuidado de saúde:

- indicador de melhoria na comunicação paciente-enfermeira

- indicadores de Direitos Humanos, tais como não discriminação, participação, resolutividade e equidade.

- indicadores de Cuidado Centrado na Pessoa

As atividades previstas no método de trabalho são complexas e, no meu endendimento, indelegáveis.

Assim, fazendo uma analogia com o jogo de xadrez, para que a enfermeira com sua equipe de enfermagem, juntamente com a equipe de saúde, implemente a PNSIPN e supere os racismos no ponto do cuidado é necessário revisar todo o jogo e a função de cada peça no tabuleiro.

. Descrição do problema:

O ato de discriminação contra a pessoa negra no SUS não se manifesta por xingamentos; manifesta-se por juízos colonialistas de valor² na relação interpessoal com a pessoa negra. Por isso, a identificação do racismo institucional numa determinada Unidade de Saúde só é possível através da análise dos processos do cuidado quando então verificamos taxas maiores de omissão, negligência, imperícia no tratamento da pessoa negra quando comparado ao tratamento da pessoa branca. Isto me permite considerar que o (des)encontro clínico é a operacionalização do racismo institucional na Rede de Atenção à Saúde (RAS).

No que se refere à enfermeira, ao contrário do que preconiza a PNSIPN, a ideologia do (des)encontro clínico dá-lhe sustentação para uma prática supostamente gerencial na Unidade de Saúde que, salvo melhor juízo, cria uma ilusão de protagonismo (Figura a seguir)³. Todavia, ao agir como se fosse gerente da Unidade de Saúde, a enfermeira descumpre a sua função primordial que é diagnosticar e tratar as respostas da pessoa, família ou comunidade ao processo saúde doença.

Adaptada do trabalho de Simone Silva e colaboradoras, 2017

No âmbito da Saúde das Populações Vulneráveis, este desvio de função da enfermeira tem um custo elevado com graves consequências evidenciadas nas altas taxas de morbimortalidade por problemas de saúde preveníveis. Um exemplo disto é a iniquidade evidenciada na taxa de mortalidade materna entre mulheres negras e brancas.

Por isso, repito, considero o (des)encontro clínico na RAS a causa do racismo institucional no SUS. Como não é possível acompanhar cada pessoa em sua trajetória no SUS, é preciso monitorar quanto aos resultados negativos por meio da desagregação dos dados obtidos com o quesito cor¹.

Cabe ressaltar que o quesito cor é uma das variáveis diretamente relacionadas à experiência do(a) paciente no SUS, seja positiva (sugestiva de Cuidado Centrado na Pessoa) ou negativa (sugestiva de percepção ou experiência de discriminação). E a experiência do(a) paciente é um indicador do grau de empatia, de comunicação terapêutica, enfim, de decompaixão clínica na prestação do cuidado.

Tão importante quanto a coleta do quesito cor é a sua análise, monitoramento e avaliação sobre, por exemplo, comunicação assertiva entre enfermeiras e pacientes ou controle efetivo da dor.

Além disso, simultaneamente ao trabalho da enfermeira com a pessoa/população negra, o (des)encontro clínico é a ideologia que também subverte, no cotidiano das Unidades de Saúde, a relação entre os profissionais de saúde, fazendo, baseada no estudo de Silva et al, com que cada profissional atue como se sua função fosse uma prática individual, com foco nos procedimentos ou tarefas, totalmente “profissional centrada”².

Neste estudo, cabe a pergunta:

- Como a enfermeira, junto com sua equipe, incluindo o Conselho de Enfermagem e o Movimento Negro Feminista, deve agir para garantir o encontro clínico isento de viés racial contra a pessoa negra e para implementar a PNSIPN na RAS, visando sua realização profissional?

Algumas pesquisas sobre o problema

Em seu estudo sobre o enfrentamento do racismo nos serviços de saúde, Batista; Barros⁴ afirmam existir um desconhecimento da população, dos gestores/gerentes e dos profissionais de saúde quanto ao modo como o racismo contra a pessoa negra impacta a vida, o acesso aos serviços e a qualidade da atenção.

Discordo dos autores. Afinal, vivemos numa sociedade conservadora, de viés autoritário e baseada em valores colonialistas cujo propósito é a manutenção da exploração do grupo hegemônico sobre o grupo subalterno.

Pesquisas têm mostrado que gestores e profissionais da saúde desconhecem a lei, a PNSIPN, tal como o artigo de Bandurka et al⁵. Mas, a pesquisa de Bandurka et al revela o racismo institucional, aqui expresso na forma de "burocracia das ruas"⁶, contra a população negra nos processos do SUS através do discurso das enfermeiras gestoras, como, por exemplo:

[...] essa política é uma forma de discriminar[...]. (Ec7)

A PNSIPN visa, principalmente, a identificação, o monitoramento e a correção das iniquidades étnico-raciais nos resultados dos tratamentos de saúde, bem como o controle do viés racial nas relações interpessoais.

[...] não deve ser implantada (PNSIPN), pois não devem ocorrer diferenças entre as raças. (Eg3)

Infelizmente, mesmo as evidências mostrando que o resultado do cuidado de saúde é desigual⁷ e, mal comparando, até maior para negros(as) com alta escolaridade... Muitos profissionais/gestores(as) continuam expressando a crença de que cuidam igual de todos(as).

Se for alguma coisa que vai gerar racismo, não deve ser implantada. (Ec1)

A PNSIPN é uma lei e, portanto, deve ser implantada. Só em uma sociedade dividida entre opressores(as) e oprimidos(as) uma pessoa do grupo hegemônico pode se dar ao privilégio de não respeitar a lei pela certeza de que permanecerá impune e, eventualmente, pode até premiado(a) justamente por ter descumprido.

Cabe observar ainda que a PNSIPN é parte do conjunto de políticas de equidade (LGBTQ+, Situação de Rua, Povos Ciganos, Campos, Florestas e Águas) que aperfeiçoa o SUS ao focalizar a pessoa em sua subjetividade.

Mais do que desconhecimento da legislação, os estudos mostram que o Cuidado Centrado na Pessoa não é o referencial da RAS, nem da prática da enfermeira e, consequentemente, tampouco é da equipe que ela gerencia.

Além disso, pelo modelo atual centrado em tarefas, a enfermeira delega, ou melhor, "desencarrega" o cuidado referente ao enfrentamento dos complexos determinantes sociais vivenciados pela pessoa/população negra para a técnica ou a auxiliar ou mesmo a agente comunitária. O racismo institucional, sustentado por este modelo descentrado da pessoa/população negra, aparece nos dados desagregados por raça/cor, como desigualdade ou iniquidade, e na alta taxa de morbimortalidade por problemas de saúde preveníveis e facilmente tratáveis.

Igualmente, o racismo institucional nas Unidades de Saúde não se revela por xingamentos contra a pessoa negra, mas por juízos colonialistas de valores sobre esta pessoa. Neste caso, a pesquisa revela dados como este:

"...mas é muito diferente quando chega uma mulher branca abortando aí era aborto espontâneo, quando chega uma mulher preta abortando, aí falam: - Oh! Foi fazer merda, provocou, agora está chorando por quê? Normalmente é isso gente”.⁸"

A partir deste dado, pergunto:

- Quem fala "Oh! Foi fazer merda, provocou, agora está chorando por quê?

Eu mesmo respondo:

- Nós!

O racismo estrutural tem protocolo de processo,** o racismo institucional tem CNPJ, mas o viés racial implícito², assim a burocracia das ruas, tem CPF.**

Então nós, que trabalhamos no SUS, somos o(a) potencial agente do racismo, em princípio, de forma autômata, insconsciente ou implícita, mas mesmo agindo deste modo causamos dano muito maior à pessoa/população negra quando comparada à pessoa/população branca, conforme se evidencia nas taxas desiguais de abandono, morbidade e mortalidade, principalmente por causas preveníveis, entre outros aspectos (barreira à Atenção Especializada, por exemplo).

. Medidas chaves para a mudança (ou melhoria):

No que se refere à implementação da PNSIPN no ponto do cuidado, concordo com Silva et al quando considera necessário a construção de formas inovadoras e interativas de gestão em enfermagem, as quais busquem atravessar os limites institucionalizados do cuidado tradicional.

Neste sentido, o Encontro Clínico é estratégia chave para a mudança no sentido da para a justiça social na saúde pois implica no controle do viés racial implícito durante a relação do(a) paciente com qualquer trabalhador(a) do SUS.

Por analogia com o jogo do xadrez, para termos justiça social e equidade em saúde, na revisão do papel de cada peça a pessoa/população negra, paciente do SUS, é o rei...

Igualmente, o Cuidado Centrado Na Pessoa e a Prática Interprofissional Colaborativa Baseada em Evidência são as medidas chave para a desconstrução das discriminações institucionais, especialmente o racismo contra a pessoa/população negra em qualquer ponto da RAS. Por analogia com o jogo do xadrez, a enfermeira é a rainha...

Donde se conclui que nada mais inovador e interativo para a gestão em enfermagem do que instituir o encontro clínico entre a enfermeira e a pessoa/população negra como a atividade essencial da RAS, seja na Atenção Básica, seja na Atenção Especializada.

A partir desta mudança, no âmbito da profissão, é possível antever um potencial de mudança na cultura institucional da Unidade de Saúde em direção ao Cuidado Centrado na Pessoa e à implementação da PNSIPN, garantindo uma prática continuada de respeito aos direitos humanos no SUS.

Uma andorinha não faz verão...

A redução das iniquidades étnico-raciais em saúde são consequentes ou dependentes principalmente da cultura institucional da Unidade de Saúde.

Se não houver a mudança na cultura institucional no sentido de criar uma ambiente de relacionamentos respeitosos, baseados nos Direitos Humanos, mesmo com o esforço de implementar a PNSIPN, não superaremos o racismo institucional. Na analogia com o jogo de xadrez, em vez de proteger o rei, ou seja, a pessoa/população negra, seremos nós que continuaremos a lhe dar o xeque-mate, criando barreiras ao acesso ao SUS e lhe oferecendo no espaço do cuidado uma cultura institucional adversa.

Portanto, a cultura institucional respeitosa é a nossa meta, sendo evidenciada pela ação compassiva, empática, dos(as) profissionais, trabalhadores(as) gestores(as) de saúde em relação à pessoa, família, comunidade e população negra, bem como sua cultura de matriz africana. E esta meta é compartilhada por demais grupos populacionais identitários inclusive, tais como: população LGBTQ+, Povos Ciganos, entre outros.

No nível individual, segundo a PNSIPN, uma medida chave para a mudança é o controle ou redução dos viéses implícitos por meio do autoconhecimento sobre os próprios valores pessoais⁹.

Cabe observar, portanto, que o aspecto mais desafiador para a implementação da PNSIPN e consequente superação do racismo, no meu entendimento, é todos e todas que trabalham no SUS reconhecerem o potencial de dano à dignidade humana (racismo, sexismo, etc) intrínseco ao seu ato de cuidar em saúde, tendo em vista as relações de poder, privilégio e opressão que balizam os sistemas sociais no Brasil

Uma vez que o ato de dano contra a pessoa negra acontece no exercício profissional, julgo que este processo de autoconhecimento sobre os "viéses " também pode ser iniciado, apoiado e continuado pelas instituições de saúde e pelos Conselhos Profissionais com a oferta de treinamentos e cursos como parte do trabalho para implementação da PNSIPN.

Por meio de estudos de caso, simulação de situações, entre outras metodologias ativas, a instituição de saúde pode fazer seus trabalhadores explicitarem em um ambiente seguro seus preconceitos que muitas vezes estão internalizados e se manifestam na forma de microagressões – contra quem não faz parte do “grupo hegemônico”, isto é, masculino, branco, "católico/evangélico", adulto(a) e heterossexual que domina o imaginário colonialista do Brasil.

*PAM (paciente amigo do médico), PAG (paciente amigo do gestor) e PAF (paciente amigo do funcionário)

No plano profissional, com base na PNSIPN, uma medida chave para a mudança é a enfermeira exercer o seu protagonismo na implementação da PNSIPN por meio do diagnóstico e tratamento da resposta da pessoa/população negra ao processo saúde/doença com base em evidência e isenção de viéses colonialistas.

Neste sentido, é mandatório, à luz do que recomenda a PNSIPN, que os determinantes sociais da saúde sejam abordados e enfrentados no histórico, no diagnóstico, na prescrição e na avaliação do cuidado direto à pessoa/população negra em toda a RAS.

. Estratégias para mudanças:

Com base no que foi discutido, relaciono algumas estratégias sem absolutamente esgotar todas as possibilidades:

1- Educação anti-opressão em toda a formação em saúde

Com base no que preconiza a PNSIPN, a formação em saúde deve ser centrada no trinômio pessoa/população negra-estudante-docente visando, no mínimo, o encontro clínico isento de viés racial implícito enquanto competência profissional a ser desenvolvida no processo ensino-aprendizagem-avaliação¹⁰.

1.1 - Reconhecimento do potencial de dano à dignidade humana (racismo, sexismo, etc) na ação de cuidar em saúde

Neste sentido pode ajudar que as instituições de saúde promovam treinamentos regulares, continuados, sobre anti-discriminação, diversidade e inclusão, bem como sobre as estratégias para promoção de uma cultura institucional de paz e respeito em todas as relações.

A UNA-SUS oferece o curso Saúde da População Negra, uma conquista do CTSPN-MS, cujo objetivo é proporcionar aos profissionais de saúde a oportunidade para refletirem e atuarem na perspectiva do cuidado centrado na pessoa e na família, visando à melhoria da qualidade de atendimento e à redução das desigualdades, alinhando-se aos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) e da Política Nacional Integral da População Negra (PNSIPN).³

2- Exercício cotidiano do Método de Trabalho da Enfermeira com foco na pessoa e seus DSS, assim como a prática da defensoria no enfrentamento ou desconstrução dos DSS de forma colaborativa e intersetorial

2.1 - Diagnóstico e tratamento do risco de dignidade humana comprometida devido ao racismo, sexismo, etc, pela pessoa/população negra no SUS

Assim como os(as) profissionais de saúde não estão ou não foram preparados(as) para a coleta sensível do quesito cor, tampouco coletam de forma sistemática dados sobre determinantes sociais da saúde que ajudem a correlacionar os resultados de saúde daquele(a) paciente com suas condições de vida, tais como: orientação sexual, transporte, escolaridade, insegurança alimentar, etc¹¹. O aprendizado de novas competências clínicas com foco na compaixão clínica é o desafio que se apresenta para a enfermeira, como, por exemplo, a coleta do quesito cor - um tópico sensível tanto para quem entrevista quanto para quem informa.

. Próximos passos:

A título de conclusão, retomo a pergunta inicial:

- Como a enfermeira, junto com sua equipe, incluindo o Conselho de Enfermagem e o Movimento Negro Feminista, deve agir para garantir o encontro clínico isento de viés racial contra a pessoa negra e para implementar a PNSIPN na RAS, visando sua realização profissional?

Diante do que foi aqui discutido e apresentado, a melhor resposta é implementar a PNSIPN no ponto do cuidado, estabelecendo metas terapêuticas de equidade, bem como diagnosticar e tratar a pessoa/população negra, com base em evidência e de forma compassiva, isenta de viés racial implícito.

A superação do racismo contra a população negra e sua desconstrução é uma política de Estado, tal como o Sistema Único de Saúde.

Todos os dias construímos o SUS para garantir o direito da pessoa à saúde.

Então, igualmente, todos os dias devemos implementar, avaliar e monitorar a PNSIPN para garantir o direito da pessoa usuária do SUS ser cuidada sem viéses discriminatórios de qualquer natureza, diretamente pela enfermeira, em todos os pontos da RAS, principalmente na Atenção Básica.

Opções chave para implementação da PNSIPN

• Cultura Institucional Baseada nos Relacionamentos Isentos de Viéses

• Cuidado da Enfermeira Centrado na Pessoa/População Negra

• Processo de Enfermagem com foco nos DSS e na prevenção do potencial de dano à dignidade humana

• Educação Anti-Racista & Anti-Opressiva

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¹ Portaria MS 344/2017 em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt0344_01_02_2017.html

² https://prezi.com/ubii0d5bkgfa/entendendo-o-vies-racial-implicito/

³ https://www.unasus.gov.br/cursos/oferta/417391

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REFERÊNCIAS

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2. Bernardino-Costa, Joaze, & Grosfoguel, Ramón. (2016). Decolonialidade e perspectiva negra. Sociedade e Estado, 31(1), 15-24. https://dx.doi.org/10.1590/S0102-69922016000100002

3. Silva Simone Santana da, Assis Marluce Maria Araújo, Santos Adriano Maia dos. ENFERMEIRA COMO PROTAGONISTA DO GERENCIAMENTO DO CUIDADO NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA: DIFERENTES OLHARES ANALISADORES. Texto contexto - enferm.  [Internet]. 2017  [cited  2018  Nov  12] ;  26( 3 ): e1090016. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-07072017000300307&lng=en.  Epub Aug 17, 2017.  http://dx.doi.org/10.1590/0104-07072017001090016.

4. Batista Luis Eduardo, Barros Sônia. Enfrentando o racismo nos serviços de saúde. Cad. Saúde Pública  [Internet]. 2017  [cited  2018  Nov  12] ;  33( Suppl 1 ): e00090516. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2017001300302&lng=en.  Epub May 08, 2017.  http://dx.doi.org/10.1590/0102-311x00090516.

5. Bandurka, J et al Olhares de enfermeiros gestores da atenção primária à saúde sobre uma política de saúde equitativa. Rev Enferm UFSM 2017 Abr./Jun.;7(2). Disponível em https://periodicos.ufsm.br/reufsm/article/downloadSuppFile/26742/14089

6. Lima, Luciana Leite, & D’Ascenzi, Luciano. (2017). O papel da burocracia de nível de rua na implementação e (re)formulação da Política Nacional de Humanização dos serviços de saúde de Porto Alegre (RS). Revista de Administração Pública, 51(1), 46-63. https://dx.doi.org/10.1590/0034-7612145223

7. Brasil - Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico Secretaria de Vigilância em Saúde. Indicadores de Vigilância em Saúde descritos segundo a variável raça/ cor, Brasil. Volume 48 N° 4, 2017. Disponível em http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2017/fevereiro/17/Indicadores-de-Vigilancia-em-Saude-descritos-segundo-ra--a-cor.pdf

8. BRASIL, Caroline dos Santos; FAGUNDES, Marcia Cristina; ALMEIDA, Tânia. O ATENDIMENTO À SAÚDE DAS MULHERES NEGRAS:: RELATO DE ESTUDANTES DE GRADUAÇÃO DE ENFERMAGEM DO RIO DE JANEIRO. In: REUNIÃO ORDINÁRIA DO CTSPN - SMS-RJ, 8., 2018, Rio de Janeiro. Ata. Rio de Janeiro: Sms-rj, 2018. v. 1, p. 1 - 2.

9. Souza, Alessandra da Silva, & Abreu-Rodrigues, Josele. (2007). Autoconhecimento: contribuições da pesquisa básica. Psicologia em Estudo, 12(1), 141-150. https://dx.doi.org/10.1590/S1413-73722007000100017

10. CRUZ, Isabel CF da. 16ª Conferência Nacional de Saúde e os Impactos do Racismo na Saúde da População Negra: Formação para desconstrução dos determinantes sociais em saúde.Boletim NEPAE-NESEN, [S.l.], v. 15, n. 1, nov. 2018. ISSN 1676-4893. Disponível em: http://www.jsncare.uff.br/index.php/bnn/article/view/3097/780. Acesso em: 12 nov. 2018.

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